189 HiperAtivo, Vol 5, N

o
2, Julho/Setembro de 1998
A hipertrofia do ventrculo esquerdo uma adaptao es-
trutural do corao ao aumento da ps-carga, que ocorre na
hipertenso arterial. Segundo a lei de Laplace, o aumento da
presso intraventricular eleva a tenso sistlica e concorre,
assim, para o maior consumo miocrdico de oxignio. O de-
senvolvimento da hipertrofia concntrica, por espessamento
das paredes e conseqente diminuio das dimenses ventri-
culares, normaliza a tenso sistlica e mantm dentro de limi-
tes fisiolgicos o consumo de oxignio das fibras musculares
miocrdicas. Dessa forma, a funo sistlica preservada.
H mais de duas dcadas, a partir dos estudos de Grossman e
colaboradores
(1)
, realizados em seres humanos portadores de
diferentes tipos de doena cardaca, foi estabelecida a relao
entre o consumo de oxignio miocrdico e a funo sistli-
ca
(1)
.
A conseqncia desse tipo de adaptao cardaca para a
manuteno do encurtamento sistlico adequado a possibi-
lidade do advento da insuficincia cardaca por disfuno di-
astlica. Tal fato foi descrito originalmente em pacientes hi-
Disfuno sistlica e diastlica na hipertenso arterial
sistmica com hipertrofia ventricular esquerda
CLOVIS DE CARVALHO FRIMM
A hipertrofia ventricular esquerda a adaptao carda-
ca ao aumento da ps-carga, que caracteriza a doena card-
aca hipertensiva. O comprometimento das propriedades
diastlicas do ventrculo esquerdo uma das primeiras con-
seqncias dessa adaptao. A insuficincia cardaca tem sido
associada disfuno diastlica. A clnica demonstra que a
reduo da presso arterial age favoravelmente sobre esses
sintomas. Por outro lado, os mecanismos responsveis pela
disfuno sistlica no esto devidamente esclarecidos. A
avaliao do desempenho sistlico em condies dinmicas
apresenta resultados conflitantes. Na presena da hipertrofia,
mesmo com dficit irreversvel da contratilidade, possvel
uma resposta normal da frao de encurtamento aps o tra-
tamento por meio da utilizao da reserva de pr-carga. Al-
guns doentes com disfuno sistlica podem experimentar
melhora aps o controle da presso arterial. Os fatores
determinantes dessa resposta so as dimenses sistlicas e a
etiologia renovascular da hipertenso. A inibio da enzima
de converso previne o acmulo de colgeno intersticial e
perivascular. possvel que o tratamento da doena
renovascular, retirando a influncia do sistema renina-
angiotensina, contribua para a melhora da funo ventricular.
A correlao observada entre a reserva de fluxo coronrio e
a disfuno sistlica corrobora para a participao do
remodelamento da matriz extracelular na disfuno.
Palavras-chave: hipertrofia ventricular esquerda, hiperten-
so arterial, funo sistlica, funo diastlica, fluxo coronrio.
HiperAtivo 1998;3:189-94
Equipe de Cardiopatias Gerais InCor HC-FMUSP
Endereo para correspondncia:
Av. Dr. Enas de Carvalho Aguiar, 44 CEP 05403-000 So Paulo SP
pertensos idosos com graus avanados de hipertrofia ventri-
cular esquerda. Neles, a par da funo sistlica normal, foram
observados ndices ecocardiogrficos indicativos da presena
de disfuno diastlica
(2)
. Posteriormente, ficou evidente que
as alteraes do enchimento cardaco so altamente prevalen-
tes e precoces, podendo anteceder o advento da hipertrofia
clinicamente detectvel
(3, 4)
. O impedimento das propriedades
diastlicas do ventrculo esquerdo foi associado ao padro
geomtrico de remodelamento concntrico ventricular, que
traduz aumento da espessura relativa de parede com reduo
da cavidade ventricular, na ausncia de hipertrofia
(5)
.
Entre os mecanismos implicados na gnese da disfuno
diastlica destacam-se as alteraes das propriedades elsti-
cas, com implicaes para a distensibilidade ventricular, e as
alteraes do relaxamento ativo das fibras musculares por dis-
trbios no manejo do clcio intracelular. No primeiro caso
so implicados o aumento da ps-carga, a hipertrofia miocr-
dica e a deposio de colgeno. No segundo, assumem im-
portncia a isquemia das fibras musculares cardacas com in-
190 HiperAtivo, Vol 5, N
o
2, Julho/Setembro de 1998
terferncia na atividade ATPase do clcio e a prpria hiper-
trofia, causando menor densidade da bomba Na
+
-Ca
+

(6)
.
Grande nmero de estudos experimentais tem associado a
disfuno diastlica ao aumento do volume de colgeno no
corao. Em modelos de hipertrofia caracterizados por au-
mento de ps-carga, a deposio das fibras colgenas demons-
trou ser responsvel por aumento da rigidez miocrdica asso-
ciada reduo da distensibilidade ventricular
(7)
.
A possibilidade de alterao das propriedades diastlicas
por comprometimento da circulao coronria foi tambm
aventada e associada deposio de fibras colgenas no espa-
o perivascular e na camada mdia das artrias coronrias.
Em ratos com hipertenso gentica, Brilla e colaboradores
(8)
demonstraram que a alterao da distensibilidade ventricular
associava-se no apenas fibrose intersticial mas tambm ao
espessamento da camada mdia dos vasos de resistncia in-
tramiocrdicos. As modificaes estruturais vasculares foram
responsabilizadas pela reduo da reserva de fluxo coronrio
observada
(8)
.
Na prtica, a experincia clnica demonstra, entretanto,
que os sintomas e sinais de insuficincia cardaca decorrentes
da disfuno diastlica apresentam melhora substancial aps
o controle da presso arterial. Assim, a preocupao que se
impe como objeto de investigao a que se refere ao com-
prometimento da funo sistlica, a qual representa um est-
gio mais avanado de falncia miocrdica e, por esse motivo,
associa-se a prognstico mais reservado.
A adequao da funo sistlica sofre a influncia de fa-
tores diversos. Quando, conforme j exposto, o aumento da
massa incapaz de normalizar a sobrecarga hemodinmica
imposta pelo aumento da presso arterial intraventricular, gera-
se um desequilbrio de ps-carga, com resultante aumento da
tenso sistlica. Atribui-se elevao do gasto energtico a
perda da viabilidade das fibras musculares cardacas, com sua
substituio posterior por fibrose. O resultado final a perda
progressiva da funo contrtil
(9, 10)
.
Durante a dcada de 1980, o interesse dos pesquisadores
clnicos concentrou-se na identificao precoce da disfuno
ventricular. Especulou-se a possibilidade de um desempenho
sistlico normal em repouso eventualmente mascarar uma
falha de adaptao em condies dinmicas, nas quais de se
esperar elevao adicional do gasto energtico miocrdico.
Dessa forma, a investigao da funo ventricular passou a
ser realizada, na maior parte dos estudos, utilizando-se o exer-
ccio isotnico associado a algum mtodo de imagem para a
determinao da funo ventricular. Os resultados apresenta-
dos na literatura foram, porm, conflitantes, tendo sido des-
critos comportamentos da funo ventricular na presena de
hipertrofia alterados durante o exerccio
(11, 12)
, mas tambm
normais
(13)
.
Nossa experincia indica haver um desempenho limitado
da funo sistlica na presena de hipertrofia do ventrculo
FRIMM CC
Disfuno sistlica e diastlica na hipertenso arterial sistmica com hipertrofia ventricular esquerda
esquerdo. O incremento da frao de encurtamento dos di-
metros examinado pela ecocardiografia ps-exerccio me-
nor quando comparado com o de pacientes sem hipertrofia e
o de indivduos normais
(14)
.
Os efeitos da regresso da hipertrofia sobre a funo ven-
tricular so pouco conhecidos. Os resultados que obtivemos
foram de alguma forma surpreendentes. O tratamento anti-
hipertensivo de longo prazo desses pacientes, promovendo
reduo da massa cardaca aps 9 meses, associou-se, pri-
meira vista, normalizao do desempenho da funo sistli-
ca. Entretanto, quando a reserva de contratilidade analisada
por meio da razo entre a frao de encurtamento e a tenso
sistlica final, que corrige a influncia da ps-carga, observa-
mos que apenas os hipertensos sem hipertrofia normalizam a
reserva de contratilidade previamente alterada, aproximando-
se de valores apresentados pelos indivduos controles normo-
tensos
(14)
. digno de nota que as dimenses diastlicas do
ventrculo esquerdo foram, antes e aps o tratamento, maio-
res nos pacientes com hipertrofia. Esse fato indica que esses
doentes, diante de um dficit intrnseco de contratilidade, uti-
lizariam da reserva de pr-carga ventricular para a manuten-
o do desempenho sistlico em condies dinmicas
(15)
. Mais
ainda, apesar da melhora da frao de encurtamento aps o
tratamento anti-hipertensivo, a contratilidade permaneceu al-
terada mesmo aps a reduo da presso arterial e a regresso
da hipertrofia alcanada
(14)
. Assim, nossos resultados indicam
que a presena de hipertrofia pode estar associada a um est-
gio inicial de disfuno ventricular, eventualmente irrevers-
vel com a teraputica anti-hipertensiva convencional.
Ainda pouco conhecida a evoluo dos doentes que j
apresentam disfuno ventricular em condies basais. Tam-
bm, os fatores relacionados a uma possvel melhora da fun-
o aps o controle da presso arterial foram pouco ou nada
estudados at o momento. DallAglio e colaboradores
(16)
di-
vulgaram, em 1989, a normalizao da frao de ejeo de 6
doentes aps tratamento anti-hipertensivo de longo prazo
(16)
.
Com o interesse especial de analisar os fatores responsveis
pela possvel normalizao da funo ventricular sistlica,
estudamos 26 pacientes hipertensos submetidos a tratamento
anti-hipertensivo, incluindo 10 com hipertenso renovascular
submetidos a correo da arteriopatia renal. Aps 9 meses, 12
doentes evoluram com reduo das dimenses do ventrculo
esquerdo e normalizao da frao de encurtamento. A anli-
se de regresso logstica identificou, como determinantes dessa
resposta favorvel, a dimenso sistlica do ventrculo esquer-
do e a presena de doena renovascular
(17)
. possvel que al-
guns desses doentes apresentassem inadequao de ps-carga
e que a normalizao da presso arterial e resultante queda da
tenso sistlica favoreceram a normalizao do desempenho
sistlico, tal como j demonstrado em pacientes com insufi-
cincia da valva artica. Nessa condio, a troca valvar age
favoravelmente sobre a funo ventricular, particularmente
191 HiperAtivo, Vol 5, N
o
2, Julho/Setembro de 1998
FRIMM CC
Disfuno sistlica e diastlica na hipertenso arterial sistmica com hipertrofia ventricular esquerda
nos doentes com as menores dimenses do ventrculo esquer-
do
(18)
.
Nossos resultados podem ser interpretados com base nas
alteraes estruturais do miocrdio promovidas pela ativao
do sistema renina-angiotensi-
na que ocorre comumente na
hipertenso grave e particular-
mente de natureza renovascu-
lar. O remodelamento miocr-
dico, caracterizado por acmu-
lo excessivo de fibras colge-
nas, poderia ter sido modifica-
do favoravelmente nos doen-
tes submetidos a correo da
doena renovascular. digno
de nota que enquanto 67% dos
pacientes que normalizaram a
funo ventricular eram hiper-
tensos renovasculares, 86%
daqueles com disfuno per-
sistente eram hipertensos es-
senciais, nos quais o tratamen-
to medicamentoso no agiu
sobre o componente angioten-
sinognico da hipertenso.
Tem sido aventada a possibilidade de a fibrose miocrdica
acontecer precocemente de forma reativa ativao do siste-
ma renina-angiotensina sistmico e local, em contraposio a
um fenmeno reparativo tardio necrose dos micitos
(19, 20)
.
Brilla e colaboradores
(21)
demonstraram, em cultura de fibro-
blastos cardacos, que a angiotensina II e a aldosterona pro-
movem aumento da sntese de colgeno e diminuio da ati-
vidade colagenoltica
(21)
.
Anos antes, investigadores
do mesmo laboratrio j
haviam observado, nos
modelos animais de hiper-
tenso com ativao do sis-
tema renina-angiotensina
circulante, que a hipertro-
fia cardaca associava-se
fibrose intersticial em am-
bos os ventrculos, em con-
traposio ao modelo de
coartao da aorta infra-
renal com nveis de angio-
tensina e aldosterona nor-
mais ou reduzidos em que
a hipertrofia no se acom-
panhava de acmulo ex-
cessivo de fibras colge-
nas
(22)
.
Em mais um trabalho
experimental bastante pre-
ciso desse grupo, demons-
trou-se, em ratos com hipertenso gentica, que a inibio da
enzima de converso era capaz de prevenir o acmulo da fi-
brose, seja intersticial, seja perivascular, e isso associava-se
Figura 1. Funo sistlica do ventrculo esquerdo antes e aps reduo da ps-carga com
nitroprussiato (NP).
Figura 2. Reserva do fluxo coronrio em pacientes com doena cardaca hipertensiva.
192 HiperAtivo, Vol 5, N
o
2, Julho/Setembro de 1998
Systolic and diastolic dysfunction in hypertension with left ventricular hypertrophy
CLOVIS DE CARVALHO FRIMM
Left ventricular hypertrophy is the cardiac adaptation to pressure overload in hypertensive heart disease. However, the
interference with the diastolic properties is one of its consequences. The appearance of diastolic dysfunction has been associated
with heart failure which seems to be favorably affected by blood pressure reduction. The mechanisms responsible for systolic
dysfunction are poorly understood. Studies on left ventricular function, performed under stress, gave rise to conflicting results.
In the presence of hypertrophy, a normal fractional shortening response may be attained after long-term treatment, in despite
of the impairment of contractility, at the expense of using preload reserve. Patients with ventricular dysfunction may experience
improvement after blood pressure control. The factors related to restoration of systolic dysfunction were systolic dimensions
and renovascular hypertension. Inhibition of the angiotensin-converting enzyme may prevent interstitial and perivascular
collagen accumulation. Renovascular treatment, relieving the influence of the renin-angiotensin system, may contribute to this
response. The correlation between coronary blood flow reserve and systolic dysfunction supports the concept of the role
played by structural remodeling on cardiac function.
Key words: left ventricular hypertrophy, hypertension, systolic function, diastolic function, coronary blood flow.
HiperAtivo 1998;3:189-94
tanto melhora da complacncia ventricular como ao aumen-
to do fluxo coronrio mximo
(23)
. Apesar de as alteraes do
fluxo coronrio serem reconhecidas h vrios anos em doen-
tes hipertensos
(24)
, o papel determinante do impedimento da
reserva do fluxo coronrio sobre a funo sistlica no foi
ainda definitivamente estabelecido.
A normalizao da funo ventricular em hipertensos com
doena renovascular tratada, conforme acima descrito, e es-
tudos recentes demonstrando que a inibio da enzima de
converso pode modificar o impedimento do fluxo coronrio
em hipertensos
(25)
apontam para a importncia significativa
da ativao sistmica e local do sistema renina-angiotensina
sobre a fibrose perivascular coronria. H evidncias tambm
recentes de que as alteraes da circulao coronria ocorrem
de maneira independente da hipertrofia ventricular
(26, 27)
. As-
sim, razovel supor-se que a doena vascular hipertensiva
possa desempenhar, no miocrdio, papel relevante na desa-
daptao do ventrculo esquerdo.
Para testar essa hiptese, passamos a nos dedicar ao estu-
do de doentes com hipertenso arterial e disfuno sistlica
estabelecida
(28)
. Neles, a avaliao da funo foi realizada an-
tes e aps reduo aguda da presso arterial com nitroprussi-
ato de sdio. Tal procedimento visou excluir as influncias da
ps-carga. A reserva coronria foi estimada por meio da velo-
cidade de fluxo sanguneo na artria coronria descendente
anterior, determinada por Doppler realizado por meio de um
transdutor transesofgico antes e aps infuso de adenosina.
Conforme pode ser observado na Figura 1, os doentes com
disfuno ventricular podem, quando comparados a indiv-
duos normais, normalizar a funo sistlica aps a reduo
da presso arterial (grupo A) ou apresentar disfuno ventri-
cular persistente (grupo B). Na Figura 2, observa-se que a
reserva de fluxo coronrio foi comparvel entre os grupos
controle e A, porm significativamente menor no B. Esse re-
sultado corroborado pela correlao positiva observada en-
tre a reserva de fluxo coronrio e a porcentagem de encurta-
mento dos dimetros do ventrculo esquerdo em condies de
reduo da ps-carga (r = 0,57; p < 0,0001; onde: D% =
11,7 + 6,5 x RFC). De tal forma que podemos dizer que quan-
to maior o impedimento da reserva de fluxo coronrio maior
o grau de comprometimento da funo ventricular.
Esses dados, embora iniciais, apontam de maneira bastan-
te sugestiva para um papel importante do fluxo coronrio no
desempenho da funo sistlica de pacientes com hiperten-
so arterial e hipertrofia ventricular. Uma vez confirmados,
ser mister observar o comportamento a longo prazo da fun-
o diante do padro de fluxo coronrio dos pacientes. Ao
mesmo tempo, ser necessrio conduzir estudos que visem
observar se drogas anti-hipertensivas que j demonstraram
efeitos sobre as alteraes estruturais dos vasos coronrios
so capazes tambm de atuar favoravelmente sobre a funo
cardaca. Se a resposta for afirmativa, implicar uma nova
etapa do tratamento da hipertenso a ser dirigida a aes re-
parativas das leses de rgos-alvo, em contraposio atua-
o preventiva que vem caracterizando a teraputica anti-hi-
pertensiva nos ltimos 40 anos.
FRIMM CC
Disfuno sistlica e diastlica na hipertenso arterial sistmica com hipertrofia ventricular esquerda
193 HiperAtivo, Vol 5, N
o
2, Julho/Setembro de 1998
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
1. Grossman W, Jones D, McLaurin LP. Wall stress and
patterns of hypertrophy in the human left ventricle. J
Clin Invest 1975;56:56-64.
2. Topol EJ, Traili TA, Fortuin NJ. Hypertensive
hypertrophic cadiomyopathy of the elderly. N Engl J
Med 1984;312:277-83.
3. Inouye I, Massie B, Loge D, et al. Abnormal left
ventricular filling: an early finding in mild to moderate
systemic hypertension. Am J Cardiol 1984;53:120-6.
4. Snider AR, Gidding SS, Rochini AP, et al. Doppler
evaluation of left ventricular diastolic filling in
children with systemic hypertension. Am J Cardiol
1985;56:921-6.
5. Ren JF, Pancholy SB, Iskandrian AS, et al. Doppler
echocardiographic evaluation of the spectrum of left
ventricular diastolic dysfunction in essential
hypertension. Am Heart J 1994;127:906-12.
6. Perrault CL, Williams CP, Morgan JP. Cytoplasmatic
calcium modulation and systolic versus diastolic
dysfunction in myocardial hypertrophy and failure.
Circulation 1993;87(suppl VII):S31-S37.
7. Jalil JE, Christian WD, Janick JS, et al. Fibrillar collagen
and myocardial stiffiness in the intact hypertrophied rat
left ventricle. Circ Res 1989;64:1041-50.
8. Brilla CG, Janicki JS, Weber KT. Impaired diastolic
function and coronary reserve in genetic hypertension.
Role of interstitial fibrosis and medial thickening of
intramyocardial coronary arteries. Circ Res
1991;69:107-15.
9. Grossman W. Cardiac hypertrophy: useful adaptation or
a pathologic process? Am J Med 1980;69:576-84.
10. Strauer B. Myocardial oxygen consumption in chronic
heart disease: role of wall stress, hypertrophy and
coronary reserve. Am J Cardiol 1979;44:730-40.
11. Borer JS, Jason M, Devereux RB, et al. Left
ventricular performance in the hypertensive patient.
Exercise-mediated nonivasive separation of loading
influences from intrinsic muscle dysfunction. Chest
1983;2:314-6.
12. Tubau JF, Szlachcic J, Braun S, et al. Impaired left
ventricular functional reserve in hypertensive patients
with left ventricular hypertrophy. Hypertension
1989;14:1-8.
13. Christian TF, Zinsmeister AR, Miller TD, et al. Left
ventricular systolic response to exercise in patients with
systemic hypertension without left ventricular
hypertrophy. Am J Cardiol 1990;65:1204-8.
14. Frimm CC. Comportamento da estrutura e funo do
ventrculo esquerdo antes e aps tratamento da
hipertenso arterial. (Tese de Doutorado) Faculdade de
Medicina da Universidade de So Paulo, 1993.
15. Ross Jr J. Afterload mismatch and preload reserve: a
conceptual framework for the analysis of ventricular
function. Progr Cardiovasc Dis 1976;43:255-64.
16. DallAglio V, Nicolai GL, Burelli C, et al.
Echocardiographic findings of left ventricular
hypertrophy and normalization of parameters of left
ventricular function in patients with previous evidence
of dilating and poorly contracting left ventricle and
coexisting hypertension. Clin Cardiol 1989;12:91-6.
17. Frimm CC, Moraes AV, Medeiros CCJ, et al. Analysis
of factors related to restoration of left ventricular
dysfunction in hypertension. J Hypertens 1994;12:804
[abstract].
18. Carabello BA, Usher BW, Hedrix GH, et al. Predictors
of outcome for aortic valve replacement in patients with
aortic regurgitation and left ventricular dysfunction: a
change in the measurement stick. J Am Coll Cardiol
1987;10:991-7.
19. Weber KT, Pick R, Jalil JE, et al. Patterns of
myocardi al fi brosi s. J Mol Cel l Cardi ol
1989;21(suppl V):121-31.
20. Brilla CG, Pick R, Tan LB, et al. Remodeling of the rat
right and left ventricle in experimental hypertension.
Circ Res 1990;67:1355-64.
21. Brilla CG, Zhou G, Matsubara L, et al. Collagen
metabolism in cultured rat cardiac fibroblasts: response
to angiotensin II and aldosterone. J Mol Cell Cardiol
1994;26:809-20.
22. Brilla CG, Pick R, Tan LB, et al. Remodeling of the rat
right and left ventricles in experimental hypertension.
Circ Res 1989;67:1355-64.
23. Tan LB, Brilla C, Weber KT. Prevention of structural
changes in the heart in hypertension by angiotensin
converting enzyme inhibition. J Hypertens
1992;10(suppl):S31-S34.
24. Hoffman JIE. Maximal coronary flow and the
concept of coronary vascular reserve. Circulation
1984;70:153-9.
25. Motz W, Strauer BE. Improvement of coronary flow
reserve after long-term therapy with enalapril.
Hypertension 1996;27:1031-8.
26. Antony I, Nitenberg A, Foult J-M, et al. Coronary
vasodilator reserve in untreated and treated hypertensive
patients with and without left ventricular hypertrophy.
J Am Coll Cardiol 1993;22:514-20.
FRIMM CC
Disfuno sistlica e diastlica na hipertenso arterial sistmica com hipertrofia ventricular esquerda
194 HiperAtivo, Vol 5, N
o
2, Julho/Setembro de 1998
27. Schwartzkpff B, Motz W, Frenzel H, et al. Structural
and functional alterations of the intramyocardial
coronary arterioles in patients with arterial hypertension.
Circulation 1993;88:893-1003.
28. Frimm CC, Pereira VFA, Rodrigues ACT, et al.
Coronary reserve impairment and left ventricular
systolic dysfunction in hypertensive heart disease. J
Hypertens 1998;16(suppl 2):S198 [abstract].
FRIMM CC
Disfuno sistlica e diastlica na hipertenso arterial sistmica com hipertrofia ventricular esquerda