Gesto 2009-2010 Presidente: Dr. Carlos Alberto Cappellanes Comisso de Diretrizes e Protocolos Presidente: Dr. Edivaldo Fraga Moreira
DOENA CELACA
PARTICIPANTES - SOBED Rio Grande do Sul Cristina Targa Ferreira* Fbio Segal**
* Gastroenterologista e Endoscopista Peditrica do Instituto do Aparelho Digestivo (IAD), Hospital Moinhos de Vento e Hospital de Clnicas de Porto Alegre RS. Mestre em Hepatologia pela FFFCMPA e Doutora em Gastroenterologia pela UFRGS ** Gastroenterologista e Endoscopista do Instituto do Aparelho Digestivo (IAD) e Hospital Moinhos de Vento - Porto Alegre RS. Mestre e Doutor em Gastroenterologia pela UFRGS.
Descrio do mtodo de coleta dos estudos baseados em evidncias: Busca bibliogrfica nas bases de dados MEDLINE, COCHRANE LIBRARY e LILACS/BIREME atravs de descritores gerais e especficos relacionados ao tema; Reviso manual das citaes dos artigos selecionados; Classificao dos trabalhos selecionados segundo grau de recomendao e fora de evidncia :
A - Estudos experimentais e observacionais de maior consistncia B - Estudos experimentais e observacionais de menor consistncia C - Relatos ou sries de casos D - Publicaes baseadas em consensos ou opinies de especialistas
Objetivos: O objetivo desta diretriz , baseando-se em evidncias, estabelecer: 1. qual a prevalncia atual da Doena Celaca 2. como se faz o diagnstico de DC 3. quais so as manifestaes clnicas e as principais complicaes da DC 4. quem deve ser investigado 5. tratamento da DC Introduo: A doena celaca (DC) uma intolerncia permanente induzida pelo glten - principal frao proteica presente no trigo, no centeio e na cevada - que se expressa por uma enteropatia mediada por linfcitos T, em indivduos geneticamente predispostos. considerada uma doena autoimune cujo fator ambiental desencadeante conhecido 1,2,3 . A DC a condio geneticamente determinada mais comum no Ocidente, com uma prevalncia que varia entre 0,5% a 1% nos diferentes locais do mundo 1,2,4 . Caracteriza-se por uma enteropatia autoimune, decorrente de intolerncia permanente ao glten do trigo, do centeio e da cevada. H uma resposta direta do epitlio intestinal, atravs do sistema imune, s protenas txicas do glten com alterao no trato digestivo de pessoas predispostas 5 . Na patogenia da DC h o reconhecimento imune, de maneira exacerbada e anormal, pelas clulas- T (CD4) da lmina prpria do intestino delgado, de peptdeos das protenas (gliadina e glutenina) do glten dos cereais 6 . A expresso fenotpica da DC requer a presena de genes especficos que so pertencentes ao Sistema HLA - Sistema de Histocompatibilidade Maior (MHC): os alelos HLA-DQ2 e HLA-DQ8. A pesquisa da presena desses alelos (que ocorrem em 98% dos afetados) pode ser utilizada no diagnstico da doena 6 . A idade preferencial para apresentao da doena na infncia, geralmente nos primeiros anos de vida, aps um perodo de latncia, depois do contato com o glten. Parece haver muitos casos no- diagnosticados 7,8 . (A). Nos ltimos anos, os estudos tem demonstrado um aumento de prevalncia da doena, que no parece ser devido apenas ao aumento na deteco 8 .(D). H uma grande diferena entre a proporo evidente da presena das manifestaes clnicas, que conduzem ao diagnstico clnico, e as formas ditas sub-clnicas. Esse fenmeno conhecido como o iceberg da DC 7,8,9 . Alguns indivduos vo ter sintomas s na idade adulta. Essas manifestaes podem surgir subitamente e no se sabe o porque 7 . O tratamento dessa doena realizado atravs da retirada total do glten da dieta. um tratamento difcil e a dieta tem que ser seguida por toda a vida. A resposta clnica tipicamente observada na maioria das crianas e dos adultos portadores de DC, aps o tratamento com dieta sem glten. As taxas de recuperao da mucosa intestinal no so to boas 10 quanto a resposta clnica.(B). Os portadores de doena celaca que no so diagnosticados ou que no cumprem adequadamente a dieta apresentam maiores taxas de mortalidade do que a populao normal 8,11 .(C,D). A DC constitui-se em um problema de sade global, que requer um olhar multidisciplinar e esforos mundiais so necessrios para melhorar o diagnstico dessa doena 8 .
Epidemiologia: Estudos europeus de rastreamento populacional tm demonstrado prevalncia de aproximadamente um caso de DC para cada 100 a 200 indivduos estudados 12,13,14 . (A). Considerada doena rara nos EUA, estudo multicntrico populacional demonstrou que to prevalente naquele pas quanto nos pases Europeus 15 .(A). Nos EUA, a prevalncia geral de 1:100 (1%) 1,4 , com variaes de 1:80 a 1:140 (1,25 a 0,71%) 1 . Resultados semelhantes foram encontrados na frica 16 e na sia 17 . Na Amrica do Sul, observou-se prevalncia de 1:1000 e 1:2000 18 , na Argentina e Uruguai, respectivamente, e no Chile igual a 1:846 19 . Em outro estudo, realizado na Argentina, observou prevalncia igual a 1:143 20 . Um estudo no Reino Unido mostrou alta prevalncia (1:166 indivduos), em um rastreamento realizado em profissionais da rea da sade 21 . No Brasil, estudos populacionais avaliando doadores de sangue demonstraram que a DC no deve ser considerada rara em nosso pas. Na cidade de Braslia, observou-se que trs em 2045 doadores de sangue, inicialmente rastreados por anticorpos, apresentaram atrofia vilositria total bipsia, e consequentemente uma prevalncia de DC igual a 1:681 22 .(C) Na cidade de Ribeiro Preto, estado de So Paulo, estudando 3000 doadores de sangue com metodologia semelhante, identificou-se que cinco doadores apresentaram alterao de mucosa intestinal de vrios graus, chegando a uma prevalncia igual a 1:273 23 .(C) Outro estudo, desta vez na cidade de So Paulo, verificou que 45 de 3000 candidatos a doadores de sangue apresentaram anticorpo anti-transglutaminase positivo, demonstrando- se que 14 dos 21 indivduos que concordaram em realizar a bipsia de intestino delgado apresentaram mucosas intestinais com atrofia vilositria (Marsh tipo III), demonstrando-se, portanto, prevalncia de DC igual a pelo menos 1 em cada 214 candidatos a doadores de sangue 24 .(C). Outro estudo populacional em Braslia, rastreando DC em 4405 amostras de soro de Laboratrio Clnico, encontrou bipsia de intestino delgado com alteraes em 15 dos 16 indivduos com sorologia positiva, demonstrando prevalncia distinta nos adultos (1:474) e crianas (1:184) 25 . (C). H nas ltimas dcadas, um aumento expressivo no diagnstico de doenas autoimunes, o que parece sugerir o envolvimento de fatores ambientais na etiopatogenia dessas doenas 2 . Sabe-se que h diferentes modalidades de introduo do trigo na alimentao humana, principalmente relacionadas a aspectos culturais: o tempo de aleitamento materno exclusivo, a idade na qual as diferentes farinhas so introduzidas na alimentao das crianas e, fator da maior importncia, as diversas variedades existentes de trigo. Alm disso, h muitos pases onde os rtulos no so confiveis e, por isso, muitas comidas contm glten sem que o consumidor possa saber. Essas circunstncias tm enorme influncia nos dados epidemiolgicos e nas caractersticas clnicas manifestas da DC.
Formas Clnicas: A DC pode-se apresentar de vrias formas clnicas, incluindo uma sndrome tpica de mal- absoro com diarria crnica, distenso abdominal, perda de peso e um espectro de sintomas, que potencialmente podem afetar qualquer rgo ou sistema do organismo 9 . Trs formas de apresentao clnica da doena celaca so reconhecidas: clssica ou tpica, no clssica ou atpica, e assintomtica ou silenciosa. Em adultos as apresentaes clssicas e as silenciosas so as mais conhecidas, sendo que esta ltima engloba as formas atpicas 26 . Nos Estados Unidos, um estudo avaliou 1138 indivduos portadores de DC confirmada por bipsia 27 , mostrando que a maioria dos pacientes diagnosticada entre a quarta e a sexta dcadas, com predomnio em mulheres (2,9:1) e que diarria ocorreu em 85% dessa populao. Um ponto marcante desse estudo foi o achado que os sintomas estavam presentes 11 anos antes do diagnstico 27 . (B). Lo e colaboradores 28 mostraram que as mulheres eram mais jovens no diagnstico e tinham sintomas h mais tempo do que os homens. Nessa srie de pacientes de Nova Iorque, a mdia de idade no diagnstico foi de 46,4 anos (+/- 1 ano), com uma variao de 16 a 82 anos, igual em ambos os sexos. Diarria estava presente em 62% dos pacientes, sendo os restantes 38%, classificados como apresentao silenciosa 28 .(C).
Forma clssica: caracterizada pela presena de diarria crnica, em geral acompanhada de distenso abdominal e perda de peso. O paciente tambm pode apresentar diminuio do tecido celular subcutneo, atrofia da musculatura gltea, falta de apetite, alterao de humor (irritabilidade ou apatia), vmitos e anemia. A forma clnica clssica pode ter evoluo grave, conhecida como crise celaca, que pode ocorrer quando h retardo no diagnstico e no tratamento adequado, particularmente entre o primeiro e o segundo ano de vida, e freqentemente desencadeada por infeco 9 . Essa complicao, potencialmente fatal, caracteriza-se pela presena de diarria grave com desidratao hipotnica, desequilbrio hidro-eletroltico, distenso abdominal importante por hipopotassemia, letargia e desnutrio, alm de outras manifestaes como hemorragia e tetania 9,26 .
Forma atpica: caracteriza-se por quadro mono ou pauco sintomtico, onde as manifestaes digestivas esto ausentes ou, quando presentes, ocupam um segundo plano. Os pacientes desse grupo podem apresentar manifestaes isoladas, como por exemplo: baixa estatura, anemia por deficincia de ferro refratria terapia oral, anemia por deficincia de folato e vitamina B12, osteoporose, hipoplasia do esmalte dentrio, artralgias ou artrites, constipao intestinal refratria ao tratamento, atraso puberal, irregularidade do ciclo menstrual, esterilidade, abortos de repetio, ataxia, epilepsia (isolada ou associada a calcificao cerebral), neuropatia perifrica, miopatia, manifestaes psiquitricas depresso, autismo, esquizofrenia , lcera aftosa recorrente, elevao das enzimas hepticas sem causa aparente, fraqueza, perda de peso sem causa aparente, edema de apario abrupta aps infeco ou cirurgia. Ainda permanece discutvel se a DC contribui para a patognese das manifestaes neurolgicas ou se isso representa um epifenmeno 29 .
(D). A Dermatite Herpetiforme considerada atualmente como uma manifestao cutnea da DC, sendo melhor diagnosticada pela identificao de depsitos de IGA granular nas papilas drmicas 30 . A presena de Dermatite Herpetiforme um marcador de DC, independente da gravidade da leso histolgica ou dos sintomas intestinais 30 .
Forma silenciosa: caracterizada por alteraes sorolgicas e histolgicas da mucosa do intestino delgado, compatveis com DC, associada ausncia de manifestaes clnicas. Essa situao pode ser comprovada especialmente entre grupos de risco para a DC, como, por exemplo, familiares de primeiro grau de pacientes com DC, e vem sendo reconhecida com maior freqncia nas ltimas duas dcadas aps o desenvolvimento dos marcadores sorolgicos para a doena celaca 1,31 . Existe ainda a chamada forma latente na qual o individuo apresenta sorologia positiva, com bipsia sem atrofia vilosa. Essas pessoas so assintomticas, mas podem desenvolver DC tardiamente 2 .
Populaes de Alto Risco:
Parentes de primeiro grau: essa populao tem uma prevalncia mais alta de DC do que a populao geral. Se a DC for confirmada por bipsia, a prevalncia de pelo menos 10% 1,31 . Essa prevalncia pode ser ainda mais alta se leses menores forem consideradas, como apenas linfcitos intraepiteliais (LIE). Maiores prevalncias so encontradas quando h mais do que 1 caso na famlia 1 . Em parentes de segundo grau, a prevalncia mais baixa 2,6 a 5,5%, mas ainda maior do que a populao em geral 1,32 .
Pacientes com anemia ferro-priva inexplicada: DC deve ser considerada em qualquer adulto com anemia no explicada 1 . A prevalncia varia de 2 a 5% em estudos feitos com sorologia, enquanto que, em estudos com bipsias, de 3 a 9% 1 . Pode ser ainda mais alta em pacientes que apresentam sintomas de DC 10 a 15% 1 .
Osteoporose e desmineralizao ssea: a prevalncia pode ser de at 1,5 a 3%, principalmente naqueles com osteoporose ou osteomalcia prematura 1 .
Diabetes mellitus tipo I: a prevalncia varia de 2 a 5% em adultos e de 3 a 8%, em crianas, nos vrios estudos existentes na literatura 1 .
Pacientes com hepatopatias: a prevalncia varia de 1,5 a 9% naqueles com elevao das transaminases, sem causa aparente; de 2,9 a 6,4% nos com Hepatite Autoimune e acima de 6% nos portadores de Cirrose Biliar Primria 1 . Alguns estudos sugerem que o TTG IgA pode estar falsamente elevado em doenas hepticas terminais (D). Mas, isso parece ter ocorrido quando o TTG era feito com tcnicas menos sensveis (com porcos guinea) do que atualmente (TTG humano) 1,31 .
Doenas genticas: a prevalncia de DC aumentada em Sndrome de Down (3 a 12%); Sndrome de Turner (2 a 10%); Sndrome de Williams. Esses pacientes tambm so portadores dos alelos DQ2 e DQ8 1 .
Outras associaes: os pacientes com Tireoidite Autoimune (15 a 6,7%), com doenas reprodutivas (2,1 a 4,1%) e outras doenas tem sido reportados 1 .
RECOMENDAES: Indivduos sintomticos com algum fator de risco devem ser investigados para DC. (A). Pacientes com anemia, submetidos endoscopia digestiva, DEVEM realizar bipsia duodenal. (B). Pacientes com diabetes tipo I, submetidos endoscopia digestiva, DEVEM realizar bipsia duodenal. (A). Pacientes sintomticos, com alto risco de ter DC, devem ser testados, com anticorpos anti-TTG IgA e,se possvel, com bipsia duodenal A). Situaes que devem ser individualmente consideradas incluem Diabetes tipo I, Tireoidite Autoimune, Sndrome de Sjgren, perda fetal recorrente, atraso puberal, deficincia seletiva de IgA, Sndrome do Intestino Irritvel, Sndrome de Turner, neuropatia perifrica, ataxia cerebelar, enxaqueca, crianas com baixa estatura e parentes de segundo grau de celacos. Essas situaes devem ser consideradas durante avaliao mdica, principalmente se houver sintomas. (D).
Diagnstico: O passo mais importante para diagnosticar a DC , em primeiro lugar, pensar na doena e reconhecer seus mltiplos aspectos clnicos. No h um nico teste capaz de diagnosticar definitivamente a DC . A combinao dos achados clnicos com a sorologia e a histologia far o diagnstico final da doena 2 . (D).
I - Diagnstico Sorolgico: Os marcadores sorolgicos so teis para identificar os indivduos que devero realizar bipsia de intestino delgado, especialmente aqueles com: ausncia de sintomas gastrointestinais, doenas associadas DC, rastreamento de familiares de primeiro grau, e para estudos epidemiolgicos que determinem a prevalncia de DC. So trs os principais testes sorolgicos para a DC: anticorpo antigliadina, anticorpo antiendomsio (EMA) e anticorpo antitransglutaminase (TTG). Com relao ao anticorpo antigliadina, determinado pela tcnica de ELISA, deve-se mencionar que sua especificidade na classe IgA (82 a 100% nos adultos) maior do que da classe IgG (47-94% para crianas e 71-87% para adultos), e que a sensibilidade extremamente varivel em ambas as classes 32 . Dos artigos levantados pela AGA, poucos encontraram sensibilidade e especificidade maiores do que 90%
para esse anticorpo 33 . (A). O anticorpo antiendomsio da classe IgA baseado na tcnica de imunofluorescncia indireta. Apresenta alta sensibilidade (entre 86 e 100%) e especificidades que variam de 90 a 100% 33 . Essas porcentagens variam de 88 a 100% e 90 a 100% em crianas 33 .(A).
Essas
taxas parecem ser mais baixas em crianas menores de dois anos 33, 34 . No entanto, um teste que depende da experincia do examinador, com custo relativamente alto e tcnica mais trabalhosa do que a de ELISA 1,31 . Com relao ao anticorpo antitransglutaminase da classe IgA, obtido pelo mtodo de ELISA, observa-se elevada sensibilidade (77 a 100% em crianas e adultos) e especificidade (91 a 100%) 33,34 . (A). O anticorpo realizado com anticorpos de porcos da guinea menos sensvel e especfico do que o anti-TTG feito com protena humana recombinante 34 . Em resumo, h superioridade do anticorpo antiendomsio e do anticorpo antitransglutaminase, ambos da classe IgA, principalmente o anticorpo antitransglutaminase recombinante humana IgA, em relao ao antigliadina, e considerando a maior facilidade da dosagem do anticorpo antitransglutaminase, mtodo de ELISA, este pode ser o teste recomendvel para avaliao inicial dos indivduos com suspeita diagnstica. (D). Deve-se destacar que a deficincia de imunoglobulina A responsvel por resultados falsos negativos dos testes sorolgicos antiendomsio e antitransglutaminase da classe IgA. Nesses casos, pode-se usar o anticorpo da classe IgG 33 . Como a acurcia diagnstica desses testes IgG no bem conhecida nas diferentes situaes clinicas, ento sugere-se fazer a bipsia intestinal nos individuos com deficincia de IgA, quando estivermos frente a uma dvida diagnstica 33 . (D). Recentemente, alguns artigos mostraram que a antigliadina deaminada poderia aumentar a sensibilidade e a especificidade dos anticorpos anti-gliadina. Uma meta-anlise publicada recentemente comparou antigliadina deaminada e TTG IgA e mostrou uma sensibilidade de 87.8% (95% CI: 85.6- 89.9) e 93% (95% IC: 91.2-94.5),respectivamente, e especificidade de 94.1% (95% IC: 92.5-95.5) e 96.5% (95% IC: 95.2-97.5), respectivamente 35 . Esse estudo concluiu que embora ambos os testes representem exames teis para identificar pacientes celacos, o TTg IgA apresenta maior valor preditivo, sendo ainda considerado o melhor teste sorolgico para triagem de DC 35 . (B). Os marcadores sorolgicos, tambm, so teis no acompanhamento do paciente celaco, como, por exemplo, para detectar transgresso dieta. No devem ser usados como critrio nico para o diagnstico de DC 33 . Nos pacientes muito sintomticos, nos quais h uma forte suspeita de DC, a bipsia deve ser realizada, mesmo se os testes sorolgicos so negativos 33 . (D).
HLA classe II: A suscetibilidade gentica determinada pelo antgeno de histocompatibilidade (HLA). Pelo menos 95% dos pacientes com DC apresentam HLA DQ2, enquanto que o resto, que no apresenta HLA DQ2, apresenta HLA do tipo DQ8 1,2,31,33,34 . Vale mencionar que 30% da populao geral positivo para o hapltipo DQ2 32,33 . Se considerarmos DQ2 e DQ8 chegamos a 39,5% da populao 36 . Esses marcadores so, portanto, altamente sensveis, mas pouco especficos para o diagnostico de DC 33 . (C). A DC uma importante candidata a triagem neonatal, do ponto de vista sade-pblica, baseando- se nos alelos HLA-DQ 36 . Deve-se enfatizar que, at o momento, os marcadores sorolgicos para DC no substituem a bipsia de intestino delgado que continua sendo a propedutica padro para o diagnstico de DC. (D).
Diagnstico Histolgico: O diagnstico de DC requer uma bipsia de intestino delgado, que pode ser realizada atravs de uma endoscopia digestiva alta 37 . Para que a interpretao histolgica do fragmento de bipsia de intestino delgado seja fidedigna fundamental o intercmbio entre endoscopista, patologista e o mdico responsvel diagnstico de DC. A orientao do fragmento de bipsia pelo endoscopista e a incluso correta deste material em parafina pelo histotecnologista so de extrema importncia para a avaliao antomo- patolgica. A leso clssica da DC consiste em mucosa plana ou quase plana, com criptas alongadas e aumento de mitoses, epitlio superficial cubide, com vacuolizaes, borda estriada borrada, aumento do nmero de linfcitos intraepiteliais e lmina prpria com denso infiltrado de linfcitos e plasmcitos 37,38,39,40,41 . Marsh, em 1992 42 , demonstrou haver seqncia da progresso da leso da mucosa de intestino delgado na DC: estgio 0 (padro pr-infiltrativo) com fragmento sem alteraes histolgicas e, portanto, considerado normal; estgio I (padro infiltrativo) em que a arquitetura da mucosa apresenta-se normal com aumento do infiltrado dos linfcitos intra-epiteliais (LIE). O limiar para o nmero de LIE arbitrrio, geralmente sendo considerado alterado acima de 30 a 40 linfcitos por 100 entercitos 37 . (D). O estgio II (leso hiperplsica) caracterizado por alargamento e ramificao das criptas e aumento do nmero de LIE; no estgio III (padro destrutivo) h presena de atrofia vilositria, hiperplasia crptica e aumento do nmero de LIE. O estgio Marsh IV (padro hipoplsico) caracterizado por atrofia total com hipoplasia crptica, considerada forma possivelmente irreversvel bastante rara 37,38,39,40,41,42 . Vrias anormalidades macroscpicas tem sido descritas na endoscopia de pacientes celacos, como serrilhamento da mucosa e diminuio das pregas 37 . Essas alteraes parecem, muitas vezes, correlacionar-se com os graus de atrofia mucosa mas, frequentemente, a mucosa normal e a bipsia alterada. Por esse motivo, os aspectos endoscpicos no podem ser diagnsticos de DC, sem o auxlio da bipsia 37 . (C). O uso de magnificao ainda est sendo estudado, mas no parece ter aumentada muito a especificidade da endoscopia no diagnstico da DC 43 . (C). Estudos recentes tem demonstrado o aspecto segmentar das leses intestinais da DC e alguns casos que apresentam alteraes mais significativas em bulbo duodenal 44,45,46,47,48 . Os estudos mais recentes mostram que o envolvimento duodenal, alm de segmentar, pode mostrar diferentes graus de comprometimento mesmo em um nico fragmento de bipsia 44 Essa variabilidade no pode ser prevista pelos achados clnicos. Alm disso, o bulbo duodenal as vezes o lugar mais comprometido, necessitando ser biopsiado de rotina tambm 44,45,46,47,48 . (C). Bonamico e colaboradores 46 , em um estudo italiano multicntrico com 665 crianas celacas e 348 controles, verificaram que as leses histolgicas estavam sempre presentes no bulbo duodenal e, eventualmente, s nesse segmento.(B) .
Recomendaes : Todos os testes diagnsticos devem ser realizados ANTES de iniciar a restrio diettica do glten. (A). A triagem inicial melhor feita pela realizao de anti-TTG IgA , teste mais simples e acurado (sensibilidade = 90 a 96% e especificidade > 95%). (A). O EMA IgA feito por imunofluorescncia indireta mais demorado e examinador- dependente do que o TTG IgA (sensibilidade = um pouco menor e especificidade = 99,6%). (A). Anti-gliadina IgA (ELISA) no deve ser mais usado para diagnstico (sensibilidade e especificidade bem mais baixas).(A). A prevalncia de deficincia de IgA baixa em DC, por isso NO necessrio fazer em todos os pacientes, como primeiro passo. Deve-se realizar quando h muitas evidncias clnicas de DC ou de dficit de IgA e o TTG IgA negativo. (B). Nos casos de deficincia seletiva de IgA , o TTG IgG e o EMA IgG tem boa sensibilidade e especificidade. (B). Se aps testes sorolgicos negativos ainda h forte suspeita de DC, pode-se proceder o HLA do paciente. Se DQ2 ou DQ8 estiverem presentes, deve-se realizar a bipsia duodenal. (D). Testes sorolgicos e HLA positivos so apenas indicativos de DC. A bipsia do duodeno que faz o diagnstico definitivo. (B). Aumento dos LIE, sem as outras alteraes histolgicas, no deve ser considerado DC. Pode representar DC latente ou fazer parte do espectro da sensibilidade ao glten. (B). importante realizar vrias bipsias (idealmente 6) da segunda poro do duodeno, pois a doena pode ser segmentar. (C). As bipsias de bulbo duodenal podem auxiliar no diagnstico. (C). A endoscopia digestiva alta o melhor exame para a realizao das bipsias. O exame visual NO suficiente para fechar o diagnstico (baixas especificidade e sensibilidade). O endoscopista no pode fazer o diagnstico de DC sem as bipsias, assim como tambm no pode excluir o diagnstico pela macroscopia. (B).
Tratamento: O tratamento da DC consiste na dieta sem glten, sendo necessrio excluir da alimentao o trigo, o centeio e a cevada durante toda a vida 10,49,50 . Com a instituio de dieta totalmente sem glten, na maioria das vezes, h completa normalizao da mucosa intestinal, assim como das manifestaes clnicas. H evidncias fortes de que o tratamento da doena celaca sintomtica leva melhora substancial das condies nutricionais do paciente (peso, IMC, pregas cutneas, massa gorda e massa magra e ndices laboratoriais) inclusive da densidade mineral ssea, principalmente nos primeiros anos da dieta livre de glten 1,2,34, . Alguns pacientes apresentam boa resposta clnica, com desaparecimento dos sintomas, mas permanecem com achados anormais na endoscopia e na histologia. Isso ocorreu em 77% dos adultos celacos em um estudo de Nova Iorque, mesmo naqueles que diziam seguir completamente dieta 51 .(C). Rubio-Tapa e colaboradores 10 , em estudo recente, mostraram que a maioria dos pacientes (82%) apresenta resposta clnica dieta, mas que isso no um bom marcador para melhora histolgica. A resposta sorolgica, entretanto, esteve associada melhora histolgica 10 . (C). H pacientes que no respondem adequadamente dieta sem glten. Isso pode ser devido mucosa ainda com leses, condio associada, complicao ou outro diagnstico associado 1 . Nesses pacientes, aps ter certeza que a dieta est correta, deve-se investigar outras doenas como: colite microscpica, insuficincia pancretica excrina, super-crescimento bacteriano e deficincia de dissacardases. Na ausncia desses, ou em pacientes persistentemente febris ou em mal estado geral, devem ser considerados: linfoma, estenoses intestinais, sprue refratrio 1,2 . (D). A provocao com glten praticamente no mais realizada nos dias atuais 36 . Casos ocorrem quando, por exemplo, um paciente comea a fazer a dieta antes da bipsia. Muitos pacientes portadores de Sndrome do Intestino Irritvel relatam melhorar com dieta livre de gluten 36 . (C). A melhora, entretanto, no sustentada 36 . (C). Uma provocao formal com glten deve ser feita, antes da bipsia, com a ingesto de 10 g de glten por dia, o que se consegue com 4 fatias de po branco, que deve durar pelo menos 4 semanas (D). Se o paciente estiver muito sintomtico, a bipsia pode anteceder s 4 semanas 36 . O desenvolvimento de sintomas com glten no suficiente para o diagnstico 36 . (D). necessrio destacar que as deficincias nutricionais decorrentes da m-absoro dos macro e micronutrientes devem ser diagnosticadas e tratadas, como, por exemplo, deficincia de ferro, cido flico, vitamina B12 e clcio, assim como se deve fazer a determinao da densidade mineral ssea para detectar osteoporose nos pacientes em dieta 1 . Assim, deve-se ter em conta a necessidade de teraputica medicamentosa adequada para correo dessas deficincias 1,2,49 . (C). Um grande problema na conduo da dieta a possibilidade de contaminao de outros alimentos com glten. Isso pode ocorrer em diversas ocasies: nas fazendas onde diversos cereais so plantados, em moinhos onde os gros so processados, em armazns onde os alimentos so vendidos a granel e, evidentemente, nos restaurantes. Muitas vezes a aveia proibida tambm devido sua contaminao com trigo 2,49,50 . A dieta certamente o melhor caminho nos dias atuais, j que parece haver uma associao entre resposta dieta e diminuio da mortalidade 10 (C). Biagi e Corraza 11 avaliaram as taxas de mortalidade em diferentes formas de DC, como por exemplo, forma sintomtica, no reconhecida, refratria e dermatite herpetiforme e notaram que essas taxas foram maiores no sul do que no norte da Europa. Eles pensam que isso possa ter relao com diferentes quantidades de glten ingeridas na dieta, no s antes como aps o diagnstico 11 . O risco de complicaes parece estar associado ao consumo de glten 1,231 . Entre as complicaes de no obedecer dieta, alm das diferentes manifestaes de sndrome de mal-absoro (desnutrio, anemia, osteoporose, etc), est o risco de desenvolver neoplasia intestinal.(C). A DC parece estar associada com vrias formas de cncer do aparelho digestivo, especialmente adenocarcinoma do intestino delgado, da faringe e do esfago 52 . Linfoma de clulas T associado enteropatia uma forma rara de linfoma no-Hodgkin do intestino delgado, especificamente associado DC 52 . Essa associao menor do que previamente relatado, com um risco relativo aproximado de 3,0 52 . O risco parece ser menor ainda nas formas leves 52 . Vrios estudos de seguimento de pacientes sugerem que a dieta livre de glten protege contra o desenvolvimento de cncer intestinal 52 . (C). O futuro do tratamento da DC inclui teraputicas com suplementao enzimtica, correo dos defeitos da barreira intestinal contra a entrada do glten, inibidores da transglutaminase tecidual e bloqueio da apresentao da gliadina pelo sistema HLA 53 .(D).
Recomendaes:
O tratamento da DC dieta sem glten, estrita e por toda a vida. (A). Os pacientes com Dermatite Herpetiforme tambm deve fazer dieta sem glten. (D). Consultas com nutricionista experiente, grupos de apoio e motivao devem ser estimulados pelo mdico do paciente com DC. (D). Instituir tratamento das deficincias nutricionais (Fe, folato e B12) . (C). Recomenda-se a determinao da densidade mineral ssea para identificar osteoporose. (D). Sorologias com TTG IgA ou EMA IgA para monitorizao do seguimento da dieta pode ser utilizado quando grandes transgresses so suspeitas. Esses exames no so sensveis para pequenas e transitrias transgresses. (D). A melhora histolgica, com a dieta, parece ocorrer mais rapidamente nas crianas do que nos adultos. Nos adultos, testes sorolgicos negativos podem no significar melhora histolgica significativa. (C). Quando h uma resposta positiva dieta sem glten, NO h necessidade de provocao e nem de outra bipsia. (D). Naqueles pacientes que j estavam fazendo dieta sem glten, antes da bipsia, necessrio reintroduzir o glten, em quantidades suficientes para reproduzir os sintomas, pelo menos 4 semanas antes da bipsia. (D). Alguns pacientes tem respostas retardadas e podem levar anos at apresentar recidivas. (C). Seguir a dieta adequadamente pode ser um fator protetor contra linfoma no-Hodgkin e dermatite herpetiforme (C).
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