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Relato de Caso

Ruptura bilateral simultnea do ligamento patelar em paciente renal crnico. Relato de caso
Marco Tlio Lopes Caldas a, , Gustavo Henrique Silva Barbara b e Manuela Belo Franco Brbara c
Coordenador da Residncia Mdica de Ortopedia e Traumatologia do Hospital Maria Amlia Lins, Fundac o Hospitalar do Estado de Minas Gerais (Fhemig), Belo Horizonte, MG, Brasil b Mdico Residente (R4) de Joelho do Hospital Maria Amlia Lins, Fhemig, Belo Horizonte, MG, Brasil c Fisioterapeuta formada na Faculdade de Alagoas; Ps-graduada em Geriatria e Gerontologia pela Faculdade de Cincias Mdicas de Minas Gerais, Belo Horizonte, MG, Brasil
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informaes sobre o artigo

Histrico do artigo: Recebido em 1 de julho de 2012 Aceito em 3 de agosto de 2012 Palavras-chave: Joelho Ligamento patelar Teraputica

r e s u m o
Os autores apresentam um caso de uma ruptura bilateral simultnea do ligamento patelar decorrente de trauma de baixa energia em paciente portador de insucincia renal crnica. 2013 Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia. Publicado por Elsevier Editora Ltda. Todos os direitos reservados.

Simultaneous bilateral rupture of the patellar ligament in chronic renal patient. A case report a b s t r a c t
Keywords: Knee Patellar ligament Therapeutics The authors report a case of simultaneous bilateral rupture of the patellar ligament resulting of low-energy trauma in a patient with chronic renal failure. 2013 Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia. Published by Elsevier Editora Ltda. All rights reserved.

Trabalho realizado no Hospital Maria Amlia Lins, Fundac o Hospitalar do Estado de Minas Gerais, Belo Horizonte, MG, Brasil. Autor para correspondncia: Rua Flavita Bretas, 29/901, Luxemburgo, Belo Horizonte, MG, Brasil. CEP 30380410. E-mail: mtuliolc@gmail.com (M.T.L. Caldas).

0102-3616/$ see front matter 2013 Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia. Publicado por Elsevier Editora Ltda. Todos os direitos reservados.

http://dx.doi.org/10.1016/j.rbo.2012.08.013

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Introduc o
O mecanismo extensor do joelho composto pela musculatura quadriciptal, pelo tendo do quadrceps, pela patela e pelo ligamento patelar. Estudos experimentais demonstraram que o tendo normal no rompe quando um estresse longitudinal aplicado. Nesse caso a ruptura ir ocorrer na junc o msculo-tendinosa, no ventre muscular ou na inserc o tendinosa no osso. Ruptura do ligamento patelar ocorre normalmente em uma rea patolgica.1 A leso do ligamento patelar menos comum do que a do quadriciptal e geralmente ocorre em paciente com menos de 40 anos.2,3 Frequentemente est associada a trauma. Entretanto, so relatadas injec o local de esteroides e uma grande quantidade de doenc as sistmicas, tais como lpus eritematoso sistmico, diabetes mellitus, artrite reumatoide, osteomalcia e insucincia renal crnica.410 O diagnstico clnico das leses agudas no difcil de ser feito. Normalmente o paciente queixa-se de dor intensa e impossibilidade de caminhar. Constata-se a presenc a de inchac o localizado e uma falha dolorosa palpac o, geralmente localizada na borda inferior da patela, bem como evidncia de uma patela alta. O paciente no consegue elevar a perna estendida, mas caso consiga isso ser indcio de uma ruptura parcial.11 A raridade de uma leso bilateral e a simetria dos achados ao exame clnico podem dicultar o diagnstico.12 O objetivo deste estudo relatar um caso de uma ruptura bilateral simultnea do ligamento patelar em paciente portador de insucincia renal crnica tratado pelo Grupo de Joelho do Servic o de Ortopedia e Traumatologia do Hospital Maria Amlia Lins (Fhemig).

Relato de caso
Paciente, 63 anos, gnero masculino, pronturio 140015, natural de Bonm (RR), procedente de Contagem (MG). Portador de insucincia renal crnica secundria a rins policsticos, em tratamento dialtico trs vezes por semana. Histria de dor sbita em ambos os joelhos ao descer terreno irregular acompanhada de sensac o de estalido e incapacidade de deambular. Procurou atendimento mdico em pronto atendimento ortopdico e foi diagnosticada ruptura bilateral do ligamento patelar. Encaminhado ao nosso servic o para tratamento cirrgico ortopdico eletivo. Ao exame clnico apresentava diculdade de extenso dos membros inferiores acompanhada de gap palpvel ao nvel do polo inferior da patela (g. 1) e derrame articular. Radiograas feitas na urgncia evidenciaram patela alta (g. 2), sem fratura associada. Cinco dias aps a leso o paciente foi submetido ao tratamento cirrgico, feito de forma simultnea. Usamos tcnica semelhante descrita por Zecker et al.13 Paciente colocado em mesa cirrgica em decbito dorsal. Aps os cuidados de assepsia e antissepsia, fez-se uma inciso longitudinal na regio anterior do joelho, cerca de 4 cm proximalmente ao polo superior da patela e seguindo at Figura 1 Gap palpvel em polo inferior da patela. (A) Joelho esquerdo. (B) Joelho direito.

3 cm abaixo da tuberosidade tibial anterior (TTA). O tendo do semitendneo foi facilmente identicado na pata de ganso e retirado com auxlio de um tentomo (g. 3). Aps dissecc o cuidadosa, constatou-se a localizac o da leso ao nvel do polo inferior da patela em ambos os lados. Fizemos escaricac o do polo inferior, seguida pela confecc o de pontos tipo Kessler em trs locais no ligamento patelar: lateral, intermdio e medial. Usamos o Ethibond nmero 5 e os pontos foram deixados reparados. Com o auxlio de uma broca de 5 mm, procedemos abertura de um tnel horizontal na junc o do terc o inferior com o terc o mdio da patela. Outra perfurac o de mesmo dimetro foi feita ao nvel da TTA, paralela primeira (g. 3). Passamos o tendo do semitendneo atravs desses tneis e o deixamos reparado medialmente TTA. Em seguida, zemos trs perfurac es verticais e paralelas entre si na patela. Usamos trs os de Kirchner com orifcio em uma das extremidades para passar os os de Ethibond do ligamento patelar de distal para proximal (g. 4). Pontos simples entre os os foram dados no polo superior da patela.

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Figura 3 Confecc o de tneis horizontais ao nvel da patela e TTA.

exo para conferir a altura patelar (g. 5). O polo inferior deve localizar-se na altura da linha de Blumensaat. Os exerccios isomtricos foram iniciados precocemente, bem como o apoio com muletas. A exo foi iniciada j ao m da primeira semana, por meio de exerccios ativos e com o calcanhar apoiado no solo. Os exerccios ativos para extenso foram iniciados a partir da quarta ou quinta semana. O paciente apresentou uma evoluc o satisfatria e seis meses aps a leso observou-se uma amplitude de movimento de 0 a 125 , com hipotroa residual do quadrceps, porm sem comprometimento de suas atividades da vida diria.

Figura 2 Radiograas que evidenciam patela alta. (A) Joelho esquerdo. (B) Joelho direito.

Por m, suturamos as extremidades do tendo do msculo semitendneo com Vycril e colocamos um parafuso de interferncia de 7 mm ao nvel da TTA. Conferimos a resistncia da montagem intraoperatoriamente com uma amplitude de movimento de 0 a 90 . Fizemos ainda uma radiograa em perl com o joelho a 30 de

Figura 4 Confecc o de perfurac es verticais e paralelas na patela.

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Figura 5 Radiograas transoperatrias que evidenciam bom posicionamento patelar. (A) Joelho esquerdo. (B) Joelho direito.

Discusso
A ruptura do ligamento patelar a terceira causa mais comum de leso do mecanismo extensor, na sequncia da fratura da patela e da leso do tendo quadriciptal.12 Resulta de uma contrac o sbita e excntrica do quadrceps com o p apoiado

e o joelho etido, o que provoca uma ruptura do ligamento ou um arrancamento em seu ponto de inserc o.11 Zernicke a necessria para romper o ligaet al.14 relataram que a forc mento patelar cerca de 17,5 vezes o peso corporal. A leso bilateral do ligamento patelar rara. A maioria dos pacientes apresenta histrias de doenc as sistmicas ou cirurgias prvias no joelho.12 Alterac es inamatrias podem ser observadas no stio de ruptura em paciente com lpus eritematoso sistmico,15 depsitos amiloides so encontrados em pacientes dialticos16,17 e elastose encontrada em pacientes com acidose crnica.18 A ruptura do ligamento patelar em pacientes acima de 40 anos dever ser considerada como indcio de alguma doenc a sistmica e alertar quanto possvel ruptura no terc o mdio da substncia ligamentar.11 De acordo com Taylor et al.,19 a siopatologia da ruptura bilateral do ligamento patelar dividida em trs categorias. O primeiro grupo consiste em pacientes com doenc as sistmicas ou autoimunes. Tais condic es geram reac es inamatrias que alteram a estrutura ligamentar. Histologicamente observa-se inamac o crnica e depsito amiloide. O segundo grupo envolve pacientes que fazem uso de corticosteroides orais ou injetveis. Acredita-se que os corticosteroides afetam a sntese de colgeno e o suprimento sanguneo do ligamento e o enfraquece. O terceiro grupo constitudo por pacientes que apresentam leses inamatrias e degenerativas atribudas a microtraumas de repetic o. O diagnstico clnico da leso bilateral do ligamento patelar pode passar despercebido ao exame inicial. Siwek e Rao20 relataram que 10 (28%) de 36 pacientes portadores de leso do ligamento patelar no foram diagnosticados na fase aguda. O paciente relatou dor sbita bilateral no joelho, com derrame articular e dcit do mecanismo extensor. inspec o observou-se patela alta. A comparac o torna-se difcil por causa da ausncia do lado normal contralateral. palpac o notava-se um defeito infrapatelar. Normalmente observa-se uma incapacidade completa de estender o joelho, porm alguns pacientes podem apresentar graus variveis de extenso caso os retinculos medial e lateral apresentem-se ntegros.19 Apesar de as leses do mecanismo extensor serem diagnosticadas por meio da anamnese e do exame clnico, alguns exames de imagem podem ser teis para conrmac o da leso e diferenciac o entre completa e incompleta.1 Na avaliac o radiogrca, observa-se uma patela alta. Em nosso servic o usamos o ndice de Caton et al. 21 calculado na incidncia em perl com o joelho entre 20 a 30 de exo. Consiste na razo entre a distncia do ponto mais inferior da superfcie articular da patela at a borda ntero-superior da tbia sobre o comprimento da superfcie articular da patela. Uma razo maior do que 1,2 indica patela alta. Ultrassonograa tambm pode ser feita, porm examinador dependente.19 Ressonncia magntica pode ser til nos casos duvidosos, para avaliar o grau de degenerac o ligamentar e quando houver suspeita de leses do joelho associadas. A artrograa e a tomograa computadorizada no oferecem grandes benefcios em termos diagnsticos.11 O tratamento deve ser institudo o mais brevemente possvel.11,12,1419 Retardo do procedimento cirrgico pode requerer uma extensa liberac o de tecido cicatricial, trac o na patela ou uso de auto ou aloenxerto. Alm disso, aumenta

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o tempo de reabilitac o e atroa do quadrceps.12 Rougraff 22 et al. armaram que o pior fator prognstico para tratamento das leses do mecanismo extensor era o reparo cirrgico tardio. Segundo eles, um atraso de semanas compromete a qualidade do reparo com piores resultados funcionais. No presente caso, zemos um reforc o da sutura do ligamento patelar com tendo semitendneo. De acordo com Seijas et al.,23 em casos com baixa viabilidade do ligamento patelar, como os decorrentes de leso crnica ou uso de corticosteroides, o uso de enxertos pode ser necessrio. O semitendneo normalmente usado porque de fcil acesso e manejo, alm da baixa morbidade da zona doadora.

Concluso
Reportamos um caso de um evento raro na literatura. Acreditamos serem o diagnstico e os tratamentos precoces essenciais para um bom resultado funcional. O uso de autoenxerto aumenta a seguranc a desse reparo, visto tratar-se de uma leso de carter degenerativo.

Conitos de interesse
Os autores declaram no haver conitos de interesse.

refer ncias

1. Seidenstein AD, Farrel CM, Scuderi GR, Easley ME. Quadriceps and patellar tendon disruption. In: Scott WN, editor. Insall & Scott surgery of the knee. New York: Churchill Livingstone; 2012. p. 696710. 2. Kelly DW, Carter VS, Jobe FW, Kerlan RK. Patellar and quadriceps tendon ruptures jumpers knee. Am J Sports Med. 1984;12(5):37580. 3. Siwek CW, Rao JP. Ruptures of the extensor mechanism of the knee joint. J Bon Joint Surg Am. 1981;63(6):9327. 4. Bowers KD Jr. Patellar tendon avulsion as a complication of Osgood-Schlatters disease. Am J Sports Med. 1981;9(6):3569. 5. Emerson Jr RH, Head WC, Malinin TI. Reconstruction of patellar tendon rupture after total knee arthroplasty with an extensor mechanism allograft. Clin Orthop Relat Res. 1990;(260):15461.

6. Kricun R, Kricun ME, Arangio GA, Salzman GS, Berman AT. Patellar tendon rupture with underlying systemic disease. AJR Am J Roentgenol. 1980;135(4):8037. 7. Lynch AF, Rorabeck CH, Bourne RB. Extensor mechanism complications following total knee arthroplasty. J Arthroplasty. 1987;2(2):13540. 8. Rand JA, Morrey BF, Bryan RS. Patellar tendon rupture after total knee arthroplasty. Clin Orthop Relat Res. 1989;(244):2338. 9. Wener JA, Schein AJ. Simultaneous bilateral rupture of the patellar tendon and quadriceps expansions in systemic lupus erythematosus. A case report. J Bon Joint Surg Am. 1974;56(4):8234. 10. Alexeeff M. Ligamentum patellae rupture following local steroid injection. Aust N Z J Surg. 1986;56(9):6813. 11. Schenck Jr RC. Injuries of the knee. In: Heckman JD, Bucholz RW, editors. Rockwood and Greens fractures in adults. 5th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2001. p. 1843938. 12. Rose PS, Frassica FJ. Atraumatic bilateral patellar tendon rupture. A case report and review of the literature. J Bone Joint Surg Am. 2001;83(9):13826. 13. Zekcer A, Carneiro ACI, Minervini S, Navarro R. Re-ruptura do ligamento patelar: uma proposta para o tratamento cirrgico. Rev Bras Ortop. 2001;36(1/2):413. 14. Zernicke RF, Garhammer J, Jobe FW. Human patellar-tendon rupture. J Bon Joint Surg Am. 1977;59(2):17983. 15. Furie RA, Chartash EK. Tendon rupture in systemic lupus erythematosus. Semin Arthritis Rheum. 1988;18(2):12733. 16. Jones N, Kjellstrand CM. Spontaneous tendon ruptures in patients on chronic dialysis. Am J Kidney Dis. 1996;28(6):8616. 17. Kurer MH, Baillod RA, Madgwick JC. Musculoskeletal manifestations of amyloidosis. A review of 83 patients on haemodialysis for at least 10 years. JBone Joint Surg Br. 1991;73(2):2716. 18. Finlayson GR, Smith G Jr., Moore MJ. Effects of chronic acidosis on connective tissue. JAMA. 1964;187:65962. 19. Taylor BC, Tancev A, Fowler T. Bilateral patellar tendon rupture at different sites without predisposing systemic disease or steroid use. Iowa Orthop J. 2009;29:1004. 20. Siwek CW, Rao JP. Ruptures of the extensor mechanism of the knee joint. J Bone Joint Surg Am. 1981;63(6):9327. 21. Caton J, Deschamps G, Chambat P, Lerat JL, Dejour H. Patella infera. Apropos of 128 cases. Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot. 1982;68(5):31725. 22. Rougraff BT, Reeck CC, Essenmacher J. Complete quadriceps tendon ruptures. Orthopedics. 1996;19(6):50914. 23. Seijas R, Steinbacher G, Rius M, Cugat R. Quadriceps e patellar tendon ruptures. Techn knee Surg. 2010;9(3):1459.