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ndice
A Unidade de Terapia Intensiva _____________________________________ 02
O Paciente com Problemas Cardacos ________________________________ 14
O Paciente com Problemas Respiratrios _____________________________28
Paciente com Problemas Neurolgicos ________________________________45
O Paciente Vtima de Trauma ______________________________________ 50
O Paciente com Problemas Renais __________________________________ 58
O Paciente com Problemas Gastrointestinais _________________________ 61
Nutrio Enteral e Parenteral _____________________________________ 65
O Paciente Grande Queimado ______________________________________ 71
Principais Medicaes Utilizadas em UTI ____________________________ 82
Bibliografia _____________________________________________________ 91

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Unidade de Terapia Intensiva -
Adulto
A UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA
Os Servios de Tratamento Intensivo tm por objetivo prestar atendimento a pacientes graves e de risco
que exijam assistncia mdica e de enfermagem ininterruptas, alm de equipamento e recursos humanos
especializados.
Toda Unidade de Tratamento Intensivo deve funcionar atendendo a um parmetro de qualidade que
assegure a cada paciente: direito sobrevida, assim como a garantia, dentro dos recursos tecnolgicos
existentes, da manuteno da estabilidade de seus parmetros vitais; direito a uma assistncia
humanizada; uma exposio mnima aos riscos decorrentes dos mtodos propeduticos e do prprio
tratamento em relao aos benefcios obtidos; monitoramento permanente da evoluo do tratamento
assim como de seus efeitos adversos.
Unidade de Tratamento Intensivo (UTI), que constitui-se de um conjunto de
elementos funcionalmente agrupados, destinado ao atendimento de pacientes graves ou de risco que
exijam assistncia mdica e de enfermagem ininterruptas, alm de equipamento e recursos humanos
especializados.
Os Servios de Tratamento Intensivo dividem-se de acordo com a faixa etria dos pacientes atendidos,
nas seguintes modalidades:
Neonatal - destinado ao atendimento de pacientes com idade de 0 a 28 dias.
Peditrico - destinado ao atendimento de pacientes com idade de 29 dias a
18 anos incompletos.
Adulto - destinado ao atendimento de pacientes com idade acima de 14 anos.
- Pacientes na faixa etria de 14 a 18 anos incompletos podem ser atendidos nos Servios de Tratamento
Intensivo Adulto ou Peditrico, de acordo com o manual de rotinas do Servio.
Denomina-se UTI Especializada aquela destinada ao atendimento de pacientes em uma especialidade
mdica ou selecionados por grupos de patologias, podendo compreender: cardiolgica, coronariana,
neurolgica, respiratria, trauma, queimados, dentre outras.
Denomina-se Centro de Tratamento Intensivo (CTI) o agrupamento, numa mesma rea fsica, de duas ou
mais UTI's, incluindo-se, quando existentes, as Unidades de Tratamento Semi-Intensivo.
Estrutura Fsica
Projetar uma UTI ou modificar uma unidade existente, exige conhecimento das
normas dos agentes reguladores, experincia dos profissionais de terapia intensiva, que esto
familiarizados com as necessidades especficas da populao de pacientes. O projeto deve ser abordado
pr um grupo multidisciplinar composto de mdico, enfermeiro, arquiteto, administrador hospitalar e
engenheiros. Esse grupo deve avaliar a demanda
esperada da UTI baseado na avaliao dos pontos de fornecimento de seus pacientes, nos critrios de
admisso e alta, e na taxa esperada de ocupao. necessrio anlise dos recursos mdicos, pessoal de
suporte(enfermagem, fisioterapia, nutricionista, psiclogo e assistente social) e pela disponibilidade dos
servios de apoio (laboratrio, radiologia, farmcia e outros ).
Localizao dentro do ambiente hospitalar
Cada UTI deve ser uma rea geogrfica distinta dentro do hospital, quando possvel, com acesso
controlado, sem trnsito para outros departamentos. Sua localizao deve ter acesso direto e ser prxima
de elevador, servio de emergncia, centro cirrgico, sala recuperao ps-anestsica, unidades
intermedirias de terapia e servio de laboratrio e radiologia.
Forma da Unidade
A disposio dos leitos de UTI podem ser em rea comum (tipo vigilncia), quartos fechados ou mista.
A rea comum proporciona observao contnua do paciente, indicada a
separao dos leitos por divisrias lavveis que proporcionam uma relativa privacidade dos pacientes.
As unidades com leitos dispostos em quartos fechados, devem ser dotadas de painis de vidro para
facilitar a observao dos pacientes. Nesta forma de unidade necessrio uma central de monitorizao
no posto de enfermagem, com transmisso de onda eletrocardiografica e freqncia cardaca.
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Unidades com quartos fechados proporcionam maior privacidade aos pacientes, reduo do nvel de rudo
e possibilidade de isolamento dos pacientes infectados e imunossuprimidos.
Salas de isolamento so recomendveis e cada instalao de sade, deve-se
considerar a necessidade de salas de isolamento com presso positiva e negativa nestas salas. Esta
necessidade vai depender principalmente da populao de pacientes e dos requisitos do Ministrio da
Sade.
Independente da forma escolhida para a Unidade de Terapia Intensiva, esta deve obedecer aos seguintes
critrios:
- Os pacientes devem ficar localizados de modo que a visualizao direta ou indireta, seja possvel
durante todo o tempo, permitindo a monitorizao do estado dos pacientes, sob as circunstncias de rotina
e de emergncia. O projeto preferencial aquele que permite uma linha direta de viso, entre o paciente e
o posto de enfermagem. a rea de cada leito deve permitir ampla circulao e fcil manejo da
aparelhagem. Os leitos devem ficar tanto quanto possveis isolados uns dos outros. As unidade deve ter
aberturas amplas de vidro ou janelas isolantes para o exterior, para evitar claustrofobia. a aparelhagem de
ar condicionado deve ter funcionamento perfeito e suas sadas no devem canalizar ar sobre os leitos;
todos os leitos devem possuir 11 tomadas/leito de energia eltrica , em 110 / 220 volts, localizadas 0,9 m
acima do piso e devem estar conjugadas com o gerador de emergncia do hospital; todos os leitos devem
contar no mnimo com 1 sada de canalizao vcuo, 2 de ar comprimido e 2 sadas de oxignio; 9,0 m
por leito com distncia de 1 m entre paredes e leito, exceto cabeceira, de 2 m entre leitos e p do leito =
1,2 m (o espao destinado a circulao da unidade pode estar includo nesta distncia). Os sinais dos
sistemas de chamada dos pacientes, os alarmes dos equipamentos de monitorizao e telefones se somam
sobrecarga auditiva nas U.T.Is. O Conselho Internacional de Rudo, tem recomendado que o nvel de
rudos nas reas de terapia aguda dos hospitais no ultrapassem 45dB(A) durante o dia, 40dB(A) durante
a noite e 20dB(A) durante a madrugada. Tem-se observado que o nvel de rudo na maioria dos hospitais
est entre 50 e 70dB(A) e, em alguns casos ocasionais, acima desta faixa.
Pr estas razes, devem ser utilizados pisos que absorvam os sons, levando-se em considerao os
aspectos de manter o controle das infeces hospitalares, da manuteno e movimentao dos
equipamentos. As paredes e os tetos devem ser construdos de materiais com alta capacidade de absoro
acstica. Atenuadores e defletores nos tetos podem ajudar a reduzir a reverberao dos sons. As aberturas
das portas devem ser defasadas para reduzir a transmisso dos sons.
- O posto de enfermagem deve ser centralizado, no mnimo um para cada doze leitos e prover uma rea
confortvel, de tamanho suficiente para acomodar todas as funes da equipe de trabalho, com dimenses
mnimas de 8m2. O posto de enfermagem deve estar instalado de forma a permitir observao visual
direta ou eletrnica dos leitos ou beros. No caso de observao visual por meio eletrnico, dever dispor
de uma central de monitores. Cada posto deve ser servido pr uma rea de servios destinada ao preparo
de medicao, com dimenso mnima de 8m2 e ser localizada anexo ao posto de enfermagem. Deve haver
iluminao adequada de teto para tarefas especficas, energia de emergncia, instalao de gua fria,
balco, lavabo, um sistema funcional de estocagem de medicamentos, materiais e solues e um relgio
de parede deve estar presente. Espao adequado para terminais de computador e impressoras essencial
quando forem utilizados sistemas informatizados. Deve ser previsto espao adequado para se colocar os
grficos de registros mdicos e de enfermagem. Os formulrios de registro mdicos e impressos devem
estar armazenados em prateleiras ou armrios de modo que possam ser facilmente acessados pr todas as
pessoas que requeiram o seu uso.
- Lavatrios exclusivos para uso da equipe de assistncia, obedecendo proporo de 1 lavatrio para
cada 5 leitos/beros ou incubadoras. Os lavatrios devem ser dotados de torneiras com dispositivos
automticos que permitam a interrupo do fluxo de gua sem o uso das mos. Devem dispor, ainda, de
sabo, antissptico e papel toalha ou jato de ar quente para secagem das mos.
- Todas as reas onde esto localizados leitos de UTI devem dispor de iluminao natural e relgio
posicionado de forma a que possa ser observado pelo paciente.
- Sala de utenslios limpos e sujos devem ser separadas e que no estejam
interligadas. Os pisos devem ser cobertos com materiais sem emendas ou junes, para facilitar a
limpeza. A sala de utenslios limpos utilizada para armazenar suprimentos limpos e esterilizados,
podendo tambm acondicionar roupas limpas.
Prateleiras e armrios para armazenagem devem estar em locais acima do solo, facilitando a limpeza do
piso. A sala de materiais sujos (expurgo), deve ser localizada fora da rea de circulao da unidade. Pode
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ter uma pia e um tanque, ambos com torneiras misturadoras de gua fria e quente para desinfeco e
preparo de materiais.
Deve ser projetada para abrigar roupa suja antes de encaminhar ao destino, dispor de mecanismos para
descartar itens contaminados com substncias e fluidos corporais.
Recipientes especiais devem ser providenciados para descartar agulhas e outros objetos perfurocortantes.
Para desinfeco dos materiais no descartveis necessrio dois recipientes com tampa, um para
materiais de borracha e vidro e outro para materiais de inox, ou uma mquina processadora.
- Banheiro de pacientes localizado na rea de internao da unidade (geral) ou anexo ao quarto
(isolamento). Todos os banheiros e sanitrios de pacientes internados devem ter duchas higinicas e
chuveiro.
- Copa de pacientes: local destinado ao servio de nutrio e diettica, sendo
receptora e distribuidora das dietas dos pacientes da unidade. Deve ter pia, geladeira e lixo especfico para
desprezar restos de alimentos.
- Sala de servios gerais: sala destinada a guarda de materiais e solues utilizadas na limpeza e
desinfeco da Unidade. Deve ser provida de tanque e prateleiras suspensas.
- Armazenamento de equipamentos: uma rea para guardar os equipamentos que no esto em uso ativo,
deve ser planejada. A localizao deve ser de fcil acesso e espao adequado para pronta localizao e
remoo do equipamento desejado. Deve ser previsto tomadas eltricas aterradas em nmero suficiente
para permitir a recarga dos equipamentos operados a bateria.
- Laboratrio: todas as U.T.Is. devem ter servio de laboratrio clnico disponvel vinte e quatro horas
pr dia. Quando o laboratrio central do hospital no puder atender as necessidades da UTI, um
laboratrio satlite dentro da, ou adjacente UTI deve ser capaz de fornecer os testes qumicos e
hematolgicos mnimos, incluindo anlises de gases do sangue arterial.
- Sala de Reunies: rea distinta ou separada prxima de cada U.T.I. ou de cada grupo de U.T.Is., deve
ser projetada para observar e armazenar as radiografias, estudar e discutir os casos dos pacientes. Um
negatoscpio ou carrossel de tamanho adequado deve estar presente para permitir a observao
simultnea de uma srie de radiografias.
- rea de Descanso dos Funcionrios: uma sala de descanso deve ser prevista em cada U.T.I. ou
grupamento de U.T.Is, para prover um local privado, confortvel e com ambiente descontrado. Devem
existir sanitrios masculinos e femininos dotados de chuveiro e armrios. Uma copa com instalaes
adequadas para armazenamento e preparo de alimentos, incluindo uma geladeira, um fogo eltrico e ou
forno microondas. A sala de descanso precisa estar ligada U.T.I. pr um sistema de intercomunicao.
- Conforto Mdico: deve ser prximo rea de internao, de fcil acesso, com instalaes sanitrias e
chuveiro. A sala deve ser ligada U.T.I. pr telefone e ou sistema de intercomunicao.
- Sala de estudos: uma sala de estudos para equipe multidisciplinar da U.T.I. deve ser planejada para
educao continuada, ensino dos funcionrios ou aulas multidisciplinares sobre terapia dos pacientes.
Deve estar previsto recursos audiovisual, equipamentos informatizados interativos para auto aprendizado
e referncias mdicas, enfermagem e outros.
- Recepo da U.T.I.: cada U.T.I. ou agrupamento de U.T.Is. deve ter uma rea para controlar o acesso de
visitantes. Sua localizao deve ser planejada de modo que os visitantes se identifiquem antes de entrar.
Pr ser uma unidade de acesso restrito desejvel que a entrada para os profissionais de sade, seja
separada dos visitantes e um sistema de intercomunicao com as reas da U.T.I. efetivo.
- Sala de espera de visitantes: rea indispensvel, deve ser localizada prximo de cada U.T.I. ou
agrupamento de U.T.Is., destinada aos familiares de pacientes, enquanto aguardam informaes ou so
preparados para visita na unidade. O acesso de visitantes deve ser controlado pela recepo. Um
bebedouro e sanitrios devem ser localizados dentro da rea ou prximo a ela. So desejveis para este
ambiente cores vivas, carpete, janelas, iluminao indireta e suave. Deve ser previsto telefones pblicos,
sofs, cadeiras retas e reclinveis, terminais de circuito interno de TV e materiais educativos. A sala de
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espera pode ser compartilhada com setores afins do hospital, desde que seja dimensionada de forma a
atender demanda das unidades a que se destina.
- Rota de transporte de pacientes: os corredores utilizados para transportar os pacientes devem ser
separados dos utilizados pelos visitantes. O transporte dos pacientes deve ser rpido e a privacidade
preservada. Quando necessrio o uso de elevadores, deve ser previsto um tamanho superdimensionado e
separado do acesso pblico.
- Corredores de suprimento e servio: para suprir cada U.T.I. deve ser planejado um corredor com 2,4
metros, portas com abertura no mnimo 0,9 metros, permitindo fcil acesso. A circulao exclusiva para
itens sujos e limpos medida dispensvel. O transporte de material contaminado pode ser atravs de
quaisquer ambientes e cruzar com material esterilizado ou paciente, sem risco algum, se acondicionado
em carros fechados, com tampa e tcnica adequada. O revestimento do piso deve ser resistente a trabalho
pesado e permitir que equipamentos com rodas se movam sem dificuldades.
- Secretaria administrativa: uma rea recomendvel, adjacente U.T.I., para pessoal da administrao
mdica e de enfermagem. Espaos adicionais para secretarias podem ser alocados para pessoal de
desenvolvimento, especialistas clnicos e servio social, quando aplicvel. A habilidade de colocar estes
profissionais nas proximidades de uma U.T.I. pode facilitar a abordagem do gerenciamento dos pacientes
pr um grupo amplo e integrado.
- Prevenindo o stress do paciente: no projeto da U.T.I. um ambiente que minimize o stress do paciente e
dos funcionrios deve ser planejado, incluindo iluminao natural e vista externa. As janelas so aspectos
importantes de orientao sensorial e o maior nmero possvel das salas deve ter janelas para indicao de
dia/noite. Para controlar o nvel de iluminao pode utilizar cortinas, toldos externos, vidros pintados ou
reflexivos. Outros recursos para melhorar a orientao sensorial dos pacientes podem incluir a proviso
de calendrio, relgio, rdio, televiso e ramal telefnico. A instalao de T.V. deve ficar fora do alcance
dos pacientes e operados pr controle remoto. As consideraes de conforto devem incluir mtodos para
estabelecer a privacidade dos pacientes. O uso de persianas, cortinas, biombos e portas controlam o
contato do paciente com a rea ao redor. Uma poltrona deve estar disponvel a beira do leito para visita de
familiares. A escolha das cores das paredes proporciona descanso e propicia ambiente tranqilo.
MODELOS DE PLANTAS FSICAS PARA UTI
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Nmero de Leitos
Os leitos necessrios para fornecer uma cobertura segura e adequada para pacientes gravemente doentes
num hospital, dependem da populao do hospital, quantidade de cirurgias, grau do compromisso de
cuidados intensivos pela administrao do hospital, pelos mdicos e enfermeiros, e dos recursos
institucionais.
Um mtodo emprico freqentemente relatado que um hospital geral deveria destinar 10% da
capacidade de leitos para UTI.
Uma UTI deve existir com no mnimo cinco leitos, em hospitais com capacidade para cem ou mais leitos.
A instalao com menos de cinco leitos torna-se impraticvel e extremamente onerosa, com rendimento
insatisfatrio em termos de atendimento.
O ideal considerado do ponto de vista funcional, so oito a doze leitos pr unidade.
Caso se indique maior nmero de leitos, esta deve ser dividida em subunidades. Esta diviso proporciona
maior eficincia de atendimento da equipe de trabalho.
Recursos Materiais
A escolha dos materiais e equipamentos para a unidade est ligada s
caractersticas da mesma. H uma necessidade real em se estabelecer adequao entre equipamento a ser
utilizado e as prticas desenvolvidas na unidade. Os profissionais que ali atuam devem estar cientes de
que o equipamento sempre assessora o pessoal que atua junto ao paciente, jamais o substituindo. Da a
necessidade de que tal equipamento seja adequado queles que utilizam.
Alguns pontos devem ser ressaltados, orientando a escolha do equipamento:
- que seja de fcil operacionalidade, eficiente e de utilidade comprovada;
- que tenha assistncia tcnica contnua e eficaz;
- que atinja as finalidades da unidade, oferecendo segurana na assistncia ao
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paciente;
Um programa deve ser estabelecido para a manuteno preventiva de todo o equipamento, atravs de uma
inspeo regular, de acordo com as especificaes do fabricante.
Para caracterizar a UTI como rea confinada, todo o seu equipamento deve ser prprio e no ser
deslocado para outras unidades do hospital. As finalidades do
equipamento s sero atingidas se estiver em condies de utilizao imediata.
De acordo com a Portaria n 466,do Ministrio da Sade, de 04 de junho de 1998 os seguintes critrios
devem ser seguidos:
- Para cada paciente internado na UTI, deve existir uma cama Fawler com grades laterais e rodzios e/ou
um bero aquecido ou incubadora, de acordo com a modalidade de UTI e faixa etria dos pacientes
atendidos.
- Toda Unidade de Tratamento Intensivo deve estar provida, no mnimo, dos materiais e equipamentos
especificados da Tabela I, atendendo quantificao nela prevista.
TABELA I: Materiais e Equipamentos obrigatrios na UTI e respectiva quantificao
Tipo de Material ou Equipamento Quantificao
1. Carro ressuscitador com monitor/desfribilador
sincronizado e
material para entubao endotraqueal (carro de
parada)
2. Negatoscpio
3. Aspirador porttil
4. Glicosmetro ou hemoglucoteste
5. Ventilmetro/vacumetro
6. Marcapasso provisrio (eletrodo e gerador)
7. Geladeira para conservao de medicamentos
8. Recipiente para aquecimento (banho-maria).
9. Mscara de venturi, com diferentes
concentraes
10. Maca de transporte com grades laterais e
suporte para
Solues parenterais
11. Bandejas equipadas para:
a) Curativos
b) Dilise peritoneal
c) Drenagem torcica
d) Flebotomia
Uma unidade do material equipamento
para cada UTI Neonatal, Peditrica ou
Adulto
12. Urodensmetro
13. Hemogasmetro
14. Cilindro de oxignio com capacidade mnima
de 115 ps cbicos
(3,0-3,2 m3), provido de vlvulas de segurana e
manmetro,
devidamente acondicionados
15. Ar comprimido
16. Eletrocardigrafo porttil
17. Aparelho de raios-x mvel
18. Oftalmoscpio
Uma unidade do material/ equipamento
disponvel para a UTI Neonatal,
Peditrica ou Adulto ou, quando
existente, para todo o Centro de
Tratamento Intensivo.
19. Respirador com blender Uma unidade do material/
equipamento para cada leito,
bero ou incubadora de UTI
Adulto, Peditrica
20. Monitor de beira de leito com visoscpio
21. Adaptador para monitor (cardioscpio e
oximetria de pulso)
22. Mscara de oxignio de diferentes tamanho
23. Termmetro
24. Tensimetro
25. Estetoscpio
Uma unidade do material equipamento
para cada leito bero ou incubadora de
UTI Adulto, Peditrica ou Neonatal
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26. Ressuscitador manual (amb)
27. Bomba de infuso
28. Suporte para frascos de drenagem
29. Balana
30. Capacete para oxignioterapia/oxitenda
Uma unidade do material/ equipamento
para cada leito bero ou incubadora de
UTI Peditrica e Neonatal.
31. Kit de CPAP nasal com umidificador aquecido Uma unidade do material/ equipamento
para cada 2 leitos, beros ou
incubadoras de UTI Peditrica.
32. Aparelho de fototerapia Uma unidade do material/
equipamento para cada 3
incubadoras de UTI Neonatal
33. Respirador com blender Uma unidade do material equipamento
para cada 3 incubadoras de UTI
Neonatal

- Quando o hospital dispuser de apenas uma UTI, seja Adulto, Peditrica ou Neonatal, o Hemogasmetro,
o Cilindro de Oxignio e Ar Comprimido no precisam ser exclusivos da Unidade, podendo ser
disponibilizados de outros setores do hospital, desde que se mantenham de fcil acesso.
- Todos os equipamentos em uso na UTI devem apresentar-se limpos, desinfetados e/ou esterilizados,
conforme necessidade de uso, em plenas condies de funcionamento e com todos os alarmes ligados e
regulados.
- A rotina de manuteno preventiva dos equipamentos deve obedecer periodicidade e procedimentos
indicados pelos fabricantes, visando garantir o seu funcionamento dentro dos padres estabelecidos.
- As intervenes realizadas nos equipamentos tais como instalao, manuteno, troca de componentes e
calibrao devem ser acompanhadas e ou executadas pelo responsvel tcnico pela manuteno,
documentadas e arquivadas.
- Havendo terceirizao do servio de manuteno dos equipamentos, deve ser estabelecido um contrato
formal, celebrado entre a UTI/hospital e esse servio, que assegure alm da manuteno, o tempo mnimo
de inatividade dos equipamentos.
- Toda UTI deve dispor de medicamentos essenciais para as suas necessidades, conservados em condies
adequadas de segurana, organizao, fcil acesso e ontrole de prazo de validade, constando, no mnimo,
de:
a) anticonvulsivantes;
b) drogas inotrpicas positivas e vasoativas;
c) analgsicos opiides e no opiides;
d) sedativos;
e) bloqueadores neuromusculares.
Alm de medicamentos com as seguintes indicaes:
f) Para reanimao cardaca e arritmias;
g) Para anafilaxia;
h) Para controle de vias areas;
i) Para controle de psicose aguda.
Recursos Humanos
Toda UTI deve, em suas 24 horas de funcionamento, dispor de:
a) Um Mdico Plantonista para cada 10 leitos ou frao, responsvel pelo tendimento na UTI e na Semi-
Intensiva, quando existente;
b) Um Enfermeiro para cada turno de trabalho;
c) Um Auxiliar de Enfermagem para cada 2 leitos de UTI Adulto ou Peditrico e
um Auxiliar de Enfermagem para cada paciente de UTI Neonatal;
d) Um Fisioterapeuta;
e) Um Auxiliar de Servios Diversos/Secretria;
f) Um funcionrio exclusivo para servios de limpeza.
Os Plantonistas da UTI que no apresentarem ttulo de especialista em Medicina ntensiva devem possuir,
no mnimo, estgio ou experincia profissional comprovada pela ssociao de Medicina Intensiva
Brasileira (AMIB) de, pelo menos, um ano na rea.
PROCEDIMENTOS
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Toda UTI deve estabelecer, por escrito, um manual de rotinas de procedimentos, assinada pelo
Responsvel Tcnico (RT) e Chefia de Enfermagem, elaborada em conjunto com os setores afins do
hospital (CCIH, Farmcia, Servio de Manuteno, dentre outros), e que contemple, no mnimo, os
seguintes tpicos:
a) Procedimentos mdicos;
b) Procedimentos de enfermagem;
c) Processamento de artigos e superfcies;
d) Controle de manuteno dos equipamentos;
e) Procedimentos de biossegurana;
f) Transporte intra-hospitalar.
O manual de procedimentos, deve ser compatvel com os requisitos tcnicos e
exigncias previstas no Regulamento Tcnico, Portaria n 466,do Ministrio da Sade e demais
instrumentos legais pertinentes, assim como, com a literatura biomdica internacional atualizada.
O manual de procedimentos deve ser extensivo Unidade de Tratamento Semi-
Intensivo, quando existente no hospital, assim como ao Servio de Tratamento Intensivo
Mvel.
Toda UTI deve manter um pronturio para cada paciente, com todas as
informaes sobre o tratamento e sua evoluo, contendo os resultados dos exames realizados
permanentemente anexados a este. Os pronturios devem estar adequadamente preenchidos, de forma
clara e precisa, atualizados, assinados, carimbados e datados pelo mdico responsvel por cada
atendimento.
Os pronturios dos pacientes devem estar acessveis para auditoria, assim como, para consulta dos
pacientes ou responsveis, desde que asseguradas as condies de sigilo previstas no Cdigo de tica
Mdica, e de Direito, previstos no Cdigo de Defesa do Consumidor.
Fica assegurado o acesso dirio de visitantes e familiares aos pacientes
internados, conforme rotina e horrio estabelecidos pelo Responsvel Tcnico e Chefia de Enfermagem.
INDICAES PARA ADMISSO E ALTA
As indicaes para admisso e alta da Unidade de Tratamento Intensivo e Unidade de Tratamento Semi-
Intensivo so atribuies exclusivas do Mdico Intensivista.
Ter indicao para admisso em Unidade de Tratamento Intensivo:
a) Paciente grave ou de risco, com probabilidade de sobrevida e recuperao.
b) Paciente em morte cerebral, por tratar-se de potencial doador de rgos.
Deve ter alta da UTI todo paciente, to logo cessadas as causas que justificaram sua internao, podendo,
critrio do Intensivista, ser encaminhado para a Unidade de Tratamento Semi-Intensivo.
Sero admitidos na Unidade de Tratamento Semi-Intensivo pacientes oriundos da UTI e/ou de outras
unidades do hospital, a critrio do Mdico Intensivista.
Orientaes para Visitantes e Acompanhantes
H mais de uma dcada e meia, o relacionamento com o paciente sob tratamento hospitalar vem sendo
valorizado, o visitante passou a ser considerado como parte contribuinte na recuperao do doente. No
entanto, sendo o hospital um lugar insalubre, pelas atividades exercidas e pela clientela, h necessidades
de informaes claras para a proteo de ambos, pacientes e visitantes, quanto a possveis contaminaes.
Preconiza se que tais informaes devem ser efetuadas por escrito (em folheto impresso), em linguajar
claro, sendo que sejam ressaltados alguns pontos sobre a visita.
1. Visitantes com qualquer tipo de doena infecciosa, tipo gastroenterites, respiratrias ou outras, bem
como portadores de febre, dermatites, abscessos, no devem visitar pacientes.
Quando a visita imprescindvel, o visitante dever fazer uso de avental, mscara e realizar a anti
sepsia rigorosa das mos antes e aps a visita.
2. Todo visitante deve ser supervisionado na lavagem das mos prvia e posteriormente visita.
3. Para visitas a pacientes imunossuprimidos (transplantados, quimioterapia e outras drogas) ou
imunodeprimidos (doenas que diminuam a resistncia orgnica, ps operatrio de grandes cirurgias),
bem como unidades de alto risco como UTIs, Hematologia, Berrio de Alto Risco, Hemodilise entre
outros, o visitante dever obedecer rigorosamente ao protocolo daquelas unidades de internao.
4. Crianas no podem ser visitantes hospitalares a no ser em situaes justificveis.
Esta avaliao dever ser feita pela enfermeira. Mdico, ou psiclogo e a criana ter acompanhante
pessoa responsvel e orientada para as informaes da rotina.
Cuidados de lavagem das mos antes e aps a visita devem ser observadas
rigorosamente (enfatizada pela idade e pelo fato de colocar a mo na boca).
5. A restrio do nmero de visitantes por paciente est indicada para evitar a
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superlotao dentro das unidades de internamento, o que dificulta a orientao e superviso adequadas. O
visitante no deve trazer alimentos ao paciente; quando permitido, devero ser entregues enfermagem
(acondicionados em embalagens fechadas), em condies que favoream sua conservao e consumo o
mais breve possvel.
6. Rotineiramente, no so permitidas sacolas trazidas pelos visitantes, evitando que sejam colocadas no
cho, sobre a cama, ou mesa de refeies.
7. O visitante no dever utilizar a cama do paciente ou qualquer outra (sentar, deitar), evitando dessa
maneira, carregar microorganismos tanto para o leito hospitalar quanto para sua roupa.
8. Em relao plantas e flores, recomenda se sua colocao do lado de fora dos quartos dos pacientes;
proibio nas unidades de terapia intensiva, centros cirrgicos e outras reas onde existam pacientes de
maior risco e grande concentrao de procedimentos invasivos.
Obs.: a ampliao do horrio de visitas, facilitao de comunicao com o meio
exterior, conservao de objetos pessoais (principalmente infantis), fotografias, objetos religiosos,
permitir que o paciente sinta se como em um local privativo. No entanto esta atitude dever ser
avaliada em conjunto interdisciplinar.
Modelo de Informativo para Visitas em UTI Geral
O que a UTI Geral?
A UTI Geral uma Unidade de Tratamento Intensivo para vrios tipos de
pacientes: pacientes com doenas graves, politraumatizados, em ps operatrio de cirurgias especiais ou
procedimentos, com potencial risco de vida nas prximas horas. Em outras palavras, um lugar onde o
paciente cuidado todos os minutos, 24 horas por dia.
Um lugar onde vrios equipamentos (mquinas), muitas vezes so necessrios para ajudar a manter a vida
ou prevenir complicaes mortais. um local onde todos os esforos so feitos, por uma equipe de
pessoas especializadas e treinadas, para que o paciente melhore. um lugar onde se luta pela vida.
Quem o mdico do paciente na UTI?
Quando um paciente internado no Hospital, ele tem um ou mais mdicos
responsveis por ele. Os mdicos da UTI cuidam no quando estiver em estado crtico, sempre em
conjunto com o mdico (ou mdicos) por quem foi internado.
Como um paciente tratado na UTI geral?
tratado por mdicos e enfermagem especializados em pacientes que utilizam
equipamentos, muitos medicamentos e monitoragens de diversos tipos. Com controles laboratoriais, Raio
X, Ecografias, Tomografias, Arteriografias, Endoscopia Digestiva e Broncoscopia realizados mais
amide e quando necessrios. Dietas alimentares especiais, e muito mais. So aspirados de suas secrees
broncopulmonares, trocados curativos, mudados de lado (decbito), limpados e higienizados de suas
secrees, dia e noite. E, principalmente tratados como seres humanos.
Quem pode entrar na UTI Geral?
Somente os parentes mais prximos. Pais, filhos, marido e mulher. Por que to
poucos? Porque um hospital deve manter rigoroso controle de infeco, dessa forma, a circulao na UTI
Geral limitada. Por que as informaes dadas a uma mesma pessoa no tem sempre a mesma verdade?
Diferentes parentes ouvem de maneiras diferentes.
Recomenda-se que crianas (menores de 12 anos) no entrem na UTI enquanto o parente no estiver
lcido. Deve entrar 2 parentes at a porta da UTI, porm um s entra na UTI, a no ser que o visitante
seja idoso ou menor de idade e necessite de amparo.
Podem entrar religiosos (identificados na Capelania) para confortar e orar pelos pacientes, se solicitado
pelas famlias.
Quando visitar seu paciente na UTI Geral?
Horrio: ex: 9:00 hora (todos os dias). Dois parentes podem aguardar orientao para entrar. A critrio da
equipe multidisciplinar ou mesmo por normas hospitalares, poder ser permitido outra visita no horrio da
tarde, ex: 18:00 horas. O tempo de permanncia da visita dever ser no mximo de 30 minutos, salvo
excees quanto s intercorrncias possveis de acontecer, onde dever ser suspensa a visita.
O que pode ser levado para a UTI Geral?
Objetos pessoais, jias, dinheiro, etc., no podem permanecer com o paciente na UTI. Se seu paciente
portava alguma coisa de valor, procure se informar durante o dia com a enfermeira chefe ou o setor de
internao.
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Algumas coisas so pessoais como escova de dentes, tipo de pasta dental,
desodorantes, sabonetes e podero ser levados para o paciente. Mesmo que seu paciente esteja
desacordado (em coma) ter seus dentes escovados, banho,etc.
O que fazer quando estiver visitando?
Devese colocar o avental e lavar as mos ao entrar na UTI Geral. O seu parente poder estar com a
resistncia do organismo prejudicada pela doena e alguns germes que voc leva consigo podem
complicar seu estado de sade. Deve se lavar as mos aps visitar seu parente, pois ele pode estar com
alguns germes que esto em tratamento, mas voc no. Voc poder segurar a mo do seu parente e
conversar com ele, mesmo que esteja desacordado.
Como receber notcias de um paciente internado na UTI Geral?
Nunca pelo telefone. Sempre pessoalmente no horrio de visitas. Se houver piora do quadro clnico do
paciente, na maioria das vezes, os familiares so comunicados via telefone (vir para o hospital, etc) ou as
informaes so fornecidas no horrio de visitas.
Quando seu parente internado na UTI Geral, o mdico desta unidade lhe dar informaes a respeito da
gravidade da doena e de como visit lo. Outras informaes dirias sero dadas pessoalmente pelo
mdico da UTI e pela enfermeira chefe aos familiares, no horrio de visitas. Os mdicos ou o Servio
Social podero entrar em contato com os parenytes em caso de piora do estado de sade do paciente.
Formulrios - Impressos - Manual de Normas, Rotinas e Procedimentos
Formulrios e impressos especiais devem ser planejados, segundo as caractersticas da unidade, a fim de
conter de maneira regular os registros de um perodo de 24 horas. Alguns procedimentos so aplicveis
maioria dos pacientes e podem ser estabelecidos como rotina.
Entendese por Manual de Enfermagem o instrumento que rene, de forma
sistematizada, normas, rotinas, procedimentos e outras informaes necessrias para a execuo das aes
de enfermagem.
Os Manuais podem ser elaborados partir de duas situaes: quando na fase de organizao e
programao das atividades de um servio e quando este j est em funcionamento e requer a atualizao
de normas e procedimentos. Em ambas a situaes, a metodologia a ser aplicada a mesma.
As etapas para a elaborao de um manual de enfermagem podem ser sintetizadas em:
- Diagnstico da situao: feito com base no levantamento e na anlise das
informaes do servio de enfermagem. A estrutura organizacional onde o servio est inserido, a
filosofia norteadora das aes, os objetivos que devem ser alcanados em funo da clientela, as aes de
enfermagem que devem ser desenvolvidas e por quem, os recursos humanos e materiais disponveis, o
sistema de informao existente e os problemas enfrentados na prestao da assistncia de enfermagem.
- Determinao dos assuntos: a anlise das informaes coletadas define que instrumentos o manual
deve conter e qual o contedo desses instrumentos. Nesta fase ser decidido se para um determinado
assunto ser melhor a elaborao de um procedimento ou de uma rotina, de acordo com a situao
analisada.
- Estruturao e confeco dos instrumentos: a estruturao envolve a
ordenao (seqncia lgica, agrupamentos) e apresentao dos assuntos (numerao, linguagem,
disposio na folha).Aps essas definies de estrutura, cabe definir quem vai escrever os instrumentos,
preferencialmente o grupo de enfermeiros que atua ou atuar no setor; independente de quem ir escrever,
importante que o contedo seja analisado pela pessoa diretamente envolvida na situao.
- Implantao: quando elaborado com a participao de toda a equipe, torna se mais fcil, pois as
informaes nele contidas representam o consenso do grupo que o colocar em prtica. Caso no tenha
havido a participao da maioria dos funcionrios, faz se necessrio o preparo do grupo para a sua
implantao, esclarecendo principalmente seus objetivos, contedo e resultados. O manual dever estar
acessvel aos usurios, e orientaes devero ser dadas quanto ao manuseio do mesmo.
- Avaliao: o manual deve ser utilizado e, para isto, suas informaes devem sofrer constantes
avaliaes e reformulaes. Um manual desatualizado provavelmente se tornar desacreditado. A
atualizao pode ser programada para perodos previstos ou quando surgirem mudanas, desde que todos
os usurios sejam previamente.
Contedo do Manual
O contedo do manual determinado pela necessidade de informao existente na unidade onde ser
implantado.
O manual de enfermagem poder conter:
- o regulamento do hospital;
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- o regimento do servio de enfermagem;
- a filosofia do servio de enfermagem;
- a estrutura administrativa da organizao e do servio de enfermagem;
- a planta fsica da unidade;
- a descrio das funes que cada elemento da equipe deve realizar;
- a descrio de cuidados de enfermagem de acordo com os diagnsticos ou agravos sade da clientela;
- as normas, rotinas e procedimentos relacionadas ao pessoal, assistncia que dever ser prestada, ao
material, etc.;
- os roteiros para a realizao de atividades de enfermagem;
- a descrio e funcionamento de equipamentos;
- a previso de materiais de consumo e permanente;
- o quadro de pessoal da unidade;
- as orientaes especficas para o preparo dos elementos da equipe de enfermagem;
- os impressos utilizados na unidade e orientaes para o seu preenchimento;
- as orientaes sobre os direitos e deveres dos elementos da equipe de enfermagem;
- outros instrumentos que devero ser consultados.
Estas informaes podem estar contidas em um nico manual ou em instrumentos diferentes, dependendo
das caractersticas e finalidades.
HUMANIZAO DO ATENDIMENTO EM UTI
Humanizao concebido como: atendimento das necessidades
biopsicossocioespirituais do indivduo tanto no contexto do trabalhador quanto no do usurio
(cliente/paciente). Nessa perspectiva, cada um deve ser compreendido e aceito como ser nico e integral
e, portanto, com necessidades e expectativas particulares. Na ateno sade, as aes voltadas
humanizao do cliente devem ser manifestadas nos mbitos organizacional, ambiental, tecnolgico, nas
inter-relaes, nas atividades teraputicas em si e em outros. Mezzomo (2001) afirma: Hospital
Humanizado, aquele em que em sua estrutura fsica, tecnolgica, humana e administrativa valoriza e
respeita a pessoa, colocando-se a servio da mesma, garantindo-lhe um atendimento de elevada
qualidade.
Knobel (1998), em abordagem a respeito das Condutas no Paciente Grave, enuncia: A humanizao
um antigo conceito que renasce para valorizar as caractersticas do gnero humano. Para que seja
verdadeiramente recuperado, necessria uma equipe consciente dos desafios a serem enfrentados e dos
prprios limites a serem transpostos. Relata, ainda, que as especificidades de uma UTI fazem com que os
trabalhadores desse servio atuem de maneira impessoal, o que carece de ateno. A complexidade
tecnolgica (mquinas/equipamentos), a fragmentao do cuidado, as deficincias estruturais do sistema
de sade como um todo, e a falta de filosofias de trabalho e de ensino voltada humanizao de maneira
efetiva.
No cuidado sade, em nosso pas, a humanizao do cliente pode ser percebida na Constituio Federal
(Brasil, 1988) que garante a todos o acesso assistncia sade de forma resolutiva, igualitria e integral.
A Carta dos Direitos do Paciente (Frum Permanente das Patologias Clnicas, 1995) e pela Comisso
Conjunta para Acreditao de Hospitais para a Amrica Latina e o
Caribe e mais recentemente, o Programa Nacional de Humanizao da Assistncia Hospitalar - PNHAH -
proposto pelo Ministrio da Sade em 2001, so documentos que determinam o modo e o campo de
atuao das instituies e dos profissionais de sade rumo humanizao dos seus usurios. Tambm
contamos com o Servio de Proteo ao Consumidor (Procon) e o Instituto Brasileiro de Defesa do
Consumidor (Idec). Um fato
que merece destaque a existncia crescente dos Servios de Atendimento ao Cliente (SAC), tambm no
interior das empresas de sade. No processo de humanizao do cliente pela enfermagem, Santana e Silva
(2000) referem: Decididamente, no h regras, nem frmulas que o tornem vivel, porque ele depende
fundamentalmente da conscientizao da sua importncia. Como alternativas de otimizao, sugerem
mais investimentos na formao de recursos humanos e na compreenso do paciente como ser nico e
indivisvel.
Apesar de a literatura ressaltar a necessidade da humanizao dos usurios dos servios de sade, pouco
se sabe a respeito da implementao e dos resultados de medidas que visem minimizar a impessoalidade
do cliente. Na enfermagem, embora de forma indireta, a humanizao do paciente foi enfocada no Sculo
XIX por Florence Nightingale (1989).
Em seu livro de ttulo Notas Sobre Enfermagem, em vrios momentos, ela sugere maneiras para o melhor
restabelecimento dos pacientes atravs da adoo de medidas ambientais proporcionadas pelas
enfermeiras. Atravs dos seus escritos, percebemos que naquela poca, ainda que o foco principal da
assistncia fosse o ambiente, a humanizao j estava implcita na atuao da enfermagem Hoje, passados
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mais de um sculo, a questo da humanizao ainda consiste num desafio para a profisso que precisa se
adequar s demandas tecnolgicas, econmicas e sociais todos elas com forte tendncia desumanizao.
Sabemos que a revoluo industrial e o ambiente socioeconmico sempre influenciaram no modo de
atuao da enfermagem, entretanto questes relacionadas tica, ao respeito e ao reconhecimento da
individualidade dos outros, so princpios que devem prevalecer na vida das pessoas e na profisso,
independentemente da origem, da poca e do local.
O Paciente e suas Necessidades Bsicas
As influncias internas e externas a que est constantemente submetido o paciente na UTI podem levlo
a uma condio de estresse, na qual o indivduo perde a capacidade natural de adaptao. Este fato
constitui uma ameaa manuteno da sua homeostase e interfere grandemente nas satisfao das suas
necessidades bsicas.
As necessidades bsicas so aquelas relacionadas com a sobrevivncia fsica, psquica e espiritual
(necessidades psicobiolgicas, psicossociais, e psicoespirituais. MASLOW in GOMES,1988)
Muitas dessas necessidades esto afetadas no paciente de UTI. O paciente gravemente enfermo tem uma
grande dependncia em relao satisfao dessas necessidades e, como todo ser humano que se v
dependente, responde a este fato de uma forma caracterstica, individual. Ele se torna concentrado em si
mesmo, seus interesses e sua ateno se limitam ao momento presente, sua preocupao primria o
funcionamento do seu corpo.
As necessidades de segurana fsica se acentuam, ainda, pelo fato de se sentir ameaado por falhas
mecnicas e, talvez, por falhas humanas. Em relao necessidade de se comunicar, acontece
freqentemente que o paciente de UTI est impossibilitado de fazlo verbalmente ou mesmo atravs da
escrita, por motivos como entubao, afasia ou efeitos de drogas. O fato de no poder se expressar
convenientemente muitas vezes o faz adotar os mais variados comportamentos, desde a passividada e a
indiferena at a agressividade.
Sua ansiedade cresce quando v seu corpo exposto, manuseado pela equipe, que, no af de atend-lo
pronta e eficazmente, se esquece de lhe dar explicao prvia ou de atuar com maior cuidado. E atingido
em sua auto estima quando se v subjugado por todos que se aproximam do seu leito e que, sem
pedirem seu consentimento, executam suas tarefas, introduzindo lhes sondas e cateteres, expondo seu
corpo sem considerarem seu pudor.
O Paciente e a Famlia Frente ao Ambiente da UTI/ Humanizando as Relaes de Atendimento
O envolvimento da famlia no processo de recuperao do paciente na UTI vem ocorrendo cada vez mais;
o que era apenas um horrio restrito de visita vem se tornando um espao da presena da famlia, com
horrios flexveis de visita e/ou presena permanente de um acompanhante. Cabe equipe identificar as
situaes em que o paciente ser beneficiado com isso e propor a permanncia do acompanhante.
Por lei, crianas e jovens com at 18 anos tm direito a acompanhante, devendo os estabelecimentos de
atendimento sade proporcionar condies para permanncia em tempo integral de um dos pais ou
responsveis. Tais direitos so concedidos tambm aos pacientes com mais de 65 anos. Cabe lembrar que
a permanncia do acompanhante tem como principal objetivo apoiar emocionalmente o paciente,
auxiliando em sua recuperao.
Mostrar o ambiente da UTI e seus equipamentos, explicando de uma maneira
simplificada seu funcionamento e a sua finalidade, uma medida que gera segurana na famlia, pois esta
passa a inteirar se do ambiente, que deixa de ser frio e desconhecido para ela.
Os equipamentos que sero ou possam vir a ser utilizados no paciente so outro aspecto relevante a ser
abordado com os familiares. Estar presente beira do leito no primeiro contato familiar com o paciente na
UTI auxilia no esclarecimento do que e para que serve cada aparelho; no se deve esquecer de explicar
os alarmes existentes e qual a sua finalidade, pois muitas vezes este um fato que causa ansiedade na
famlia, por no saber do que se trata.
A elaborao de um manual que mostra esses aspectos tcnicos torna prtica e objetiva esta abordagem,
mas no exclui a presena e a orientao fornecida pelo profissional. O manual, se elaborado deve ser
composto numa linguagem simples e objetiva, com ilustraes que facilitem a identificao dos
aparelhos; deve abordar os aparelhos que provavelmente sero utilizados, a importncia de lavar as mos
antes e aps a visita no contato com o paciente, os profissionais que atuam na UTI e como ocorre o
sistema de informaes.
Enfim, o enfermeiro deve estar apto a receber o paciente e sua famlia, promovendo um vnculo efetivo
que vise uma assistncia individualizada e de qualidade, minimizando a dor e o sofrimento de todos
durante sua permanncia na UTI. Promover uma interao efetiva com a famlia do paciente na UTI um
passo fundamental na recuperao da sade deste; passo difcil de ser estabelecido na ntegra, pois
envolve treino, conscincia e vontade.
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ASSISTNCIA AO PACIENTE
O Paciente com Problemas Cardacos
Aterosclerose Coronariana
Condio patolgica das artrias coronarianas, caracterizada pelo acmulo de
substncias lipdicas e tecido fibroso na parede vascular, levando a alteraes na estrutura e funo
arteriais e reduo do fluxo sangneo para o miocrdio.
Fisiopatologia da ATEROSCLEROSE
A aterosclerose tem incio quando o ateroma de colesterol gorduroso, que se
assemelha acmulos cinza perolados de tecido, se deposita na camada ntima das grandes artrias.
Esses depsitos interferem na absoro de nutrientes pelas clulas endoteliais que compem o
revestimento interno vascular, alm de obstrurem o fluxo sangneo, por se protarem para dentro da luz
do vaso. Nas reas envolvidas o endotlio torna- se necrtico e, depois, fibroso, comprometendo assim
ainda mais a luz e impedindo o fluxo de sangue. Nestes locais onde o lmen est reduzido e a parede
spera, existe uma grande tendncia formao de cogulos.
Dentre os mecanismos provveis da formao de ateromas esto a formao de trombos na superfcie da
placa, seguida de organizao fibrosa do trombo, hemorragia no interior da placa e acmulo lipdico
contnuo. Se o revestimento fibroso da placa romper, os restos lipdicos sero levados pela corrente
sangnea provocando a obstruo das artrias e capilares distalmente.
A estrutura anatmica das artrias coronrias se torna particularmente
suscetveis aos mecanismos da aterosclerose. Para suprir o corao, elas se torcem, fazem voltas, criando
assim ngulos e recessos propcios ao desenvolvimento dos ateromas
Fatores de Risco para Aterosclerose
Fatores de risco IRREVERSVEIS
Histria familiar
Idade avanada
Sexo ocorre com maior freqncia em homens
Raa- maior incidncia em negros
Geografia maior incidncia em regies industrializadas
Fatores de risco REVERSSVEIS
Hiperlipidemia
Hipertenso Arterial
Tabagismo
Hiperglicemia (diabetes melitos)
Obesidade
Sedentarismo
Stress
Angina de Peito
Angina de peito a sndrome clnica caracterizada por crises de dor ou sensao de presso na regio
anterior do trax. A causa o fornecimento insuficiente de sangue para as coronrias, resultando no
suprimento inadequado de oxignio para o miocrdio.
Alguns fatores podem provocar dor anginosa (1) esforo fsico, provocando uma crise devido ao aumento
das necessidades miocrdicas de oxignio;(2) exposio ao frio, causando vasoconstrio e elevao da
presso sangnea, com aumento da necessidade de oxignio;(3) ingesto de refeio copiosa;(4)
situaes de stresse que levem liberao de adrenalina
Tipos de angina
*Angina Estvel
Previsvel, consistente, ocorre ao esforo e aliviada pelo repouso.
*Angina Instvel
Aumento progressivo na freqncia, intensidade e durao das crises.
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Infarto
Infarto Agudo do Miocrdio IAM o processo pelo qual o tecido miocrdico
destrudo em regies do corao desprovidas de um suprimento sangneo suficiente, em reduo no
fluxo sangneo coronariano.
A causa dessa diminuio no fluxo sanguneo o estreitamento repentino de uma artria coronria pela
aterosclerose, ou pela obstruo total de uma coronria por mbolo ou trombo. A reduo do fluxo
sanguneo coronariano tambm pode ser resultante de um choque ou hemorragia. Em todos os casos, h
um desequilbrio grave entre o consumo e a demanda de oxignio pelo miocrdio
Manifestaes Clnicas
O principal sintoma inicial dor torcica persistente, caracterizada pelo incio sbito, geralmente sobre a
regio inferior do esterno e abdome superior. A dor pode agravar continuamente, at se tornar quase
insuportvel. Ela uma dor violenta e constritiva, que pode irradiar se para os ombros e braos,
geralmente do lado esquerdo.
Ao contrrio da dor da angina, ela comea espontaneamente , persiste por horas ou dias e no aliviada
pelo repouso ou pela nitroglicerina. Em alguns casos a dor pode irradiarse para mandbula e pescoo.
Muitas vezes a dor acompanha se de taquipnia, palidez, sudorese fria e pegajosa, lipotmia ou confuso
mental, nuseas e vmitos. O paciente com diabetes melito pode no sentir dor grave com o infarto do
miocrdio. A neuropatia que acompanha o diabetes interfere com os neurorreceptores, atenuando assim a
sensibilidade dolorosa.
Avaliao diagnstica
Pode dizer se um indivduo tem doena da artria coronria fazendo a reviso dos seus sintomas, do
exame fsico e dos testes diagnsticos. Estes ltimos
podem incluir exames, como o eletrocardiograma, o teste de esforo - a realizao de uma atividade,
como andar de bicicleta ou na esteira rolante - que exigem diversos nveis de esforo. Durante todo o teste
so registrados a presso arterial e o ECG. Este teste pode ser, ainda, combinado com um radioistopo ou
um ecocardiograma para o mdico obter mais informaes. Quando a pessoa no pode realizar estes
exerccios, alguns medicamentos podem ser usados para "estressar" o corao (chamado de teste de
esforo farmacolgico); ou da coronariografia (um catter introduzido na artria atravs do brao ou da
perna do paciente, guiado at o corao, permitindo a injeo de contraste nas artrias coronarianas e nos
ventrculos, sendo filmado todo o processo. Os mdicos alertam que o resultado destes testes e de outros
so usados para avaliar a extenso da doena, os efeitos provocados por ela no corao para o seu melhor
tratamento.
Tratamento
Os objetivos principais so: preveno e tratamento das arritmias cardacas e limitao da rea necrosada
com preservao da rea isqumica, alternando a histria natural da enfermidade. Assim o indivduo com
diagnstico comprovado ou forte suspeita de IAM deve ser internado em UTI, onde:
- obrigatria a monitorizao do rtmo e da freqencia cardaca;
- O paciente deve manter repouso no leito por 48 horas;
- Aliviar a dor e a ansiedade um procedimento bsico (a presena de dor e de ansiedade aumentam a
atividade do sistema nervoso simptico, podendo elevar a presso arterial, induzir ao aparecimento de
arritmias e promover o aumento de consumo de oxignio pelo miocrdio j isqumico e, com isso, levar
extenso da necrose);
- Especial ateno deve ser dada s funes intestinais;
- Deve se manter o paciente sob dieta hipossdica cerca de 1.500 calorias;
- Deve se manter o paciente com via venosa permevel;
- Deve se administrar anticoagulantes e solues polarizantes, conforme prescrio
mdica;
- Deve se oferecer apoio psicolgico ao paciente;
- H evidncias de indicaes para coronariografia;
- Entre os recentes avanos teraputicos do IAM, destaca se a possilbilidade de reperfuso precoce, com
a finalidade de preservar o miocrdio isqumico, com especial destaque para a tromblise coronria e
para a angioplastia de salvamento (por exemplo a streptoquinase).
-Complicaes
-Ruptura cardaca;
-Congesto pulmonar;
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-Choque cardiognico;
-Aneurisma ventricular;
-Comunicaes interventriculares;
-Insuficincia mitral;
-Edema agudo de pulmo;
-Pericardite;
-Arritmias;
Eletrocardiograma
DEFINIO
O eletrocardiograma (ECG) uma representao da atividade eltrica do corao, refletida pelas
alteraes do potencial eltrico na superfcie da pele.
O ECG registrado como um traado sobre uma fita de papel milimetrado, onde os espaos entre as
linhas verticais representam a amplitude e distam entre si 1 milmetro. Cada 10 milmetros corresponde a
1 milivolt (mV). A distncia entre as linhas horizontais medem o tempo, e cada 1 milmetro corresponde a
0,04 segundos ou 400 milisegundos.
OBJETIVOS DO ECG
O ECG particularmente til na avaliao das condies que interferem com as funes cardacas
normais, como distrbios da freqncia ou ritmo, anormalidades da conduo, crescimento das cmaras
cardacas, presena de um infarto do miocrdio e desequilbrios eletrolticos.
PRINCPIOS BSICOS
A informao registrada no ECG representa impulsos eltricos do corao. Os impulsos eltricos
representam vrias etapas da estimulao cardaca.
Quando se estimula o msculo cardaco eletricamente , ele se contrai.
No estado de repouso as clulas do corao esto POLARIZADAS, o interior das clulas se acha
NEGATIVAMENTE carregado. Quando se estimula as clulas a contrairem-se, se tornam
POSITIVAMENTE carregadas, denominando se DESPOLARIZAO.
Assim uma onda progressiva de estimulao (despolarizao) atravessa o corao, produzindo contrao
do miocrdio. O estmulo eltrico de despolarizao causa contrao progressiva das clulas miocrdicas,
quando ento a onda de cargas positivas progride para o interior das clulas. A onda de despolarizao ( o
interior das clulas se torna positivo ) e a repolarizao ( as clulas voltam a ser negativas )
O impulso eltrico ao se difundir nos trios, forma a primeira onda positiva - onda P.
Depois da onda P, registra - se um segmento sem ondas, porque a atividade
eltrica de pequena magnitude - segmento PR, que representa a despolarizao do tecido especfico (
regio do ndulo AV e feixe de His ). Em seguida ,vemos uma onda negativa - onda Q; uma onda
positiva alta - onda R e outra negativa - onda S. Forma se o complexo QRS que representa a
estimulao eltrica dos ventrculos e no a contrao mecnica das cmaras ventriculares.
Em seguida h repouso eltrico do corao quando se inscreve outro segmento sem ondas - segmento ST.
Finalmente, inicia - se o fenmeno espontneo e mais lento da repolarizao ventricular, representado por
uma deflexo positiva, onda T. Muitas vezes observa - se outra onda positiva - onda U, que aparece
principalmente, quando a freqncia cardaca baixa.
REGISTRO DO TRAADO ELETROCARDIOGRFICO
Para se registrar o traado eletrocardiogrfico, algumas precaues devem ser
observadas:
- O paciente deve estar, preferentemente, deitado e em absoluto repouso - relaxado;
- Os eletrodos dos membros devero ser conectados aos punhos e ao tero inferior das pernas. Todavia,
porm podem ser colocados desde a raiz da coxa at o dorso do p, ou desde o ombro at o dorso da mo,
pois que na prtica se pode considerar que um eletrodo explorador colocado alm de 12 cm do corao
capta sempre o mesmo potencial;
- Entre a pele e o eletrodo explorador deve ser colocado um bom condutor de
eletricidade: certas pastas (gel condutor ), lcool ou mesmo gua;
- As crianas pela sua natural inquietao, podem ou devem ser sedadas.
COMO OBTER O ECG
O ECG consiste em 12 derivaes. A informao sobre a atividade eltrica do corao obtida colocando
- se eletrodos sobre a superfcie da pele, em posies anatmicas convencionadas. As diversas posies
dos eletrodos que podem ser monitorizadas so denominadas derivaes. Para um ECG completo com 12
derivaes, o corao analisado em cada uma das 12 posies anatmicas diferentes.O sistema
composto de 4 eletrodos perifricos, um em cada brao e cada perna e 6 precordiais, constituindo as
derivaes standarts ( D1, D2, D3 ) e 3 variveis ( aVR , aVL e aVF ).
Colocao dos eletrodos nos membros:
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COR POSIO
VERMELHO Brao direito
AMARELO Brao esquerdo
PRETO Perna direita
VERDE Perna esquerda
AZUL Precordiais
Reanimao cardiopulmonar-cerebral (Suporte Avanado de Vida em
Cardiologia)
Conceito de PCR (parada cardiorrespiratria)
a interrupo sbita da atividade mecnica ventricular, til e suficiente, e da
respirao.
A ressuscitao cerebral o objetivo mais importante
As pessoas envolvidas no atendimento devem restabelecer o batimento cardaco,como primeiro passo em
direo a este objetivo. Ressuscitao cerebral retorno do paciente para o nvel de funo neurolgica
pr parada representa o objetivo principal.
A probabilidade de sobrevida diminui acentuadamente a cada minuto da
ressuscitao cardiopulmonar.
A parada cardiorrespiratria constitui emergncia mdica extrema, pois ao instalarse cessa o aporte de
oxignio ao organismo, e a anxia tecidual conseqente exige o incio imediato das manobras de
reanimao. As repercusses da anxia so diferentes nos vrios tecidos e exercem seu efeito nocivo mais
rapidamente no miocrdio e no crebro. Qualquer que seja a causa precipitante da parada
cardiorrespiratria, o paciente perde a conscincia em 10 segundos. Nos 2 a 4 minutos subseqentes
ocorre no crebro a depleo da adenosina trifosfato. Este tempo representa portanto o limite entre a vida
e a morte do paciente ou produo de graves seqelas neurolgicas se o paciente se recuperar.
A causa
A equipe de terapia intensiva deve identificar as condies que levaram parada cardaca to
urgentemente quanto possvel. Uma vez que estas condies tenham sido identificadas, deve -se iniciar
rapidamente a terapia apropriada.
Vrias so as causas de PCR: IAM (infarto agudo do miocrdio),
arritmias, distrbios metablicos, trauma, drogas, quase afogamento,
hipotermia, hipxia...
- Modalidades de parada cardaca:
ASSISTOLIA: a cessao de qualquer atividade eltrica ou mecnica dos ventrculos.
No eletrocardiograma (ECG) caracteriza se pela ausncia de qualquer atividade eltrica ventricular
observada em, pelo menos, duas derivaes .
FIBRILAO VENTRICULAR (FV): a contrao incoordenada do miocrdio em conseqncia da
atividade catica de diferentes grupos de fibras miocrdicas, resultando na ineficincia total do corao
em manter um rendimento de volume adequado. No ECG, ocorre a ausncia de complexos ventriculares
individualizados que so submetidos por ondas irregulares em ziguezague, com amplitude e duraes
variveis.
TAQUICARDIA VENTRICULAR SEM PULSO: a sucesso rpida de batimentos ectpicos
ventriculares que podem levar acentuada deteriorao hemodinmica, chegando mesmo a ausncia de
pulso arterial palpvel, quando, ento, considerada uma modalidade de parada cardaca, devendo ser
tratada com o mesmo vigor da FV. O ECG caracteriza se pela repetio de complexos QRS alargados,
no precedidos de onda P e, se estas estiverem presentes, no guardam relao com os complexos
ventriculares. Podem ocorrer capturas isoladas de alguns complexos QRS. Em geral os ciclos
ventriculares tm sucesso a intervalos regulares.
ATIVIDADE ELTRICA SEM PULSO (AESP): caracterizada pela ausncia de pulso detectvel na
presena de algum tipo de atividade eltrica, com excluso da TV ou FV. A AESP incorpora dissociao
eletromecnica ( DEM ) e um grupo heterogneo de ritmos, que inclui : pseudo DEM, ritmo
ideoventricular, ritmo de escape ventricular, ritmo ideoventricular ps desfibrilao e rimos
bradissistlicos. Ao ECG, caracteriza se pela
presena de complexos QRS largos e bizarros que no produzem resposta de contrao miocrdica
eficiente e detectvel.
SUPORTE BSICO DE VIDA
constitudo por um conjunto de procedimentos de emergncia que pode ser executado por profissionais
da rea de sade ou por leigos treinados, constituindo no reconhecimento de obstruo das vias areas, de
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parada respiratria e de parada cardaca e na aplicao da RCP (recuperao crdio pulmonar) atravs
da seqncia ABC:
- abertura das vias areas (desobstruo);
- boca a boca (respirao);
- circulao artificial (compresso torcica externa).
SUPORTE AVANADO DE VIDA
Consiste na ressuscitao com uso de equipamento adicional ao usado no suporte bsico ou ABC. Inclui
desfibrilao e monitorizao, marcapasso, equipamentos e tcnicas para obteno das vias areas e
ventilao, obteno de via venosa, administrao de medicamentos e cuidados ps ressuscitao. Deve
ser realizado por mdico ou pessoal treinado e amparado pela lei.
ABCD PRIMRIO ( SUPORTE BSICO )
Aes preliminares:
Estas so realizadas imediatamente antes do "A" (Airway) do ABCD primrio
-Acessar responsividade:Paciente deitado- inconsciente, no responsivo". Sempre assuma que uma
pessoa teve uma parada cardaca ou respiratria, ou ambas, at prova em contrrio. Estabelea no
responsividade de como o tradicional " grite e sacuda ": sacuda gentilmente a pessoa e grite, "voc est
bem? " mas para a pessoa com possvel trauma o" sacudir "pode agravar leses traumticas e "toque e fale
" a melhor abordagem. Estas tcnicas distinguem a pessoa que est dormindo ou que est com o sensrio
deprimido, daquele que est, clinicamente comatosa.
-Chame rpido: por ajuda. Uma vez que a responsividade verificada, deve-se, imediatamente chamar
por ajuda. Aquele que responde a esta chamada deve ser solicitado a ativar a equipe de intensivistas
(mdicos e equipe de enfermagem). As pessoas devem ter o senso de urgncia para retornar ao paciente a
fim de abrir e verificar se ocorreu ou no obstruo das vias
-Posio apropriada da vtima: decbito dorsal horizontal, preferencialmente em superfcie firme.
Algumas camas hospitalares necessitam de suporte firme entre a caixa torcica e o colcho, para que o
trax do paciente permanea estvel durante o procedimento de reanimao. Esses suportes devem ser
guardados junto ao carrinho de emergncia.
- Posio apropriada do socorrista: A posio mais eficiente para um ao nvel do trax da vtima.
Preferencialmente sobre uma escadinha ou suporte para que possa posicionarse num nvel mais alto que
a vtima.
A Avaliao Primria
Airway (vias areas): abra as vias areas
Breathing (respirao): realize ventilaes com presso positiva
Circulation (circulao): faa compresses torcicas
Desfibrilation (desfibrilao): choque FV/ TV sem pulso
O ABCD PRIMRIO: DETALHES DE EXECUO
(A) ABRIR VIAS AREAS. Como um primeiro passo, a boca deve ser aberta e as vias areas superiores
inspecionadas para objetos estranhos, vmito ou sangue. Se presentes estes devem ser removidos com as
mos enluvadas ou virando o paciente de lado. Nas pessoas inconscientes, em decbito dorsal, o
relaxamento muscular faz com que a base da lngua entre em contato com a parede posterior da faringe e
obstrua as vias areas superiores, a epiglote tambm pode fechar a glote. Como a lngua est fixada na
mandbula, sua projeo para frente vai tracionla, desobstruindo a via area. A manobra recomendada
a extenso da cabea associada trao anterior da
mandbula.
- Coloque uma das mos na testa, pressionando a para trs;
- Coloque os dedos indicador e mdio da outra mo sob o mento, elevando-;
- Estenda a cabea e tracione a mandbula para frente.
Alm da manobra de inclinao da cabea elevao do queixo da RCP bsica, toda a equipe deve
aprender a tcnica de elevao da mandbula para abertura das vias areas. Na elevao da mandbula, o
socorrista permanece junto cabea do paciente e agarra os arcos da mandbula com a ponta dos dedos,
enquanto as mos so colocadas nos lados da face do paciente. A mandbula levantada para frente.
AVALIAR A AUSNCIA DE RESPIRAO
Diagnstico de parada respiratria
O acesso do deslocamento de ar feito rapidamente, quando o socorrista abre as vias areas com a
manobra de inclinao da cabea elevao do queixo e olhando, ouvindo e sentindo por um
movimento de ar.
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Para se avaliar a presena de respirao espontnea, o socorrista deve colocar o seu ouvido prximo
boca e ao nariz da vtima enquanto mantm prvias as vias areas.
A ateno do socorrista deve se concentrar: ver eventuais movimentos respiratrios do trax; ouvir rudos
respiratrios; sentir o fluxo de ar exalado sobre a sua face. Na ausncia destes sinais indicativos, conclui
se que a vtima est apnica. Esta avaliao deve ser feita no mximo em 5 segundos. O socorrista pode
notar que a vtima reassumiu a respirao com a manobra de abertura das vias areas. A manuteno
contnua das vias areas pode ser a nica ao requerida neste momento.
CONFIRMAO DA AUSNCIA DE PULSO
Diagnstico de Parada Cardaca
Uma vez estabelecida a ausncia de respirao, o socorrista deve,
prontamente checar a presena de pulso na artria cartida ou femural no lado prximo de si. A
checagem de pulso deve durar 5 a 10 segundos, porque o pulso pode estar presente, mas difcil de
detectar se estiver lento, irregular, fraco, ou rpido.
Neste ponto, o socorrista confirmou uma parada cardaca completa. Frente a uma vtima que est
inconsciente, no responsiva, sem respirao e sem pulso, o socorrista deve iniciar compresses torcicas
e ventilao artificial, imediatamente.
(B) VENTILAR O PACIENTE
1.VENTILAO AMB/KT5- BOCA : A mscara de amb deve ser adequada ao tamanho do
paciente, e bem adaptada a face do mesmo evitando que ocorra escapes de fluxo, o que diminuiria o
volume corrente. Deve ser conectada fonte de oxignio. A ventilao amb boca sendo tecnicamente
bem realizada muito efetiva. A distenso gstrica pode e deve ser prevenida (provoca regurgitao e
broncoaspirao) evitando grandes volumes de ar e fluxo respiratrio muito rpido, o que provocaria
abertura do esfago, permitindo entrada de ar no estmago.
Aplique duas ventilaes durante 2 a 4 segundos. Mantenha apropriada inclinao da cabea para
permitir exalao de ar. D um tempo adequado ( 1 a 2 segundos por ventilao ) para permitir a
exalao do ar.
Neste momento, o socorrista deve fazer vrias observaes importantes.
Primeiro, o ar da primeira respirao entrou? O trax levantou? Pde o socorrista ouvir o som do ar
escapar durante a exalao passiva? Se o ar no entrou facilmente e o trax no levantou, deve-se tomar
algumas medidas para corrigir o que pode estar obstruindo as vias areas. Nesta situao, a melhor
conduta repetir, rapidamente a manobra de inclinao da cabea elevao do queixo, e tentar
novamente. Se permanecer sem sucesso, o indivduo tem, por definio, vias areas obstrudas. Lembre
se que o prximo passo, compresses torcicas com o trax fechado, ser completamente ineficaz se o
paciente no puder ser ventilado com sucesso.
A freqncia ideal das ventilaes de 12 a 15 por minuto.
(C)REALIZAR COMPRESSES TORCICAS COM O TRAX FECHADO
Com o paciente e o socorrista adequadamente posicionados, este ltimo desliza os dedos indicador e
mdio pelo rebordo costal, at o entalhe onde as costelas encontram o osso esterno (ngulo de Charpy).
Com o dedo mdio neste entalhe, o indicador colocado ao seu lado na extremidade inferior do esterno.
A regio hipotnar da outra mo colocada no esterno ao lado do indicador. A primeira mo removida
do entalhe colocada sobre a mo no esterno, de tal maneira que ambas estejam paralelas. Os dedos
podem ficar entrelaados, mas afastados do gradeado costal, evitando fraturas de costelas.
Os braos do socorrista devem permanecer em extenso, com as articulaes dos cotovelos fixas,
transmitindo ao esterno da vtima a presso exercida pelo peso dos seus ombros e tronco, reduzindo a
fadiga. A presso aplicada deve ser suficiente para deprimir o esterno de 3,5 a 5 cm no adulto.
A compresso deve ser regular e rtmica, seguindo se imediatamente o relaxamento de igual durao,
aliviando totalmente a presso, permitindo ao trax retornar a sua posio normal, sem, entretanto, retirar
as mos.
A seqncia destas manobras deve ser ininterrupta. A respirao artificial e a compresso torcica externa
devem ser associadas, para uma reanimao efetiva. A freqncia das compresses deve ser de 80 a
100/min no adulto. As compresses torcicas devem ser alternadas com as ventilaes na seguinte
proporo:
Alternncia deve ser de 30 compresses para cada 2 ventilaes (30: 2)
(D) DESFIBRILAR FV E TV SE IDENTIFICADA
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O pedido por ajuda aps detectar a no responsividade, deve resultar na chegada de algum portando
um desfibrilador. To logo o desfibrilador chegue, o socorrista deve adaptar o dispositivo e caar
FV/TV.
Numerosos estudos clnicos e epidemiolgicos tm confirmado, repetidamente,
duas observaes:
- Quase todo adulto (acima de 90 % na maioria dos estudos) que sobrevive parada cardaca no
traumtica foi ressuscitado de FV.
- O sucesso da desfibrilao extremamente tempo dependente.
- O propsito da desfibrilao
Desfibrilao no faz o corao pegar no tranco. O propsito do choque
produzir uma assistolia temporria. O choque tenta despolarizar completamente o miocrdio e dar uma
oportunidade para os centros de marcapasso natural de o corao assumirem a atividade normal. Durante
a assistolia cardaca, a ritmicidade assumir se existirem suficientes estoques de fosfato de alta energia no
miocrdio. A fibrilao miocrdica consome estes estoques a uma taxa maior do que o ritmo cardaco
normal.
Assim, a desfibrilao precoce antes que a fibrilao consuma os estoques de energia torna - se crtica.
A Avaliao Secundria
Airway (vias areas): execute intubao endotraqueal
Breathing (respirao): avalie elevao bilateral do trax e ventilao
Circulation (circulao): obtenha acesso venoso, determine o ritmo, d medicaes apropriadas
Differential Diagnosis (diagnstico diferencial) : procure por , encontre e trate causa reversveis.
O ABCD SECUNDRIO: DETALHES DA EXECUO
Do ponto de vista simplstico, o ABCD secundrio traduzse por intube, obtenha um acesso venoso, e
tente lembrar qual droga vai com cada ritmo. As avaliaes e aes da avaliao secundria devem ser
realizadas, quase simultaneamente. O papel dos membros da equipe deve ser definido antes que as
paradas ocorram. Com planejamento adequado, o lder nem mesmo ter que pedir s pessoas para garantir
as vias areas com intubao endotraqueal, ou obter acesso venoso atravs de uma via antecubital de bom
calibre. Um problema poder surgir se as pessoas que podem realizar estas tarefas
avanadas no estiverem disponveis. Neste caso, o lder da equipe deve realizar o passo seguinte, o mais
importante. Enquanto as vias areas e as ventilaes so sempre as maiores prioridades, pode no ser
necessrio apressar a intubao endotraqueal, se acessrios de ventilao no invasivos podem fornecer
ventilao e oxigenao adequadas.
(A) AIRWAY VIAS AREAS
- Verifique se algum est realizando os preparativos para a intubao endotraqueal (pegando um tubo de
tamanho apropriado, checando o laringoscpio, preparando um meio de aspirao). A intubao
endotraqueal fornece um controle definitivo das vias areas no h substituto equivalente.
- Presso cricide contnua pode ser necessria para prevenir a aspirao do contedo gstrico.
- Cheque se o aspirador est pronto para ser usado.
(B)BREATHING (RESPIRAO)
- Cheque as ventilaes atravs da mscara facial ou atravs do tubo endotraqueal por elevao do trax
- Cheque se o paciente tem sons respiratrios: ausculte 1 sobre o epigstrio, 2 a linha axilar mdia
esquerda e 3 direita.
- Solicite uma radiografia porttil de trax aps a intubao, o que ir confirmar a posio do tubo e
fornecer informaes sobre as condies pulmonares.
(C) CIRCULATION CIRCULAO
- A veia antecubital deve ser o primeiro alvo do acesso venoso..
- Soluo salina normal ao invs de soro glicosado a 5% atualmente recomendada como o fluido IV
ideal.
- Lembrese que os socorristas podem administrar as seguintes medicaes pelo tubo endotraqueal:
E - L A (epinefrina, lidocana, atropina).
- Esteja preparado para administrar um bolus de 20 a 30 ml de fluido IV e elevar o
brao do paciente aps cada medicao IV. Isto ir apressar a chegada da medicao
na circulao central.
(D) DIAGNSTICO DIFERENCIAL
- A questo crtica que deve ser apresentada e respondida o que causou a parada?
- O propsito do diagnstico diferencial identificar causas reversveis causas que tenham terapia
especfica.
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- Examine o ritmo. Qual o ritmo? O que poderia ter causado este ritmo? Cada ritmo de parada tem
muitas causas possveis: FV/ TV, assistolia, AESP ( atividade eltrica sem pulso ), bradicardias muito
sintomticas ou taquicardias.
- A nica possibilidade de ressuscitar com sucesso uma pessoa pode estar baseada em procurar, achar e
tratar causas reversveis.
- Siga estes mesmos processos para pacientes com paradas cardacas refratrias que no respondem s
intervenes iniciais. Por exemplo, ritmo de converso ps choque em FV/TV podem revelar uma
bradicardia de base, quando ento pode se associar atropina, ou pode ser uma taquicardia transitria, caso
em que um - bloqueador de ao rpida pode ser usado.
- Siga este mesmo processo no perodo peri parada para qualquer emergncia cardiorrespiratria grave.
POSSVEIS CAUSAS DE ASSISTOLIA
5Hs
Hipxia
Hipovolemia
Hipotermia
Hipercalemia/Hipocalemia
Hidrognio - Acidose prvia
1T
Txicos
POSSVEIS CAUSAS DE AESP
5Hs
Hipxia
Hipovolemia
Hipotermia
Hipercalemia/Hipocalemia
Hidrognio - Acidose prvia
5Ts
Tromboembolismo pulmonar
Tamponamento cardaco
Txicos
Trombose coronariana - IAM
Tenso no trax Pneumotrax
FATORES ASSOCIADOS A PIOR PROGNSTICO NA PCR:
A. Pr Parada cardiorrespiratria: vrias condies clnicas presentes no perodo pr - parada so
associados prognstico desfavorvel. So exemplos: pacientes situados nos extremos da faixa etria,
hipotenso arterial prolongada ( PA sistlica <100mmHg ), uremia ( uria > 100 mmHg ), cirrose,
pneumonia, neoplasia, septicemia, grave distrbio hidroeletroltico e cido- bsico.
B. Durante a ressuscitao :1. mecanismo inicial da PCR.2. tempo de permanncia na PCR> 30 min. A
assistolia e dissociao eletromecnica so mecanismos de parada associados com baixa probabilidade de
sobrevivncia. Taquicardia ventricular e fibrilao ventricular apresentam evoluo mais satisfatria,
exigindo manobras de reanimao mais prolongadas. O tempo de permanncia em PCR inversamente
proporcional chance de sobrevivncia em curto prazo.
C. Ps recuperao: 1. instabilidade hemodinmica persistente. 2.coma aps
24 horas. 3. PCR recorrente. O estado de conscincia no perodo ps ressuscitao mostra significativa
relao com o prognstico dos pacientes. A possibilidade de sobrevivncia diminui progressivamente
quanto maior for o tempo de permanncia em coma aps a ressuscitao. A instabilidade hemodinmica (
Hipotenso persistente e arritmia recorrente ) e PCR repetidas , associam se a prognstico muito
desfavorvel.
AES CRTICAS NO PERODO PS RESSUSCITAO
Avaliar e tratar seguindo os ABCDs
1. Vias Areas
- assegurar as vias areas;
- verificar a colocao do tubo endotraqueal atravs do exame fsico (murmrio vesicular bilateral e
ausculta epigstrica), indicadores de CO2 inspirado, aspirao do tubo endotraqueal e radiografia de
trax.
2.Respirao
- administrar O2
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- verificar potenciais complicaes da ressuscitao, como pneumotrax, fraturas de costelas, fraturas de
esterno e colocao inadequada do tubo endotraqueal.
2. Respirao
- administrar O2
- ventilar com presso positiva atravs mscara amb / KT5 ou ventilao mecnica
- verificar a movimentao do trax bilateralmente
- verificar a oximetria de pulso; solicitar gasometria arterial
- a no ser que o paciente assuma imediatamente respirao espontnea, ele necessitar de ventilao
mecnica, o que habitualmente ir requerer paralisao e sedao;
- verificar potenciais complicaes da ressuscitao, como pneumotrax, fraturas de costelas, fraturas de
esterno e colocao inadequada do tubo endotraqueal.
3. Circulao
- acessar sinais vitais
- acesso venoso, usar soluo fisiolgica; a administrao de glicose reservada a pacientes com
hipoglicemia documentada;
- instalar monitor eletrocardiogrfico, oxmetro de pulso;
- monitorar dbito urinrio;
- se o ritmo da parada for FV ou TV e nenhum antiarrtimico tiver sido administrado, deve ser dado um
bolus de Lidocana, seguido de doses habituais de manuteno, salvo contra
indicaes, como ritmo de escape ventricular;
- se algum agente antiarrtimico foi usado com sucesso na reanimao, ele deve ser utilizado como
manuteno, em infuso contnua;
- pensar em terapia tromboltica para pacientes com evidncias de IAM no ECG de 12 derivaes ps
ressuscitao, considerando que o tempo de ressuscitao no tenha sido prolongado, que no tenha sido
puncionada veia central e que no estejam presentes outras contra indicaes.
4. Diagnstico Diferencial
- diagnosticar a causa que precipitou a parada (IAM, arritmias primrias, distrbios eletrolticos);
- diagnosticar complicaes (fratura de costela, hemopneumotrax, tamponamento pericrdio, trauma
intra abdominal, mau posicionamento do tubo endotraqueal);
- solicitar radiografia de trax
- revisar a histria com nfase no perodo imediatamente pr parada e as medicaes em uso;
- realizar exame fsico;
- solicitar ECG de 12 derivaes;
- solicitar dosagem de eletrlitos, incluindo magnsio e clcio e enzimas cardacas.
OUTRAS AES
- Trocar os dispositivos de acesso venoso que tenham sido colocados sem assepsia adequada ou que no
possam ser mantidos adequadamente;
- Colocar sonda nasogstrica;
- Colocar cateter de Foley;
- Tratar agressivamente distrbios eletrolticos identificados, particularmente
relacionados ao potssio, clcio, sdio e magnsio;
- Preparar o paciente para transporte para UTI com O2, monitorizao de ECG,
suprimento completo de equipamentos para ressuscitao e com pessoal treinado em nmero suficiente.
Manter ventilao mecnica e oxigenao juntamente a monitorizao de ECG e medidas de presso
arterial.
QUANDO INTERROMPER A REANIMAO?
A deciso de interromper as manobras de reanimao muito difcil, pois no existe maneira absoluta de
se certificar do diagnstico de morte cerebral durante a reanimao. Nesta conduta, leva se em
considerao o estado cardiovascular do paciente, e a presena de sinais que caracterizam manobras
efetivas, tais como: bom nvel de conscincia, presena de respirao espontnea, de movimentos
musculares e de reao das pupilas. No entanto, pupilas fixas e dilatadas, inconscincia profunda,
ausncia de respirao e de movimentos musculares durante 30 minutos, so sinais que sugerem morte
cerebral e a reanimao pode ser abandonada.
FARMACOLOGIA NA PARADA CRDIO RESPIRATRIA
Os objetivos:
Devemos pensar em farmacologia, em termos de indicao e categoria de ao, e sempre lembrar os
objetivos principais:
- corrigir hipoxemia;
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- estabelecer circulao espontnea com uma presso sangunea adequada;
- promover funo cardaca tima;
- prevenir ou controlar arritmias importantes;
- aliviar a dor;
- corrigir a acidose;
- tratar a insuficincia cardaca congestiva.
EPINEFRINA ( adrenalina )
Mecanismo de ao:
uma catecolamina natural com atividade adrenrgica, tanto como agonista. Ela produz as seguintes
respostas vasculares:
- da resistncia vascular sistmica;
- das presses sistlicas e diastlicas;
- da atividade eltrica do miocrdio;
- do fluxo coronrio e cerebral;
- da fora contrtil do miocrdio;
- da necessidade miocrdica de O2
- da automaticidade.
O efeito benfico primrio da epinefrina na parada cardaca a vaso constrio, que leva melhora da
presso e perfuso coronria e cerebral.
A epinefrina produz uma redistribuio favorvel do fluxo sanguneo da periferia para a circulao
central durante a PCR.
Indicaes:
Na PCR em FV ou TV sem pulso, que no responde aos choques eltricos iniciais, assistolia e AESP. A
infuso pode tambm ser usada para tratar pacientes com bradicardia profundamente sintomtica.
Dosagem:
1 mg IV em bolus ( repetir a cada 3 a 5 minutos ), em seguida , 20 ml de soro
fisiolgico, e eleve o brao para garantir a disponibilidade da droga circulao central.
* Se no pudermos obter via venosa imediata, podemos utilizar a via traqueobrnquica de 2,0 a 2,5 vezes
a dose IV perifrica, seguida de 10 ml de soro fisiolgico, hiperventilao e continuao da RCP.
A epinefrina pode tambm ser usada como um agente pressor e cronotrpico (para a presso e a FC )
para pacientes que no esto em parada cardaca ( por ex. no choque sptico ou na bradicardia sintomtica
) , embora no seja o 1 agente a ser usado.
A dose de 1 mg de epinefrina ( 1 ml da soluo 1: 1000 ) adicionada 500 ml de
soluo salina normal ou de glicose 5% e administrada por infuso contnua. A dose
inicial para adultos 1 ml / min, titulada para atingir a resposta hemodinmica desejada (
2 a 10 ml / min ).
VASOPRESSINA
Indicaes:
- Pode ser usada como um vasopressor alternativo adrenalina no tratamento da FV refratria ao choque.
- Pose ser til no suporte hemodinmico de pacientes em choque por vasodilatao (p.ex. choque sptico).
- Na parada cardaca tem como efeito aumentar a perfuso coronariana
Precaues/Contra indicaes:
- Vasoconstrictor perifrico potente. O aumento da resistncia vascular perifrico pode provocar isquemia
cardaca e angina.
- No recomendado para pacientes conscientes portadores de doena arterial
coronariana.
Dosagem no adulto:
- Dose na parada cardaca: 40 U EV em bolus (dose nica)
ATROPINA
Mecanismo de ao:
O sulfato de atropina uma droga parassimpaticoltica que aumenta tanto a
automaticidade do n sinusal como a conduo atrioventricular (AV) por ao vagoltica direta.
Indicaes:
No miocrdio doente, a elevao do tnus parassimptico pode precipitar distrbiosde conduo ou
assistolia. A atropina indicada como teraputica inicial para os pacientes com bradicardia sintomtica,
incluindo aqueles com FC dentro da faixa fisiolgica, nas quais uma taquicardia sinusal seria mais
apropriado.
Dosagem:
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A atropina administrada IV na dose de 0,5 a 1,0 mg. A dose pode ser repetida a intervalos de 5 minutos
at que a resposta desejada seja alcanada ( isto , um na FC, usualmente at 60 bpm ou superior, ou
melhora dos sinais e sintomas). Doses repetidas de atropina devem ser evitadas quando possvel,
especialmente em pacientes com doena cardaca isqumica. Quando o uso da atropina essencial nos
pacientes com doena arterial coronariana, a dose total deve ser restrita a 2 a 3 mg ( mximo de 0,03 a
0,04 mg / Kg ), se possvel para evitar os efeitos prejudiciais da taquicardia induzida pela atropina no
consumo de O2 pelo miocrdio.
* A administrao endotraqueal de atropina pode ser usada em pacientes sem
acesso venoso, a dose recomendada de 1,0 a 2,0 mg diludos para um total que no exceda 10 ml de
soluo aquosa ou salina normal.
BICARBONATO DE SDIO
A RCP padro gera somente 25 a 30 % de dbito cardaco normal, resultando em limitada perfuso
orgnica e baixa disponibilidade de O2. Ao nvel dos tecidos, o acmulo de CO2 reflete o balano entre a
produo local de CO2, a dissociao do bicarbonato endgeno (tamponando a produo anaerbica de
ons hidrognio) , e o clearence reduzido de CO2, devido ao baixo fluxo. A contnua liberao de CO2
pelo metabolismo anaerbico dos tecidos isqumicos, a diminuio do transporte de CO2 dos tecidos
hipoperfundidos para os pulmes e o reduzido fluxo sanguneo pulmonar, com resultante reduo da
eliminao de CO2 levam a um acmulo de CO2 nas veias pr-pulmonares e nos tecidos. Durante a RCP
ocorrem reduo da PCO2 expirada (CO2 no final da expirao) e acidemia venosa hipercrbica (
refletindo a acidose tecidual ), freqentemente, associado a alcalemia arterial hipocrbica. A acidemia
venosa na presena de alcalemia arterial tem sido denominada paradoxo veno arterial.
Mecanismo de ao:
O bicarbonato de sdio ( NaHCO3 ) o agente tampo mais amplamente usado na clnica. O NaHCO3 se
dissocia em ons sdio e bicarbonato. Na presena de ons hidrognio, o bicarbonato convertido em
cido carbnico e, portanto, em CO2, que transportado para os pulmes para ser excretado. A formao
de CO2 facilmente excretvel permite ao NaHCO3 funcionar como um eficiente tampo, como se segue:
H + HCO3 H2CO3 H2 + CO2
Em condies normais de ventilao e perfuso, o CO2 gerado pelo NaHCO3 eliminado pelos pulmes
e ons hidrognio em excesso so, efetivamente, neutralizados.
Entretanto com o transporte de CO2 dos tecidos para os pulmes e a remoo do CO2 pelos pulmes
esto reduzidos durante a RCP, o CO2 gerado pala ao tamponante do NaHCO3 pode no ser
adequadamente eliminado. Por sua livre difusibilidade atravs das membranas, o CO2 que permanece ao
nvel dos tecidos, pode induzir acidose hipercrbica paradoxal tecidual e intracelular, o que pode resultar
em reduo da contratilidade miocrdica e da possibilidade de ressuscitao.
O ponto mais importante sobre a utilizao do NaHCO3 durante a RCP sua
aparente incapacidade em aumentar o sucesso da desfibrilao ou aumentar as taxas de sobrevivncia
aps parada cardaca de curta durao.
Indicaes:
Em certas circunstncias, como acidose metablica preexistente, hipercalemia ou intoxicao com
tricclicos ou fenobarbital, o bicarbonato benfico. Se a teraputica com tampo for considerada
necessria, esta deve ser executada rapidamente. Aps a RCP com sucesso, a administrao de
bicarbonato de sdio pode ajudar a tamponar o excesso de cido observado com o restabelecimento da
respirao espontnea.
Dosagem:
Deve se dar 1mEq / Kg IV em bolus como dose inicial. Posteriormente d- se
metade desta dose a cada 10 minutos. Se a anlise dos gases sanguneos for disponvel e suficientemente
rpida para que o resultado reflita o estado cido bsico naquele momento, a terapia com bicarbonato
pode ser guiada pelo clculo do dficit de base ou pela concentrao de bicarbonato.
O bicarbonato de sdio pode ser administrado por infuso contnua, quando o
objetivo teraputico a conexo gradual da acidose ou a alcalinizao sangunea. Para administrar uma
soluo de bicarbonato de sdio, utilizar uma soluo de bicarbonato de sdio a 5% (297,5 mEq / 500
ml). A velocidade de infuso deve ser guiada pela monitorizao dos gases sanguneos arteriais.
CLORETO DE CLCIO
Mecanismo de ao:
Os ons clcio aumentam a fora de contrao do miocrdio. Em resposta
estimulao eltrica do msculo, os ons clcio entram no sarcoplasma a partir do espao extracelular. Os
ons clcio contidos no retculo sarcoplasmtico so rapidamente transferidos para os locais de interao
entre os filamentos de miosina e actina do sarcmero, para iniciar o encurtamento da miofrila. Assim, o
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clcio aumenta a funo contrtil do miocrdio. Os efeitos inotrpicos do clcio so modulados por sua
ao na resistncia vascular sistmica. O clcio pode tambm aumentar como diminuir a resistncia
vascular sistmica. Em coraes normais, os efeitos inotrpico positivo e vasoconstrictor produzem
aumento previsvel de presso arterial.
Indicaes:
Embora os ons clcio desempenhem um papel importante na contratilidade
miocrdica e na formao do impulso, estudos retrospectivos e prospectivos em situaes de parada
cardaca no demonstram benefcio do uso do clcio na presena de hipercalemia, hipocalemia, (p. ex.,
aps mltiplas transfuses sanguneas ), ou toxicidade por bloqueadores de canal de clcio, o clcio
provavelmente til, caso contrrio , ou clcio no deve ser usado.
Dosagem:
- Hipercalemia e intoxicao por bloqueador de canal de clcio: dar 8 a 16 mg / Kg de soluo a 10%,
repetir s/n.
Precaues:
Se o corao est batendo, a administrao rpida de clcio pode causar
lentificao da FC. Em pacientes usando digital, deve ser usado com cautela, porque o clcio aumenta a
irritabilidade ventricular e pode precipitar intoxicao digitlica. Na presena de bicarbonato de sdio, os
sais de clcio precipitaro como carbonatos.
Portanto, estas drogas no podem ser administradas juntas. Clcio pode produzir vasoespasmo nas
artrias coronrias e cerebrais.
SULFATO DE MAGNSIO
Mecanismo de ao :
Ele essencial para o funcionamento da bomba de sdio e potssio. Age como um bloqueador de canal de
clcio fisiolgico e bloqueia a transmisso neuromuscular. Como a hipomagnesia pode precipitar FV
refratria e dificultar a reposio de potssio intracelular, ela deve ser corrigida quando presente.
Indicaes:
A suplementao do magnsio pode reduzir a incidncia de arritmias ventriculares ps infarto. Magnsio
considerado o tratamento de escolha de pacientes com torsades de pointes. As evidncias de que o
magnsio IV reduz as complicaes associadas ao IAM continuam a se acumular.
Dosagem:
Para administrao aguda durante TV, 1 ou 2 g de sulfato de magnsio ( 2 a 4 ml de soluo 50 % ) so
diludos em 10 ml de SG 5% e administrados em 1 a 2 minutos; na FV, o magnsio deve ser dado IV em
bolus. Quando o magnsio administrado, deve
se estar atento ao aparecimento de hipotenso, clinicamente significativa ou assistolia.
Precaues:
A toxicidade rara, mas efeitos colaterais secundrios administrao muito rpida incluem rubor,
sudorese, bradicardia leve e hipotenso. A hipermagnesia pode causar depresso de reflexos, paralisia
flcida, colapso circulatrio, paralisia respiratria e diarria.
AGENTES ANTIARRTMICOS
As arritmias resultam de formao alterada do impulso (automaticidade), conduo anormal do impulso
(reentrada), ritmos de escape, ou uma combinao destes mecanismos. Durante a isquemia do miocrdio,
qualquer um ou todos os mecanismos podem existir.
LIDOCANA
Mecanismo de ao:
A lidocana suprime as arritmias ventriculares atravs da reduo da
automaticidade. Alm disso, suas propriedades anestsicas locais ajudam a suprimir ectopias ventriculares
ps-infarto do miocrdio por reduo da inclinao da fase zero do potencial de ao.
Durante a isquemia aguda do miocrdio, o limiar para induo de FV reduzido (menos energia
necessria e, portanto, a fibrilao ocorre com maior facilidade ). Em alguns estudos, a lidocana tem
demonstrado elevar o limiar de fibrilao, e reduo tendncia a desenvolver FV.
A lidocana usualmente no afeta a contratilidade miocrdica, presso arterial,
arritmognese atrial ou conduo intraventricular e pode facilitar a conduo AV.
Indicaes:
A lidocana o primeiro antiarrtmico a ser usado no tratamento da taquicardia
ventricular (TV) e fibrilao ventricular (FV). recomendada para TV sem pulso e FV, que refratria
ao choque eltrico e epinefrina. Aps a TV ou FV ter sido interrompida a lidocana deve ser para
pacientes com fatores de risco significantes para arritmias
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ventriculares malignas (hipocalemia, isquemia miocrdica ou disfuno ventricular esquerda importante)
para prevenir FV recorrente. A lidocana uma droga de escolha para as taquicardias de complexo
alargado de origem desconhecida.
Dosagem:
Para a FV refratria e Tv sem pulso, uma dose inicial de 1,0 a 1,5 mg / Kg
sugerida para todos os pacientes. Vtimas de parada cardaca podem necessitar de um nico bolus de
lidocana. A concentrao plasmtica de lidocana deve se manter dentro de nveis teraputicos por um
longo perodo devido ao reduzido clearence da droga, secundrio ao fluxo diminudo durante a RCP.
Devido ao baixo fluxo sanguneo e ao tempo de circulao prolongado observado durante a RCP,
somente a administrao em bolus de lidocana deve ser utilizada no tratamento de pacientes em parada
cardaca. Aps a restaurao da circulao espontnea, a lidocana deve ser administrada por infuso IV
contnua, numa velocidade de 30 a 60 mg / Kg / minuto (2 a 4 ml / min). A necessidade de bolus
adicionais de lidocana deve ser guiada pela resposta clnica ou pela concentrao plasmtica de
lidocana.
Em parada cardaca, a lidocana pode ser administrada via tubo endotraqueal.
Utilize 2 a 2,5 vezes a dose IV para obter nveis sanguneos comparveis aos da administrao IV.
Para prevenir nveis sub teraputicos de lidocana aps o bolus inicial, um
segundo bolus de 0,5 a 0,75 mg / Kg podem ser dados a cada 5 a 10 minutos at uma dose total de 3 mg /
Kg.
A lidocana sofre metabolizao heptica dependente do fluxo sanguneo. Embora a dose de ataque de
lidocana no necessite ser reduzida, a dose de manuteno deve ser reduzida de 50 % na presena de
diminuio do fluxo sanguneo heptico (IAM, ICC, ou choque circulatrio) porque o clearence corpreo
total da lidocana est reduzido. A dose de manuteno tambm precisa ser reduzida de 50 % nos
pacientes com mais de 70 anos, pois eles tem um volume de distribuio reduzido.
As doses de manuteno aps 12 a 24 horas devem ser baseadas no peso
corpreo ideal ( no atual ) e nos nveis sricos de lidocana para evitar toxicidade.
Precaues:
Doses excessivas de lidocana podem produzir alteraes neurolgicas, depresso do miocrdio e
depresso circulatria. Indicadores de toxicidade neurolgica induzida por lidocana incluem sonolncia,
desorientao, diminuio da capacidade auditiva,
parestesia e contraes musculares. Alguns pacientes podem se tornar muito agitado. Os efeitos txicos
mais graves incluem convulses focais e tipo grande mal. O tratamento consiste na suspenso da
lidocana e se necessria administrao de anticonvulsivantes.
Altas doses de lidocana podem induzir bloqueio cardaco, deprimir a descarga
espontnea do n sinusal ou alterar a conduo AV.
AMIODARONA
Indicaes:
Utilizada para uma ampla variedade de taquiarritmias ventriculares e
supraventriculares e para o controle da freqncia com pacientes com arritmias atriais rpidas, em
pacientes com disfuno de VE, nos quais a digoxina tenha sido ineficaz.
Recomendado para:
- Tratamento da FV/TV sem pulso refratrio ao choque.
- Tratamento da TV polimrficas e da taquicardia de complexo largo de origem
desconhecida.
- Controle da TV hemodinamicamente estvel quando a cardioverso tenha falhado.
Particularmente til na disfuno do VE.
- Como adjunto cardiverso eltrica na TPSV ( Taquicardia Paroxstica Supra
Ventricular).
- Aceitvel na terminao da taquicardia atrial ectpica ou multifocal em pacientes com funo de VE
preservada.
- Pode ser til para o controle de freqncia no tratamento da fibrilao atrial ou flutter quando outros
tratamentos forem ineficazes.
Precaues:
- Pode produzir vasodilatao e hipotenso.
- Pode apresentar efeitos inotrpicos negativos. Pode prolongar o intervalo QT. Usar com cautela se
houver insuficincia renal.
Dosagem no Adulto:
- Parada cardaca: 300 mg EV em bolus. Considere repetir a dose de 150 mg EV em bolus aps 3 a 5
minutos (dose acumulativa mxima: 2,2 g EV / 24h)
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Efeitos eletrofisiolgicos:
O mecanismo inico principal pelo qual a amiodarona exerce seu efeito
antiarrtmico uma diminuio da condut6ancia para o potssio que provoca uma prolongao da
durao de potencial de ao e o perodo refratrio de todo o tecido cardaco (incluindo o n sinusal, o
trio, o n atrioventricular (AV), o sistema His Purkinje e o ventrculo), sem afetar significativamente o
potencial transmembrana diastlica. Afeta em menor grau a condutncia para a sada de sdio e clcio,
com escasso efeito sobre a amplitude do potencial de ao e a velocidade de despolarizao.
Diminui o automatismo do n sinusal e o automatismo do n AV, prolonga a conduo AV e diminui o
automatismo das fibras de conduo espontnea do sistema de Purkinje.
Tambm produz antagonismo no competitivo dos receptores alfa e beta adrenrgicos.
O Paciente com Problemas Respiratrios
Seja qual for a patologia que leve o paciente Unidade de Terapia
Intensiva, ele estar sujeito insuficincia no sistema respiratrio. Isto se comprova pelo alto ndice, nas
Unidades de Terapia Intensiva, de pacientes com insuficincia respiratria como causa primria da
internao, ou secundria em pacientes j internados devido a outras afeces.
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Insuficincia Respiratria
A insuficincia existe quando um paciente no capaz de manter as tenses de seus gases sangneos
dentro dos limites normais.
Diz se que ela est presente quando a tenso arterial de dixido de
carbono (PaCO2) excede 50mmHg, ou a tenso arterial de oxignio (PaO2) inferior a 60mmHg, no caso
do paciente estiver respirando ar atmosfrico.
O tipo de insuficincia respiratria encontrada em UTI tem evoluo
relativamente rpida, ao contrrio da deteriorao gradual das doenas respiratrias crnicas. Ela resulta
da incapacidade progressiva do sistema respiratrio remover dixido de carbono do sangue venoso e de
adicionar oxignio a ele, por um perodo que varia desde alguns momentos at alguns dias.
A IRA (insuficincia respiratria aguda) aparece em indivduos cujo pulmo era estrutural e
funcionalmente normal antes do incio da presena da doena. Suas causas so variadas e sempre
resultam em uma ventilao inadequada.
O comprometimento de qualquer estrutura envolvida na manuteno da funo respiratria do pulmo
poder causar insuficincia respiratria.
Os processos pulmonares agudos, crnico ou conseqentes a cirurgias produzem uma seqncia de
alteraes fisiolgicas, como:
- alterao na ventilao/perfuso, pelo aumento do espao morto alveolar ou
aumento do shunt fisiolgico (atelectasia, pneumonia, embolia, bronquite, asma).
- Alteraes mecnicas: diminuio da complacncia ou aumento da resistncia das vias areas
(pneumotrax, falncia de centro respiratrio, miastenia grave, ttano, curarizao residual).
As complicaes ps operatrias, geralmente de instalao sbita, so causa de morte em grande
nmero dos pacientes na UTI. Porm, se diagnosticadas e tratadas cuidadosamente, o processo pode ser
revertido sem causar danos ao paciente.
As principais causas so:
Alguns fatores podem ser considerados como predisponentes insuficincia
respiratria: obesidade, idade avanada e exacerbao da doena pulmonar crnica (enfisema, bronquite
crnica). Estas causas primrias so agravadas pelo uso de drogas anestsicas, por leso da caixa torcica
ou distenso abdominal, levando a alteraes ventilatrias. Alm disso, a dor e a imobilizao contribuem
muito para a instalao do processo de atelectasia.
Outras causas de complicaes ps operatrias so:
- Dificuldade de tossir ou respirar profundamente, por debilidade, dor ou medo que haja deiscncia na
sutura;
- Aumento da secreo e diminuio da atividade ciliar;
- Infeco;
- Aspirao do contedo gstrico ou oral.
Diagnstico
O diagnstico de IRA laboratorial. Clinicamente o nico dado seguro a
apnia. Das manifestaes clnicas atribuveis hipoxemia, lembramse
basicamente as causadas por ao sobre o SNC e alteraes cardiovasculares:
- Em relao ao SNC: retardamento do raciocnio e instabilidade motora;
depresso do SNC, coma e morte;
- Em relao s alteraes cardiovasculares: taquicardia e hipertenso;
bradicardia, depresso miocrdica e choque posteriormente.
Tratamento
O sucesso depende, entre outros fatores, da precocidade do diagnstico e do rpido incio de medidas de
suporte e correo:
- Sempre que possvel colher uma amostra de sangue arterial, antes do incio do tratamento, para
avaliao dos gases arteriais e outros exames necessrios;
- Raio X do trax procedimento rotineiro;
- Monitorizao hemodinmica.
O tratamento compreende um conjunto de medidas simultneas:
- Oxigenoterapia deve ser instituda de imediato, administrando- se oxignio
inicialmente em concentrao de 30 a 40 %, umidificado e, sempre que possvel, aquecido a 37 C,
utilizando se a mscara facial, ou o cateter nasal, ou o respirador mecnico;
- Reduo do trabalho respiratrio - inmeros pacientes com IRA apresentam
trabalho respiratrio aumentado, com consumo de O2 e produo de CO2 elevados, predispondo
exausto respiratria, o que requer:
; Correo de posio no leito;
; Tratamento da dor, distenso abdominal;
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; Tratamento do broncoespasmo;
; Fisioterapia respiratria.
- Ventilao alveolar adequada meta final de todas as medidas tomadas no
tratamento de IRA, visto que ela que promove oxigenao e eliminao do gs carbnico, que requer um
destes procedimentos
Cnula orofarngea;
Intubao orotraqueal
Traqueostomia
Ventilao mecnica
- Tratamento dos distrbios concomitantes, que consiste em tratar as alteraes do equilbrio
hidroeletroltico e cido bsico, reposio sangnea.
Abordagem de vias areas
Cnula orofarngea - Guedel
um mtodo rpido e prtico de se manter a via area aberta, podendo ser utilizado temporariamente em
conjunto com ventilao com mscara, enquanto se aguarda um mtodo definitivo, como por exemplo a
intubao endotraqueal.
A cnula de Guedel tem forma semicircular, geralmente de material plstico e descartvel e, quando
apropriadamente colocada, desloca a lngua da parede posterior da faringe, mantendo a via respiratria
aberta. Pode tambm ser utilizada no paciente com tubo traqueal, evitando que o reflexo de morder cause
dano ao tubo.
No paciente adulto recomenda-se os seguintes tamanhos: adulto grande:
100mm (Guedel n 5); adulto mdio: 90mm (Guedel n 4); adulto pequeno: 80mm (Guedel n 3). Antes
de colocar a cnula, as secrees e os cogulos de sangue presentes na boca e faringe devem ser
removidos por aspirao, assim como as prteses dentrias mveis. A melhor maneira de inserir a cnula
com sua parte cncava voltada para cima e, quando metade j estiver introduzida, faz-se uma rotao de
180 e termina-se a introduo. A depresso da lngua com uma esptula facilita o procedimento. Se a
colocao for incorreta, pode ocorrer deslocamento da lngua at a faringe e obstruo da via respiratria.
Para evitar ferimentos no paciente, o reanimador deve se assegurar que os lbios e a lngua no se
encontrem entre a cnula e os dentes.
Cnula nasofarngea
Tem forma tubular em semicrculo, feita de material plstico e geralmente descartvel. Seu uso
indicado quando a cnula orofarngea no pode ser inserida (trauma grave ao redor da boca, trismo, etc).
O tratamento da cnula considerado pelo seu dimetro interno, em
milmetros, so sugeridos os seguintes tamanhos: adulto grande: 8mm; adulto
mdio: 7mm; adulto pequeno: 6mm.
A tcnica de insero consiste em lubrificar a cnula e pass-la suavemente pela narina; se houver
resistncia passagem, tenta-se pela outra narina. O uso de vasoconstritores de mucosa nasal pode
prevenir sangramento durante a insero.
A complicao mais grave o posicionamento da poro distal no esfago,
causando distenso gstrica e ventilao pulmonar inefetiva. importante manter a cabea estendida,
com elevao do mento, tanto na passagem da cnula nasofarngea como da orofarngea. A elevao do
trax durante a ventilao a melhor prova de que a seleo e a insero da cnula foram efetivas.
Intubao endotraqueal
- Vantagens: o mtodo ideal para o controle da via respiratria durante a
ressuscitao. Ao isolar a via respiratria, previne-se a aspirao de contedo
gstrico e de corpos estranhos; permite o uso de ventilao com presses altas, sem perigo de distenso
gstrica, facilitando a ventilao e a oxigenao alveolar; atua como via de acesso para a administrao de
medicamentos (epinefrina, atropina e lidocana), que sero absorvidas atravs do epitlio pulmonar.
- Acessrios - laringoscpio: existem dois tipos de lmina (curva e reta),
dependendo a escolha da experincia prvia do ressuscitador; tubo endotraqueal: um tubo de material
plstico no qual se acopla um intermedirio que permite coneco com os diferentes tipos de acessrios
de ventilao. Os de maior tamanho, para uso em adultos, apresentam em sua poro distal um balonete
inflvel, que obstrui a traquia, impedindo aspirao de contedo gstrico. Tal balonete deve sempre ser
testado antes da introduo do tubo. Os tubos tm vrios tamanhos e sua numerao indica o dimetro
interno . Como regra geral, utilizamos tubos de 7,5 a 8,0mm para mulheres e de 8,0 a 9,0mm para
homens. Devem ser evitados tubos de borracha (rgidos), preferindo-se tubos de material inerte
(poliestireno); guia de intubao: fio metlico com ponta romba protegida que
propicia a orientao do tubo flexvel no momento da intubao; seringa de 5 a
10mL para insuflar o balonete distal; material para aspirao.
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Tcnica de intubao
Monta-se e testa-se o laringoscpio, escolhe-se o tamanho do tubo e testa-se
balonete. Antes da insero o tubo deve ser lubrificado, entretanto, se tal
procedimento for retardar a entubao no deve ser realizado. A seguir, posicionase a cabea de tal
maneira que a boca, faringe e a traquia estejam alinhadas. Tal posio conseguida com a extenso da
cabea, devendo-se, no entanto evitar a hiperextenso. A boca aberta com os dedos da mo direita. O
laringoscpio seguro com a mo esquerda e a lmina inserida no lado direito da boca, deslocando a
lngua para a esquerda. Move-se ento a lmina em direo linha mdia e avana-se para a base da
lngua. Simultaneamente o lbio inferior retirado do contato com a lmina com o indicador direito.
Deve-se evitar presso sobre os lbios e os dentes. Quando se utiliza a lmina curva, a ponta da lmina
introduzida em direo a valcula (espao entre a base da lngua e a superfcie farngea da epiglote).
Quando a lmina reta utilizada, a ponta deve ser localizada sob aepiglote. A abertura da glote
conseguida exercendo-se trao do laringoscpio para cima com uma angulao de 30 a 45. No se deve
fazer movimento de bscula com o laringoscpio, utilizando os dentes superiores como ponto de apoio.
O tubo ento introduzido atravs do canto direito da boca e, sob viso direta,
atravs das cordas vocais. A pessoa que realiza o procedimento deve visibilizar a ponta do tubo ao nvel
das cordas vocais e introduzi-lo 1 a 2,5cm adiante na
traquia. Para a maioria dos adultos isto corresponder a marcao de profundidade da cnula ao nvel
dos dentes entre 19 e 23. O tubo ento inflado com quantidade de ar suficiente para ocluir a via area
(geralmente 10 a 20mL). A posio do tubo deve ser confirmada simultaneamente com as primeiras
respiraes manuais, atravs da ausculta do epigstrio e observando a movimentao da parede torcica.
Quando houver dvida, deve-se interromper a ventilao, retirar o tubo e efetuar nova tentativa aps o
paciente ter sido ventilado com outra tcnica. Confirmando-se a localizao adequada do tubo, promove-
se ventilao com 10 a 15mL/kg numa freqncia de 10 a 12 respiraes por minuto (uma respirao cada
5 a 6s). Cadarespirao deve ser realizada num perodo de 2s com oxignio a 100%. A introduodo tubo
dentro de um dos brnquios principais a complicao mais freqente. O trax deve ser auscultado,
checando a presena de rudos respiratrios bilateralmente. Assim que possvel, realizar radiografia de
trax para confirmar se a localizao est adequada.
Recomendaes sobre a intubao traqueal
- Aps a intubao traqueal deve se seguir imediatamente a ventilao com a
unidade bolsa-vlvula e oxignio a 100%; a intubao dever ser feita pela pessoa da equipe de
ressuscitao com maior experincia, e dentro de um perodo de tempo de no mximo 30s. Se a intubao
no for possvel dentro desse perodo, ser necessrio proceder ventilao com a unidade bolsa vlvula-
mscara antes de se tentar novamente; em crianas, em razo do alto risco de distenso gstrica, a
intubao dever ser feita imediatamente; em gravidez no seu 3 trimestre, tambm em razo do alto risco
de aspirao do contedo gstrico durante uma parada cardaca, necessrio intubar imediatamente;
durante a intubao, uma 2 pessoa deve aplicar presso sobre a cricide, para evitar regurgitao de
contedo gstrico.
Acessrios alternativos para obteno e manuteno da permeabilidade das vias areas
Obturador esofgico (OE) ou esofgico-gstrico (EOG)
- Consiste em tubo com fundo cego (OE) ou com orifcio que permite drenagem do contedo gstrico
(OEG), com balonete inflvel de grande volume, que so
introduzidos e inflados no esfago, para prevenir a regurgitao do contedo
esofgico e gstrico durante a ventilao. Seu uso tem sido proposto nas situaes em que invivel a
intubao endotraqueal. So introduzidos s cegas no esfago, e a ventilao executada atravs de
mscara facial ou do prprio tubo, j que apresentam orifcios laterais acima do balo inflado que
permitam passagem de ar para a via area. Apresentam a desvantagem de ventilao inadequada quando a
mscara no est bem acoplada e podem causar complicaes quando intubada a traquia. Esto em
desuso atualmente;
Tubo combinado esfago-gstrico (combitubo)
- um tubo de duplo lmem com um balo proximal maior para ocluso da
orofaringe e outro menor distal que oclui a traquia ou o esfago, e que pode ser inserido sem
visibilizao da via area. Um dos lmens apresenta fundo cego e orifcios laterais e o outro prvio.
Aps sua insero insufla-se o balo maior e, em seguida, o menor. A seguir, ventila-se pela extremidade
distal (azul) e observa-se se h ventilao adequada. Caso no haja, ventila-se pela outra extremidade. Os
estudos realizados tm mostrado efetividade na ventilao, porm maior experincia deve ser acumulada
antes de ser recomendado amplamente. Alm disso, exige treinamento do ressuscitador e pode apresentar
complicaes.
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Mscara larngea
- Consiste de um tubo semelhante ao endotraqueal com uma pequena mscara e com balo inflvel
circunferencial para serem posicionados na faringe posterior, selando a regio da base da lngua e a
abertura farngea. Seu uso requer treinamento e habilidade considerveis. Nenhum estudo avaliou sua
efetividade em situaes de emergncia. Estudos recentes tm demonstrado sua segurana quando
utilizado por paramdicos.
Obteno de via area transtraqueal
Cateter transtraqueal - A ventilao com cateter transtraqueal um procedimento de emergncia para
prover oxigenao quando a obstruo da via area no pode ser aliviada por outros mtodos. A tcnica
consiste na insero de cateter atravs de puno por agulha da membrana cricotireodea.
Cricotireotomia - Esta tcnica permite rpida penetrao na via area para
ventilao temporria, quando da impossibilidade das tcnicas previamente citadas.
Consiste na colocao de cnula plstica calibrosa nmeros 12 a 14 para adultos e 16 a 18 para crianas,
atravs da membrana cricotireodea. A cnula conectada a oxignio com volume de 15L/min com
coneco em Y ou tubo de borracha, contendo um orifcio lateral entre a fonte de oxignio e a cnula que
est na membrana cricotireodea. A insuflao intermitente pode ser conseguida fazendo-se o oxignio
entrar na via area por 1s e interrompendo sua entrada por 4s, atravs da
ocluso ou no do orifcio lateral da fonte de oxignio ou de um brao do Y. Tanto nesta tcnica como
com o cateter transtraqueal, o paciente pode ser oxigenado adequadamente por 30 a 45min. Como
conseqncia da exalao inadequada, o dixido de carbono acumula e limita o uso desta tcnica,
especialmente em paciente com trauma de crnio. Pode tambm ocorrer barotrauma.
Traqueotomia
- Abertura cirrgica da traquia e insero de tubo de traqueotomia. Deve ser
realizada por profissional habilitado, em condies adequadas em sala cirrgica e aps ter sido assegurada
permeabilidade da via area por tubo endotraqueal, cateter larngeo ou cricotireotomia. No considerado
procedimento adequado para situaes de obstruo de via area ou parada cardaca.
Administrao suplementar de oxignio
Cateter nasal
- um sistema de baixo fluxo de O2que no fornece quantidade suficiente de
oxignio porque h grande mistura com ar ambiente. A concentrao de O2
fornecida com fluxo de 1 a 6L/min, em paciente com volume corrente normal, varia de 24 a 44%.
Mscara facial
- Este sistema propicia concentraes de O2 de 40 a 60% quando conectada a uma fonte de O2 de 8 a
10L/min. Est indicada nos pacientes com respirao espontnea e hipoxemia.
Mscara Venturi
- Este tipo de mscara propicia um alto fluxo de O2 com uma concentrao fixa. A concentrao de
oxignio ajustada atravs de mudanas no tamanho do orifcio de entrada de O2. Podem ser oferecidas
as seguintes aes inspiradas de O2: 24%, 28%, 35% e 40%. Est indicada nos pacientes com ventilao
espontnea que necessitam O2 suplementar.
Tcnicas de ventilao
Ventilao boca a mscara
- superior tcnica boca a boca porque se pode aumentar a concentrao de oxignio. Outra enorme
vantagem que se diminui ou elimina-se o contato direto entre o reanimador e o paciente, com menor
possibilidade de se adquirirem infeces atravs de secrees ou sangue provenientes da vtima. Este tipo
de aparelho deve estar disponvel para todo o pessoal paramdico que trabalha com emergncias mdicas.
Freqentemente, utiliza-se uma mscara de plstico com uma entrada de oxignio e uma vlvula
unidirecional. A vlvula permite a passagem de fases ventilatrias at o paciente, mas faz com que os
gases exalados sejam desviados para fora do sistema, sem entrar em contato com a parte proximal, onde
se d a ventilao. A parte proximal, que contm a vlvula, pode ser removida, permitindo que a mscara
possa ser utilizada com a unidade bolsa-vlvula. A mscara tem uma cinta elstica que pode ser ajustada
ao redor da cabea da vtima, permitindo que a unidade se mantenha no lugar, quando se faz a ventilao
por um reanimador. A tcnica para a ventilao boca a mscara consiste em o tubo conectado entrada de
oxignio na mscara, com um fluxo de 10 a 12L/min, com a via respiratria aberta, estendendo-se a
cabea para trs. Coloca-se a mscara sobre o rosto do paciente, cobrindo a boca e o nariz; com os dedos
polegares e as partes tenares das mos, faz-se trao na mandbula, eliminando-se, assim, a obstruo da
via respiratria produzida pela lngua e pela epiglote. Procede-se ento s ventilaes, observando-se se
est havendo elevao da parte anterior do trax.
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Ventilao com unidade bolsa-vlvula-mscara
- Ambu - Recomenda-se que durante a ressuscitao seja usada uma unidade que contenha bolsa
acessria, que atue como reservatrio para o acmulo de oxignio a 100%. Esta bolsa acessria se
mantm com suficiente volume quando o fluxo de oxignio de 12L/min. Durante a ventilao, o
oxignio ministrado mistura-se com ar, resultando numa concentrao <100%. Pode ser utilizada com
cnulas oro ou nasofarngea ou com sonda traqueal, sendo neste ltimo caso a forma mais efetiva de
ventilao. importante que seja de limpeza e esterilizao fceis, e que esteja disponvel em vrios
tamanhos para uso em adultos e crianas. A tcnica de utilizao consiste no seguinte: o reanimador,
depois de aspirar a boca e a faringe do paciente, estende a cabea e insere a cnula farngea, mantendo a
via respiratria aberta. A mscara colocada no rosto do paciente, cobrindo a boca e o nariz; com os
dedos, polegar e indicador, da mo esquerda, o reanimador trata de manter uma adaptao adequada entre
o rosto e a mscara e com os trs dedos restantes manter a trao para cima da mandbula. A bolsa
comprimida com a outra mo, observando- se a expanso do trax durante cada ventilao.
Tecnicamente, difcil prover volumes ventilatrios adequados, sobretudo se o reanimador tem mos
pequenas, o que dificulta a adaptao hermtica e a compresso adequada da bolsa. Uma tcnica mais
efetiva requer dois reanimadores: um, utilizando ambas as mos, mantendo a cabea estendida e a
mscara firmemente ao redor da boca e nariz do paciente, enquanto o outro usa suas duas mos para
comprimir a bolsa. Deve-se ofertar 10 a 15mL/kg num perodo de 2s.
Ventilao com o uso de ventiladores
- Os aparelhos de ventilao mecnica podem ser classificados, de acordo com os seus mecanismos de
ciclagem em: ventiladores ciclados a presso, a tempo e a volume. Entre os ciclados a presso, os mais
conhecidos so o Bird Mark 7 e Bird Mark 8, tambm encontrados em modelos tipo emergncia
portteis. Estes aparelhos no so apropriados para serem utilizados durante a compresso torcica
externa, pois a compresso do osso esterno aciona, prematuramente, a interrupo do ciclo de insuflao,
resultando em ventilao inadequada. Os ventiladores automticos, ciclados a tempo e acionados
manualmente, so aceitveis em adultos para a ventilao artificial, mesmo que sejam intercalados
compresso torcica externa, se forem capazes de fornecer um fluxo instantneo de 100L/min de oxignio
a 100%. Devem possuir vlvula de segurana que se abra presso inspiratria aproximada de 50cm de
gua. Podem ser utilizados com mscara facial, cnula endotraqueal, obturador de esfago ou cnula de
traqueotomia, estando o acionador manual acessvel ao socorrista, mesmo com as mos ocupadas em
segurar a mscara facial (caso utilizada) e manter as vias areas prvias. Deve-se ter em mente que,
quando utilizados com mscaras faciais, levam freqentemente disteno gstrica, sendo prefervel o
uso de cnulas endotraqueais e no devendo ser utilizados em pacientes peditricos. Os ventiladores
ciclados a volume so os mais indicados para a ressuscitao, se forem intercalados com compressas
torcicas, principalmente quando acoplados a massageadores pneumticos.
Ventilao Mecnica
A ventilao mecnica uma forma de tratamento ventilatrio artificial utilizada em unidades de
cuidados intensivos para promover a oxigenao e a ventilao do paciente portador de insuficincia
respiratria de qualquer etiologia, pelo tempo que for necessrio para a reverso do quadro. O uso clnico
de ventiladores mecnicos iniciou-se com os ventiladores a presso negativa.
Posteriormente, as dificuldades de ventilar pacientes crticos, a necessidade de proporcionar um sistema
mais seguro e mais flexvel na ventilao mecnica, que permitisse, inclusive, uma interface maior com o
paciente e suas necessidades, levaram ao desenvolvimento de aparelhos mais sofisticados, como os
aparelhos a presso positiva.
A partir de 1980, houve a introduo da nova gerao de ventiladores
mecnicos, cujas unidades so controladas por microprocessadores. Estas unidades permitem uma grande
diversidade na metodologia do fornecimento de gases e proporcionam extensa capacidade de
monitorizao paciente/equipamento.
A ventilao mecnica um procedimento usual em terapia intensiva e a
abordagem adequada dos mtodos ventilatrios fundamental para a recuperao de pacientes crticos. A
utilizao de protocolos visando manuteno do rigor tcnico no controle das rotinas relacionadas
tcnica pode, sem dvida, atuar na preveno das complicaes, na diminuio dos custos e no sucesso do
desmame.
Principais complicaes relacionadas ao uso de ventiladores mecnicos
Apesar dos inmeros benefcios, a utilizao de ventilao mecnica pode
acarretar complicaes. A instituio de ventilao mecnica em qualquer paciente altera a mecnica
pulmonar e a funo respiratria, podendo, alm de afetar outros rgos, causar grande morbidade ou
mortalidade.
Buscando-se prevenir complicaes e acidentes, os profissionais devem
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conhecer os aspectos anatmicos fundamentais das estruturas envolvidas, a
fisiologia de tais estruturas e as alteraes patolgicas.
Entre as principais complicaes e intercorrncias, destacam-se as seguintes:
Diminuio do dbito cardaco
A ventilao mecnica sob presso positiva aumenta a presso intratorcica
mdia e, desta forma, reduz o retorno venoso e a pr-carga ventricular direita,
principalmente com a utilizao da PEEP. A distenso pulmonar, pela ventilao mecnica, associada ou
no PEEP, tambm aumenta a resistncia vascular pulmonar (RVP). Ressalte-se que ambos os efeitos
diminuem o dbito cardaco, principalmente em pacientes hipovolmicos.
Alcalose respiratria aguda
uma das ocorrncias mais comuns. Pode prejudicar a perfuso cerebral,
predispor arritmia cardaca, alm de ser razo freqente para insucesso do
desmame. Comumente secundria dispnia, dor ou agitao, a hiperventilao alveolar tambm pode
resultar de uma regulagem inadequada do ventilador e ser corrigida por ajustes da freqncia respiratria,
do volume corrente, de acordo com as necessidades do paciente.
Elevao da presso intracraniana
A ventilao com presso positiva na presena de presso intracraniana (PIC)
elevada pode prejudicar o fluxo sangneo cerebral, principalmente quando se
utilizam altos nveis de PEEP, devido diminuio do retorno venoso do territrio cerebral e o
conseqente aumento da PIC.
Meteorismo (distenso gstrica macia)
Pacientes sob ventilao mecnica, principalmente aqueles com baixa
complacncia pulmo-trax, podem desenvolver distenso gasosa gstrica e/ou intestinal. Isto,
presumivelmente, ocorre quando o vazamento do gs ao redor do tubo endotraqueal ultrapassa a
resistncia do esfncter esofgico inferior. Este problema pode ser resolvido ou aliviado pela introduo
de uma sonda nasogstrica ou ajustando-se a presso do balonete.
Pneumonia
O desenvolvimento da pneumonia associada ventilao mecnica requer
uma fonte de microrganismos infectantes, geralmente os bacilos Gram-negativos, e a transmisso destes
microrganismos para os hospedeiros. Nos hospedeiros, os microrganismos colonizam as vias respiratrias
superiores gastrointestinais superiores, ou ambas. Sabe-se que estes microrganismos penetram nas vias
respiratrias inferiores em conseqncia da aspirao de pequenas quantidades de contedo hipofarngeo.
A maioria dos ventiladores atuais de UTI utiliza umidificadores que no
aerossolizam bactrias, ao contrrio dos nebulizadores. Entretanto, os nebulizadores de pequeno volume,
utilizados para a administrao de broncodilatadores ou outras medicaes, podem ser fontes de infeco
quando no so manuseados, esterilizados ou trocados adequadamente.
O condensado que se acumula no circuito expiratrio contaminado por
microrganismos das vias respiratrias do paciente e, se no for manuseado
adequadamente, pode servir como fonte de infeco nosocomial. Outra importante fonte de disseminao
infecciosa, na unidade de terapia intensiva, so as mos dos mdicos, enfermeiras e outras pessoas da
equipe de sade; esta fonte pode ser bastante reduzida pelo hbito de lavar as mos e pela utilizao
adequada de luvas.
Atelectasia
As causas de atelectasia relacionadas ventilao mecnica esto
associadas intubao seletiva, presena de rolhas de secreo no tubo traqueal ou nas vias areas e
hipoventilao alveolar.
Barotrauma
As situaes como pneumotrax, pneumomediastino e enfisema subcutneo
traduzem a situao de ar extra-alveolar. A existncia de presses ou de volumes correntes muito
elevados foi correlacionada ao barotrauma nos pacientes em ventilao mecnica.
Fstula broncopleural
O escape broncopleural persistente de ar, ou fstula broncopleural (FBP),
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durante a ventilao mecnica, pode ser conseqente ruptura alveolar espontnea ou lacerao direta
da pleura visceral. A colocao de um sistema de suco conectado ao dreno de trax aumenta o
gradiente de presso atravs do sistema e pode prolongar o vazamento, principalmente se o pulmo no se
expandir completamente.
desconhecida a freqncia de desenvolvimento de FBP como complicao
direta da ventilao mecnica. Um estudo demostrando a heterogeneidade do
padro de comprometimento pulmonar na sndrome da angstia respiratria do
adulto (SARA) refora a antiga noo de que o barotrauma pode ser mais uma
manifestao da doena do que de seu tratamento, principalmente quando ocorre tardiamente na evoluo
da sndrome e quando existe sepse associada.
Complicaes relacionadas com o uso de tubos orotraqueais (TOT) ou de
traqueostomias (TQT) extubao acidental
Alm da m fixao do tubo, outros fatores que levam extubao acidental
so os quadros de agitao psicomotora e as mudanas de decbito. Verifica-se que os pacientes com
intubao orotraqueal so os mais propensos extubao acidental.
Leses de pele/ou lbios
Estas ulceraes ocorrem devido ao modo de fixao do tubo, ao tipo de
material utilizado (esparadrapos) e falta de mobilizao da cnula em intervalos de tempos regulares.
Leses traqueais
Estas leses podem ser provocadas por fatores como a alta presso do cuff
ou o tracionamento dos TOT ou TQT. Presses elevadas do balonete levam
diminuio de atividade do epitlio ciliado, isquemia, necrose at fstulas traqueais.
Equipamentos de assistncia ventilatria
Embora a maior parte da assistncia de enfermagem esteja centrada no
cuidado direto ao paciente, vale ressaltar que tambm de responsabilidade desta equipe o cuidado com
os materiais utilizados nos circuitos respiratrios. Este cuidado engloba a desinfeco dos mesmos, pois a
intubao e a ventilao mecnica aumentam ainda mais o risco de infeco, por agredirem as defesas de
primeira linha do paciente. A seguir, as rotinas preconizadas pelo Center for Disease Control and
Prevention (CDC) e as do Ministrio da Sade para o controle de infeco hospitalar, no que se refere a
limpeza, desinfeco e esterilizao destes equipamentos: proceder ao mximo desmonte do circuito, de
forma que a maioria dos seus componentes possa ser submersa em gua e detergente enzimtico,
permitindo limpeza mecnica adequada. Deixar estes materiais nesta soluo para a retirada da matria
orgnica existente, de acordo com a indicao do fabricante, inclusive no que diz respeito troca da
soluo e ao tempo de exposio indicado;
fazer escovao manual ou atravs de mquina automtica de lavar, em central de material, para remover
resduos das superfcies internas e externas das diferentes partes; enxagu-los com gua corrente, sec-los
com compressa limpa; encaminhlos
para processamento de desinfeco ou esterilizao de acordo com as rotinas da instituio.
Desinfeco de alto nvel por meio qumico lquido
Glutaraldedo a 2%:
- Indicado para artigos semicrticos e crticos termossensveis.
- A soluo germicida deve ser colocada em recipiente plstico opaco. Os
materiais devem ficar totalmente imersos.
- O tempo de exposio de 30 minutos.
- O enxge deve ser com gua estril para prevenir contaminao com
microrganismos resistentes que existem na gua.
- A secagem dos artigos submetidos ao processo deve ser realizada com
compressa limpa e seca ou ar comprimido.
- O material deve ser acondicionado em invlucro de papel grau cirrgico ou em recipientes limpos,
desinfetados, secos e fechados.
Esterilizao por meio qumico lquido
Glutaraldedo a 2%:
O processo o mesmo j descrito anteriormente, porm o que varia, neste
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caso, o tempo de exposio do material em soluo, que passa a ser de oito a 10 horas, dependendo do
produto utilizado.
Esterilizao por meio fsico
Autoclaves.
- Submeter o artigo a mquina esterilizadora.
- Observar e registrar temperatura e presso.
- Monitorar tempo de exposio conforme orientao do fabricante, se
esterilizao por gravidade, por alto vcuo ou vcuo e vapor.
Esterilizao por meio qumico gasoso
xido de Etileno
o ter mais simples, com alta reatividade, que apresenta-se como gs
incolor.Utilizado para esterilizao de artigos termossensveis (portaria
interministerial Ministrio da Sade e do Trabalho n 4, Dirio Oficial, 31/7/91, Braslia).
Plasma de Perxido de Hidrognio STERRAD
o quarto estado da matria procedendo inativao rpida de
microrganismos e remoo de resduos prejudiciais. indicado para a esterilizao de instrumentos
sensveis ao calor e umidade. O tempo total necessrio para este processo ligeiramente superior a uma
hora.
Limpeza do Ventilador
Em relao ao aparelho propriamente dito, este deve sofrer limpeza diria
com gua e sabo ou frico com lcool a 70% por 30 segundos ou de acordo com a orientao do
fabricante. Devemos, tambm, lembrar que a enfermagem deve estar atenta a qualquer tipo de pane ou
disfunes do aparelho, visto que podem proporcional srias complicaes para o paciente.
Assistncia de enfermagem na ventilao mecnica invasiva
A equipe de enfermagem, ao prestar assistncia ao paciente sob ventilao
mecnica, deve sempre ter presente que este o elemento mais importante na
situao assistencial e que todos os membros da equipe devem trabalhar de forma eficiente e integrada. A
atuao da enfermagem na ventilao mecnica intensa, extensa e complexa. Na tentativa de se propor
um eixo norteador da prtica de enfermagem na ventilao mecnica, importante que a enfermagem
saiba relacionar e executar os cuidados descritos a seguir:
- Vigilncia constante
- Controle de sinais vitais e monitorizao cardiovascular
- Monitorizao de trocas gasosas e padro respiratrio
- Observao dos sinais neurolgicos
- Aspirao de secrees pulmonares
- Observao dos sinais de hiperinsuflao
- Higiene oral, troca de fixao do TOT/TQT, mobilizao do TOT
- Controle da presso do balonete
- Monitorizao do balano hidroeletroltico e peso corporal
- Controle nutricional
- Umidificao e aquecimento do gs inalado
- Observao do circuito do ventilador
- Observao dos alarmes do ventilador
- Nvel de sedao do paciente e de bloqueio neuromuscular
- Observao do sincronismo entre o paciente e a mquina
- Orientao de exerccios
- Preenchimento dos formulrios de controle
- Apoio emocional ao paciente
- Controle de infeco
- Desmame
Vigilncia constante
O paciente nunca deve ser deixado sozinho e deve estar localizado de forma
a ser visualizado continuamente, pois alteraes sbitas podem ocorrer, levando necessidade de ser
reavaliada a modalidade respiratria qual o mesmo est sendo submetido. A vigilncia contnua inclui a
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necessidade de observao globalizada, constante e rpida, por parte de toda a equipe, observando-se os
seguintes aspectos:
- Nvel de conscincia
- Colorao da pele
- Grau de distenso de veias das regies cervical e supraclaviculares
- Padro respiratrio: expanso torcica, simetria, uso de musculatura acessria
- Batimentos de asa de nariz
- Avaliao abdominal: ausculta, palpao, percusso e movimentao
- Sinais vitais
- Eliminaes: vmitos, diurese, evacuaes, drenagens por sondas, sudorese
- Presso venosa central (PVC)
- Sinais de reteno hdrica
- Circuitos respiratrios: posicionamento, escape de ar, acotovelamento e
tracionamento do circuito
- Avaliao dos sinais vitais e monitorizao cardiovascular
Controle dos Sinais Vitais e Monitorizao cardiovascular
Os dados vitais refletem o estado geral do paciente, e qualquer anormalidade na ventilao mecnica
refletir nas suas funes bsicas, como freqncia
respiratria, temperatura, presso arterial, pulso, presso intracraniana e presso arterial mdia, que
devem ser periodicamente controladas pela enfermagem.
Pacientes sob ventilao mecnica com altas presses tero as presses
intratorcica e intracardaca elevadas durante a inspirao, refletindo, desta forma, na presso venosa
central (PVC), na presso arterial pulmonar (PAP) e no dbito cardaco (DC).
Para a verificao da PVC nos pacientes que se encontram sob ventilao
mecnica, no necessria a desconexo do circuito nem a alterao do ngulo da cabeceira, pois os
parmetros sofrem mnima alterao nos resultados, desde que tenha sido usado este critrio no momento
da instalao da coluna da PVC em relao ao ponto zero. Esta orientao deve ser uniforme para todos
os horrios de verificao.
Dentre as alteraes relacionadas s conseqncias da ventilao poderiam
ser citados a bradicardia associada ao baixo dbito cardaco (que pode indicar fluxo inadequado nas
coronrias) e o aumento da freqncia respiratria (que pode indicar hipoxemia).
A ventilao inadequada ou a presena de hipoxemia pode desencadear, no
paciente, desorientao, hipertenso ou hipotenso e arritmias, principalmente
taquicardia ou bradicardia repetitivas.
A enfermagem deve ser capaz de reconhecer e diferenciar os sinais e
sintomas de hipoxemia e a manifestao de angstia respiratria. Na hipoxemia, especialmente em se
tratando de insuficincia aguda, observam-se cianose, bradicardia e hipotenso arterial; na angstia
respiratria, sudorese, taquicardia, hipertenso, agitao, com o paciente "competindo" com o ventilador.
Monitorizao de trocas gasosas e padro respiratrio
Compete ao enfermeiro:
- observar o padro respiratrio do paciente, a expanso e as deformidades na
parede torcica, na tentativa de detectar precocemente situaes como
pneumotrax e barotrauma, entre outras patologias que diminuem a
expansibilidade torcica;
- observar e controlar a dor torcica, pois esta pode provocar hipoventilao e
diminuio da expanso pulmonar, levando hipxia;
- monitorizar as trocas gasosas atravs da gasometria arterial e da capnografia e oximetria de pulso.
Na capnografia:
- monitorizar valores de PetCO2 de 25 a 30 mmHg, pois valores maiores sugerem insuficincia de troca
gasosa;
- evitar obstruo do capilar do capngrafo por muco de condensao, pois com isto ocorre tempo de
resposta mais longo, indicando valores baixos de PetCO2;
- evitar condensao de vapor de gua no circuito do ventilador para que as
leituras no sejam falsamente elevadas;
- manter o sensor prximo ao tubo orotraqueal;
- calibrar o equipamento de 12 em 12 horas, para maior fidedignidade da leitura.
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Na oximetria de pulso:
- monitorizar constantemente a saturao de oxignio que deve ser mantida igual a (ou maior do que)
95%;
- escolher o local adequado de acordo com o tipo do sensor (digital ou auricular);
- manter oximetria fidedigna, observando as condies que podem interferir na
leitura: sensor em local inadequado, luminosidade, movimentao ou tremores do paciente,
vasoconstrio, hipotermia, uso de esmalte, hiperbilirrubinemia,
hiperpigmentao da pele do paciente, hipotenso;
- observar constantemente se o sensor est conectado ao paciente;
- avaliar o grau de perfuso perifrica (cianose), descrevendo se leve, moderada ou intensa;
- realizar o rodzio do local do sensor;
- observar sinais vitais, pois taquicardia e taquipnia so parmetros indicativos de hipxia;
- proceder ausculta pulmonar, observando rudos adventcios.
Em razo da no-ventilao dos pulmes, a conduta de emergncia
recomendada a pronta desconexo do paciente do ventilador e a instalao da ventilao manual com
ressuscitador, desde que no seja em decorrncia de alterao da complacncia pulmonar ou por aumento
na resistncia de vias areas.
Observao dos sinais neurolgicos
A evoluo do nvel de conscincia, os sinais oculares como miose, midrase,
fotomotricidade e simetria, o reflexo crneo-palpebral, as respostas neuromusculares aos estmulos
dolorosos, os reflexos da tosse e os movimentos respiratrios devem ser constantes e criteriosamente
observados.
As alteraes do nvel de conscincia, tais como agitao, inquietao ou
depresso, podem ser sinais de hipoventilao provocada pela reteno de gs
carbnico e diminuio da perfuso cerebral relacionada com o aumento da presso intratorcica.
Aspirao das secrees pulmonares
A obstruo das vias areas por aumento de secrees estimula a tosse,
gerando presso intrapulmonar aumentada, qual se apoiar a presso
preestabelecida do ventilador, diminuindo o volume corrente.
Portanto, a enfermagem deve:
- aspirar secrees sempre que necessrio, utilizando tcnica assptica,
acompanhada pela oximetria de pulso, respeitando o tempo de aspirao, a
escolha do calibre da sonda, a seqncia no ato de aspirar e a oxigenao prvia a 100%, de acordo com o
protocolo de cada servio;
- proceder ausculta pulmonar antes e aps aspirao;
- investigar reas de resistncia ou obstruo do tubo endotraqueal;
- caso a obstruo seja devida ao acmulo de secrees, tentar desobstruir
injetando gua destilada estril/soro fisiolgico de acordo com protocolo do
servio e aspirar em seguida;
- observar e registrar: caractersticas da secreo: tipo, cor e odor pois so
elementos indicativos de infeco pulmonar ou fstula traqueoesofgica; secreo espessa em grande
quantidade quase sempre indica m aspirao e m umidificao.
- Em pacientes neonatais, o tempo da aspirao no dever ultrapassar 10
segundos. A aspirao prolongada causando ocluso do tubo traqueal uma das causas de barotrauma.
prefervel fazer aspirao de curta durao, observando sempre o nvel de saturao pelo oxmetro de
pulso. Vale salientar que, quanto mais prximo o sensor do oxmetro estiver da rea pulmonar, mais
fidedigna ser a leitura.
- Os neonatos em uso de pronga nasal devero ser submetidos periodicamente (a cada duas horas) a
instilao com soro fisiolgico e, logo aps, aspirao das narinas, para que as mesmas estejam sempre
desobstrudas.
Obs.: Existem dois sistemas de aspirao, sendo um aberto e outro fechado. No sistema aberto, so
utilizadas sondas flexveis, tipo nelaton ou tubo de PVC
siliconizado. No sistema fechado so utilizadas sondas mais rgidas e longas.
Estudos comparando os dois sistemas, apesar do pequeno nmero de pacientes envolvidos at hoje, no
demonstram diferena em relao ao nvel de contaminao do cateter e/ou pneumonia.
Observar sinais de hiperinsuflao
Observar programao do ventilador quanto ao volume corrente
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predeterminado. Observar a quantidade de oxignio oferecida (FIO2).
Higiene oral, fixao, mobilizao do TOT e troca de TQT
- A higiene oral deve ser realizada de quatro em quatro horas com soluo antisptica.
- A troca do posicionamento e a fixao do TOT implicam, preferencialmente, a
presena de dois profissionais, com a finalidade de evitar o risco de extubao
acidental ou de mobilizao do TOT da posio correta, que pode provocar
intubao seletiva.
- A troca da fixao faz-se necessria, tendo em vista a limpeza do e a preveno de escara na rima bucal
e regio auricular. Deve ser feita diariamente e sempre que necessrio.
- A fixao do TOT deve ser preferencialmente centralizada, pois, desta forma,
diminui o risco de eroso da comissura labial.
- A troca da posio do TOT deve ser feita, no mnimo, a cada 12 horas, evitandose,assim, leses em
lngua e lbios.
- interessante marcar a altura do TOT ao nvel da comissura labial,
reposicionando-o, se necessrio.
- Evitar tracionamento do TOT/TQT para que no ocorram leses traqueais com a mobilizao do balo
cuff insuflado.
- Evitar manipulao excessiva da cabea, atentar para reflexo exacerbado da
deglutio, tosse e agitao psicomotora.
- Em caso de TQT, realizar palpao em regio cervical e torcica, pois, nas
primeiras 48 a 72 horas, pode haver formao de enfisema subcutneo,
hemorragias e leses cervicais pela fixao inadequada.
- No se recomenda a troca peridica do TQT, exceto na existncia de problemas mecnicos que possam
interferir na ventilao.
- Nos pacientes neonatais, o tubo traqueal dever ser introduzido, sempre que
possvel, por via nasal, pois isto facilita a fixao. Esta fixao dever ser trocada diariamente pelo
enfermeiro ou quando se fizer necessrio, anotando o nmero correspondente do tubo em relao asa do
nariz e colocando esta numerao de forma visvel no leito do paciente. Quando for processada a fixao,
deve-se proteger a pele do paciente com tintura de benjoim e colocar fita hipoalergnica antes de fixar o
tubo com esparadrapo comum, pois evita-se, assim, a escarificao da pele ao retir-lo, evitando tambm
mais uma porta de entrada aos microrganismos. O tubo dever ser ajustado confortavelmente dentro da
narina, sem que haja presso excessiva sobre a asa do nariz, para evitar necrose.
Controle da presso do balonete
Um dos mais importantes riscos da intubao traqueal prolongada a leso da laringe e da traquia. O
balonete insuflado pode acarretar necrose da mesma ou, ainda, fstula traqueoesofgica. Na tentativa de
minimizar esta ocorrncia, algumas medidas podem ser tomadas pela enfermagem, tais como:
- insuflar o balonete com volume de ar suficiente para impedir escape de ar e
movimentao do tubo na traquia.
- A insuflao do cuff deve ser verificada, no mnimo, a cada 12 horas. Em casos de escape de ar, o
balonete pode estar danificado ou furado, devendo ser providenciada imediatamente a troca do mesmo;
- manter e conferir a presso no interior do balonete, que deve ser inferior a 25
mmHg;
- atentar para sinais e sintomas de extubao inadvertida, que incluem:
vocalizao, disparo do alarme de presso baixa, alteraes na ausculta
respiratria e distenso gstrica;
- atentar continuamente para sinais e sintomas de tubo traqueal mal posicionado, que incluem: dispnia,
desvio da traquia, agitao, mudanas unilaterais na ausculta, esforo respiratrio aumentado, expanso
torcica assimtrica e evidncia radiolgica da extremidade distal do tubo endotraqueal a menos de 2 cm
ou a mais de 8 cm acima da carina.
Monitorizao do balano hidroeletroltico e peso corporal
Na tentativa de estabelecer um controle, importante pesar o paciente
sempre que possvel. O peso demonstrativo do balano hdrico do paciente. comum encontrar ganho
de peso no paciente em ventilao mecnica.
Deve-se estar atento aos nveis de potssio, clcio, magnsio, sdio e fsforo,
pois estes eletrlitos influenciam diretamente na estabilidade hemodinmica e na fora da musculatura
respiratria.
Controle do nvel nutricional
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Como a ingesto nutricional est limitada pela intubao, ateno extra deve
ser dada a ela para garantir uma nutrio enteral e parenteral adequada.
A associao entre o estado nutricional e a funo pulmonar est bem
estabelecida, na medida em que a nutrio inadequada diminui a massa muscular do diafragma, reduzindo
o desempenho da funo pulmonar e aumentando os requisitos de ventilao mecnica.
enfermagem cabe:
- manter a cabeceira elevada a 45 (graus), se no houver contra-indicao;
- obedecer rigorosamente aos horrios de administrao das dietas, garantindo a sua ingesto de forma
adequada;
- cuidados especiais aos balonetes das cnulas devem ser observados neste
momento, certificando-se da insuflao dos mesmos durante a administrao das dietas.
Umidificao e aquecimento do gs inalado
Gs seco altamente prejudicial para as vias areas, pois causa
ressecamento e inflamao da mucosa.
Nos ventiladores que usam gua, a gua dos umidificadores dever ser
trocada diariamente, e sempre que for preciso para manter o nvel adequado.
importante ressaltar que o nvel da gua no deve ser complementado, e sim
completamente substitudo. A gua dos ventiladores pode tornar-se um meio de cultura para
microrganismos resistentes. A adequao do nvel da gua no
umidificador necessria para no ocorrer ressecamento ou hiperidratao das secrees.
Deve-se estar atento temperatura de aquecedores e alarmes. A temperatura
do vapor mido, ao chegar cnula, deve ser em torno de 30 - 32C, pois a
temperatura fisiolgica protetora da mucosa ciliada e de outras estruturas.
No caso de utilizao de filtros de barreira, a escolha feita com base no
peso corporal do paciente e no tipo de secreo, estando contra-indicados para o caso de secreo espessa
e hipersecreo. Estes filtros devem ser trocados a cada 24 horas e sempre que necessrio.
Observao do circuito do ventilador
enfermagem cabe:
- esvaziar a gua condensada no circuito, sempre que necessrio; ela aumenta a resistncia, a PEEP e a
contaminao;
- evitar adaptaes nos circuitos; elas podem promover o escape areo, o que
sugere inadequao na quantidade e no fluxo oferecido ao paciente, causando
hipoventilao;
- trocar os circuitos dos ventiladores sempre que necessrio.
Observao dos alarmes do ventilador
Para avaliao e conduta adequadas, nos casos de disfuno do ventilador,
importante determinar o motivo do disparo dos vrios alarmes existentes nos
ventiladores mecnicos, bem como conhecer os parmetros utilizados.
Nvel de sedao do paciente e utilizao de bloqueadores neuromusculares
Os pacientes em uso de ventilao mecnica geralmente utilizam
bloqueadores neuromusculares e sedativos, e a enfermagem deve:
- observar e controlar o fluxo da droga prescrita;
- avaliar a eficcia da teraputica implementada (evidenciada por um sincronismo paciente x ventilador);
- atentar para possveis efeitos colaterais, tais como tremores, taquicardia e
hipertenso ou hipotenso arterial.
Observao do sincronismo entre o paciente e a mquina
A falta de sincronismo pode ocorrer em algumas situaes, como o paciente
ventilado em modo controlado ou assistido sem uma adequada sedao.
Erro de programao de fluxo no aparelho.
Orientao de exerccios
- Orientar a execuo de movimentos no leito.
- Realizar mudana de decbito, propiciando melhor ventilao alveolar e
facilitando as trocas gasosas.
Comunicao e apoio emocional ao paciente
muito importante que seja estabelecida uma comunicao efetiva entre a
equipe de enfermagem e o paciente. O mesmo deve ser esclarecido quanto a todas as dvidas que possam
surgir, inclusive as relacionadas sua localizao no tempo e no espao; alm disso, deve ser explicada,
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sempre que possvel, a funo dos equipamentos de monitorizao, do tubo orotraqueal (TOT) e do
ventilador. Isto extremamente importante, pois os pacientes mais orientados tendem a ser mais
colaborativos, o que influencia a sua adaptao ventilao mecnica.
Deve ser permitido ao paciente expressar-se, atravs de gestos ou da escrita.
Para isto, a equipe deve prover meios alternativos de comunicao, seja com o uso de gestos, cartes ou
lpis e papel.
O profissional da equipe de enfermagem deve transmitir conforto e segurana
ao paciente, comunicando-se com ele, mesmo se ele estiver inconsciente.
Controle de infeco no paciente em ventilao mecnica
O paciente entubado perde suas barreiras naturais de defesa das vias areas
superiores. Alm disso, a equipe de sade, atravs das suas mos e do
equipamento respiratrio, constitui a maior fonte de contaminao exgena.
Cuidados de enfermagem:
- lavar as mos;
- utilizar corretamente as precaues bsicas de barreira;
- utilizar tcnicas corretas de aspirao traqueal;
- providenciar esterilizao adequada dos circuitos respiratrios;
- proteger a extremidade distal do circuito respiratrio ao desconectar do paciente;
- fazer acompanhamento do resultado de culturas.
Preenchimento de Formulrios de controle
Anotar, registrar, prescrever so funes importantes do enfermeiro.
No registro devem constar:
- modalidade ventilatria;
- valores de oxicapnografia;
- PEEP e auto-PEEP;
- nmero de dias de intubao.
Desmame
Deve ser iniciado quando atendidas as exigncias de estabilidade clnica,
hemodinmica, funcional respiratria e gasomtrica.
enfermagem cabe:
- observar o nvel de conscincia e colaborao do paciente;
- avaliar valores de oxicapnografia e hemogasometria;
- padro respiratrio.
Cuidados na extubao
- Suspender dieta enteral
- Manter cabeceira elevada a 45
- Fazer aspirao na seqncia traqueo-naso-oral antes da retirada do TOT/TQT
- Aps retirada do TOT/TQT, observar padro respiratrio e oximetria de pulso
- Fazer acompanhamento hemogasomtrico
- Fazer instalao de oxigenoterapia de acordo com prescrio mdica
- Fazer verificao e registro, de 15 em 15 minutos, da FR, FC e SaO2 nas duas primeiras horas aps a
extubao traqueal
Assistncia de enfermagem em ventilao no - mecnica
- Este tipo de ventilao realizado sem a necessidade de instituio de intubao endotraqueal, podendo
ser por presso positiva ou negativa.
- A aplicao desta tcnica utiliza mscaras faciais e bocais especficos.
- As indicaes mais freqentes envolvem os pacientes portadores de insuficincia respiratria restritiva e
DPOC.
- Os cuidados de enfermagem ainda so incipientes com relao a esta tcnica, destacando-se os seguintes
aspectos:orientar o paciente quanto ao
procedimento, que pode ser incmodo; atentar para as leses de pele devido
fixao da mscara facial; observar o escape durante a aplicao do mtodo;
acompanhar padro respiratrio e oximetria de pulso; verificar o procedimento de desinfeco e
esterilizao do equipamento utilizado.
Mtodos de Ventilao Mecnica
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Conceito
Como mtodos essenciais de ventilao mecnica devemos entender todo e
qualquer mtodo de suporte ventilatrio capaz de prover, com o menor dano e custo possvel, a melhor
ventilao e oxigenao capazes de suprir a demanda do paciente.
Mtodos atualmente aceitos
Os mtodos de suporte ventilatrio mais praticados na rotina assistencial e,
por isso, considerados convencionais, so os seguintes:
- ventilao com presso positiva intermitente, assistida e/ou controlada, ciclada a volume ou presso
(IPPV);
- ventilao a presso controlada (PCV);
- ventilao mandatria intermitente sincronizada (SIMV);
- ventilao com suporte pressrico (PSV);
- presso positiva contnua nas vias areas (CPAP);
- associaes: SIMV + PSV, PSV + CPAP, SIMV + CPAP.
Assim, temos como tcnicas essenciais de suporte ventilatrio aquelas que
tm demonstrado melhorar a conduo das insuficincias respiratrias,
principalmente na SARA, isto , as tcnicas de suporte ventilatrio total ou parcial, com respiradores de
presso positiva ciclados a tempo, presso, volume ou fluxo, PEEP, CPAP, SIMV, suas associaes,
PCV, VAPSV (ventilao com suporte
pressrico e volume garantido).Tcnicas que ainda no se tornaram
convencionais, mas tem seguidores e indicaes, tambm devem ser consideradas como recursos de
suporte ventilatrio. Entre elas esto a hipercapnia permissiva, a relao I:E invertida, a ventilao com
jatos de alta freqncia e a ventilao com liberao de presso em vias areas.
Ciclagem dos ventiladores de presso positiva
So classificados em quatro modalidades de acordo com o trmino da
inspirao.
Ciclados A Tempo
A inspirao termina aps um tempo inspiratrio predeterminado. A
quantidade de gs ofertada e a presso das vias areas vo variar, a cada
respirao, dependendo das modificaes da mecnica pulmonar. So ventiladores tambm utilizados em
domiclio. A ventilao a presso controlada (PCV) diferente neste modo, pois o fluxo desacelerado
proporciona uma presso constante durante a inspirao, reduzindo os riscos de barotrauma. Isso
possibilita aumentar o tempo inspiratrio, permitindo inverter a relao I:E.
Ciclados A Presso
A inspirao cessa quando alcanada a presso mxima predeterminada.
Os volumes oferecidos variaro de acordo com as mudanas da mecnica
pulmonar. A ventilao-minuto no garantida.
Ciclados A Volume
A inspirao termina aps se completar um volume corrente predeterminado.
Ciclados A Fluxo
A inspirao termina quando determinado fluxo alcanado. A ventilao por
presso de suporte um exemplo. Neste caso, uma presso predeterminada em via area aplicada ao
paciente, o respirador cicla assim que o fluxo inspiratrio diminui e alcana um percentual
predeterminado de seu valor de pico (normalmente 25%).
VENTILAO CICLADA A VOLUME
Ventilao Controlada
Na ventilao controlada, o volume-minuto completamente dependente da
freqncia e do volume corrente do respirador. Nenhum esforo respiratrio do
paciente ir contribuir para o volume-minuto.
Entre suas indicaes esto os pacientes que no conseguem realizar
esforo respiratrio (traumatismo raquimedular, depresso do SNC por drogas,
bloqueio neuromuscular). A combinao de ventilao controlada e bloqueio
neuromuscular possibilita a reduo do consumo de oxignio, sendo freqentemente empregada em
pacientes com SARA. Adicionalmente, esta combinao, especialmente quando associada hipercapnia
permissiva, utilizada para a reduo do volutrauma em pacientes com SARA e, tambm, para a
diminuio do barotrauma em asmticos difceis de ventilar.
Ventilao Assisto-Controlada
42
No modo assisto-controlado, o ventilador percebe o esforo inspiratrio do
paciente e responde oferecendo-lhe um volume corrente predeterminado. Esse esforo inspiratrio deve
ser o necessrio para vencer o limiar de sensibilidade da vlvula de demanda do ventilador,
desencadeando, a partir da, a liberao do volume corrente. Assim, o paciente trabalha para ciclar o
respirador e realizar a inspirao. Na presena de auto-PEEP aumenta-se o trabalho respiratrio
proporcional quantidade de auto-PEEP presente. Um modo controlado de back-up de freqncia
necessrio para prevenir hipoventilao.
Ventilao Mandatria Intermitente (Imv, Simv)
Na ventilao mandatria intermitente (IMV-SIMV), o grau de suporte
ventilatrio determinado pela freqncia do IMV. A intervalos regulares, o
respirador libera um volume previamente determinado. Fora destes ciclos, o paciente respira
espontaneamente atravs do circuito do ventilador, portanto, com freqncia e volume corrente que
variaro de acordo com a necessidade e capacidade individuais. A SIMV representa a sincronizao com
o movimento inspiratrio; essa modificao, entretanto, cria a necessidade de uma modalidade de
disparo, seja uma vlvula de demanda ou um mecanismo de flow-by. Ambas as situaes aumentam o
trabalho respiratrio. So vantagens do SIMV em relao ventilao assisto-controlada:
melhor sincronismo com o ventilador;
menor necessidade de sedao;
menor tendncia a alcalose respiratria;
menor presso mdia de vias areas, com reduo dos riscos de barotrauma e comprometimento
hemodinmico, especialmente na vigncia de PEEP;
manuteno da resistncia muscular possibilitada pela respirao espontnea.
Ventilao Ciclada fluxo (presso de suporte)
Modalidade ciclada a fluxo, em que, uma vez disparada pela vlvula de
demanda, uma presso predeterminada mantida at que caia o fluxo inspiratrio do paciente,
habitualmente 25% do seu valor mximo. Tende a ser muito confortvel, uma vez que o paciente detm o
controle sobre o ciclo respiratrio.
Pode ser adicionada ao suporte ventilatrio total ou parcial (SIMV), vencendo a
resistncia do tubo e do circuito durante a respirao espontnea.
A resistncia ao tubo endotraqueal funo do dimetro do tubo e do fluxo
inspiratrio. Valores superiores a 10 cmH2O podem ser necessrios para vencer esta resistncia,
particularmente naqueles tubos de menor calibre (7 mm ou inferior) ou em pacientes com DPOC. Sua
aplicao possibilita o aumento do volume corrente e a reduo da freqncia respiratria.
O suporte ventilatrio total exige altos valores de presso de suporte (27 5
cmH2O). Valores baixos aumentam o risco de colabamento alveolar. A monitorizao cuidadosa
necessria, uma vez que nem volume corrente ou minuto so garantidos por esta modalidade. A PSV
pode ser mal tolerada em pacientes com alta resistncia de vias areas. O seu uso em pacientes com
DPOC no diminui a auto- PEEP, a qual, por aumentar o trabalho respiratrio, pode inviabilizar o uso de
PSV nestes pacientes.
Assim como ocorre na ventilao A/C e SIMV, pode ocorrer assincronia
durante o uso de PSV na modalidade total de assistncia ventilatria. No momento, a PSV no constitui
uma modalidade adequada para a abordagem da insuficincia respiratria aguda, entretanto, esforos tm
sido feitos para contornar estes problemas, para que a PSV possa ser utilizada em maior escala no futuro
(ventilao assistida proporcional e PSV com volume garantido).

PEEP
Define-se como sendo a manuteno da presso alveolar acima da presso
atmosfrica ao final da expirao.
PARMETROS PROGRAMVEIS
Concentrao De Oxignio No Ar Inspirado (Fio2)
recomendvel que se inicie a ventilao mecnica com FIO2 = 1,0,
procurando-se reduzir progressivamente este valor a concentraes mais seguras, objetivando uma FIO2
< 0,5. O ideal manter uma FIO2 suficiente para obter uma SaO2 > 90 %, sem expor o paciente ao risco
de toxicidade pelo oxignio. Entretanto, em casos graves de SARA, com o objetivo de evitar altas
concentraes de oxignio, pode ser tolerada uma SaO2 > 85%.
Freqncia Respiratria
A freqncia respiratria deve ser ajustada de acordo com a PaCO2 e pH
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desejados, e depender do modo de ventilao escolhido, da taxa metablica, do nvel de ventilao
espontnea e do espao morto. Em geral, recomenda-se a freqncia respiratria de 8-12 ipm, para a
maioria dos pacientes estveis. Deve-se ficar atento para o desenvolvimento de auto-PEEP com altas
freqncias respiratrias, geralmente acima de 20 ipm.
Volume Corrente
Na ventilao mecnica volume controlado, o volume corrente (VT) mantido
constante, sendo o fator de ciclagem do respirador. Um VT inicial de 10-12 ml/kg (baseando-se no peso
ideal) , geralmente, adequado. Ajustes subseqentes devem ser considerados, baseando-se inicialmente
na presso parcial de gs carbnico no sangue arterial (PaCO2). E, como j citado anteriormente, na
SARA recomendado o uso de VT de 5 a 8 ml/kg.
A necessidade de ajustar o VT para se obter uma determinada PaCO2 deve-se
s variaes na produo do CO2 pelo paciente, principalmente, no volume do
espao morto. O espao morto anatmico, durante a ventilao mecnica,
acrescido dos volumes da cnula traqueal, do circuito do respirador e do volume que se perde na
distenso do circuito. Estes volumes variam entre os diferentes circuitos e podem levar necessidade de
ajustes no VT.
Alm disso, durante a ventilao mecnica, pode-se aumentar o espao morto fisiolgico, principalmente
com grandes volumes correntes, em funo da diminuio do retorno venoso e da hiperdistenso alveolar,
com compresso de capilares pulmonares.
Em algumas situaes especficas, a normalizao da PaCO2 no o
parmetro para se ajustar o volume corrente. Em pacientes obstrutivos (asma e
DPOC), volumes correntes menores podem ser necessrios para evitar a
hiperdistenso pulmonar, com conseqente gerao de auto-PEEP.
Especificamente nos pacientes com DPOC com reteno crnica de CO2, o
VT ajustado deve manter os nveis elevados de CO2 para que no se alterem os mecanismos de reteno
de bicarbonato. A normalizao da PaCO2 nesses
pacientes promover a diminuio dos nveis de bicarbonato, sendo causa de
acidose respiratria e dificuldade de retirada do suporte ventilatrio, quando se
tentar o desmame. Dessa forma, deve-se estar atento aos valores do pH arterial.
Em pacientes com complacncia pulmonar diminuda (principalmente na
SARA), ao se ajustar o volume corrente, deve-se evitar a hiperdistenso alveolar.
Embora haja controvrsias, a manuteno da presso de plat abaixo de 35 cmH2O (ou 40 cmH2O em
pacientes obesos, com ascite ou distenso abdominal, ou em outras condies de diminuio da
complacncia da parede torcica) constitui medida segura para se evitar esta hiperdistenso. Estas
particularidades na escolha do volume corrente sero discutidas mais detalhadamente neste Consenso.
Fluxo Inspiratrio
A importncia da escolha do pico de fluxo inspiratrio diferente entre os
ciclos assistidos e os ciclos controlados.
Nos ciclos controlados, a escolha do pico de fluxo determinar a velocidade
com que o volume corrente ser ofertado, determinando, conseqentemente, a
relao inspirao/expirao, para aquela freqncia respiratria, e o pico de
presso nas vias areas. Sendo assim, para um dado ajuste de volume corrente e freqncia respiratria,
um maior pico de fluxo se correlaciona com o menor tempo inspiratrio e maior pico de presso nas vias
areas. Nos ciclos controlados, um pico de fluxo entre 40 e 60 l/min , em geral, suficiente, procurando-se
manter a PIP < 40 cmH2O.
Durante os ciclos assistidos, na escolha do pico de fluxo inspiratrio, deve-se
considerar tambm a demanda ventilatria do paciente. Um fluxo inspiratrio
insuficiente determina desconforto e maior trabalho respiratrio para o paciente, em funo da
manuteno do esforo inspiratrio ao longo da inspirao. Em funo disso, o pico de fluxo inspiratrio,
nos ciclos controlados, necessitar ser maior, em geral entre 60 e 90 l/min. Outra possibilidade de evitar
um maior trabalho respiratrio pelo paciente, nos ciclos assistidos, a combinao de um fluxo de
demanda modalidade volume controlada (VAPSV).
Ondas De Fluxo
Os ventiladores, na modalidade volume controlado, podem ofertar o fluxo
inspiratrio em quatro formas (onda de fluxo): quadrada (ou constante), sinusoidal, acelerada,
desacelerada. As ondas de fluxo de padro acelerado ou sinusoidal so menos utilizadas, no trazendo
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vantagens em relao s demais. Entre as duas ondas de fluxo mais freqentemente usadas, a quadrada e a
desacelerada, concentram-se os principais estudos.
Em relao ao fluxo quadrado, o desacelerado apresenta menor pico de
presso nas vias areas e melhor distribuio da ventilao (diminuio do espao morto fisiolgico)
quando o tempo inspiratrio mais prolongado. No existem trabalhos que demonstrem, de forma
definitiva, a superioridade de uma destas ondas de fluxo, desde que ajustadas para o mesmo volume
corrente, a mesma relao entre tempo inspiratrio e tempo total, e o mesmo fluxo mdio.
Relao Inspirao: Expirao I:E
A relao I:E, durante respirao espontnea normal, de 1:1,5 a 1:2 com
tempo inspiratrio de 0,8 a 1,2 s. Durante a ventilao mecnica, ela depender do volume corrente, da
freqncia respiratria, do fluxo inspiratrio e da pausa inspiratria.
Em pacientes com obstruo do fluxo expiratrio e hiperinsuflao,
recomenda-se uma relao I:E < 1:3, objetivando aumento no tempo de exalao.
Em pacientes hipoxmicos, relaes I:E mais prximas de 1:1 aumentam o
tempo de troca alvolo-capilar, trazendo, conseqentemente, melhora na
oxigenao.
Uma relao I:E > 1:1 pode predispor ao desenvolvimento de auto-PEEP,
embora possa melhorar a troca gasosa na hipoxemia refratria. Nos pacientes com sndrome hipoxmica
grave, podemos chegar a relaes I:E = 3:1.
Sensibilidade
A sensibilidade deve ser compreendida como o esforo despendido pelo
paciente para disparar uma nova inspirao assistida pelo ventilador.
O sistema de disparo por presso encontrado na maioria dos ventiladores, sendo recomendado o valor
de -0,5 a -2,0 cmH2O. O sistema de disparo a fluxo pode ser encontrado em ventiladores mais novos, e
parece proporcionar melhor interao com o paciente.
O Paciente com Problemas Neurolgicos
CLASSIFIO DOS GRAUS DE COMA
COMA LEVE - Grau I
* sonolento
* orientado
* segue ordem verbal, h verbalizao
* perguntas produzem respostas verbais
COMA MODERADO- Grau II
* torpor
* nvel de conscincia deprimido, capaz de obedecer simples comandos
verbais
* estmulos dolorosos produzem piscar ou abertura das plpebras
* pode estar alerta com dficit neurolgico focal
COMA PROFUNDO- Grau III
* coma
* dor produz resposta motoras elementares
* inconsciente- incapaz de obedecer comando verbais
* pode apresentar respostas motoras anormais ( decorticao
descerebrao)
COMA DEPASS Grau IV
* coma irreversvel
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* funes vegetativas no se mantm espontneamente
* morte cerebral
* EEG isoeltrico
AVALIAO NEUROLGICA
A observao cuidadosa, a comparao com exames prvios, as
intervenes de enfermagem podem ajudar a evitar danos neurolgicos e seqelas
graves ao paciente.
A avaliao neurolgica deve constar do exame peridico de:
1. Nvel de conscincia (Glasgow)
2. Pupilas
3. Atividade Motora
4. Ritmo respiratrio
Objetivos:
- Padronizar a linguagem da equipe em relao avaliao do nvel de
conscincia
- Facilitar a comunicao oral e escrita das informaes
- Estabelecer um sistema slido para acompanhar a evoluo do nvel de
conscincia do paciente.
A Escala de Glasgow engloba trs tipos de reposta de comportamento que so
utilizadas para avaliar o nvel de conscincia do indivduo
- abertura ocular
- resposta verbal
- resposta motora
Escore mximo de 15 pontos- indica indivduo neurofisiologicamente normal
Escore mnimo de 03 pontos- pode indicar morte cerebral
Avaliao das Pupilas
Tamanho e reatividade luz. Sua avaliao de grande importncia
pois sua alterao pode representar comprometimento de estruturas nervosas.
Tamanho: 1 a 8/9 mm
Normal adulto:3 a 4 mm
5 a 6 mm: mdio fixa
7 a 8 mm: midrase mxima
1 / 2 mm: miose mxima
PUPILAS REATIVIDADE LUZ NVEL DE LESO
Midriticas Ausente Morte cerebral
Nervo culo motor
Miticas Presente Diencfalo
Intoxicao por atropina
Puntiformes Difcil avaliao Distrbio metablico
Mdio fixas Ausente Mesencfalo
Midrase unilateral Ausente lado - midrase Hematoma cerebral
Atividade Motora
Detectar dficits motores e posturas anormais. O local e tipo de dficit motor
permitem o diagnstico topogrfico da leso. Os termos paresia e plegia referem se respectivamente a
dficits motores parciais e totais.
Ritmo respiratrio
A caracterstica da respirao deve ser observada, uma vez que diferentes
nveis de leso nervosa causam rtmos respiratrios diversos.
HIPERTENSO INTRACRANIANA (HIC)
O crnio um compartimento rgido que contm tecido cerebral, sangue,
lquor;o volume e a presso entre estes 3 componentes devem estar em equilbrio. O encfalo possui
mecanismos de ajuste capaz de reduzir o volume para manter a perfuso cerebral atravs do aumento da
reabsoro de lquor e diminuio do volume sanguneo.
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A hipertenso intracraniana uma entidade importante que constitui causa
comum de morte por problemas neurolgicos.
Causas:
- edema cerebral
- hipertenso arterial
- ruptura de aneurisma edema hipertenso intracraniana
- TU cerebral
- TCE
PIC dimetro dos vasos fluxo de sangueanxia pCO2
volume de sangue PIC isquemia cerebral
Sintomas: cefalia, vmito, edema de papila, hipertenso arterial
Sintomas de complicaes da HIC:
-bradicardia
-perda do equilbrio
-irritabilidade
-letargia
-hipertermia
-desorientao
-alteraes motoras
-convulses
-reflexos diminudos
-alterao da viso
-distrbios respiratrios
- COMA : troca respiratria inadequada
reflexos ausentes
pupilas dilatadas
coma depass
Mtodos Diagnsticos:
1. Reconhecimento do quadro clnico
2. Rx crnio
3. TC
4. EEG
5. Ressonncia magntica
TCE (TRAUMA CRNIO ENCEFLICO)
Qualquer agresso que acarrete leso anatmica ou comprometimento
funcional do couro cabeludo, crnio, meninges ou encfalo.
Tipos:
1. Couro cabeludo: escoriaes, laceraes, hematomas
2. Osso: fratura linear, com afundamento, base de crnio
3. Espao extradural: hematoma, calota ssea e dura mter
4. Espao subdural: hematoma agudo ou crnico
5. Espao subaracnide: hemorragia
6. Encfalo: lacerao, contuso, leso axonial difusa, edema, Swelling
Sintomas:
* Alterao do nvel de conscincia:
- agitao psicomotora
- letargia
- confuso
- torpor mental
- coma
* alterao das pupilas
- anisocoria
- midrase
* incio sbito de dficit neurolgico
* alteraes dos sinais vitais
* cefalia, vmito, vertigem
* convulses
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Mtodos diagnsticos
1. O exame fsico, anamnese, avaliao neurolgica constituem a base
2. RX de crnio, cervical, torcico
3. TC til na avaliao dos tecidos moles
4. Angiografia cerebral
5. Ressonncia magntica
Tratamento
A terapia inicial dirigida para a manuteno da homeostasia cerebral e
preveno da leso secundria.
1. Consiste na estabilizao das funes cardiovasculares e respiratria, para
manter a perfuso cerebral adequada
2. A hemorragia deve ser estancada
3. A hipotermia corrigida
4. A gasometria mantida em nveis normais
medida que ocorre edema cerebral ou se forma uma coleo sangunea
(hematoma) levando HIC, o tratamento deve ser mais agressivo.
1. monitorizao da presso intracraniana
2. manuteno adequada da oxigenao
3. administrao de soluo hiperosmolar (Manitol)
4. assistncia ventilatria (hiperventilao) - pCO para 20 a 30 mmHg
5. controlar balano hidroeletroltico e exames laboratoriais
6. interveno neuro cirrgica (drenagem de hematoma, desbridamento, correo de afundamentos)
7. preveno de convulses (Hidantal)
Cuidados de Enfermagem
1. Manter repouso no leito com cabeceira elevada (30 e 45) e pescoo reto.(Facilitar o retorno venoso;
melhorar a expanso pulmonar e melhorar a permeabilidade das vias areas, congesto pulmonar,
contribuindo para a da HIC.
2. Manter vias areas livres e oxigenao adequada para propiciar boa oferta de O2 para os tecidos
cerebrais, evitando a hipxia e hipercapnia (vasodilatao contribuindo para o da PIC), piora do
quadro neurolgico.
3. Avaliar quadro neurolgico constantemente atravs da Escala de Glasgow,
pupilas, atividade motora, rtmo respiratrio- para controlar o nvel de conscincia, a evoluo do quadro
para detectar o agravamento em tempo hbil para que sejam tomadas as providncias necessrias.
4. Controlar os SSVV
5. Controlar o balano hidroeletroltico e exames laboratoriais
6. Manter cuidados com SNG e SVD
7. Observar presena de convulses (intensidade, freqncia)
8. Evitar a sedao do paciente, pois o sedativo dificulta a avaliao neurolgica.
TUMOR CEREBRAL
Leso localizada que ocupa espao intracerebral e tende a causar da PIC.
Tipos:
- gliomas (neoplasias malgnas)
- adenoma pituitrio
- angioma: massa composta de vasos anormais
- neuroma: turmo de nervo craniano VII
Sintomas:
Mesmos da HIC: cefalia, vmito, nuseas, irritabilidade, edema de papila,
alterao na personalidade, dficit motor, alteraes visuais, convulses.
Diagnsticos:
-RX crnio
-TC
-Angiografia cerebral
Tratamento:
-Cirrgico
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-Radioterapia
-Quimioterapia
-Corticosterides
ANEURISMA CEREBRAL
Dilatao anormal da parede de uma ou mais artrias.
Causas:
- defeito da parede vascular, arteriosclerose, doena vascular hipertensiva, idade avanada, trauma de
crnio.
Sintomas:
-cefalia intensa, perda da conscincia, rigidez cervical, distrbios visuais, dficit motor, coma, morte
sbita.
Mtodos Diagnsticos:
-TC: tamanho e local
-Puno lombar: lquor (LCR) hemorrgico
-Angiografia cerebral: local, tamanho e vasos contguos
Tratamento:
-Repouso absoluto no leito, com sedao para evitar stress
-Controle rigoroso da PA
-Administrar analgsicos (cefalia)
-Emolientes fecais (diminuir esforos para evacuar)
-Correo cirrgica
Cuidados:
Antes da Cirurgia
-Orientar ou manter repouso absoluto no leito com grades laterais
-Manter monitorizao neurolgica
-Controlar SSVV (principalmente PA)
-Administrar analgsicos e sedativos e laxantes c.p.m.
-Observar crise convulsiva, queixas de cefalia, nuseas, vmitos
-Oferecer dieta laxante e observar frequencia e aspecto das evacuaes
-Orientar inspiraes profundas
-Manter ambiente calmo e orientar os familiares quanto a preocupaes externas.
Ps Operatrio
- Manter repouso no leito com cabeceira elevada a 30 ou 45- pescoo reto
- Manter vias areas livres e oxigenao adequada
- Fazer avaliao neurolgica constante
- Observar sangramento e manter cuidados com a ferida operatria
- Controlar SSVV
- Manter monitorizao cardaca
- Fazer balano hidroeletroltico
- Avaliar resultados de exames laboratoriais
- Aplicar compressa gelada sobre os olhos para evitar edema periorbital
- Manter cuidados com SVD e controlar volume urinrio
- Manter cuidados com SNG
- Observar presena de convulso/agitao psicomotora
- Mudar decbito frequentemente, sentar fora do leito assim que for possvel
- Manter posicionamento correto dos membros para evitar deformidades
- Fazer exerccios ativos e passivos nos membros
AVC (Acidente Vascular Cerebral)
Perda sbita da funo cerebral devido a interrupo do fluxo sanguneo em
determinada parte do crebro.
AVCI: - embolos
- trombos
AVCH: - ruptura de aneurisma
- crise hipertensiva
- distrbio de coagulao
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Sintomas: vertigem, vmito, alteraes visuais, escotomas, dficit motor, dficit de comunicao (afasia,
disfasia, disartria),alterao do nvel de conscincia (letargia, sonolncia, torpor) .
Mtodos Diagnsticos:
-Exame fsico: histrico de HA, DM, cardiopatia
-AVCI: -Lquor (LCR): puno: normal, leve protico
- TC: local e a extenso
- EEG: rea localizada com sinais de sofrimento cerebral
-AVCH: - LCR hemorrgico e hipertenso
- TC: hematoma intra - parenquimatoso
- EEG: pouco usado
- Angiografia: causa da hemorragia (verificar quanto a extenso, o
problema)
Tratamento:
AVCI:
- controle da PA
- cuidado com o desiquilbrio metablico e hidratao
- corrigir causas
AVCH
- repouso absoluto e evitar esforos
- controle da PA
- se for aneurisma, correo cirrgica
O Paciente Vtima de Trauma
TRAUMA CRANIO ENCEFLICO
Exame Fsico
O exame fsico inicial, na fase aguda, deve ser rpido e objetivo. importante
lembrar que pacientes com TCE so politraumatizados, sendo freqente a
associao com traumatismos torcicos, abdominais e fraturas. Hipxia, hipotenso, hipo ou
hiperglicemia, efeito de drogas narcticas, e leses instveis da coluna vertebral devem ser procurados e
convenientemente tratados.
O exame da pele da cabea deve ser feito com cuidado. Fraturas no crnio
devem ser procuradas. Fraturas da base do crnio podem ser suspeitadas pela
presena de sangue no tmpano e pela drenagem de lquido cefalorraquideano pelo ouvido ou nariz.
O propsito do exame neurolgico inicial determinar as funes dos
hemisfrios cerebrais e do tronco enceflico. Os exames subseqentes so
importantes para verificar a evoluo do paciente, se est havendo melhora ou
deteriorao do seu quadro clnico. Escalas neurolgicas foram desenhadas para permitir quantificar o
exame neurolgico. A escala de coma de Glasgow uma medida semiquantitativa do grau de
envolvimento cerebral, que tambm orienta o prognstico. Entretanto, no vlida para pacientes em
choque ou intoxicados. A presena de traumatismo dos olhos e da medula espinhal dificulta a avaliao.
A escala consiste em pontuar os achados do exame neurolgico, avaliando a resposta verbal, a abertura
dos olhos, e a resposta motora.
O exame neurolgico deve incluir, ainda, avaliao dos nervos cranianos e
exame de fundo de olho (para verificar a presena de edema de papila presente no edema cerebral ou na
hipertenso intracraniana). Os reflexos pupilares e os movimentos oculares devem, tambm, ser
avaliados.
50
Exames Complementares
Radiografia de crnio nas incidncias ntero-posterior e lateral. As fraturas da
convexidade so geralmente bem visveis, mas as fraturas da base podem ser vistas em menos de 10% dos
casos.
A tomografia computadorizada de crnio pode demonstrar fraturas,
hematomas intra e extra-cerebrais, reas de contuso, edema cerebral, hidrocefalia, e sinais de herniao
cerebral.
A ressonncia magntica permite verificar a presena de leses de difcil
visualizao tomografia computadorizada, como hematomas subdurais, alm de definir melhor a
presena de edema. Entretanto exame prolongado, o que dificulta a sua realizao de rotina em
pacientes com TCE.
A angiografia cerebral indicada para avaliar leses vasculares no pescoo
ou na base do crnio.
RM e TC podem detectar hematomas intracranianos operveis, devem ser
obtidos em todos os pacientes cujo estado de inconscincia seja observado por > 2h e para aqueles com
alguma anormalidade neurolgica focal. Se estes testes no estiverem disponveis, deve-se encaminhar o
paciente para um hospital mais equipado. Mapeamentos radioativos e EEG so de utilidade quase nula
para Dx na situao imediata ao ps-trauma. A medida contnua da PIC amplamente utilizada para
monitorar o progresso do paciente com trauma grave de crnio
Tratamento
Manejo imediato Leses mltiplas so provveis em acidentes de trnsito,
so de menor nmero quando devidas a situaes com armas de fogo ou leses cranianas localizadas. No
local do acidente, deve-se assegurar uma via area e o sangramento agudo deve ser controlado, a vtima
deve ser movida em bloco, com um cuidado particular em evitar o deslocamento de vrtebras ou outros
ossos, poupando a medula espinhal e vasos sangneos. Pode-se utilizar de talas para conter todo o corpo
durante o transporte para o hospital. Morfina e outros depressivos so contra-indicados durante o manejo
inicial.
No hospital, uma vez assegurada a via area (traqueostomia em leses graves) e aps o estabelecimento
de uma linha EV, sangramento interno e outras complicaes emergenciais so avaliadas e tratadas.
Hipxia pode agravar rapidamente a leso cerebral e necessita de assistncia respiratria. feito uma
avaliao cuidadosa do estado de conscincia, padro respiratrio, tamanho de pupila e reao luz,
atividade oculomotora e atividade motora das extremidades. A graduao inicial e as respostas
subseqentes atravs da Escala de Coma de Glasgow, fornecem uma medida aproximada da gravidade da
leso e uma estimativa do prognstico. Os achados neurolgicos bem como PS, pulso e temperatura
devem ser registrados pelo menos 1 vez por hora, visto que a deteriorao demanda ateno imediata.
Uma vez obtidos os dados primordiais e que o paciente esteja estabilizado, imagens do crnio devem ser
efetuados.
Os pacientes devem ser protegidos contra a perda de calor, hiponatremia,
desequilbrio fludico e obstruo de vias areas. Os pacientes com concusso
devem ser conservados sob superviso no hospital ou em casa se neurologicamente intactos, por pelo
menos 24h para que sejam observados para complicaes.
SNDROMES NEUROLGICAS APS TCE
Aps resoluo das urgncias clnicas e neurolgicas que ocorrem nas fases
iniciais do atendimento a pessoas que sofreram TCE, inicia-se um longo processo de recuperao que tem
caractersticas peculiares e que pode esbarrar com complicaes muitas vezes inevitveis relacionadas ao
traumatismo.
Epilepsia
A epilepsia uma das complicaes mais comuns do TCE. Cerca de 5% dos
pacientes desenvolvem crises epilpticas recorrentes. Esta freqncia varia de
acordo com diversos aspectos relacionados ao tipo de leso cerebral, costumando ser mais alta em leses
mais graves. Elas incidem mais na primeira semana, quando so chamadas crises precoces ou da fase
aguda. Quando ocorrem aps a primeira semana, so chamadas de tardias. Dos pacientes que apresentam
crises no perodo tardio, 50% costumam t-las dentro do primeiro ano aps o TCE, 25% dentro de 4 anos,
e o restante nos anos subseqentes. O tratamento no difere das demais epilepsias (drogas antiepilpticas
habituais). Em alguns casos no possvel controlar as crises com medicamentos.
51
Alteraes Motoras
Quando a leso est localizada na rea responsvel pelo incio do movimento
voluntrio (trato piramidal) os msculos so espsticos (tm tnus aumentado) e os reflexos tendinosos
so exacerbados. Os pacientes com envolvimento das pernas, dos braos, do tronco e do pescoo
(envolvimento total) tm tetraplegia espstica e so mais dependentes da ajuda de outras pessoas para
alimentao, higiene e locomoo. Havendo recuperao cerebral, mesmo pacientes com tetraplegia
espstica grave, nas semanas que se sucedem ao acidente, podem apresentar melhora gradativa do quadro
motor chegando a readquirir independncia total. Na hemiplegia espstica observa-se alteraes do
movimento em um lado do corpo, como por exemplo, perna e brao esquerda. Este tipo de
envolvimento tem prognstico motor melhor. Na monoplegia, condio mais rara, somente um membro
est envolvido.
Quando a leso est localizada nas reas que modificam ou regulam o
movimento (trato extra-piramidal), surgem movimentos involuntrios (fora de
controle) e os movimentos voluntrios so prejudicados. A freqncia de
movimentos involuntrios como seqela de TCE no bem conhecida.
A ataxia est relacionada com leses cerebelares ou das vias cerebelares e
manifesta-se por dficit de equilbrio e incoordenao. O cerebelo pode sofrer leso direta, e neste caso,
geralmente observa-se dificuldade de coordenao localizada.
A ataxia generalizada costuma estar relacionada com anxia cerebral ocorrida
durante os perodos iniciais aps o acidente. Muitos pacientes com tetraplegia
espstica nas fases mais agudas do trauma evoluem para um quadro atxico com o passar do tempo.
Hidrocefalia
A hidrocefalia (aumento do volume de lquido cfalo-raquiano nas cavidades
cerebrais) manifesta-se com piora do quadro neurolgico, dor de cabea, vmitos, confuso mental e
sonolncia. Mais tardiamente, observa-se dificuldade de raciocnio, apatia e lentificao psicomotora. Em
alguns casos pode ocorrer hidrocefalia com presso normal, decorrente de reduo da capacidade de
absoro do lquido cfalo-raquiano, que continuamente produzido. O tratamento da hidrocefalia,
quando necessrio, consiste em medicaes que reduzem a produo de lquido cfalo-raquiano ou
cirurgias que aumentam sua drenagem.
Disfuno Autonmica
Em pacientes com TCE grave podem ocorrer episdios sbitos de sudorese,
hipertenso arterial, taquicardia, febre e extenso dos membros. Estas crises so ocasionadas por
destruio de algumas conexes entre o crtex cerebral e o hipotlamo e geralmente so desencadeadas
por estmulos dolorosos, incluindo distenso da bexiga ou dos intestinos. O tratamento consiste em evitar
esses estmulos. Algumas drogas podem ser teis no alvio dessas crises.
Leso de Nervos Cranianos
O TCE pode envolver alguns dos nervos cranianos. O nervo olfatrio pode ser
lesado em cerca de 5% dos pacientes, acarretando anosmia (perda do olfato).
Metade destes pacientes se recuperam totalmente. A recuperao geralmente
ocorre dentro de 2 meses, podendo haver uma fase de percepo distorcida dos cheiros. No h
tratamento especfico. O nervo ptico, que transmite a viso do olho at o crebro, costuma ser afetado
em 1 a 2% dos pacientes, ocasionando perda visual parcial ou total. A cegueira reversvel em menos da
metade dos casos. A leso dos nervos responsveis pela movimentao dos olhos (nervos 3, 4 e 6,
tambm chamados oculomotor, troclear e abducente), ocorre nas freqncias respectivas de 3%, <1% e
5% dos casos. O que se observa um desalinhamento dos olhos (estrabismo) que ocasiona viso dupla.
Estas alteraes podem desaparecer dentro de um perodo de 1 ano. No se observando recuperao
dentro este prazo, pode ser feita correo cirrgica. O nervo trigmio, responsvel principalmente pela
sensibilidade da face, pode ser envolvido em alguns casos, ocasionando dormncia e dor facial. Os nervos
7 (facial, cuja principal funo movimentar os msculos da face) e 8 (responsvel pela audio e
equilbrio) podem ser envolvidos quando h fratura da parte petrosa do osso temporal. Como nos outros
casos, estas alteraes tambm podem ser reversveis.
Alteraes Cognitivas e Neuropsicolgicas
O grau de envolvimento cognitivo (capacidade de adquirir conhecimento)
pode abranger desde pacientes sem nenhuma resposta at pacientes nos quais as dificuldades s podem
ser identificadas atravs de testes especficos.
Por causa das relaes entre o crebro e os ossos do crnio, as regies
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cerebrais mais freqentemente lesadas aps TCE so os lobos frontais e temporais.
Em virtude disso, as dificuldades mais comumente observadas so aquelas
relacionadas a funes desempenhadas por estas regies do crebro (memria, planejamento, funes
executivas e comportamento). No entanto, qualquer rea do crebro pode ser comprometida e como
conseqncia, qualquer tipo de alterao neuropsicolgica pode ser observada, tais como dificuldade na
linguagem, leitura, escrita, percepo espacial e reconhecimento do corpo. As deficincias cognitivas e
neuropsicolgicas costumam ter recuperao significativa nos primeiros 6 a 12 meses. Aps este perodo
os sinais de melhora surgem bem mais lentamente e o perodo de recuperao pode prolongar-se por
meses ou anos. Em crianas, a recuperao costuma ser mais significativa e prolonga-se por mais tempo
do que no adulto.
Alteraes de Comportamento
Alteraes de comportamento como apatia, desinibio, impulsividade,
agressividade, perseverao, irritabilidade, ansiedade, distrbio do sono, psicose e depresso podem estar
presentes. Assim como nas alteraes cognitivas e neuropsicolgicas, as alteraes comportamentais
podem se tornar mais leves e desaparecerem com o passar do tempo. Nos casos mais graves o tratamento
requer abordagem psicolgica e medicamentosa.
Outras Complicaes
Aps um traumatismo cranioenceflico podem acontecer complicaes
neuroendcrinas decorrentes de alteraes do controle hormonal do organismo, que depende,
principalmente, do crebro. Podem ocorrer situaes como diabetes insipidus (o principal sintoma
eliminar grandes quantidades de urina), alteraes relacionadas com a regulao hipotalmica (como por
exemplo hiperfagia) e transtornos menstruais. Outra alterao freqentemente observada a formao de
osso em locais indevidos como quadril, cotovelo e ombro (ossificao heterotpica).
A incontinncia urinria , geralmente, secundria a desinibio, mas por vezes tem como causa uma
bexiga hiperreflexa (que apresenta contraes anormais). Disfagia (dificuldade de deglutio), muitas
vezes reversvel, pode estar presente nos pacientes com envolvimento mais grave.
Prognstico
O prognstico, ou previso do grau de recuperao dos pacientes, bastante
varivel. Talvez, o principal fator prognstico seja a gravidade do trauma. A
gravidade tem sido aferida de diversas formas, como a durao da amnsia ps traumtica, o perodo de
tempo transcorrido at que o paciente comece a responder a comandos verbais e o comprometimento do
nvel de conscincia nas horas que sucedem o acidente. O parmetro mais usado a aferio da gravidade
e durao do comprometimento da conscincia aps o TCE, que feita atravs da Escala de Coma de
Glasgow. Essa escala atribui pontos ao desempenho do paciente na abertura dos olhos, nas respostas
verbais e nas respostas motoras, atingindo um total que pode variar entre 3 pontos (nenhuma resposta) e
15 pontos (resposta normal) (Tabela1). Baseado nessa escala, pacientes com pontuao inicial entre 3 a 8
so classificados como graves, aqueles com pontuao entre 9 a 12 como moderados e os demais como
leves. Algumas vezes pacientes com TCE leve ou moderado apresentam leses focais detectadas atravs
do exame neurolgico ou radiolgico, o que torna o prognstico pior. Com base nessa classificao de
gravidade do TCE, possvel se fazer algumas consideraes em termos de prognstico: o TCE grave
geralmente cursa com mortalidade na fase inicial de mais de 50% e dentre os sobreviventes, 30% tem
uma recuperao regular ou boa aps 6 meses. O TCE moderado tem mortalidade de menos de 10% e
muitos pacientes ficam apenas com seqelas leves. O TCE leve raramente resulta em morte e o paciente
geralmente capaz de retomar uma vida normal.
A avaliao do prognstico no precisa, sendo freqente os casos de
recuperao melhor ou pior do que o previsto. Alm da Escala de Coma de
Glasgow, outros fatores tem sido relacionados a um melhor prognstico: idade <40 anos, TCE nico,
durao do estado de coma <2 semanas, amnsia ps-traumtica
<2 semanas, ausncia de leses intracerebrais expansivas, ausncia de hipertenso intracraniana, ausncia
de isquemia ou hipxia cerebral, ausncia de atrofia cerebral e reabilitao precoce.
No h dvida quanto capacidade de recuperao cerebral aps as leses
sofridas em virtude de traumatismo. Os mecanismos dessa recuperao que no so completamente
conhecidos. Existem algumas teorias a respeito. Uma vez que o paciente tem seu quadro clnico e
neurolgico estabilizado aps o TCE, o crebro passa a ter condies ideais de funcionamento, que
independe de modificaes intrnsecas. Os mecanismos atravs dos quais o crebro passa a recuperar
funes podem ser, entre outros, os seguintes: reas no lesadas podem exercer funes de reas lesadas,
conexes perdidas podem se restabelecer e pode haver
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reorganizao dos neurotransmissores. Muito se tem pesquisado sobre este tema e
espera-se que haja cada vez mais recursos a oferecer s pessoas que sofreram
traumatismo cranioenceflico.
Leso de Medula Espinhal
A perda da funo neurolgica aps a leso medular pode ser breve devido
concusso ou mais duradoura devido compresso da medula espinhal em
contuso ou hemorragia, bem como pode ser permanente se devido lacerao ou transeco. Em
concusso, o _ edematoso rpido da medula, com _ na presso intradural pode resultar em vrios dias de
disfuno grave; seguido por uma melhora espontnea, mas pode permanecer disfuno residual. A
hemorragia usualmente confinada substncia cinzenta cervical central (hematomielia). O resultado
inclui sinais de leso de neurnio motor inferior (fraqueza muscular e atrofia, fasciculaes, (reflexos do
tendo) que usualmente so permanentes. A fraqueza motora mais proximal que distal e acompanhada
por prejuzo seletivo das sensaes de dor e temperatura. A hemorragia subaracnide, subdural ou
extradural tambm pode ocorrer. Laceraes ou transeces inevitavelmente deixam disfunes
permanentes.
Sintomas, sinais e diagnsticos
Uma leso medular transversa aguda causa imediatamente paralisia flcida,
perda de todas as sensaes e atividade reflexa (incluindo funes autonmicas), abaixo do nvel da leso
(choque espinhal). A paralisia flcida evolui gradualmente em horas ou dias para paraplegia espstica
devido exacerbao dos reflexos extensores normais. Posteriormente, se a medula lombossacral estiver
intacta, aparecem espasmos musculares flexores e extensores, reflexos profundos do tendo e retorno dos
reflexos autonmicos.
Leses menos completas causam perda sensorial e motora parcial. O
movimento voluntrio se torna desordenado. A perda sensorial depende do trato afetado: postura,
vibrao e trato epicrtico, se das medulas posteriores; dor, temperatura e tato profundo, se dos tratos
espinotalmicos. Hemiseco da medula resulta em paralisia espstica ipsilateral e perda do senso
postural e perda contralateral das sensaes de dor e temperatura (Sd. Brown-Squard).
Os indcios clnicos identificam o nvel da leso medular. As leses _ de C-5,
se srias, causam paralisia respiratria e freqentemente so fatais. Leses em C-4 e C-5 ou acima
causam quadriplegia completa; com uma leso entre C-5 e C-6, os braos podem abduzir e fletir. Leso
entre C-6 e C-7 paralisa as pernas, punho e
mos, mas permite o movimento dos ombros e flexo dos cotovelos. Leses
transversas acima de T-1 causa pupila mitica; leses em C-8 a T-1 causam Sd.
Horner (miose, ptose, anidrose facial). As leses entre T-11-T-12 afetam os
msculos acima e abaixo do joelho; leses em T-12-L-1 causam paralisia abaixo do joelho. Trauma da
cauda eqina causa paresia hipo ou arreflexia das extremidades e usualmente dor e hiperestesia na
distribuio da raiz nervosa. Danos s 3, 4 e 5 razes sacrais ou cone medular em L-1 causam perda
completa do controle da bexiga e intestino.
Prognstico
Processos neurais degenerativos ou graves na medula no tm recuperao
e o dano permanente, enquanto o tecido nervoso comprimido recupera a sua
funo. O retorno de um movimento ou sensao durante a 1 semana aps a leso o prenncio de uma
recuperao favorvel; qualquer disfuno remanescente aps 6 meses provavelmente ser permanente.
Leso grave de medula _ de C-5 freqentemente fatal. Leses de cauda
eqina raramente so completas e perda sensorial ou motora tendem a ser parciais, mas os arcos reflexos
controlando a mico, atividade sexual no homem e funo intestinal esto no cone medular e se forem
destrudos mesmo a mico reflexa no pode ser estabelecida. Leso da cauda eqina em qualquer ponto
da coluna lombar ou sacral pode causar impotncia permanente e perda do controle esfincteriano para
bexiga, intestino ou ambos, assim como em qualquer leso medular permanente em um nvel mais alto.
Tratamento
Manejo imediato Para proteger a medula de um dano maior, as vtimas de
acidentes com suspeita de um leso vertebral, especialmente cervical, devem ser manuseados com muito
cuidado. At que a extenso seja conhecida, todas as leses vertebrais devem ser tratadas como
potencialmente instveis. A extenso ou flexo da coluna pode contundir ou transeccionar a medula se
um disco intervertebral estiver rompido ou se houver fratura da medula.
A remoo de vtimas de acidentes em que o carro foi danificado pode
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apresentar um risco de quadriplegia ou mesmo bito devido a dano na medula
cervical. O paciente deve ser movido em bloco e transportado em uma prancha ou porta chata e firme
com conteno cuidadosa para estabilizar sua posio sem presso excessiva; o alinhamento adequado da
coluna por trao crtico.
Aqueles com leso da coluna torcica ou lombar so transportados em prono
ou supino; aqueles com leso de coluna cervical so passveis de apresentar
dificuldades respiratrias e so transportados em supino, com ateno para abertura das vias areas e
qualquer possvel constrio em torno do trax. Triagens recentes, bem controladas, indicam que terapia
massiva com corticosterides, iniciada dentro de 12h aps a leso da coluna vertebral, melhora
significativamente os resultados.
Quando a coluna estiver estvel, as leses sero tratadas pelo repouso e
relaxantes musculares at que a dor e o edema tenham cedido. As leses instveis devem ser imobilizadas
at que o osso e os tecidos moles estejam curados, com trao para assegurar um alinhamento apropriado.
Ocasionalmente, necessrio
cirurgia com fixao interna. No est esclarecido se a descompresso cirrgica influencia
favoravelmente as leses traumticas de medula.
O cuidado da enfermagem inclui a preveno de infeces pulmonar e urinria,
movendo o paciente paralisado a cada 2h e outras medidas para prevenir escaras.
Exerccios e medidas de reabilitao devem comear assim que possvel.

Trauma renal:
Incidncia
Nos grandes centros de trauma urbanos, os rins so lesados em menos de
5% de todos os casos de trauma. Trauma renal compreende cerca de metade de todos os traumas
geniturinrios. Como na maioria dos centros de trauma, o tipo contuso o mais comum, as leses renais
contusas, dessa forma, ocorrem em freqncia nove vezes maior que as leses penetrantes. Ambos os rins
tm igual disposio para trauma.
Indicaes para estudos por imagens:
1. Trauma contuso e hematria macroscpica. A hematria macroscpica o
indicador mais confivel para leso urolgica grave. O grau de hematria, contudo, no se correlaciona
com o grau de leso. De fato, a avulso do pedculo renal ou a trombose aguda de artrias renais
segmentares pode ocorrer na ausncia de hematria, enquanto as contuses renais podem apresentar
hematria macroscpica.
2. Trauma contuso, hematria microscpica e choque. Hematria microscpica
significativa significa mais de cinco hemcias por campo de grande aumento na
primeira amostra urinada ou cateterizada. Choque a presena de presso arterial sistlica < 90 mmHg
durante o transporte ou na chegada ao pronto-socorro. Os pacientes com trauma contuso e micro-
hematria e sem choque tm leses renais menores em quase todos os casos. Miller e McAninch, com
base em achados de mais de 2 mil leses com trauma renal contuso, determinaram que, em menos de
0,2% dos casos, passar despercebida uma leso renal grau 2 ou mais severa.
Esses pacientes so vtimas de politraumatismo e, dessa forma, durante a
investigao de outras leses intra-abdominais, a maioria das leses renais maiores no-percebidas sero
detectadas. Quando os pacientes submetidos a imagens para leses intra-abdominais associadas so
includos, apenas 0,03% das leses renais significativas no foram identificadas.
3. Leso maior por desacelerao. O rim primariamente flutua em um leito de tecido adiposo contido no
envoltrio da fscia de Gerota. O rim est fixado em apenas dois pontos, o ureter e o pedculo vascular.
Por causa da pequena fixao, o rim pode ser facilmente luxado por acelerao ou desacelerao sbita. A
luxao do rim pode resultar em lacerao do sistema coletor na juno ureteroplvica (JUP) ou lacerao
da ntima da artria renal, resultando em ocluso vascular parcial a completa. Tais leses podem ocorrer
com desacelerao maior, como em acidentes frontais com veculos ou quedas de grandes alturas ou
ainda por flexo-extenso acentuada, como em casos de atropelamento. Os pacientes peditricos so
particularmente propensos a esse mecanismo de leso. Em geral, todas as leses por desacelerao rpida
justificam estudos renais por imagens mesmo na ausncia de hematria.
4. Hematria micro ou macroscpica depois de trauma penetrante em flanco, dorso ou abdmen ou ainda
trajeto de projtil alinhado com o rim.
5. Trauma em paciente peditrico que apresente hematria micro ou macroscpica significativa. Em
comparao com os adultos, o rim de uma criana relativamente muito maior para seu tamanho
corporal. Os rins tambm no so bem protegidos, sendo o tecido adiposo perirrenal geralmente escasso e
as costelas mais baixas incompletamente ossificadas. Portanto, as crianas so particularmente propensas
a leses. No entanto, a maioria das leses renais contusas no precisa de tratamento ativo. A hipotenso
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no costuma ser preditor confivel de leso renal significativa, pois as crianas podem manter presso
arterial normal apesar de perda de sangue excessiva. Tradicionalmente, todas as crianas com qualquer
grau de hematria
microscpica depois de trauma contuso so submetidas a exames de imagens
renais. Morey et al., em metaanlise de todas as sries relatadas de crianas com hematria e suspeita de
leso renal, contudo, observou que apenas 2% (11 de 548) dos pacientes com hematria microscpica
insignificante (< 50 hemcias por campo de grande aumento) tinham leso renal significativa. Alm
disso, esses 11 pacientes tinham todos outras leses significativas que precisaram de imagens abdominais
e, dessa forma, renais. Concluram que, em crianas em condies estveis com hematria macroscpica
ou microscpica significativa (mais de 50 hemcias por campo de grande aumento) ou com trauma
multissistmico moderado a severo (independente do grau de hematria), surge a suspeita de leso renal
significativa e,
portanto, devem ser feitos exames por imagens. Os pacientes que inicialmente no so submetidos a
imagens renais e que tenham hematria persistente ou piorada tambm devem ser submetidos aos exames
imagenolgicos. Embora possam ocorrer leses do pedculo renal sem hematria, provvel que se
associem a politraumatismo severo que requeira, de qualquer modo, imagens abdominais. Para suspeita
de leso renal, a tomografia computadorizada o melhor estudo para estadiamento de uma leso de rgo
slido.
6. Leses associadas sugerindo leso renal subjacente. Trauma contuso e equimose no flanco, fraturas de
vrtebra ou processo transverso vertebral lombar, fraturas de costela inferior (11 ou 12) e mecanismo
severo de leso. Outra indicao para exame por imagem a leso penetrante no flanco em que os pontos
de entrada e sada (ou densidade radiopaca) estejam no trajeto do rim, independentemente do grau de
hematria.
Problemas especiais
Fraturas da bacia
As fraturas da bacia so comuns em trauma contuso e costumam ser
complicadas por hemorragia macia e leso urolgica.
A investigao deve consistir em:
1) Palpar a borda plvica procurando um desnvel;
2) Palpar as asas do ilaco;
3) Examinar o reto pesquisando a posio da prstata e a presena de sangue retal ou lacerao do
perneo. No sexo feminino, tambm importante um exame vaginal. As laceraes uretrais femininas
ocorrem mais comumente com uma lacerao vaginal anterior. As laceraes vaginais posteriores,
comumente, se associam a laceraes retais;
4) Anlise da urina para pesquisa de hematria;
5) Raios X da bacia.
A hipotenso em paciente com fraturas da bacia representa problema difcil.
Na vasta maioria dos casos, isso se deve a sangramento no ponto de fratura, em partes moles adjacentes
ou leso vascular principalmente venosa. O
sangramento controlado pela estabilizao das fraturas (fixao plvica externa), especialmente no
paciente instvel, com fechamento dos espaos em tecidos retroperitoneais. Se o sangramento persistir e
tiverem sido excludas outras fontes (trax e abdmen), dever ser considerada a angiografia com
embolizao.
A conduta em fraturas plvicas inclui:
1) Ressuscitao;
2) Transfuso;
3) Angiografia (tem demonstrado muito sucesso na identificao e
controle de hemorragia arterial plvica);
4) Fixao externa (a oposio de elementos sseos controla a
hemorragia venosa);
5) Tamponamento externo.
Tpicos especiais
Trauma abdominal penetrante
Como aproximadamente 98% dos ferimentos por arma de fogo que penetram no abdmen produzem
leso intra-abdominal significativa, todos esses ferimentos requerem explorao abdominal. O trajeto
imprevisvel, tombos e efeitos explosivos dos projteis aumentam o potencial de ferimento na cavidade
abdominal.
Exceto na ocorrncia rara de ferimentos tangenciais de baixa velocidade da
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parede abdominal, a conduta no-cirrgica em ferimento abdominal por arma de fogo um erro.
Com msseis de alta velocidade, mesmo ferimentos tangenciais podem causar leso intra-abdominal.
Ferimentos cortantes tm um potencial de leso muito mais baixo que aqueles por arma de fogo, ficando a
leso confinada ao trajeto da arma.
A laparotomia de rotina tem resultado em taxa de 65% a 75% de laparotomias
no-teraputicas para tais leses; dessa forma, justifica-se a seletividade. Tal
seletividade, contudo, no apropriada na presena de hipotenso e taquicardia, eviscerao do intestino
ou do omento, sinal de Blumberg positivo, eliminao de sangue pelo reto, hematmese, hematria ou
ruptura evidente da bexiga cistografia, massa abdominal, evidncia radiolgica de ar livre ou de uma
ruptura do diafragma ou de mltiplos ferimentos cortantes.
Esses pacientes devem ser submetidos explorao cirrgica. A presena de
um objeto empalado no ferimento cortante indicao controversa para laparotomia.
Alguns indicam a remoo de faca empalada no pronto-socorro e usam outros sinais e testes para
determinar a necessidade de laparotomia.
A maioria dos cirurgies considera isso um erro e acha obrigatria a remoo
durante a laparotomia, a fim de avaliar a leso de vasos potencialmente tamponados pela lmina. Quando
nenhuma das condies descritas estiver presente, ento dever ser realizada a explorao local do
ferimento. Se for demonstrada penetrao na fscia, ento o prximo passo dever ser LPD, laparoscopia
ou laparotomia, na busca de penetrao peritoneal.
Trauma abdominal contuso
No se justificam atrasos pela busca de mais estudos diagnsticos em
paciente com evidncia clara de leses intra-abdominais depois de trauma
abdominal contuso e eles podem levar a complicaes ou morte prevenvel.
Quando estiverem presentes tais indicaes claras, indica-se a laparotomia
imediata. Os pacientes sem indicaes de laparotomia devem ser submetidos
LPD, CT ou laparoscopia, se houver sinais fsicos equvocos, intoxicao ou um traumatismo craniano
que comprometa o exame.
Uma armadilha letal em potencial a falta de investigao abdominal properatria em paciente que
requeira anestesia geral para procedimentos cirrgicos no-abdominais prolongados. Tais pacientes
devem ser submetidos lavagem peritoneal, TC ou laparoscopia, pois o exame fsico no consegue ser
feito no intraoperatrio e no confivel por algumas horas depois da anestesia, o que pode resultar em
um episdio de hipotenso inexplicada no intra-operatrio, causada por leso abdominal no-percebida.
A LPD pode ser realizada de maneira aberta, semiaberta ou fechada. A
tcnica fechada associa-se a uma taxa de morbidade inaceitavelmente alta (at 8%), incluindo vscera oca
perfurada e leso vascular importante. Isso excede a taxa de complicaes da laparotomia negativa. So
vistas taxas de morbidade muito mais baixas com as outras tcnicas de LPD. A lavagem est contra-
indicada em pacientes que requeiram laparotomia imediatamente. Uma contagem de hemcias de
100.000/mm3 considerada positiva em LPD, enquanto os resultados de 50.000 a 100.000 so
considerados equvocos. Uma contagem de leuccitos na lavagem acima de 500/mm3 ou os achados de
fibras alimentares ou vegetais indicam resultados positivos (a contagem de leuccitos parece no ter valor
no perodo imediato, com menos de quatro horas aps o trauma).
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O Paciente com Problemas Renais
CAUSAS DA INSUFICINCIA RENAL
PR-RENAIS - reduo do fluxo sg e da filtrao. Como resultado ;isquemia.
Ex: choque, hipotenso, hipovolemia, septicemia.
INTRA-RENAIS - provocam necrose tubular e interrupo da funo renal.
Ex: ag. nefrotxicos (mercrio, chumbo, antibiticos), glomerulonefrite, pielonefrite,
nefropatia diabtica.
PS-RENAIS - bloqueio mecnico c/ interrupo fluxo.
Ex: clculos, tumores, hipertrofia, estenose, toro.
Insuficincia Renal Crnica (IRC)
1 fase
Modesto comprometimento / paciente assintomtico
2 fase
Reduo 75% funo renal / uria plasmatica/ anemia
3 fase
Anemia/azotemia intensa (acmulo de produtos nitrogenados)
4 fase
Terminal (sndrome urmica)
FISIOPATOLOGIA (IRC)
Deteriorao progressiva, irreversvel da funo renal, na qual a capacidade
do organismo de manter o equilbrio metablico e hidroeletroltico falha, resultando em uremia.
UREMIA: reteno de uria e de outros produtos nitrogenados no sangue.
FISIOPATOLOGIA: medida que a FUNO RENAL diminui, os produtos finais do metabolismo
protico acumulam-se no sangue.
A diminuio da taxa de filtrao glomerular (TFG) pode ser detectada pela
coleta de urina de 24 hs para a depurao de creatinina.
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DIMINUIO DA TFG DIMINUIO DA DEPURAO DE CREATININA
AUMENTO DA CREATININA SRICA DIMINUIO DA TAXA DE FILTRAO
GLOMERULAR RETENO DE GUA E SDIO
Sinais e sintomas: edema, ganho de peso, ICC, HA
HA: - reteno de sdio e gua
- ativao do sistema renina-angiotensina-aldosterona
TAXA DE FILTRAO GLOMERULAR ACIDOSE METABLICA (pH baixo)
Resulta da diminuio da capacidade do rim em excretar ons cidos (H+) e
incapacidade em secretar amnia e reabsorver bicarbonato de sdio.
Sinais e sintomas:
;confuso mental,
;respirao tipo Kussmaul (hiperventilao - aumento na freqncia e na
profundidade)
; nuseas e vmitos,
;hipotenso,
;choque.
GLOMRULOS INCAPAZES DE FILTRAR ANEMIA:
- produo inadequada de eritropoetina;
- reduo de vida mdia das hemcias;
- deficincias nutricionais;
- tendncia a sangramento (TGI);
- perdas pela hemodilise.
Sinais e sintomas: fadiga, dispnia.
DESEQUILBRIO DE CLCIO E FSFORO
- fsforo srico (HIPERFOSFATEMIA): nvel srico de P > 4,5 mg/dl
Valor normal PO4 ; 2,5 a 4,5 mg/dL
Sinais e sintomas: desenvolvimento de hiperparatireoidismo e calcificaes (vasos sanguneos,
articulaes, rins)
- clcio srico (HIPOCALCEMIA): nvel srico de Ca < 8,5 mg/dl
Valor normal Ca ; 8,5 a 10,5 mg/Dl
Sinais e sintomas: tetania (sensao de formigamento nas mos, ao redor da boca e ps) e convulso.
urmica):
Sinais e sintomas: dores sseas
COMPLICAES DA IRC
SINTOMAS URMICOS (toxinas urmicas)
- CARDIOVASCULARES: hipertenso, edema com cacifo, atrito pericrdico,
ingurgitamento das veias do pescoo.
- TEGUMENTARES: pele cor cinza-bronze, seca e descamativa, prurido, equimoses, unhas finas e
quebradias, cabelo fino e spero, gelo urmico ou neve urmica na pele.
- PULMONARES: crepitaes, dispnia, respirao tipo Kussmaul, odor de amnia.
- GASTROINTESTINAIS: ulceraes na boca, sangramento do TGI, anorexia,
nuseas, vmitos, constipao ou diarria.
- NEUROLGICOS: fraqueza, confuso mental,
desorientao, convulso.
- MSCULOESQUELTICOS: cibras musculares,
perda da fora muscular, fraturas sseas, queda plantar.
- REPRODUTORES: amenorria, atrofia testicular.
TRATAMENTO DA INSUFICINCIA RENAL
OBJETIVOS: reter a funo renal e manter a homeostasia
; Anti-hipertensivo;
; Eritropoetina;
; Suplemento de ferro, clcio, fsforo;
; Anticidos com base-alumnio;
; Nutrio adequada;
; Dilise.
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TRATAMENTO DA INSUFICINCIA RENAL
DILISE - ... um processo onde a composio dos solutos de uma soluo A alterada pela exposio
da soluo A a uma segunda soluo B, atravs de uma membrana semipermevel
MECANISMOS:
- difuso - movimento molecular aleatrio
- ultrafiltrao - gua impulsionada por fora hidrosttica ou osmtica ( empurrada
atravs da membrana)
CONTINUOUS AMBULATORIAL PERITONEAL DYALISIS (CAPD) e
HEMODILISE
C.A.P.D.
- catter de Tenchoff
- peritnio usado como filtro
- 4 trocas dirias (6/6 hs)
COMPLICAES:
Peritonite;
Desidratao;
obstruo cateter;
tunilite;
constipao/diarria;
nuseas/vmitos;
ar na cavidade peritoneal;
vazamento do dialisato.
HEMODILISE
- puno, catter duplo lmen, fstula artrio-venosa (FAV);
- sangue filtrado (em mdia trs vezes p/ semana).
COMPLICAES:
- hipotenso (choque);
- sangramento (hemlise).
VANTAGENS DA C.A.P.D.
Maior independncia;
Dieta livre;
No necessita puno;
Maior bem-estar;
Menor estresse corporal;
Controle da presso sangunea;
Visita mensal ao centro de dilise.
VANTAGENS DA HEMODILISE
- Segurana em um centro de dilise;
- No necessita ter o material em casa;
- Contato freqente com outros pacientes renais;
- No necessita acesso externo.
CUIDADOS DE ENFERMAGEM COM FSTULA ARTRIO-VENOSA (FAV)
- OBSERVAR FRMITO (vibrao sonora);
- SINAIS INFLAMATRIOS;
- SINAIS HEMORRAGIA;
- NO AFERIR PA;
- EVITAR PUNCIONAR MEMBRO DA FAV;
- NO APLICAR GARROTE NO MEMBRO DA FAV.
ORIENTAES AO PACIENTE:
60
- NO USAR ROUPAS APERTADAS NO MEMBRO;
- NO SE DEITAR SOBRE O MEMBRO DA FAV.
MEDIDAS DE PREVENO DA INSUF. RENAL
- REPOSIO HDRICA ANTES/DURANTE/APS GRANDES
CIRURGIAS;
- TRATAMENTO IMEDIATO DO CHOQUE;
- TRATAMENTO IMEDIATO DA HIPERTENSO;
- HIDRATAO APS EXAMES CONTRASTADOS;
- EVITAR INFECES / SEPTICEMIA.
O Paciente com Problemas Gastrointestinais
RESPOSTAS FISIOLGICAS S DISFUNES GASTRINTESTINAIS
1. Halitose: mau hlito, pode indicar um processo periodntico ou infeco oral;
2. Disfagia: dificuldade de engolir, pode resultar de um problema mecnico
(neoplasia, cirurgia) ou ocorrer secundariamente a um dano neurolgico (AVC);
3. Odinofagia: deglutio dolorosa (infeco ou doena);
4. Pirose: sensao de queimao na rea mdio esternal, causada pelo refluxo dos contedos gstricos
para o esfago;
5. Dispepsia: sensao de desconforto durante o processo digestivo;
dys = mal pepsia = digesto
6. Anorexia: perda de apetite;
7. Nuseas: sensao de desconforto gstrico caracterizada por vontade de
vomitar;
8. Vmitos: expulso dos contedos gstricos, em geral aps uma sensao de
nuseas;
9. Cimbras abdominais: contrao muscular espasmdica involuntria que causa desconforto e dor:
10. Distenso abdominal: expanso do abdome notada por observao, percusso ou palpao (aumento
da quantidade de ar ou lquidos ou presena de massa abdominal);
11. M absoro: incapacidade de absorver nutrientes secundria a um distrbio GI;
12. Dor: sensao de desconforto que varia em gravidade;
13. Diarria: expulso excessiva de fezes aquosas em grande vol. ou c/ freqncia
14. Constipao: freqncia diminuda de evacuao fecal, levando impactao intestinal; a consistncia
das fezes mais comumente seca e dura, entretanto ela pode ser mole e formada se estiverem presentes
distrbios de motilidade;
15. Sons intestinais alterados: os sons intestinais ouvidos na ausculta indicam a passagem de ar e lquidos
no trato GI, a faixa de freqncia normal de
61
aproximadamente 5 a 25 por minuto; os sons intestinais podem estar diminudos ou ausentes aps uma
cirurgia abdm., ou ser hiperativos ou de som agudo (borborigmos) como resultado de hipermotilidade do
trato GI;
16. Melena: fezes escuras indicando a presena de sangue (sangramento ou
hemorragia);
17. Perda de peso: sintoma comum geral// indicando ingesto inadequada ou m absoro.
LCERA PPTICA
Definio: mais comumente uma condio crnica caracterizada por uma
ulcerao da mucosa gstrica, duodenal ou, menos freqentemente, do esfago e jejuno. Pode ser tambm
uma resposta aguda a um estresse medicamentoso ou cirrgico (lcera de estresse).
Processo Fisiopatolgico:
a. lceras gstricas: em resposta ao dano mucosa gstrica, liberada a
histamina, resultando em uma produo aumentada de HCl, aumentando
tambm o potencial de dano. Podem ocorrer tambm hematmese e melena
secundriamente eroso da lcera. Outras complicaes: obstruo pilrica e
perfurao.
b. lceras duodenais: um aumento da taxa de secreo gstrica, seja relacionado a um aumento do
nmero de clulas parietais ou secundrio estimulao vagal, afeta a liberao gstrica. Um aumento da
velocidade de esvaziamento gstrico reduz os efeitos tamponantes do alimento. A secreo gstrica
subseqente causa irritao duodenal e ulcerao. A alta secreo de cido gstrico indicada por nveis
baixos de pH no duodeno. As complicaes incluem: hemorragia, obstruo ou perfurao.
Manifestaes: eructao, distenso gstrica, dispepsia, nuseas, vmitos, dor (geralmente descrita como
queimao), geralmente entre as refeies ou noite. s vezes a dor pode estar associada ingesto de
certos alimentos ou medicamentos (condimentos, frituras, lcool, AAS, etc).
Intervenes de enfermagem:
Instruir o paciente em relao a ingesta alimentar (evitar alimentos estimulantes da secreo de cido
gstrico como cafena, cola, frituras, condimentos, lcool);
Reduzir o estresse;
Evitar o tabagismo;
Explicar as complicaes (sangramento, ulcerao, perfurao, obstruo).
Tratamento: medicamentoso (inibidor da acidez gstrica como: lansoprazol,
omeprazol, pantoprazol) + antimicrobianos, alimentar, cirrgico (antrectomia,
vagotomia, piloroplastia, gastrectomia)
ENTERITE REGIONAL (Doena de Crohn)
Definio: doena intestinal inflamatria crnica q/ afeta reas segmentais de toda a parede do trato GI.
So mais comumente notados dentro do leo terminal, os vasos linfticos e o sistema mesentrico tambm
podem estar envolvidos. Similar colite ulcerativa, ela caracterizada por surtos repetidos de
exacerbao e remisso de graus variveis de gravidade. No existe cura conhecida para esta doena.
Manifestaes: diarria (trs a cinco vezes ao dia) em geral sem sangue, pode ocorrer esteatorria, dor
abdominal (semelhante a da apendicite), a dor tambm pode ser do tipo clica e preceder um movimento
intestinal. Alm disso pode ocorrer: fraqueza, mal-estar, alteraes nutricionais, perda de peso, febre com
leucocitose (abcesso ou fstula).
Intervenes de enfermagem:
Administrar medicamentos corticosterides, antidiarricos, antiespasmdicos;
Terapia diettica (restrio alimentar, nutrio parenteral);
Suplementao vitamnica (Vit. B12, cido flico);
Observar condies hdricas e nutricionais;
Controlar a freqncia, volume, aspecto e consistncia das fezes;
Orientar paciente;
Controle de peso
Tratamento:
Alimentao parenteral durante a exacerbao;
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Inibio do processo inflamatrio (corticosterides); antimicrobiano (Flagyl),
agentes antidiarricos.
Tratamento cirrgico para as complicaes como obstruo, fstulas, fissuras
perianais, abcessos, hemorragia, perfurao (colectomia parcial, resseco
intestinal).
PANCREATITE
Definio: inflamao do pncreas que pode ser aguda ou crnica.
Manifestaes: Durante os ataques agudos, o processo de autodigesto causa uma dor extremamente
incapacitante no quadrante superior esquerdo. Nas situaes crnicas, este tipo de dor (menos grave),
pode estar presente aps as refeies (a dor pode se irradiar para as costas). Pode ocorrer ainda febre,
leucocitose, nuseas e vmitos, nveis de amilase srica altos (indicador
caracterstico da pancreatite). medida que a doena progride deixado menos tecido pancretico
funcional; medida que as enzimas so liberadas, o lquido perdido e podem ocorrer subseqente
hipotenso e choque.
Intervenes de enfermagem:
Repouso pancretico: jejum absoluto (evitar a autodigesto) e repouso no leito;
Reposio de volume parenteral;
Tratar a hiperglicemia caso ocorra;
Monitorar sinais vitais (hipotenso, taquicardia, taquipnia).
Tratamento: medicamentos (analgsicos, insulina, antibiticos), repouso, jejum
(repouso do trato GI e diminuio das secrees pancreticas), cirurgia (drenagem de abcessos,
pancreatectomia por tecido necrosado).
AFECES HEPTICAS
Processo Fisiopatolgico:
1. Doenas infecciosas e inflamatrias: distrbios que resultam de vrus
(hepatite), bactrias ou protozorios (abcesso heptico) com inflamao
(colecistite) e destruio das clulas hepticas.
2. Doena degenerativa crnica: cirrose.
3. Trauma heptico: qualquer tipo de leso que cause dano ao fgado (lacerao por quedas, trauma por
arma branca ou arma de fogo, acidentes).
4. Cncer heptico: podem ocorrer no fgado como leses primrias ou como
leses metastticas.
RESPOSTAS FISIOLGICAS DISFUNO HEPTICA E BILIAR
1. Prurido: coceira, pele irritada;
2. Fadiga: cansao, sensao de exausto resultando em capacidade fsica e
mental diminuda;
3. Varizes: as varizes se relacionam a um processo hemorrgico do esfago, que causado pela formao
de circulao colateral secundria hipertenso porta; as veias colaterais se dilatam e tornam-se
distendidas, causando reas ulcerativas que sofrem hemorragia;
4. Anorexia: perda de apetite;
5. Ascite: acmulo de lquido com alta concentrao de albumina dentro da
cavidade peitoneal. Normalmente em pacientes com cirrose, hipertenso porta e malignidades;
6. Cabea de medusa: veias colaterais que ocorrem no abdome como resultado de hipertenso porta;
7. Esplenomegalia: aumento do bao q/ resulta do aumento de presso na veia esplnica; evidente em
pacientes com hipertenso porta;
8. Encefalopatia heptica: sintoma neurolgico resultante de um acmulo de
amnia, podendo ser aguda ou crnica; os sintomas podem variar desde
pequenas perturbaes mentais at um enfraquecimento dos processos mentais e alteraes
neuromusculares;
9. Ictercia: amarelamento da pele, branco dos olhos e membranas mucosas;
ocorre quando o valor total de bilirrubina sobe acima de 2,5 mg/dL. Os tipos
incluem:
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Ictercia hepatocelular: se desenvolve qdo o fgado incapaz de metabolizar a bilirrubina; isto resulta
em nveis excessivos de bilirrubina circulante;
Ictercia obstrutiva: se desenvolvem qdo os canais e dutos biliares hepticos
ficam obstrudos e h um bloqueio do processo normal de excreo da bile e
bilirrubina (obstruo por clculo ou tumor);
Ictercia hemoltica: ocorre como resultado de degradao excessiva de
hemcias.
CIRROSE HEPTICA
Definio: doena inflamatria crnica irreversvel, caracterizada por intensa
degenerao e destruio dos hepatcitos, resultando em um padro lobular
desorganizado de regenerao.
Manifestaes:
Cirrose de Laennec: diminuio de absoro de Vit. K (anomalias de sangramento), depleo dos
estoques de glicognio (hipoglicemia), diminuio de albumina srica com aumento da presso
hidrosttica (edema e ascite), diminuio do metabolismo de bilirrubina (hiperbilirrubinemia e ictercia),
hipertenso porta (obstruo da circulao porta), varizes esofagianas (hipertenso porta), encefalopatia,
leucopenia (aumento de infeces), distrbios hematolgicos (trombocitopenia, anemia, esplenomegalia e
coagulao intravascular disseminada), elevao do hormnio antidiurtico (ADH) no soro e urina dos
pacientes cirrticos com ascite (pode resultar em hiponatremia por reteno de gua).
Complicaes:
Varizes esofagianas: as varizes esofagianas esto aumentadas e veias
tortuosas situadas no esfago inferior. Esta condio est associada cirrose
heptica e/ou ao cncer heptico. A causa das varizes esofagianas a
hipertenso porta (presso elevada dentro do sistema venoso porta causada por aumento da resistncia ou
obstruo do fluxo sanguneo / o aumento da presso na veia porta causa a formao de veias colaterais
entre as veias porta e sistmica, onde a presso menor, possibilitando q/ o sangue contorne as reas
obstrudas; as veias colaterais surgem no esfago, abdome e reto, causando varizes, ascite e hemorridas)
hiponatremia e reteno de gua
coagulopatias
encefalopatia heptica
Intervenes de enfermagem:
Avaliar sinais de sangramento (evitar situaes q/ provoquem sangramento);
Monitorizar sinais vitais (congesto pulmonar, ICC, encefalopatia);
Monitorizar exames laboratoriais (plaquetas, tempo de protrombina, enzimas
hepticas);
Monitorizar ingestas / excretas;
Peso dirio;
Circunferncia abdominal;
Avaliar desequilbrio hidroeletroltico;
Avaliar integridade da pele (edema, prurido);
Manter cabeceira elevada (30o ou Fowler);
Observar sinais de encefalopatia ( letargia, confuso mental, mudanas na
personalidade, alteraes motoras, depresso, irritabilidade);
Educao sade: dieta hipogordurosa, hipossdica, evitar ingesta de bebidas
alcolicas, repouso adequado, sangramento, ascite, dispnia, aumento ou
diminuio de peso, etc.;
Orientao famlia quanto ao prognstico.
Tratamento:
Correo das deficincias nutritivas;
Tratamento da reteno hdrica (repouso, medicamentos diurticos, paracentese
abdominal, adm. de albumina. para manter a presso osmtica)
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NUTRIO ENTERAL
A nutrio enteral (NE) por sonda o mtodo de escolha para oferecer
suporte nutricional a pacientes que tm trato gastrointestinal funcionante, mas no conseguem manter
ingesto oral adequada.
Regulamento tcnico para a nutrio enteral
A Portaria No 337 de 14 de abril de 1999 define os requisitos mnimos
exigidos e descreve as boas prticas na nutrio enteral.
Responsabilidade do Enfermeiro:
O Enfermeiro responsvel pela conservao aps o recebimento da NE e
pela sua administrao.
O Enfermeiro responsvel pela administrao da NE e prescrio dos
cuidados de enfermagem em nvel hospitalar, ambulatorial e domiciliar.
A administrao deve ser executada de forma a garantir ao paciente uma
terapia segura e que permita a mxima eficcia...
responsabilidade do Enfermeiro estabelecer o acesso enteral por via
oro/nasogstrica ou transpilrica, para administrao da NE, conforme procedimento preestabelecido.
O Enfermeiro deve assegurar que todas as ocorrncias e dados referentes
ao paciente e TNE sejam registrados de forma correta, garantido a disponibilidade de informaes
necessrias avaliao do paciente e eficcia do tratamento.
Preparo e orientao do paciente/ famlia
O paciente e a famlia devem ser orientados quanto terapia, seus riscos e
benefcios. A equipe de enfermagem desenvolve um papel importante fornecendo suporte emocional
direcionado a minimizar receios e apreenses, bem como favorecer a participao do paciente e da
famlia.
Vias de acesso
O enfermeiro deve participar da escolha da via de administrao da NE em
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consonncia com o mdico responsvel (Portaria MS/SVS no 337-4/99), considerando as condies
clinicas do paciente. As sondas, introduzidas em geral por via nasal, podem ser posicionadas no
estmago, duodeno ou jejuno. Para alimentao por longo prazo (mais de 6 semanas) ou em caso de
alterao mecnica do trato digestivo alto, indica-se a realizao de uma estomia (gastrostomia ou
jejunostomia).
Sondagem nasoenteral
Para NE, utilizam-se sondas finas e flexveis, de poliuretano ou silicone,
denominadas sondas enterais ou de Doobhoff. Conforme a portaria MS/SVS no 337 de 14/04/1999, a
passagem da sonda enteral e a verificao da sua posio so da responsabilidade do enfermeiro. A
escolha da posio da sonda deve levar em considerao, entre outros fatores, o risco de aspirao
pulmonar e o nvel de atividade do paciente. O acesso gstrico mais fcil, permite a infuso de volumes
maiores e, conseqentemente, maior espaamento das infuses, alm de melhorar a tolerncia de
frmulas hipertnicas e oferecer proteo da mucosa gstrica. Com o acesso jejunal, os riscos de
aspirao pulmonar e de sada acidental da sonda so menores, e a nutrio pode ser mais precoce.
Descrio da tcnica
Material:
- sonda nasoenteral de poliuretano tamanho 8 a 12 F;
- mandril (se necessrio);
- luvas de procedimento no estril;
- gazes;
- seringa 20 ml;
- fita adesiva no alergnica (tipo micropore);
- lidocana gelia a 2% .
Procedimentos:
1) Lavar as mos;
2) Reunir o material e lev-lo prximo ao leito do paciente;
3) Explicar o procedimento e sua finalidade ao paciente, solicitando sua
colaborao;
4) Colocar o paciente em decbito elevado (maior que 450);
5) Calar luvas;
6) Medir a distncia do lbulo da orelha at a ponta do nariz e deste at o apndice
xifide. Para o posicionamento intestinal, acrescentar, conforme a compleio
do paciente, de 15 a 25 cm e marcar;
7) Injetar gua no interior da sonda (se necessrio);
8) Introduzir o mandril na sonda (se necessrio);
9) Lubrificar a ponta da sonda com lidocana gelia a 2%;
10) Examinar as fossas nasais em busca de possvel obstruo e escolher a narina
mais permevel;
11) Introduzir a sonda, sem forar, e ao chegar orofaringe, solicitar ao paciente
que mantenha o pescoo em flexo;
12) Solicitar ao paciente que inspire profundamente e degluta vrias vezes;
13) Introduzir a sonda at a delimitao;
14) Retirar o fio guia com cuidado;
15) Verificar a localizao gstrica da sonda, realizando os testes descritos abaixo.
Fechar a sonda;
16) Retirar as luvas;
17) Fixar a sonda:
- Caso deseje localizao gstrica, fixe firmemente a sonda com a fita
adesiva,
- Para localizao em duodeno ou jejuno, fixar a sonda mantendo uma ala
de mais ou menos 10 cm para permitir a migrao da extremidade distal
da sonda; recomenda-se administrar medicao antiemtica, conforme
prescrio mdica, solicitando que o paciente permanea em decbito
lateral direito durante duas a trs horas, para favorecer essa migrao.
18) Deixar o paciente confortvel e a unidade em ordem;
19) Lavar as mos;
20) Anotar.
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Observaes:
1) Em caso de retirada acidental da sonda, a mesma poder ser repassada depois de lavada com gua e
sabo, utilizando uma seringa para lavagem interna.
Verificar a integridade, desprezando a sonda caso apresente sinais como rigidez, rachaduras, furos ou
secrees aderidas.
2) Se o paciente apresentar tosse durante a introduo da sonda, retir-la at a
nasofaringe, tentando nova passagem a seguir.
3) Se o paciente estiver cansado, interromper o procedimento por alguns minutos.
4) As sondas de calibre menor enrolam-se facilmente na boca do paciente, o que dificulta o
procedimento.
5) A sonda enteral dever ser desprezada ao final da terapia.
Manuteno da sonda enteral
1) Fixar a sonda com adesivo no alergnico aps ter desengordurado a pele na testa, bochecha ou nariz
sem tracionar a asa do nariz (fazer ala frouxa para prevenir tenso e deslocamento). Essa fixao deve
ser trocada quando
necessrio, modificando a posio da ala da sonda e da fixao em caso de
irritao ou leso cutnea.
2) Realizar higiene das narinas com cotonetes embebidos de gua, soro fisiolgico ou loo de cidos
graxos essenciais (AGE).
3) Manter a sonda permevel, lavando-a com aproximadamente 20ml de gua, ao trmino de cada dieta,
aps administrao de medicamentos ou aspirao de suco gstrico. Em caso de administrao contnua
da NE, lavar a sonda de 6 em 6 horas, aproximadamente. Utilizar o frasco de gua fervida,
encaminhado, para cada paciente, pela DND.
4) Em caso de obstruo injetar gua sob presso, em seringa de 20ml, lembrando que a presso excessiva
pode provocar rachadura na sonda.
Administrao da NE
Sistema de administrao
- Cada frasco deve ser administrado em 60 a 90 minutos, utilizando o equipo prprio, de cor azul, trocado
a cada 24 horas e fornecido diariamente pela DND.
- Quando se deseja uma infuso muito lenta, a administrao da NE pode ser
contnua, ou seja, sem que haja um intervalo de tempo entre dois frascos. Poder ser utilizada uma
bomba de infuso, com equipo sem filtro, trocado a cada 24 horas.
- Armazenar o frasco de NE na geladeira de medicamentos quando a sua instalao for postergada. Em
nenhum caso a NE poder permanecer em temperatura ambiente no posto de enfermagem. A validade da
dieta, aps a manipulao, de 24 horas, se adequadamente conservada em geladeira.
- O paciente acamado dever ser mantido em decbito elevado
(Fowler, 30-450) durante toda infuso da dieta e 30 minutos aps.
Instalao
1) Antes de instalar a NE, verificar:
- Aspecto da dieta, detectando alteraes como a presena de elementos estranhos, e integridade do
frasco;
- Rtulo: nome do paciente, leito, data de manipulao, volume e tipo de dieta, confirmando com a
prescrio mdica;
- Horrio de administrao, colocado pelo enfermeiro na folha de prescrio.
2) Elevar a cabeceira do leito ou sentar o paciente.
3) Lavar as mos.
4) Conectar o equipo ao frasco.
5) Confirmar sempre a localizao digestiva da sonda, conforme descrito na
tcnica de sondagem nasoenteral.
6) No caso de sonda em posio gstrica, mensurar o volume do contedo gstrico (resduo gstrico) e se
este for superior a 50% do volume a ser infundido (estase gstrica), suspender a NE neste horrio. Caso
a estase gstrica persistir em duas checagens sucessivas, a NE dever ser interrompida e o mdico
responsvel pelo paciente comunicado.
Tcnica: aspirar o lquido gstrico com seringa de 20 ml, coloc-lo em copo
descartvel, calculando o volume. Logo aps reinfundi-lo no trato
gastrointestinal. Injetar 20 ml de gua na sonda, pois o pH cido do suco
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gstrico pode causar desnaturao protica, levando obstruo.
7) Regular o fluxo para administrar o frasco de NE em 60 a 90 minutos.
8) Checar a instalao da dieta na prescrio, anotando o volume. Anotar o volume do aspirado gstrico.
9) Hidratar o paciente, aps as alimentaes, conforme prescrio mdica,
anotando o volume de gua administrado.
- Interromper a administrao da dieta ao realizar aspirao orotraqueal do
paciente ou submet-lo a procedimentos fisioterpicos e em caso de vmitos
ou regurgitaes.
NUTRIO PARENTERAL
Regulamento Tcnico para a Nutrio Parenteral
A Portaria No 272 de 8 de abril de 1998 define os requisitos mnimos exigidos
e as boas prticas na NP.
Responsabilidade do Enfermeiro
- Orientar o paciente, a famlia ou o responsvel legal, quanto utilizao e controle da TN;
- Preparar o paciente, o material e o local para a insero do cateter intravenoso;
- Prescrever os cuidados de enfermagem na TN;
- Proceder ou assegurar a puno venosa perifrica, incluindo a insero perifrica central (PICC);
- Assegurar a manuteno das vias de administrao;
- Receber a Nutrio Parenteral da Farmcia e assegurar a sua conservao at a sua completa
administrao;
- Proceder a inspeo visual da Nutrio Parenteral antes de sua administrao;
- Avaliar e assegurar a instalao da Nutrio Parenteral observando as informaes contidas no rtulo,
confrontando-as com a prescrio mdica;
- Avaliar e assegurar a administrao da Nutrio Parenteral, observando os princpios de assepsia;
- Assegurar a infuso do volume prescrito, atravs do controle rigoroso do
gotejamento, de preferncia com uso de bomba de infuso;
- Detectar, registrar e comunicar Equipe Multiprofissional de Terapia Parenteral e ao mdico
responsvel pelo paciente as intercorrencias de qualquer ordem tcnica e/ou administrativa;
- Garantir o registro claro e preciso de informaes relacionadas administrao e evoluo do
paciente, quanto ao: peso, sinais vitais, balano hdrico, glicosuria e glicemia, entre outros;
- Efetuar e/ou supervisionar a troca do curativo do catter venoso, com base em procedimentos
preestabelecidos;
- Participar e promover atividades de treinamento operacional e de educao
continuada, garantindo a atualizao de seus colaboradores;
- Elaborar, padronizar procedimentos de enfermagem relacionados a TN;
- Zelar pelo perfeito funcionamento das bombas de infuso;
- Assegurar que qualquer outra droga e /ou nutriente prescritos, no sejam
infundidos na mesma via de administrao da Nutrio Parenteral, sem a
autorizao formal da Equipe Multiprofissional de Terapia Parenteral.
Frmulas Parenterais
Nutrio Parenteral Central
A nutrio parenteral central (NPC) classicamente indicada quando h
contra-indicao absoluta para o uso do trato gastrointestinal. Os nutrientes devem ser fornecidos em
quantidades adequadas s necessidades do paciente. Em geral, uma combinao de glicose a 50%, de
aminocidos a 10% e de lipdios, qual so acrescentadas vitaminas, eletrlitos, minerais e
oligoelementos. A concentrao elevada de glicose e aminocidos torna a soluo hiperosmolar; por este
motivo deve ser infundida atravs de uma veia central onde rapidamente diluda.
Nutrio Parenteral Perifrica
As veias perifricas no toleram solues hiperosmolares. As frmulas para
nutrio parenteral perifrica no podem ter osmolaridade maior de 800 mOsm/l.
Conseqentemente, a concentrao de glicose ser menor do que na NPC,
tornando o aporte calrico insuficiente para atender as necessidades energticas. A nutrio parenteral
perifrica indicada para manuteno nutricional por curto prazo ou como complemento para pacientes
que no podem receber todo o aporte nutricional necessrio pelo trato gastrointestinal.
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Acesso venoso na NP
Cateteres centrais
O acesso venoso central , geralmente, obtido pela introduo percutnea de
um cateter na veia subclvia ou jugular interna. Cateteres centrais de insero
perifrica tambm podem ser utilizados. A extremidade distal do cateter deve ser posicionada na veia
cava superior.
Cateteres de longa permanncia, tunelizados ou de implante total, podem ser
utilizados em alguns casos, para terapia nutricional domiciliar e prevista para durar mais de dois meses.
Cuidados para a insero dos cateteres centrais
Os cateteres venosos centrais devem ser inseridos de acordo com as normas
de assepsia como segue:
- Degermao das mos do operador com soluo de clorexidina ou PVPI
degermantes, anti-sepsia do local de insero do cateter com PVPI alcolico e,
se necessrio, remoo do excesso com lcool 70%;
- Utilizao de luvas, aventais e campos estreis;
- Utilizao de gorro, mscara e culos de proteo;
- Palpar o local de insero aps anti-sepsia somente com luvas estreis;
- Evitar a insero por procedimentos de disseco vascular, caso necessrio
utilizar cateter de poliuretano de 70cm; 14G, de 62ml/min p/ adulto;
- Realizar a insero de preferncia na sala de procedimentos, caso no seja
possvel, fechar a porta do quarto e reduzir o fluxo de pessoas.
Manuteno do cateter
1) Antes de iniciar a Nutrio Parenteral, confirmar a localizao do cateter (RX);
2) Sempre que possvel, o acesso venoso realizado com cateter de lume nico.
Este deve ser utilizado exclusivamente para a NP. O cateter no dever ser
manipulado para outros fins, como coleta de sangue, infuso de medicao,
monitorizao de PVC;
3) Em caso de cateter multilume, designar o lume distal exclusivamente para a NP;
4) No h recomendao de substituio rotineira dos cateteres venosos centrais como medida de
minimizar riscos de infeco;
5) Realizar curativo oclusivo, trocado a cada 24 horas, conforme tcnica em anexo; avaliar o local de
insero, anotando e comunicando qualquer sinal de infeco;
6) Clampear o cateter durante as trocas de equipo, evitando entrada de ar na
circulao.
Preveno de flebite na nutrio parenteral perifrica
1) Usar cateter venoso perifrico curto de poliuretano ou teflon;
2) O cateter deve ser exclusivo para NPP;
3) Trocar o cateter em caso de sinais de flebite e no mnimo a cada 72 h em adultos (para crianas no h
recomendaes de tempo de troca);
4) Utilizar veias de grosso calibre, localizadas no brao e antebrao;
5) Realizar rodzio de braos nas trocas dos acessos;
6) Observar a osmolaridade da soluo, caso seja maior que 800 miliosmis / litro, h necessidade de
infuso em via central.
Administrao da NP
1) Antes de iniciar a NPC, confirmar a localizao do cateter (RX);
2) Verificar a integridade da embalagem; observar a soluo quanto
transparncia, homogeneidade, ausncia de corpos estranhos e temperatura;
conferir o rtulo (nome do paciente, composio, data e hora de
manipulao/validade);
3) Lavar as mos e usar luvas de procedimentos ao manipular o cateter,
principalmente a conexo do sistema;
4) O equipo deve ser trocado a cada bolsa, o tempo mximo de uso sendo de 24 horas;
5) Proceder anti-sepsia das conexes com lcool a 70o
6) Utilizar bomba de infuso, administrando a soluo em 24 horas e evitando
alteraes da velocidade de infuso. Anotar o horrio de instalao e o volume
instalado;
7) Controlar rigorosamente o volume infundido;
8) Evitar a desconexo do cateter durante a infuso da NP;
69
9) Durante encaminhamentos de pacientes com NP para procedimentos, retirar a bomba de infuso,
mantendo o controle rigoroso do gotejamento pela pina
rolete e orientando a equipe que recebe o paciente;
10) Em caso de encaminhamento para cirurgia, suspender a NP, instalar S.G.10%;
11) Em caso de interrupo brusca da NP, instalar SG a 10%, na mesma velocidade de infuso, durante
oito horas, para evitar a ocorrncia de hipoglicemia.
Assistncia ao paciente recebendo NP
Preparo e orientao do paciente/ famlia
Orientar o paciente e sua famlia quanto terapia, mantendo-os informados
sobre a sua evoluo. Monitorizao do paciente
As complicaes da NP, resumidas no quadro a seguir, so relacionadas ao
cateter venoso, homeostase metablica e a alteraes do trato gastrointestinal.
Estas complicaes so potencialmente letais e devem ser prevenidas,
reconhecidas e corrigidas.
Complicaes da nutrio parenteral
- Complicaes do cateter
- relacionadas puno - Pneumotrax, hemotrax, quilotrax, embolia gasosa, puno arterial, trauma
nervoso.
- mecnicas - Mau posicionamento do cateter, ocluso, ruptura, embolizao, flebite, trombose.
- infecciosas - Colonizao do cateter, infeco relacionada insero, infeco do tnel, infeco
sangunea relacionada ao cateter.
Complicaes metablicas - Hiperglicemia, hipoglicemia, distrbios hidroeletrolticos, reteno de CO2,
azotemia prrenal, distrbios cido-bsicos.
Complicaes gastrointestinais - Gastrite e ulcerao, disfuno heptica,
atrofia da mucosa intestinal.
1) Observar sinais e sintomas de complicaes; registrar as ocorrncias na
evoluo de enfermagem; comunicar o mdico responsve;
2) Controlar os dados vitais conforme rotina da enfermaria;
3) Realizar glicemia capilar a cada 6 horas nas primeiras 48 horas, espaando este controle para 12 horas
em caso de estabilidade, ou conforme prescrio;
4) Controlar diurese e realizar balano hdrico diariamente;
5) Pesar o paciente semanalmente, no mnimo, nas mesmas condies;
6) Os eletrlitos (Na, K, Cl) devem ser monitorizados diariamente e, aps
estabilizao, semanalmente ou conforme prescrio mdica. Outros exames
incluem: clcio , fsforo, magnsio, protenas totais e fraes, uria, exames de
funo heptica, hemoglobina, balano nitrogenado, etc, conforme prescrio
mdica;
7) Observar sonolncia, agitao, cianose, dispnia;
8) Observar condies de pele e mucosa.
- Em caso de bacteremia com suspeita de contaminao da NPT/NPP, seguir as seguintes
recomendaes:
a) Suspender imediatamente a infuso;
b) Colher uma amostra da NP por puno, no dispositivo apropriado da
bolsa ainda suspensa no suporte de soro; colocar num frasco de
hemocultura, identificado como sendo a soluo de NP;
c) Colher uma amostra de sangue perifrico para hemocultura;
d) Enviar imediatamente os frascos para o laboratrio de microbiologia. A
bolsa poder ser desprezada;
e) Comunicar a farmcia e a CCIH.
70
O PACIENTE GRANDE QUEIMADO
ETIOLOGIA, EPIDEMIOLOGIA E MEDIDAS PREVENTIVAS
As causas mais freqentes das queimaduras so as chamas de fogo, o
contato com gua fervente ou outros lquidos quentes e o contato com objetos
aquecidos. Menos comuns so as queimaduras provocadas pela corrente eltrica, transformada em calor
ao contato com o corpo. Queimadura qumica denominao imprpria dada s leses custicas
provocadas por agentes qumicos, em que o dano tecidual nem sempre resulta da produo de calor.
As queimaduras em crianas, na maioria dos casos, acontecem no ambiente
domstico e so provocadas pelo derramamento de lquidos quentes sobre o corpo, como gua fervente na
cozinha, gua quente de banho, bebidas e outros lquidos quentes, como leo de cozinha. Nesses casos
costumam ser mais superficiais, porm mais extensas. Ainda causa comum de queimaduras, no Brasil, a
chama de fogo pela manipulao de lcool etlico lquido, responsvel pela maioria dos casos em
adolescentes e pela segunda maior causa em crianas atendidas em hospital de referncia em urgncia de
Minas Gerais e por 40% das queimaduras de crianas entre sete e 11 anos de idade em um hospital-escola
no Estado de So Paulo.
Ao contrrio, os adultos queimam-se com mais freqncia com a chama de
fogo e principalmente no ambiente profissional. As queimaduras resultantes,
portanto, costumam ser mais profundas e, usualmente, acompanham-se dos danos causados pela inalao
de fumaa.
As queimaduras por contato com objetos quentes, tais como fornos,
tostadores, grelhas e aquecedores, so mais comuns em indivduos em crise
convulsiva, alcoolizados ou sob efeito de drogas ilcitas, assim como idosos durante episdios de perda da
conscincia. Tambm tendem a ser mais profundas devido ao contato prolongado com a fonte trmica. As
injrias eltricas podem ser causadas pela passagem da corrente eltrica atravs do corpo ou pela
71
exposio ao calor gerado pelo arco de corrente de alta tenso. No primeiro caso, alm do dano trmico,
h risco de alterao na conduo eltrica cardaca, que deve ser devidamente monitorada.
Anualmente no Reino Unido 250 mil pessoas sofrem queimaduras, 175 mil so atendidas em unidades de
emergncia, 13 mil so hospitalizadas, 1.000
necessitam medidas de ressuscitao hidroeletroltica, e 300 evoluem para bito.
Entretanto, os nmeros so muito mais alarmantes nos pases em desenvolvimento, por exemplo, o Nepal,
onde a mortalidade pode atingir 17 vezes o ndice britnico.
Segundo a Sociedade Brasileira de Queimaduras, no Brasil acontecem um
milho de casos de queimaduras a cada ano, 200 mil so atendidos em servios de emergncia, e 40 mil
demandam hospitalizao. As queimaduras esto entre as principais causas externas de morte registradas
no Brasil, perdendo apenas para
outras causas violentas, que incluem acidentes de transporte e homicdios. Estudo conduzido no Distrito
Federal demonstrou taxa de mortalidade de 6,2% entre os queimados internados em hospital de
emergncia.
Em resposta a recentes ataques e ameaas terroristas, particularmente nos
Estados Unidos, tm-se desenvolvido sistemas estratgicos e logsticos, que
englobam equipes bem treinadas para prestar atendimento de massa em eventos catastrficos, incluindo
as vtimas de queimaduras.
Partindo do pressuposto de que 90% das queimaduras poderiam ser evitadas,
medidas preventivas se impem para diminuir sua incidncia e dependem de
educao e legislao.
As medidas educativas de preveno consistem em orientar desde cedo as
crianas a evitar situaes de risco para queimaduras no ambiente domstico, em incluir nos currculos
escolares o ensino de preveno de acidentes, entre eles as queimaduras, alm de campanhas preventivas
gerais voltadas para toda a populao. Campanhas educativas particulares, para serem mais eficazes,
devem basear-se em dados epidemiolgicos confiveis que identifiquem causas especficas de
queimaduras e respectivas populaes de risco, s quais devem ser periodicamente dirigidas.
As normas legislativas contm basicamente as medidas compulsrias de
instalao de equipamentos de preveno de incndio em prdios pblicos e
privados, assim como equipamentos especficos de segurana no trabalho. No
nosso meio, uma medida legal de extrema importncia foi a proibio da
comercializao do lcool etlico lquido, mediante resoluo da Agncia Nacional de Vigilncia
Sanitria, mas que ainda tem esbarrado com a resistncia dos produtores, que por meio de liminares
obtidas na Justia insistem em manter a distribuio do produto no comrcio em geral.
Lamentavelmente todas as estratgias de preveno implementadas ainda
no foram capazes de produzir o esperado impacto no dramtico quadro
epidemiolgico das queimaduras.
FISIOPATOLOGIA DAS QUEIMADURAS
A queimadura compromete a integridade funcional da pele, responsvel pela
homeostase hidroeletroltica, controle da temperatura interna, flexibilidade e
lubrificao da superfcie corporal. Portando, a magnitude do comprometimento
dessas funes depende da extenso e profundidade da queimadura.
A injria trmica provoca no organismo uma resposta local, traduzida por
necrose de coagulao tecidual e progressiva trombose dos vasos adjacentes num perodo de 12 a 48
horas. A ferida da queimadura a princpio estril, porm o tecido necrtico rapidamente se torna
colonizado por bactrias endgenas e exgenas, produtoras de proteases, que levam liqefao e
separao da escara, dando lugar ao tecido de granulao responsvel pela cicatrizao da ferida, que se
caracteriza por alta capacidade de retrao e fibrose nas queimaduras de terceiro grau.
Nas grandes queimaduras, alm da resposta local, o dano trmico
desencadeia ainda uma reao sistmica do organismo, em conseqncia da
liberao de mediadores pelo tecido lesado. Ocorre extenso dano integridade
capilar, com perda acelerada de fluidos, seja pela evaporao atravs da ferida ou pela seqestrao nos
interstcios, que agravada por subprodutos da colonizao bacteriana. Alm disso, nas queimaduras
extensas, superiores a 40% da rea corporal, o sistema imune incapaz de delimitar a infeco, que,
sistematizando-se, torna rara a sobrevida nesses casos. Essa resposta sistmica manifesta-se por febre,
circulao sangnea hiperdinmica e ritmo metablico acelerado, com aumento do catabolismo
muscular, decorrente de alterao da funo hipotalmica (aumento da secreo de glucagon, cortisol e
catecolaminas), da deficincia da barreira gastrointestinal (passagem de bactrias e seus subprodutos para
a circulao sistmica), da contaminao bacteriana da rea queimada (liberao sistmica de bactrias e
72
subprodutos), da perda de calor (evaporao atravs da ferida levando hipotermia) e da perda de fluidos
(desequilbrio hidroeletroltico).
AVALIAO DAS QUEIMADURAS
So mltiplos os fatores envolvidos nas queimaduras que devem ser
observados em sua avaliao. A profundidade, extenso e localizao da
queimadura, a idade da vtima, a existncia de doenas prvias, a concomitncia de condies agravantes
e a inalao de fumaa tm de ser considerados na avaliao do queimado. O ambiente da avaliao deve
manter-se aquecido, devendo a pele ser descoberta e examinada em partes, de modo a minimizar a perda
de lquido por evaporao.
Profundidade
Depende da intensidade do agente trmico, se gerador ou transmissor de
calor, e do tempo de contato com o tecido. o fator determinante do resultado
esttico e funcional da queimadura e pode ser avaliada em graus.
Extenso
Os riscos gerais do queimado nas primeiras horas dependem
fundamentalmente da extenso da rea queimada, sendo maior a repercusso
sistmica, devido perda das funes da pele, quanto maior for a rea afetada. A extenso calculada em
porcentagem da superfcie corporal total (SC), sendo consideradas apenas as reas queimadas com
profundidade de segundo e terceiro graus.
Um mtodo prtico para calcular a rea queimada toma como medida de
referncia a palma da mo da vtima, considerando-se que a superfcie palmar,
incluindo os dedos unidos e estendidos, corresponde aproximadamente a 1% de sua superfcie corporal.
Excluindo os dedos, a superfcie palmar representa 0,5% da SC, independente da idade. Embora
grosseiro, esse mtodo bastante til para determinar de imediato se a rea, principalmente nas
queimaduras irregulares, ultrapassa 15% da SC do adulto e 10% da SC da criana, situao em que se
deve instituir a reidratao de urgncia. No entanto, para uma avaliao mais precisa da extenso da
queimadura, o mtodo mais empregado a regra dos noves de Wallace, de fcil memorizao. Esse
mtodo deve ser ajustado para crianas
menores de 10 anos de idade . Mtodo mais acurado para avaliar a rea da
queimadura utiliza o diagrama de Lund & Browder, que pondera as variaes da forma do corpo
conforme a idade. , portanto, mais adequado para crianas, mas tem de estar disponvel, impresso na
ficha da vtima, dada a dificuldade de ser memorizado.
Esquema Da Regra Dos Nove
73
Localizao das queimaduras
Em razo dos riscos estticos e funcionais, so desfavorveis as
queimaduras que comprometem face, pescoo e mos. Alm disso, aquelas
localizadas em face e pescoo costumam estar mais freqentemente associadas inalao de fumaa,
assim como podem causar edema considervel, prejudicando a permeabilidade das vias respiratrias e
levando insuficincia respiratria. Por outro lado, as queimaduras prximas a orifcios naturais
apresentam maior risco de contaminao sptica.
Idade do paciente queimado
Deve ser considerada na avaliao da gravidade das queimaduras. Idosos e
crianas costumam ter repercusso sistmica mais crtica, os primeiros pela maior dificuldade de
adaptao do organismo, e os ltimos pela desproporo da superfcie corporal em relao ao peso.
Nessas faixas etrias as complicaes so, portanto, mais comuns e mais graves.
Doenas e condies associadas
So condies que pioram o prognstico os traumas concomitantes,
principalmente neurolgicos, ortopdicos e abdominais, ou mesmo politraumatismos, assim como a
presena de doenas preexistentes, tais como insuficincia cardaca, insuficincia renal, hipertenso
arterial, diabete e etilismo. Tambm tendem a evoluir com pior prognstico as vtimas alcoolizadas ou
sob efeito de drogas ilcitas. Essas situaes devem ser consideradas e adequadamente abordadas. Nesses
casos a
recuperao das alteraes decorrentes da queimadura fica substancialmente
prejudicada.
Inalao de produtos de combusto
Alm dos danos provocados pela inalao de gases txicos, como monxido
de carbono, os produtos de combusto so irritantes e causam inflamao com
edema da mucosa traqueobrnquica, que se manifesta por rouquido, estridor,
dispnia, broncoespasmo e escarro cinzento. Essas leses costumam ser graves, pioram muito o
prognstico e so responsveis por elevar a mortalidade dos queimados.
PRIMEIROS CUIDADOS
Os primeiros cuidados adequados dispensados vtima de queimadura
constituem determinante fundamental no xito final do tratamento, contribuindo
decisivamente para a reduo da morbidade e da mortalidade. Para isso
importante educar a populao em geral e treinar grupos populacionais de risco para agir corretamente
diante de um caso de queimadura. Nesse sentido, nos programas de educao para a sade deve-se incluir
o ensino de procedimentos de primeiros socorros ao queimado.
74
Remoo da fonte de calor
Como primeira medida a ser tomada deve-se remover a fonte de calor,
afastando a vtima da chama ou retirando o objeto quente. Se as vestes estiverem em chamas a vtima
deve rolar-se no solo e nunca correr ou ser envolvida em cobertores, que podem ativar as chamas. As
vestes devem ser retiradas, desde que no aderidas pele; do contrrio s devem ser removidas sob
anestesia no momento do debridamento da ferida. Em casos de queimaduras eltricas, deve-se
providenciar a interrupo da corrente antes do contato com a vtima ou, se isso no for possvel, tentar
afast-la com objeto isolante, como madeira seca.
Resfriamento da rea queimada
Em seguida deve-se providenciar o resfriamento da rea queimada com gua
corrente fria de torneira ou ducha. Nunca deve ser feito com gua gelada ou outros produtos refrescantes,
como creme dental ou hidratantes. Alm de promover a limpeza da ferida, removendo agentes nocivos, a
gua fria capaz de interromper a progresso do calor, limitando o aprofundamento da leso, se realizado
nos primeiros segundos ou minutos, de aliviar a dor, mesmo se aplicado aps alguns minutos, assim como
pode reduzir o edema.
Portanto o resfriamento com gua corrente deve ser institudo o mais
precocemente possvel, durante cerca de 10 minutos, podendo chegar a 20 minutos, caso seja necessrio.
Porm deve ser mais breve quanto mais extensa for a queimadura, devido ao risco de hipotermia, no
sendo recomendvel em queimaduras superiores a 15% da SC. Aps o resfriamento, a rea queimada, se
menor do que 5% da SC, pode ser protegida com gazes, compressas ou toalhas de algodo, midas, em
seguida coberta por plstico ou outro material impermevel, e por fim o paciente deve ser envolvido com
manta ou cobertor. Aqui cabe a lembrana: "resfriar a queimadura mas aquecer o paciente"
ABORDAGEM MDICA
Queimaduras de primeiro grau
Nesses casos o atendimento ambulatorial e consiste apenas em controlar a
dor e nos cuidados locais da rea queimada. A analgesia pode ser feita via oral com cloridrato de tramadol
50mg/dose para adultos e 2mg/kg/dose para crianas, a cada quatro ou seis horas. Outra alternativa para
adultos o paracetamol/fosfato de codena na dose de 500mg/30mg a cada quatro ou seis horas.
Compressas de gua fria tambm auxiliam no alvio da dor, podendo ainda ser empregado corticosteride
tpico em loo ou creme, para reduzir a inflamao. importante recomendar a fotoproteo de modo a
evitar discromias residuais.
Queimaduras de segundo e terceiro graus
Ao mesmo tempo em que se examina a vtima, colhe-se a histria detalhada
da queimadura, procurando identificar possveis injrias concomitantes, inalao de fumaa e tratamento
prvio institudo. Se possvel, uma breve histria mdica pregressa deve ser tomada, incluindo doenas,
medicamentos, alergias e vacinaes. Deve ser mantida a calma durante todo o atendimento ao queimado,
sendo importante no se deixar impressionar pelo aspecto chocante da queimadura, que pode desviar a
ateno do profissional, deixando passar despercebidas leses muitas vezes mais graves, como traumas
neurolgicos, ortopdicos e viscerais. Se a
histria do acidente sugerir trauma com envolvimento da coluna vertebral, especial cuidado deve ser
dispensado a sua avaliao e devida estabilizao. Sempre que atingem face e pescoo so consideradas
queimaduras graves, porque podem comprometer a permeabilidade das vias respiratrias. Nos casos de
queimaduras eltricas deve sempre ser lembrado o risco de parada cardiorrespiratria, devido a arritmias
cardacas. Feita a avaliao da queimadura e das condies respiratrias e
circulatrias, torna-se imperativa a distino entre uma queimadura benigna e uma queimadura grave.
Queimadura benigna
Ausncia de insuficincia respiratria instalada;
Ausncia de risco de insuficincia respiratria futura (queimaduras de face e
pescoo);
Queimadura de segundo ou terceiro grau inferior a 10% SC (crianas) e 15%
SC (adultos).
Embora no caso de queimadura benigna o paciente raramente corra risco de
vida, h situaes que indicam sua remoo para atendimento em nvel hospitalar, por exigir cuidado
especializado, como no caso de leses de terceiro grau superiores a 1% da SC e de leses de mos, ou por
oferecer maior risco devido s condies da vtima, como faixa etria crtica (idosos e crianas) e doenas
associadas (diabete, hipertenso arterial, insuficincia cardaca e insuficincia renal, entre outras).
75
Do contrrio, o atendimento ambulatorial consiste em analgesia imediata, por
via endovenosa, com meperidina na dose de 100mg diluda em 20ml de gua
destilada, administrada por 30 minutos, ou cloridrato de tramadol, na dose de
100mg. Posteriormente o controle da dor pode ser mantido por via oral, na dose de 50mg a cada quatro ou
seis horas.
Controlada a dor pode-se ento proceder a exciso das bolhas grandes,
deixando intactas as pequenas, e o debridamento dos tecidos desvitalizados,
realizando uma limpeza profunda da ferida com clorexidina diluda ou
iodopolivinilpirrolidona (PVPI) e enxaguando-se com gua ou soluo fisiolgica. A PVPI deve ser
deixada por cinco minutos para que ocorra a liberao do iodo, que tem propriedade antimicrobiana.
Nesse caso deve ser evitado o enxge com soluo fisiolgica, que pode inativar parcialmente a PVPI.
Em seguida faz-se o curativo, aplicando de preferncia gaze vaselinada estril, cobrindo com ataduras de
gaze e enfaixando-se com bandagem de crepom sem compresso excessiva. A sulfadiazina de prata deve
ser evitada a princpio, pois pode dificultar a avaliao da rea queimada, que pode progredir nas
primeiras 48 horas.
No se deve esquecer de verificar o estado da proteo antitetnica. Se
seguramente imunizado (no mnimo trs doses), s h necessidade do reforo se a ltima dose foi h mais
de cinco anos. No caso de imunizao desconhecida ou incompleta, deve-se fazer reforo com toxide
tetnico e aplicar 250mg de gamaglobulina hiperimune para ttano.
Queimadura grave
Insuficincia respiratria instalada ou potencial (face e pescoo);
Queimaduras de segundo ou terceiro grau superiores a 10% SC (crianas) e
15% SC (adultos).
Nesses casos toda e qualquer medicao dever ser administrada
exclusivamente por via endovenosa, exceto o reforo de toxide tetnico, se
necessrio, que ser intramuscular. Deve-se, portanto, providenciar imediatamente um acesso venoso
superficial com catter de polietileno agulhado. O atendimento vtima de queimadura grave
obrigatoriamente deve ser prestado em ambiente hospitalar e compreende quatro estdios em ordem
cronolgica:5 1. controle da funo respiratria (permeabilidade das vias areas); 2. reidratao parenteral
e vigilncia do estado hemodinmico; 3. tratamento analgsico; 4. acondicionamento
do queimado para o transporte Unidade de Queimados.
1. Controle da funo respiratria
Para a manuteno do controle da funo respiratria deve-se instituir
oxigenioterapia por catter nasal, administrando-se oxignio umidificado de trs a cinco litros por minuto.
A intubao impe-se em presena de insuficincia
respiratria aguda, sendo altamente recomendvel em casos de inalao de fumaa, queimaduras faciais
extensas e em queimaduras circulares do pescoo, situaes em que pode sobrevir edema tardio com
obstruo das vias respiratrias, tornando a intubao difcil e s vezes at impossvel mais tarde.
2. Controle hemodinmico
Nos queimados graves h perdas plasmticas considerveis, e a demora na
reposio expe a vtima a grande risco de desenvolver choque hipovolmico.
Portanto, h urgncia na reidratao parenteral em queimaduras de segundo e
terceiro graus superiores a 10% SC em crianas e a 15% SC em adultos, ou seja, maiores do que 10 e 15
palmas da mo da vtima, respectivamente. Para facilitar o clculo da reposio hidroeletroltica utiliza-se
a frmula de Parkland:
Volume dirio (ml) = 2 a 4 x peso (kg) x rea queimada (% SC).
Como exemplo, um paciente de 50 kg com 20% da SC de rea queimada
dever receber de 2000-4000ml nas primeiras 24 horas, contadas a partir do
momento da queimadura. Essa regra vlida para rea queimada de at 50% SC, que o volume mximo
permitido. Utiliza-se de preferncia o ringer-lactato isotnico, reservando-se o hipertnico para casos de
choque hipovolmico e em queimaduras superiores a 40% SC. Metade do volume calculado deve ser
administrado nas primeiras oito horas, e o restante nas 16 horas subseqentes. A partir da o volume deve
ser orientado pelas variveis hemodinmicas. Deve ser instalada uma sonda vesical com medio do fluxo
urinrio, que deve ser mantido num mnimo de 30-
50ml/h para adultos e 0,5-1ml/kg/h para crianas, embora o ideal seja de 2ml/kg/h para ambos. Alm
disso devem ser monitoradas a freqncia cardaca e a freqncia respiratria, e controlada a presso
arterial.
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3. Controle da dor
Devem ser empregados os agonistas morfnicos, como a meperidina na dose
de 100mg para adultos ou 2mg/kg/dose para crianas, via endovenosa, diluda em 20ml de gua destilada
ou soluo fisiolgica, administrada por 30 minutos.
Posteriormente, quando necessrio, pode ser mantida, se possvel por via oral, na dose de 50mg a cada
quatro ou seis horas. Nos casos refratrios podem ser associados benzodiazepnicos.
4. Acondicionamento para transporte
Caso se faa necessrio transportar o paciente para uma Unidade de
Queimados, deve ser instalada uma sonda gstrica e providenciada a proteo da ferida com campo estril
e proteo trmica do paciente com cobertores, de modo a evitar a hipotermia.
Na Unidade de Queimados o cuidado intensivo tem por objetivo primordial limitar a progresso da
repercusso sistmica das queimaduras graves, prevenindo o desenvolvimento de falncia orgnica,
sobretudo respiratria, cardaca, renal e cerebral. Alm disso, devem ser mantidos o suporte nutricional e
o controle de infeco, principal causa de mortalidade, uma vez ultrapassado o perodo de ressuscitao.
Com a melhora nos ndices de sobrevida dos grandes queimados, crescentes
progressos vm sendo alcanados no campo da reconstruo das reas destrudas, da reabilitao
funcional e psicolgica, e da reintegrao social das vtimas de queimaduras.
PACIENTE EM MORTE CEREBRAL; DOAO DE RGOS
Determinao da Morte Enceflica
A Morte Enceflica (ME) estabelecida pela perda definitiva e irreversvel das
funes do encfalo por uma causa conhecida, comprovada e capaz de provocar o quadro clnico. S
existe ME aps a perda definitiva e irreversvel de todas as funes do tronco cerebral.
O diagnstico de ME um diagnstico de certeza absoluta. A determinao
da ME dever ser realizada de forma padronizada, com uma especificidade de 100% (nenhum falso
diagnstico de ME). Qualquer dvida na determinao de ME, impossibilita o seu diagnstico.
Para o diagnstico de ME essencial que todas as seguintes condies
sejam observadas:
1) Pr-requisitos diagnosticar a presena e a causa da leso enceflica
responsvel pelo quadro atual e a sua irreversibilidade, excluindo possveis causas reversveis que
simulem o mesmo quadro;
2) Exame Clnico - determinar a ausncia de funo do tronco cerebral em todos os seus nveis;
3) Teste de Apnia - confirmar a ausncia de movimentos respiratrios aps
estimulao mxima dos centros respiratrios com hipercapnia de 55 mmHg;
4) Exames Complementares - determinar a ausncia de funo do encfalo atravs da realizao de
exames complementares ou como uma complementao ao exame clnico, nos casos em que parte dele
no possa ser realizado;
5) Repetio do Exame Clnico - confirmar a persistncia da ausncia de funo do tronco cerebral aps
um perodo mnimo de observao.
Pr-requisitos
A - Presena de leso enceflica de causa conhecida, irreversvel e capaz de provocar o quadro
clnico
Diagnstico inequvoco da leso causadora do coma deve ser estabelecido pela avaliao clnica e
confirmada por exames de neuroimagem ou outros mtodos diagnsticos, respeitadas as suas limitaes e
margens de erro. A incerteza da presena ou da causa de uma leso irreversvel impossibilita a
determinao da ME.
Uma perodo mnimo de observao em ambiente hospitalar de 6 horas, aps o
estabelecimento da leso irreversvel e do coma, dever ser respeitado;
B - Ausncia de distrbio hidroeletroltico, cido-bsico / endcrino e
intoxicao exgena severos e no corrigidos
Na presena ou na suspeita de alguma destas condies, a determinao da ME no poder ser realizada
at a sua correo;
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C - Ausncia de hipotermia severa
A temperatura corporal (retal ou oral) dever ser 32 C. Os procedimentos para
determinao da ME devero ser realizados em todos os pacientes com coma no responsivo e apnia,
que preencham os pr-requisitos acima especificados, independentemente da condio de doador ou no
de rgos.
Exame clnico
A - Coma profundo (aperceptivo)
Estado de inconscincia permanente com ausncia de resposta supraespinhal qualquer estimulao,
particularmente dolorosa intensa em regio supraorbitria, esternal, mamilos e nos quatro membros. A
presena de atitude de descerebrao ou decorticao impossibilita o diagnstico de ME.
Poder ser observado, espontneamente ou durante a estimulao, a presena de reflexos tendinosos
profundos, movimentos de membros, atitude em opisttono ou flexo do tronco, aduo/elevao dos
ombros, sudorese, rubor ou taquicardia. A presena desses sinais clnicos significa apenas a persistncia
de atividade medular e no impossibilita a determinao de ME.
B - Ausncia de reflexos de tronco cerebral
1. ausncia do reflexo fotomotor - as pupilas devero estar fixas e sem resposta estimulao luminosa
intensa (lanterna), podendo ter contorno irregular ou dimetros variveis;
2. ausncia do reflexo crneo-palpebral - ausncia de resposta de piscamento estimulao direta do
canto inferior lateral da crnea com cotonete;
3. ausncia do reflexo oculocefalgiro - ausncia de desvio do(s) olho(s) durante a movimentao rpida
da cabea no sentido lateral ou vertical. No realizar em pacientes com leso de coluna cervical (suspeita
ou confirmada);
4. ausncia do reflexo vestibulo-calrico - ausncia de desvio do(s) olho(s)
durante 1 minuto de observao, aps irrigao do conduto auditivo externo com 50 a 100 ml de gua fria
(5 C), com a cabea colocada em posio supina e a 30. O intervalo mnimo entre os testes dos dois
lados deve ser de 5 minutos. Realizar otoscopia prvia para constatar a ausncia de perfurao timpnica
ou de ocluso do conduto auditivo externo por cerume;
5. ausncia de reflexo de tosse - ausncia de tosse ou bradicardia reflexa
estimulao traqueal com uma cnula de aspirao.
Teste de apnia
A realizao do teste de apnia obrigatria na determinao da ME e a sua
no realizao por qualquer motivo, inviabiliza esta determinao. A apnia
definida pela ausncia de movimentos respiratrios espontneos, aps a
estimulao mxima do centro respiratrio pela hipercapnia (PaCO2 55 mmHg). A metodologia
apresentada permite a obteno desta estimulao mxima, sem a ocorrncia de hipxia concomitante.
A - Pr-requisitos
1. temperatura corporal 36,5 C;
2. presso arterial sistlica 90 mmHg (com ou sem drogas vasopressoras);
3. PaO2 normal (ideal 200 mmHg obtido aps ventilao com FiO2 100% por, no mnimo, 10 min);
4. PaCO2 normal (ideal 40 mmHg pela diminuio da ventilao-minuto).
B - Tcnica
1. colher gasometria arterial inicial;
2. desconectar a respirao mecnica;
3. instalar oxmetro digital e cateter intratraqueal, ao nvel da carina, com fluxo de O2 de 6 litros/min;
4. observar a presena de qualquer movimento respiratrio por 8 a 10 minutos;
5. colher gasometria arterial final;
5. reconectar a respirao mecnica.
C - Interrupo do teste
Caso ocorra hipotenso (PA < 90 mmHg), hipoxemia significativa ou arritmia
cardaca, dever ser colhido uma gasometria arterial e reconectado o respirador, interrompendo-se o teste.
D - Interpretao dos resultados
1. teste positivo (presena de apnia) - PaCO2 final 55 mmHg, sem movimentos
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respiratrios;
2. teste inconclusivo - PaCO2 final < 55 mmHg, sem movimentos respiratrios.
Necessrio repetio, com um perodo proporcionalmente maior de desconexo do
respirador;
3. teste negativo (ausncia de apnia) presena de movimentos respiratrios,
mesmo dbeis, com qualquer valor de PaCO2.
E - Formas alternativas de realizao do Teste de Apnia
Em alguns pacientes, as condies respiratrias no permitem a obteno de
uma elevada e persistente PaO2 sem concomitante hipxia.
1. elevao artificial da concentrao de CO2 no respirador, a uma taxa de 1L/min, at atingir PaCO2 55
mmHg (geralmente 2 minutos), seguido de desconexo do respirador por 3 minutos;
2. ventilao intermitente volume mandatria (SIMV1) a 1 ciclo por minuto com O2 a 100%, at atingir
PaCO2 55 mmHg (geralmente 20 minutos), seguido de
desconexo do respirador por 3 minutos.
essencial estrito controle da PaCO2, preferencialmente, com uso de
capngrafo, para evitar uma acidose severa e rpida com arritmia cardaca. O
restante do procedimento e a interpretao so idnticas s do teste rotineiro.
Exames complementares
O diagnstico de ME fundamentado na ausncia de atividade de tronco
cerebral e firmado pela ausncia de reflexos de tronco enceflico ao exame clnico e de movimentos
respiratrios no teste de apnia. A realizao de exames complementares visa a obteno de uma
confirmao documental de leso enceflica ou complementar o exame clnico, nos casos em que parte
dele no possa ser realizado. A Resoluo do Conselho Federal de Medicina n 1.480/97, de 22 de agosto
de 1997, torna obrigatrio a realizao de 1 exame complementar durante a determinao da Morte
Enceflica. Esta resoluo no especifica o tipo de exame a ser realizado ou a metodologia a ser aplicada,
cabendo ao mdico escolher o exame complementar que fundamentar a determinao da ME. Os
principais exames, passveis de execuo em nosso meio so os seguintes:
A - Arteriografia cerebral - constatar a ausncia de perfuso sangnea cerebral pela no visualizao de
fluxo de contraste intracraniano acima do Polgono de Willis, 30 segundos aps injeo, sob presso, de
contraste iodado, por cateterismo seletivo das artrias cartidas internas e vertebrais.
B - Eletrencefalograma - constatar a presena de inatividade eltrica cerebral ou silncio eltrico
cerebral (ausncia de atividade eltrica cerebral superior a 2 V) com eletrencefalograma realizado
obrigatoriamente conforme as normas tcnicas da Sociedade Brasileira de Neurofisiologia Clnica,
publicadas nos Arquivos de Neuropsiquiatria 1998; 56(3-B):697-702, interpretado por
eletrencefalografista experiente. Durante o registro, a temperatura corporal dever ser superior a 32 C e a
presso arterial 90 mmHg.
C - Cintilografia Cerebral - constatar a ausncia de perfuso cerebral.
D- Outros exames - Ultrassonografia por Doppler Transcraniano ou monitorizao de presso
intracraniana com ausncia de sinais de pulsao intracraniana.
Todos estes testes confirmatrios esto sujeitos a resultados falso-positivos e
falso-negativos, devendo ser realizados utilizando critrios tcnicos especficos para determinao da ME.
A interpretao dos achados dever ser efetuada apenas por profissional experimentado nesta situao.
Pela maior eficcia e facilidade de execuo em nosso meio, so recomendados o eletrencefalograma, a
arteriografia cerebral de 4 vasos e a
cintilografia cerebral. A presena de perfuso sangnea ou de atividade eltrica cerebral ou de
metabolismo intracraniano significa a existncia de atividade hemisfrica cerebral residual.
Em situaes de ME, a repetio destes exames aps horas ou dias
constatar inexoravelmente a ausncia desta atividade.
Quando o resultado do exame complementar no mostrar-se compatvel com
ME, ele dever ser repetido at que o seu resultado seja confirmatrio, ou, no
poder ser determinada a ME, independentemente do resultado de outros exames complementares
realizados para o mesmo fim.
O tipo de exame a ser empregado varia conforme a faixa etria do paciente,
devendo ser observada a seguinte tabela:
Faixa Etria Exame Complementar a Realizar
7 dias a 2 meses (RN termo) - 2 EEGs com intervalo mnimo de 48 horas
3 a 12 meses - 2 EEGs com intervalo mnimo de 24 horas
13 a 24 meses - 2 EEGs com intervalo mnimo de 12 horas ou
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Arteriografia ou Cintilografia
> 24 meses
Arteriografia ou Cintilografia
Repetio do exame clnico (2 exame)
A repetio do exame clnico (2 exame) dever ser efetuada utilizando a
mesma tcnica do 1 exame, por um outro mdico. No necessrio a repetio do teste de apnia quando
o resultado for positivo.
O intervalo mnimo de tempo a ser observado entre o 1 e o 2 exame clnico
de 6 horas nos pacientes com idade superior a 2 anos de idade. Nas demais faixas etrias este intervalo
variado, devendo ser observado:
Faixa Etria Intervalo Mnimo (horas)
7 dias at 2 meses (RN termo) - 48 horas
3 a 12 meses - 24 horas
13 a 24 meses - 12 horas
24 meses - 6 horas
Equipe mdica
A equipe mdica que realiza a determinao da ME dever ser constituda
por, no mnimo, 2 mdicos experientes no atendimento de pacientes em coma
profundo com leso cerebral. Idealmente, um deles dever ser intensivista, que
realizar o 1 exame clnico e o teste de apnia, e o outro, um neurologista,
neurocirurgio ou neuropediatra, com ttulo de especialista registrado no Conselho Regional de Medicina
(CRM), que realizar o 2 exame clnico, aps rever os resultados das etapas anteriores e o laudo do
exame complementar.
Nenhum destes profissionais poder pertencer s equipes de transplante de
rgos ou de atendimento de pacientes ps-transplante.
A Comisso de tica Mdica de cada hospital dever indicar, respeitando
estas limitaes, os profissionais habilitados a realizar a determinao da ME e a elaborar o laudo dos
exames complementares obrigatrios. Esta listagem dever ser encaminhada ao CRM e Central de
Notificao, Captao e Distribuio de rgos (CNCDO).
Comunicao com familiares ou responsvel legal
Os familiares do paciente ou seus responsveis legais devero ser
adequadamente esclarecidos, de forma clara e inequvoca, sobre a situao crtica do paciente, o
significado da ME, o modo de determin-la e os resultados de cada uma das etapas de determinao da
ME. Este esclarecimento de responsabilidade do mdico assistente do paciente ou, na sua
impossibilidade, da equipe de determinao da ME.
O mdico assistente dever ainda comunicar aos familiares ou responsvel
legal o direito de indicar, se necessrio, um mdico de sua confiana para
acompanhar os procedimentos da 2 etapa de determinao da ME, que dever comparecer nos horrios
estabelecidos pela equipe de determinao da ME e registrar o seu parecer no Termo de Determinao de
Morte Enceflica. Os contatos com o mdico escolhido sero de responsabilidade dos familiares ou
responsvel legal.
A deciso quanto doao de rgos ou suspenso da respirao mecnica
ou de outros cuidados teraputicos, somente dever ser solicitada aos familiares ou responsveis legais do
paciente aps comprovao da ME e notificao desta situao aos mesmos.
Conduta aps a determinao da ME
A equipe mdica que determinou a ME dever preencher o Termo de
Declarao de Morte Enceflica (DME) (Anexo 1) ao trmino de cada uma das
etapas e comunic-la ao mdico responsvel pelo paciente.
A declarao dever ser preenchida em 3 vias. A 1 via dever ser arquivada
no pronturio do paciente, junto com o(s) laudo(s) do(s) exame(s) complementar(es) utilizados na sua
determinao (Resoluo CFM 1.480/97). A 2 via dever ser encaminhada Central de Notificao,
Captao e Distribuio de rgos CNCDO (Lei 9.434/97, Art. 13). A 3 via dever ser encaminhada
ao Instituto Mdico Legal, em casos de morte violenta.
A Declarao de bito (DO) dever ser preenchida pelo mdico legista nos
casos de morte violenta confirmada ou suspeitada (acidente, suicdio ou homicdio).
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Nas demais situaes, caber ao mdico responsvel pelo paciente preench-la. A data e a hora da morte,
a ser registrada na DO, dever ser a da concluso da 2 etapa de determinao da ME, registrada no DME.
A notificao obrigatria Central de Notificao, Captao e Distribuio de
rgos dever ser realizada ao constatar-se uma provvel ME (aps a realizao do 1 exame clnico e do
teste de apnia).
DOAO DE RGOS
Quem Pode se Beneficiar de um Transplante
- Principais Indicaes
CORAO: portadores de cardiomiopatia grave de diferentes etioologias (Doena
de Chagas, isqumica, reumtica, idioptica, miocardites);
PULMO: portadores de doenas pulmonares crnicas por fibrose ou enfisema;
FGADO: portadores de cirrose heptica por hepatite, lcool ou outras causas,
RIM: portadores de insuficincia renal crnica por nefrite, hipertenso, diabetes e outras doenas renais;
PNCREAS: diabticos que tornam insulina (diabetes tipol) em geral, quando esto com doena renal
associada;
CRNEAS: portadores de ceratocone, ceratopatia bolhosa, infeco ou trauma de crnea;
MEDULA SSEA: portadores de leucemia, linfoma e aplasia de medula;
OSSO: pacientes com perda ssea por certas tumores sseos ou trauma
PELE: pacientes com grandes queimaduras.
Manuteno do Doador com Morte Enceflica
a. Garantia de acessos vasculares
b. Tratamento de hipotenso com:
Reposio volmica vigorosa (cristalides e colides);
Uso de dopamina (10 mg/kg/min) ou outra droga vasoativa.
c. Ventilao:
Volume inspiratrio de 10 ml/kg de peso;
PEEP: 5 cm de H2O;
Gasometria arterial peridica.
d. Controle de hipotemia com:
Focos de luz prximo ao trax/abdome;
Infuso e ventilao aquecidas (37 40 C);
Cobertor trmico, se possvel.
e. Outros cuidados:
Reposio de eletrlitos de acordo com a necessidade hipernotremia (hipocaemia o mais freqnte);
Reposio de bicarbonato de sdio em acidose metablica;
Correo de hiperglicemia com insulina regular, por via subcutneo ou intravenosa;
Uso regular de antibiticos profilticos e teraputicos;
Transfuso de sangue quanto Hb < 10 g/dl;
Proteo ocular com gase umedecida.
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PRINCIPAIS MEDICAES UTILIZADAS EM UTI.
SEDAO
Em terapia intensiva, os principais objetivos da sedao incluem reduzir a
resistncia ventilao mecnica, tratamento de distrbios psiquitricos ou
problemas relacionados abstinncia de substncias de abuso, restaurao da
temperatura corprea, reduo da ansiedade, facilitao do sono e reduo do
metabolismo. Em casos de traumatismo craniano, o objetivo da sedao pode incluir a induo do coma, a
fim de promover o silncio eltrico (EEC burst supression, do ingls) do crebro, reduzindo sua
necessidade metablica. Tal procedimento pode estar associado ou no induo de hipotermia para
controlar as necessidades metablicas neuronais. O agente sedativo ideal deve possuir propriedades ideais
como mnimo efeito depressor dos sistemas respiratrio e cardiovascular, no interferncia no
metabolismo de outras drogas, e possuir vias de eliminao independentes dos mecanismos renal,
heptico ou pulmonar, resultando em uma meia-vida de eliminao curta, sem metablitos ativos.
A sedao pode ser definida entre um simples estado de cooperao, com
orientao espao temporal e tranqilidade ou apenas resposta ao comando,
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podendo incluir ou no a hipnose. Para se avaliar o grau de sedao, empregam-se inmeras escalas,
sendo a mais utilizada aquela proposta por Ramsay. A escala de Ramsay utilizada como referncia para
validao de novas tcnicas.
Recentemente, foi introduzida a anlise do ndice biespectral do
eletroencefalograma corno monitor da profundidade anestsica. Esta tcnica guarda uma boa correlao
com a escala de Ramsay. A avaliao da sedao ainda se baseia fundamentalmente na observao
clnica. Entre os agentes farmacolgicos disponveis para a sedao, os opiides so drogas que, alm do
seu efeito analgsico, promovem sedao importante e so empregados em pacientes requerendo
ventilao mecnica, pois inibem a ventilao, bem como o reflexo de tosse. So empregados em
associao com os benzodiazepnicos ou com o
propofol. O uso prolongado induz ocorrncia de tolerncia. Os mais comumente empregados so o
fentanil, alfentanil, sufentanil e a morfina. O uso concomitante
de opiidesreduz a necessidade de outros hipnticos.
Os benzodiazepnicos (BZD) so as drogas mais amplamente utilizadas na
UTI. Os BZD possuem excelentes qualidades sedativas hipnticas e ansiolticas, associadas ao
anticonvulsivante e relaxante muscular. A amnsia constitui-se num efeito colateral desses compostos.
Em relao ao sistema cardiovascular, possuem alguns efeitos benficos, relacionados reduo tanto da
pr quanto da ps-carga, devido discreta ao simpatoltica. Os BZD diminuem o consumo de oxignio
miocrdico, porm, quando associados a doses elevadas de opiides podem produzir uma importante
depresso miocrdica, sobretudo nos pacientes que apresentam m funo ventricular.
Os BZD produzem reduo do fluxo sanguneo cerebral (FSC), de maneira
acoplada reduo do consumo de oxignio cerebral. Destamaneira, esses
compostos so teis na reduo da presso intracraniana, condio que
hipotenso seja evitada de maneira a garantir uma presso adequada de perfuso cerebral (PPC = PAM -
PIC). Em pacientes
ventilando espontaneamente, principalmente em idosos e pneumopatas, os BZD reduzem a resposta
ventilatria reflexa induzida pela hipoxemia e hipercapnia.
Os dois principais BZD disponveis para administrao intravenosa no Brasil
so o midazolam (Dormonid ) e o diazeparn (Valium ). Ambos so
dependentes do mecanismo de glicuronidao heptica para serem metabolizados e, portanto, seus efeitos
so prolongados nos pacientes com insuficincia heptica.
O metabolismo do diazepam gera o n-desmetil diazepam que, como o prprio
composto original, possui uma meia-vida de eliminao prolongada (> 20 horas). O efeito do diazepam
to mais prolongado quanto for a durao da sedao. O midazolain possui uma meiavida de
eliminao de duas (2) a quatro (4) horas e no possui metablitos ativos, portanto encontra um perfil
mais adaptado infuso contnua, por perodos curtos ou prolongados. Devido extensa ligao protica
(96%), os efeitos sedativos podem ser importantes em pacientes hipoproteinmicos e hipoalbuminmicos,
devido maior frao de droga livre no plasma.
O flumazenil (Lanexat) o antagonista competitivo dos receptores
diazepnicos. Em UTI, pode ser empregado em doses crescentes de 0.3 mg, at uma dose total de 2 mg,
em intervalos de um (1) minuto. O flumazenil permite antagonizar os efeitos hipnticos e sedativos dos
BZD, e os efeitos adversos paradoxais, como a agitao. Alm disso, o flumazenil permite o diagnstico
e o tratamento de uma intoxicao por BZD ou pode ser auxiliar no diagnstico etiolgico do coma. Est
contra-indicado em pacientes alrgicos aos BZD, em pacientes em uso crnico de BZD ou naqueles que
os utilizam para controle da epilepsia. Devido meia-vida de eliminao ser mais curta do que a dos
BZD, existe o risco de ressedao. A reverso dos efeitos dos BZD pode promover elevao da PIC e
descompensao cardiovascular.
O propofol (Diprivan ) uma droga anestsica, capaz de induzir desde a
sedao at uma hipnose profunda. Em razo do seu metabolismo elevado, possui curta meia-vida de
eliminao. No entanto, aps uma infuso prolongada (de durao mdia de oitenta e cinco (85) horas)
ocorre um aumento na meia-vida de eliminao que no compromete o despertar dos pacientes, sendo que
as concentraes plasmticas se reduzem em 50 %, aps dez (10) minutos da interrupo da infuso. Em
comparao com o midazolam, o propofol est associado com mais rpida recuperao dos efeitos
clnicos e eletroencefalogrficos. As condies clnicas so semelhantes, quando se associam a opiides
do tipo propofol ou midazoIam. Pode ser utilizado no traumatismo craniano, desde de que mantida a
PPC (> 60 mmHg), para uma reduo da PIC inferior a 10 mmHg. Aps cirurgia cardaca, mostra-se
interessante na sedao por curta durao para manuteno da assistncia ventilatria. No entanto, uma
reduo de 1 5 a 20 % da presso arterial mdia pode ser observada aps urna dose em
bolus, variando entre 0.24 e 1 mg/kg. A freqncia cardaca pode ser reduzida devido inibio do
barorreflexo, condio vantajosa nos pacientes coronariopatas.
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Outras indicaes para o uso do propofol incluem a reduo do espasmo tetnico, broncodilatao, em
pacientes pneumopatas, tratamento do estado de mal epilptico, refratrio a outras medicaes, reduo
de nuseas e vmitos e do prurido, e cardioverso. O propofol uma droga de aplicao segura nos
pacientes susceptveis hipertermia maligna.
O pancurnio (Pavulon ) o curare mais empregado em UTI. um curare de durao de ao entre
quarenta e cinco e sessenta (45-60) minutos e
dependente de mecanismos renais (70%) e hepticos (30%) para sua eliminao, acumulando-se nos
pacientes com insuficincia renal ou heptica, quando administrado em doses mais elevadas. Possui um
efeito vagoltico que determina hipertenso e taquicardia.
O atracrio (Tracrium ) um curare de durao intermediria, ao redor de
vinte (20) minutos. E eliminado por hidrlise espontnea plasmtica, independente dos mecanismos
renais e hepticos. Os efeitos cumulativos esto praticamente ausentes e, por isso, est aconselhado para
utilizao sob infuso contnua. Pode liberar histamina, principalmente quando administrado rapidamente.
O vecurnio (Norcuron ) um curare de durao intermediria (trinta (30)
minutos) anlogo ao pancurnio, porm com menos efeitos sobre o sistema
cardiovascular. primariamente metabolizado pelo fgado, e dependente dos rins para a excreo. A
dosagem deve ser reduzida na insuficincia heptica e renal.
Adapta-se infuso contnua, embora produza um metablito ativo que possui
metade da potncia do composto original.
O bloqueio neuromuscular pode ser antagonizado (exceto no caso da
succinilcolina) por drogas anticolinestersicas. Em nosso meio, o agente mais
empregado a neostigmina (Prostigmine ) na dosagem de 0.05 mg/kg. A
administrao concomitante de atropina (0.01 mg/kg) preconizada com a finalidade de atenuar a
estimulao sobre os receptores perifricos muscarnicos, reduzindo, principalmente, a intensa
bradicardia, determinada por estes agentes. A intensidade do bloqueio neuromuscular pode ser
monitorizada atravs da estimulao do nervo perifrico e as dosagens podem ser, assim, ajustadas para
uma intensidade mnima de depresso da atividade muscular.
O bloqueio neuromuscular, por tempo prolongado, pode induzir a uma
disfuno neuromuscular, caracterizada por fraqueza muscular generalizada,
tetraparesia, arreflexia, progredindo at a paralisia flcida, persistente por dias ou meses. Em alguns
pacientes, uma associao entre curare e corticoterapia, em altas dosagens (mal asmtico, transplantado
heptico) foi observada. Deve ser diferenciada da polineuropatia da UTI, que ocorre por ocasio da sepse,
na ausncia da administrao de qualquer curare. Cabe ainda lembrar que inmeras drogas potencializam
o efeito dos curares, tais como os aminoglicosdeos, tetraciclinas, anestsicos locais, fenitona,
propranolol, trimetafam, glicosdeos cardacos, cloroquina, catecolaminas e diurticos.
Drogas Vasoativas
Comumente empregadas nos pacientes graves,as drogas vasoativas so de
uso corriqueiro nas unidades de terapia intensiva e o conhecimento exato da sua farmacocintica e
farmacodinmica de vital importncia para o intensivista, pois da decorre o sucesso ou mesmo o
insucesso de sua utilizao. O termo droga vasoativa atribudo s substncias que apresentam efeitos
vasculares perifricos, pulmonares ou cardacos, sejam eles diretos ou indiretos, atuando em pequenas
doses e com respostas dose dependente de efeito rpido e curto, atravs de receptores situados no
endotlio vascular. Ento, na maioria das vezes, necessrio o uso da monitorizao hemodinmica,
invasiva, quando da utilizao dessas substncias,
pois suas potentes aes determinam mudanas drsticas tanto em parmetros circulatrios como
respiratrios, podendo, do seu uso inadequado, advirem efeitos colaterais indesejveis, graves e
deletrios, que obrigam sua suspenso.
As drogas vasoativas mais empregadas so as catecolaminas, tambm
denominadas aminas vasoativas ou drogas simpatomimticas. Dentre elas,
destacam- se a noradrenalina (NA), a adrenalina, a dopamina, a dopexamina, a
dobutamina e o isoproterenol. Dispomos, tambm, da amrinone e dos
vasodilatadores (nitroprussiato de sdio, nitratos, clorpromazina, prazozin, captopril, enalapril e
bloqueadores de clcio).
AGENTES SIMPATOMIMTICOS
As catecolaminas (adrenalina, noradrenalina, dopexamina, dopamina,
isoproterenol e dobutamina) e drogas no catecolaminas (metaraminol, fenilefrina e metoxamina) so os
agentes simpatomimticos mais utilizados em terapia intensiva. As catecolaminas exibem efeitos de
acordo com a dose utilizada, podendo estimular receptores alfa, beta e dopa. Essa drogas so, ento,
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classificadas em alfa adrenrgicas, beta adrenrgicas e dopaminrgicas ou mistas, de acordo com o
predomnio de receptores sensibilizados.
Dopamina
Indicaes
As indicaes principais da Dopamina esto relacionadas aos estados de
baixo dbito com volemia controlada ou aumentada (efeito beta adrenrgico). Pelo fato de essa droga
vasoativa possuir, em baixas doses, um efeito vasodilatador renal, tambm indicada em situaes nas
quais os parmetros hemodinmicos estejam estveis, porm com oligria persistente (efeito
dopaminrgico). Ela pode, tambm, ser utilizada em condies de choque com resistncia perifrica,
diminuda (efeito alfa adrenrgico).
Doses
A diluio padro de cinco (5) ampolas em 200 ml de soluo (ringer
simples ou lactato), soro fisiolgico (SF 0,9%), soro glicosado (SG 5%) sendo
somente incompatvel com solues alcalinas. Essa diluio apresentar uma
concentrao final da droga de 1 mg/mL. A dopamina disponvel na forma de
cloridrato de dopamina em ampolas com 50 e 200 mg da droga. Deve ser utilizada sempre diluda e
podemos us-la de 2,5 a 20 mg/kg/min. A dose deve ser administrada de acordo com o efeito desejado e
individualizada para cada paciente.
Cuidados
Deve ser utilizada somente para uso endovenoso com o cuidado de no
haver extravasamento tissular, o que poder acarretar uma intensa vasoconstrio local, com necrose
tecidual. Os efeitos colaterais da dopamina incluem: nuseas, vmitos, arritmias (supraventriculares 4% e
ventriculares 1 a 1,5%) e agravamento da vasoconstrio pulmonar. Parece no haver uma interao
medicamentosa, importante, com outras drogas, podendo ser associada a corticides, catecolaminas e
diurticos.
Dobutamina
A dobutamina uma droga simpatomimtica sinttica, com ao
predominantemente beta 1 agonista, tendo sido desenvolvida em 1978, depois que a molcula da
catecolamina foi modificada, na procura de uma droga que tivesse atividade inotrpica. Trata-se de uma
substncia derivada da fenilalanina, agindo atravs da estimulao direta nos receptores beta 1 e,
indiretamente, nos demais receptores, travs da liberao de NA que, por sua vez, tambm estimula
receptores beta 1. Possui inmerosefeitos, pois estimula todos os tipos de receptores,sendo estes dose
dependentes . Por ser uma molcula polar, no atravessa a barreira hematoenceflica, no apresentando,
assim,ao no sistema nervoso central (SNC). Possui vida mdia de 1,7 minutos, sendo metabolizada e
inativada diretamente pela catecol-o-metil transferase (COMT) e monoamina oxidase
(MAO), e parte transformada em noradrenalina e adrenalina. Os seus metablitos so eliminados por via
renal.
O uso de drogas vasoativas em terapia intensiva letiva, com pequeno efeito
vascular perifrico. Esta droga vasoativa possui baixa afinidade por receptores beta 2 e quase
desprovida de efeitos alfa adrenrgicos. Ao contrrio da dopamina, a ao farmacolgica da dobutamina
no depende das reservas liberveis de noradrenalina(8). A dobutamina perde seu efeito hemodinmico
durante infuso prolongada, presumivelmente por causa da diminuio da atividade dos receptores
adrenrgicos (down regulation), mas mantm o seu efeito hemodinmico melhor que a dopamina, uma
vez que esta depleta as reservas de noradrenalina do miocrdio. A dobutamina possui vida mdia de dois
(2) minutos, seu incio de ao rpido, no havendo, ento, necessidade de dose de ataque. A sua
excreo renal(11). Alm disso, a dobutamina apresenta poucos efeitos sobre a FC, aumenta a
contratilidade miocrdica e o ndice cardaco, no agindo sobre a resistncia vascular, perifrica, em
doses mdias.
Indicaes
A droga utilizada para melhorar a funo ventricular e o desempenho
cardaco, em pacientes nos quais a disfuno ventricular acarreta diminuio no volume sistlico e no DC
como, por exemplo, choque cardiognico e insuficincia cardaca, congestiva. O VO2 do miocrdio, sob
o uso da dobutamina, menor do que sob a ao de outras catecolaminas. A estimulao dos
betarreceptores provoca leve queda da presso arterial (PA) por vasodilatao perifrica. H tambm
aumento da velocidade de conduo atrioventricular, o que limita seu uso na vigncia de fluter ou
fibrilao atrial(13).
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Doses
A dobutamina disponvel na forma de hidrocloridrato de dobutamina, em
ampolas de 20 ml, com 250 mg da droga. Dilui-se uma (1) ampola (250 mg) em 230 ml de soluo
(exceto solues alcalinas). A concentrao final ser de 1mg/ml. Sua utilizao sempre diluda,
endovenosamente, em infuso contnua, em doses de 3 a 15 mg/kg/min, que dever ser individualizada
para cada paciente de acordo com o efeito hemodinmico que se espera obter. O incio da ao ocorre em
dois (2) minutos, com efeito mximo em dez (10) minutos.
Efeitos colaterais
Os efeitos colaterais da dobutamina incluem: arritmias, dores de cabea,
ansiedade, tremores, aumentos ou redues excessivas da PA.
Noradrenalina (NA)
A noradrenalina (NA) o neurotransmissor do sistema nervoso simptico e
precursor da adrenalina. A NA possui atividade tanto no receptor alfa, como beta 1 adrenrgico, com
pouca ao sobre receptores beta 2. Dependendo da dose utilizada, obtm-se aumento do volume
sistlico, diminuio reflexa da FC e importante vasoconstrio perifrica, com aumento da PA. A
contratilidade e o trabalho cardaco tambm aumentam se o aumento da ps-carga for tolerado pelo
ventrculo. A noradrenalina tambm um potente vasoconstritor visceral e renal, o que limita sua
utilizao clnica. tambm vasoconstritora sobre a rede vascular, sistmica e pulmonar, e deve ser usada
com prudncia, em pacientes com hipertenso pulmonar.
Indicaes
A noradrenalina uma droga de eleio no choque sptico, cuja finalidade
elevar a PA em pacientes hipotensos, que no responderam ressuscitao por volume e a outros
inotrpicos menos potentes. Alm disso, essa potente droga vasoativa quase sempre utilizada durante as
manobras da ressuscitao cardiopulmonar (RCP), como droga vasoconstritora. A droga rapidamente
eliminada do plasma aps a sua administrao intravenosa, com vida mdia de dois (2) a dois e meio (2,5)
minutos, embora haja grande variao individual. A sua degradao heptica e a eliminao renal.
Doses
Utilizam-se, normalmente, cinco (5) ampolas (2 mg) diludas em 250 ml de
qualquer soluo rotineira (exceto em solues alcalinas), cuja concentrao final ser de 0,04 mg/ml. A
droga disponvel sob a forma de bitartarato de
noradrenalina, sendo que a infuso endovenosa, contnua , geralmente, iniciada em doses de 0,05 a 0,1
mg/kg/min, at que o efeito hemodinmico desejado seja alcanado e no haja efeitos colaterais
importantes. As doses administradas podem atingir um mximo de 1,5 a 2 mg/kg/min.
Durante as manobras de RCP, podem-se usar doses de 0,1 a 0,2 mg/kg,
endovenosas ou intratraqueais, diludas em 10 ml de gua destilada.
Cuidados
As infuses de NA devem ser administradas preferivelmente atravs de uma
veia central, a PA deve ser monitorizada a cada quinze (15) minutos, principalmente durante o ajuste da
dose. A funo renal tambm deve ser monitorizada atravs de dosagens de uria, creatinina e volume de
diurese. Cuidados com necrose e escaras, no local da injeo intravenosa, devem ser prevenidos,
evitando-se o extravasamento da droga. A infuso deve ser efetuada em veia de grosso calibre e a
localizao desta deve ser alterada, no mnimo, a cada doze (12) horas. A droga deve ser evitada em
grvidas pelo seu efeito contrtil sobre o tero gravdico. A administrao de altas concentraes tambm
pode precipitar hipotenso acentuada, infarto do miocrdio ou hemorragia cerebral.
O uso da noradrenalina, em altas doses e por tempo prolongado, pode
provocar graves leses renais, cutneas e mesmo cardacas devido
vasoconstrio excessiva. No choque cardiognico, o seu uso limitado devido ao aumento do VO2 e
aumento do trabalho cardaco, provocado pelo incremento da ps-carga no miocrdio isqumico (15).
Adrenalina
A adrenalina um hormnio endgeno, largamente produzido pela suprarenal
e liberado em resposta ao estresse. Essa droga vasoativa um potente
estimulador alfa e beta adrenrgico, com notveis aes sobre o miocrdio,
msculos vasculares e outros msculos lisos, cujo efeito vasopressor muito
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conhecido. O mecanismo da elevao da PA, causado pela adrenalina, devido a uma ao direta no
miocrdio, com aumento da contrao ventricular (inotropismo positivo), um aumento da freqncia
cardaca (cronotropismo positivo) e uma vasoconstrio em muitos leitos vasculares (arterolas da pele,
rins e vnulas). Seus efeitos so diferentes, quando a droga
administrada por infuso intravenosa ou injeo subcutnea, sendo que a absoro por esta via mais
lenta devido ao vasoconstritora, local, causada pela adrenalina.
No miocrdio, a adrenalina exerce uma ao direta sobre receptores beta 1
do msculo, clulas do marcapasso e tecido condutor. A FC e o ritmo quase sempre so alterados. A
sstole torna-se mais curta e potente. Aumentam o dbito e o trabalho cardacos, bem como o VO2 do
miocrdio. O perodo refratrio do msculo ventricular, por sua vez, diminui, predispondo- o ao
aparecimento de arritmias. Na musculatura lisa, sua ao predominante de relaxamento atravs da
ativao de receptores alfa e beta adrenrgicos. A droga exerce, tambm, importantes efeitos na
musculatura brnquica (broncodilatao) pela interao com receptores beta 2 do msculo liso, bronquial,
combinada inibio da degranulao de mastcitos. Esse efeito determinado largamente pela
quantidade de adrenalina circulante, visto que
a inervao simptica do msculo liso, brnquico escassa. A droga tambm eleva as concentraes de
glicose (aumento da neoglicognese e inibio da secreode insulina) e do lactato srico. Pode, tambm,
provocar hipopotassemia e aumento dos nveis de cidos graxos livres. A absoro da adrenalina, quando
administrada por via subcutnea, lenta. Todavia, mais rpida, quando usada por via intravenosa ou
intramuscular. As aes se restringem ao trato respiratrio, quando a droga nebulizada, podendo,
entretanto, ocorrerem reaes sistmicas, acompanhadas de arritmias. A sua metabolizao heptica,
sendo que sua vida mdia de, aproximadamente, trs (3) minutos.
Indicaes
As principais indicaes da adrenalina incluem estados de choque circulatrio
que no respondem s outras catecolaminas menos potentes, em particular no
choque cardiognico, quando de uso combinado com agentes redutores da ps
carga. Recomenda-se esta droga no tratamento de brocoespamos severos, na dose de 0,01 mg/kg at 0,3
mg, a cada vinte (20) minutos. Endovenosamente, indicada no tratamento da anafilaxia e, durante as
manobras de ressuscitao cardiopulmonar, o agente farmacolgico de efeito vasoconstritor mais eficaz.
Doses
A adrenalina disponvel numa variedade de formulaes para as diferentes
indicaes clnicas e vias de administrao. A droga instvel, em soluo alcalina, e oxidada, quando
exposta ao ar ou luz. A sua apresentao mais comumente encontrada so ampolas de 1 ml, com 1 mg
da droga (1:1000). Em infuso contnua, costuma-se diluir a droga em SF 0,9% ou SG 5%. Utilizam-se
cinco (5) ampolas (5 mg) em 250 ml de soluo, cuja concentrao ser de 20 mg/ml. O incio da
administrao efetuado com doses de 0,05 a 0,1 mg/kg/min, que podem ser aumentadas,
progressivamente, at que se obtenha o efeito hemodinmico desejado. Doses maiores que 2 mg/kg/min
devem ser evitadas. Durante as manobras de RCP, as doses padronizadas so de 0,5 a 1 mg (endovenoso
ou endotraqueal, diludas em 10-20 ml de gua destilada) repetidas a cada cinco a dez (5-10) minutos.
Cuidados
A adrenalina deve ser administrada com o auxlio de bombas de infuso,
preferivelmente, atravs de uma veia central (de grosso calibre), uma vez que o
extravasamento da droga pode provocar leses cutneas importantes. Alm disso, h as reaes
desagradveis como tremor, ansiedade, tenso, cefalia, vertigem, dificuldade respiratria, hipertenso
grave, hemorragia cerebral, arritmias (principalmente ventriculares) e angina pectoris.
VASODILATADORES
A falncia circulatria aguda possui muitas etiologias, porm os mecanismos
determinantes so: a diminuio do volume circulante, a diminuio do DC e a
diminuio da resistncia vascular perifrica. O uso de drogas com ao
vasodilatadora til nos casos em que a reposio volmica adequada e a
otimizao do DC com os agentes inotrpicos, no reverteram a condio de baixo dbito, persistente.
Isso acontece, principalmente, nos casos de choque
cardiognico ps IAM, nos quais existe um aumento nas presses de enchimento ventricular, associadas a
incremento na resistncia vascular, perifrica (ps-carga).
Nitroprussiato de sdio
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O nitroprussiato de sdio um vasodilatador misto, com efeitos sobre os
territrios arterial e venoso. Age diretamente na musculatura lisa, vascular, atravs da interao com
grupos intracelulares de sulfidrila, inibio do transporte de clcio e alterao dos nucleotdeos cclicos,
intracelulares. No apresenta efeito direto sobre as fibras musculares cardacas, sendo seu incremento no
DC devido ao vasodilatadora. O nitroprussiato de sdio promove uma reduo no VO2 do miocrdio.
O fluxo sangneo renal e a taxa de filtrao glomerular so mantidos e a secreo de renina, pelo
organismo, aumentada. A droga promove, ento, diminuio da resistncia perifrica, total, diminuio
da PA, pouca alterao da FC e diminuio da resistncia vascular, pulmonar, sendo rapidamente
metabolizada e convertida em tiocianato atravs de reao catalisada pela rodonase no fgado.
Indicaes
Indicado no tratamento das emergncias hipertensivas e como droga auxiliar
nos estados de choque circulatrio, com presses de enchimento ventricular e
resistncia perifrica aumentadas (situaes em que se desejam redues a curto prazo da pr-carga e/ou
ps-carga cardacas).
Doses
O nitroprussiato de sdio utilizado em infuso endovenosa, contnua e,
exclusivamente, em doses que variam de 1 a 5 mg/kg/min. As doses necessrias para se obter uma
resposta adequada devem ser tituladas e so variveis, dependentes da idade do paciente e do grau de
hipotenso desejado. A durao da teraputica no deve exceder trs (3) a quatro (4) dias. Dispe-se, para
utilizao, de ampolas com 50 mg da droga, normalmente diludas em 2 ml de solvente e adicionadas a
250 ml de SG 5%, com concentrao final de 200 mg/ml. Como existe uma sensibilidade da substncia
luz, apenas solues recentes (no mximo seis (6) horas aps o preparo) devem ser utilizadas, e o frasco,
assim como o equipo, devem ser envoltos com material opaco.
Efeitos colaterais
As intoxicaes pelo cianeto e tiocianato podem ocorrer, quando se usam
doses superiores a 5 mg/kg/min, por tempo prolongado. Parece que a toxicidade desses metablitos
proporcional velocidade de infuso e no quantidade total de nitroprussiato de sdio, administrada. A
intoxicao pelo cianeto leva ao bloqueio da respirao aerbica, celular, promovendo acidose
metablica, sendo, no entanto, um evento de ocorrncia rara. Constituem-se sinais de intoxicao
aumento na resistncia perifrica, total, cujo resultado ser o aumento da presso arterial e a reduo do
DC. O VO2 do miocrdio aumenta proporcionalmente tenso na parede ventricular. A presso de
enchimento ventricular, aumentada, predispe hipertenso pulmonar com grande risco de
desenvolvimento de edema agudo de pulmo. Dessa forma, com a diminuio simultnea da presso de
enchimento ventricular esquerdo, da resistncia perifrica total (com redistribuio do fluxo sangneo de
reas no essenciais para reas nobres) e da impedncia ao esvaziamento ventricular esquerdo, o uso de
vasodilatadores est indicado, ocasionando uma melhor performance cardaca, com incremento no dbito.
Conseqentemente, a presso capilar, pulmonar seria reduzida com benefcios
imediatos. O uso de vasodilatadores no altera significativamente a freqncia
cardaca, visto que h um aumento do volume sistlico, em resposta queda da resistncia vascular,
sistmica, induzida por essas drogas. Os vasodilatadores podem ser classificados, genericamente, de
acordo com seu stio de ao em venodilatadores (nitratos e nitroglicerina), arteriolodilatadores
(hidralazina) e de ao mista (nitroprussiato de sdio, prazozin, inibidores da ECA e clorpromazina).
Particularmente, o vasodilatador mais utilizado em terapia intensiva o nitroprussiato de sdio.
SISTEMATIZAO DA ASSISTNCIA DE ENFERMAGEM APLICADA UTI
Conforme a resoluo COFEN-272/2002, a Sistematizao da Assistncia de
Enfermagem trata-se de uma atividade privativa do enfermeiro, onde so utilizados mtodos e estratgias
embasadas cientificamente, na busca de identificar situaes de sade e doena, promovendo aes que
possam contribuir para a promoo,
preveno, recuperao e reabilitao da sade do indivduo, famlia e comunidade.
Sua ao tem como finalidade organizao do cuidado, norteando os demais
atendentes de enfermagem, facilitando o processo e, conseqentemente,
promovendo uma assistncia mais individualizada, humanizada e eficaz.
O Processo de Enfermagem o instrumento de trabalho da enfermagem, ou
seja, parte integrante do processo de trabalho em sade que deve ser compreendido no conjunto das
prticas sociais e internamente nos seus diferentes momentos. Sua diviso em etapas artificial, pois o
processo s pode ser desenvolvido integralmente com suas fases inter-relacionadas e recorrentes devido
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s mudanas contnuas que ocorrem com o paciente, sendo que o que assegura a individualizao dos
cuidados a interao entre enfermeiro e o cliente, a famlia e os outros profissionais da equipe de sade
(HORTA, 1979).
Alfaro-Lefevre (2005) define que o processo de enfermagem um mtodo sistemtico de prestao de
cuidados humanizados, que enfoca a obteno de resultados desejados de uma maneira rentvel.
sistematizada por consistir de cinco passos: investigao, diagnsticos, planejamento, implementao e
avaliao.
Segundo Gomes (1988) para o atendimento ao paciente crtico foi a criao de um servio no hospital que
fosse de encontro s suas necessidades, proporcionando recursos para o cuidado intensivo aliando o
conhecimento da doena e a preciso de equipamentos ao desenvolvimento de mtodos assistenciais e a
uma vigilncia contnua. Para que o atendimento ao paciente crtico tenha sucesso e equipe deve ter
capacidade de avaliar as mudanas que se esperam nas condies clnicas e prticas teraputicas. Uma
atuao sistematizada sempre mais eficiente e reduz ao mnimo as frustraes experimentadas nas aes
improvisadas.
De acordo com (HORTA, 1979), a operacionalizao do processo de
enfermagem ocorre por meio de seis fases inter-relacionadas sendo: o histrico de enfermagem, o
diagnostico de enfermagem, o plano de enfermagem; a evoluo de enfermagem; o prognstico.
Histrico de Enfermagem
O histrico de enfermagem o levantamento dos dados subjetivos
(entrevista) e dos dados objetivos (exame fsico) do paciente, para identificar seus problemas, tornando
possvel o desenvolvimento de todos as outras fases do processo de enfermagem. Sendo que seu
preenchimento uma atividade especfica do enfermeiro, no podendo ser delegada a outros profissionais
(Horta, 1979).
A coleta de dados fundamental no processo de enfermagem, pois , nesta
fase que as habilidades, as opinies e, sobretudo, o conhecimento do profissional enfermeiro
influenciaro nas decises a serem tornadas na elaborao do plano de cuidados.
Todo o planejamento do processo de assistncia depende da objetividade,
fidedignidade e abrangncia com que os dados iniciais so coletados.
A entrevista um processo intencional elaborado para permitir que a enfermeira e o paciente forneam e
obtenham informaes. Para tanto, exige a capacidade de comunicao e interao ente os envolvidos,
alm de um planejamento prvio quanto local adequado, equipamento e impressos.
Para realizao do exame fsico o enfermeiro realizar as seguintes tcnica:
inspeo, ausculta, palpao e percusso, de forma criteriosa, efetuando o levantamento de dados sobre o
estado de sado do paciente e anotaes das anormalidades encontradas para validar as informaes
obtidas no histrico.
Mediante o crescente interesse dos enfermeiros em aplicar o processo de
enfermagem em todas as suas fases, o exame fsico tem ocupado lugar de
destaque, por permitir que os enfermeiros conheam as necessidades fsica,
fisiolgicas e psicolgicas, permitindo a identificao dos diagnsticos de
enfermagem.
O exame fsico no considerado trabalho difcil, embora requeira
conhecimento, experincia e treinamento na interpretao dos sinais encontrados a fim de direcionar o
processo de deciso do enfermeiro.
Diagnstico de Enfermagem
O Diagnstico de Enfermagem (DE) caracterizado pelo julgamento clnico
de todas as informaes obtidas. Tais julgamentos servem como base para que seja possvel a formulao
destes. Ento, encontram-se os problemas possveis e/ou os problemas j estabelecidos, identificados no
cliente (necessidades de enfermagem) e seu grau de dependncia.
O enfermeiro aps ter analisado os dados colhidos no histrico e exame
fsico, identificar os problemas de enfermagem, as necessidades bsicas afetadas e o grau de
dependncia, fazendo julgamento clnico sobre as respostas do indivduo, da famlia e comunidade...
(Resoluo COFEN-272/2002). Esta a definio de Diagnstico de Enfermagem conforme o Conselho
Federal de Enfermagem.
Os DE so definidos pela Associao Norte-Americana de Enfermagem
(NANDA) como julgamentos clnicos que refletem respostas do indivduo da famlia ou da comunidade a
problemas de sade/processo da vida reais ou imaginrios.
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Neles so discutidos alteraes fisiolgicas, psicolgicas e sociolgicas na sade do indivduo, onde se
abre um leque para que sejam desenvolvidas intervenes que o enfermeiro pode iniciar
independentemente, evitando, reduzindo ou resolvendo estas alteraes.
Desde 1973, a Associao Norte-Americana de Enfermagem tem organizado,
bianualmente, conferncias nacionais sobre a classificao os DE.
O processo de DE inclui trs elementos principais: anlise e interpretao de
dados, identificao de problemas do paciente e formulao dos Diagnsticos. O problema especfico
descrito como o Diagnstico de Enfermagem
Os DE so as determinaes de problemas atuais ou potenciais de sade,
para o qual o profissional de enfermagem est licenciado e tem competncia de tratar. A determinao do
diagnstico deve incluir o problema e sua causa.
O D.E constituem a base para a seleo de intervenes de enfermagem
para que se chegue aos resultados pelos quais a enfermeira responsvel. Seus benefcios so variados,
sendo o principal a promoo da assistncia de
enfermagem de qualidade. Alm disso, o paciente se beneficia com a
individualizao do cuidado, ... que resulta na determinao apropriada de
objetivos, seleo de prioridades, seleo de intervenes e estabelecimento de critrios de resultados.
Enquanto um instrumento de trabalho, o DE proporciona ao enfermeiro um
plano de ao, que o aproxima de seu objeto de trabalho atravs de aes
anteriormente refletidas, embasado nos problemas detectados no paciente e,
portanto, a produtividade espelha a sensvel melhora no processo de trabalho
atravs da qualidade das aes.
Cabe lembrar que o DE tambm fornece critrios mensurveis para a
avaliao da assistncia prestada; d suporte e direo ao cuidado; facilita a
pesquisa e o ensino; delimita as funes independentes de enfermagem; estimula o cliente a participar de
seu tratamento e do plano teraputico; e contribui para a expanso de um corpo de conhecimentos
prprios para a enfermagem.
Os D.E so divididos quanto o estado de sade, em Reais ou de Risco.
Aqueles possuem especificidades que so observadas por se manifestarem em um indivduo, compondo
as caractersticas definidoras de tal diagnstico. As
caractersticas definidoras so o conjunto de sinais e sintomas que asseguram a presena de um
determinado diagnstico. So consideradas crticas aquelas que, sozinhas, so suficientes para confirmar
o diagnstico So fatores existentes de fato, presentes no momento de avaliao. Possuem tambm fatores
relacionados que se mostram como os causadores de tais caractersticas definidoras, podendo ser
...antecedentes a, associados com, relacionados a, contribuintes para ou
estimuladores
Para D.E de Risco, so associados fatores de risco, que representam
elementos de qualquer natureza, que agem aumentando a vulnerabilidade do
indivduo para o desenvolvimento do diagnstico identificado. Especialmente como estado de exposio a
fatores que aumentam as chances de leso ou perda.
Plano Assistencial
O plano assistencial a determinao global da assistncia de enfermagem
que o paciente deve receber mediante o diagnstico estabelecido. Esta fase
consiste em definir prioridades, estabelecer objetivos e determinar as intervenes especficas de
enfermagem.
O enfermeiro de ter suas aes planejadas, coordenadas para fornecer a
direo, a continuidade e a qualidade do cuidado prestado ao paciente, facilitando a atuao sistematizada
e qualificada entre enfermeiros e demais pessoas prestadoras de cuidados.
Para a elaborao do plano de cuidados de enfermagem um dos fatores mais
importantes a garantia da individualidade do paciente. O enfermeiro ao elaborar um plano de cuidados
deve considerar que o paciente uma pessoa nica, com problemas distintos e necessidades especficas.
Prescrio de Enfermagem
Esta fase caracteriza-se pela implementao do plano assistencial,
direcionando e coordenando a assistncia de enfermagem ao paciente de uma
forma individualizada e contnua, objetivando a preveno, promoo, proteo, recuperao e
manuteno da sade.
A prescrio de enfermagem a implementao do plano assistencial pelo
roteiro dirio que coordena a ao da equipe de enfermagem na execuo dos
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cuidados adequados ao atendimento das necessidades bsicas e especficas do ser humano.
As prescries englobam tambm as atividades dirias essenciais que no
podem der executadas pelo paciente. A credibilidade sobre a prtica de enfermagem repousa
principalmente sobre as atividades de enfermagem resultantes de diagnsticos. Quando um diagnstico
feito, a enfermeira tem a obrigao tica e legal de prestar um tratamento.
Cabe ao enfermeiro identificar os problemas de enfermagem e determinar o
cuidado de enfermagem, de todas as aes do enfermeiro e de sua equipe, para promover, manter e
recuperar a sade do cliente.
Evoluo
Evoluo de Enfermagem, caracterizada pelo relato dirio das mudanas
sucessivas ocorridas com o paciente, podendo-se dessa forma avaliar a assistncia implementada.
A evoluo de ser clara, sucinta, evitar a mera repetio das observaes j
anotadas na avaliao dos cuidados especificados no plano de cuidado. A evoluo exerce um verdadeiro
controle a qualidade e a quantidade do atendimento, fornecendo dados para a superviso da equipe de
enfermagem.
Prognstico
Prognstico de Enfermagem definido como a estimativa da capacidade do
paciente em atender suas necessidades bsicas alteradas com vista ao plano de assistncia implementado e
a sua evoluo diria. O prognstico tambm um meio de avaliao do processo aplicado, mede todas as
fases e chega a uma concluso.
importante lembrar que os passos do processo de enfermagem so interrelacionados e sobrepostos,
ocorrem simultaneamente.
Para (Alfaro-Lefevre, 2005), ... ser competente no uso do processo de
enfermagem exige uma ampla base de conhecimento de enfermagem, pensamento crtico, poderosa
habilidades interpessoais e tcnicas e uma capacidade e um desejo de cuidar.
Bibliografia
- Apostila de Enfermagem da Escola El Shadday
- SANTOS,C.R.,TOLEDO,N.N.,SILVA,S.C. Humanizao em UTI: paciente
equipe de Enfermagem famlia.Nursing, 17 ( 2 ): 26-29,1999.
- URIZZI, F. Vivncia de familiares de pacientes internados em Terapia Intensiva:
o outro lado da internao. Dissertao (Mestrado em enfermagem). Universidade de
So Paulo. Escola de enfermagem de Ribeiro Preto, 2005. 139f.
- MOSACHI, Nelson. O HOSPITAL: MANUAL DO AMBIENTE HOSPITALAR.
2ed. Curitiba: Os Autores, 2005