EDUCAO MDICA CONTINUADA

L
Imunossupressores na Dermatologia*
Immunosuppressive agents in Dermatology
Aline Lopes Bressan
Elisa Fontenelle 3

Roberto Souto da Silva 2

Alexandre Carlos Gripp 4

Resumo: Os imunossupressores so drogas que agem na diviso celular e tm propriedades anti-inflamatrias. Sendo assim, so essencialmente prescritos na preveno de rejeio de transplantes e no
tratamento das doenas autoimunes e inflamatrias crnicas, que, na Dermatologia, tm a psorase
como maior representante. Nesta sesso sero descritas as principais drogas imunossupressoras, com
orientaes para seu manejo adequado.
Palavras-chave: Azatioprina; Ciclofosfamida; Ciclosporina; Imunossupressores; Metotrexato
Abstract: Immunosupressants are drugs that act in cell division and have anti-inflammatory effects.
Therefore, they are essentially prescribed in the prevention of transplant rejection and in the treatment
of autoimmune disorders and chronic inflammatory diseases, whose main example in Dermatology is
psoriasis. In this work the most important immunosuppressive drugs and orientation to properly
administer them are going to be described.
Keywords: Azathioprine; Cyclophosphamide; Cyclosporine; Immunossupressive agents; Methotrexate

INTRODUO
O tratamento imunossupressor necessrio
para prevenir a rejeio de um rgo transplantado e
tambm atua contra doenas inflamatrias, alvo principal da Dermatologia. Essa classe de drogas age inibindo a diviso celular, alm de possuir propriedade antiinflamatria. Seu uso indicado em psorase, pnfigos
e penfigoides, linfomas, entre outras patologias.
Antes de iniciar uma terapia imunossupressora,
necessrio conhecer as indicaes, as contraindicaes, os efeitos adversos e as interaes medicamentosas, para poder minimizar os riscos do tratamento.
Em alguns casos, ela pode ser prescrita para crianas,
mas o calendrio vacinal deve estar atualizado (vacinar 2-4 semanas antes do incio do tratamento) e
preciso evitar vacina de vrus vivo durante este.1 Alm

disso, algumas condutas devero ser seguidas, como:

anamnese (levando-se em conta a idade, os frmacos
em uso e as comorbidades); realizao de profilaxia
para estrongiloidase e esclarecimento ao paciente
sobre a nova terapia. A rotina de exames pr-tratamento determinar, com a clnica, o medicamento mais
indicado e sua respectiva dose.
O objetivo de qualquer terapia mdica proporcionar cura e/ou alvio de doenas com o menor
dano possvel ao paciente. Isso est sendo alcanado
graas ao vasto arsenal de drogas e agentes biolgicos
que tem possibilitado terapias imunossupressoras
mais adaptadas s necessidades individuais dos
pacientes. So as seguintes as premissas da individualizao da imunossupresso: diferenas nos nveis de

Aprovado pelo Conselho Editorial e aceito para publicao em 18.11.2009.

* Trabalho realizado no Servio de Dermatologia do Hospital Universitrio Pedro Ernesto (RJ) Brasil.
Conflito de interesse: Nenhum / Conflict of interest: None
Suporte financeiro: Nenhum / Financial funding: None
1
2
3

Ps-graduanda em Dermatologia do Hospital Universitrio Pedro Ernesto Rio de Janeiro (RJ), Brasil.
Residente em Dermatologia do Hospital Universitrio Pedro Ernesto Rio de Janeiro (RJ), Brasil.
Membro efetivo da Sociedade Brasileira de Dermatologia (SBD); professora substituta de Dermatologia do Hospital Universitrio Pedro Ernesto;
dermatologista do Hospital Municipal Jesus; chefe do ambulatrio de Dermatologia Peditrica do Instituto de Dermatologia Prof. Azulay Santa Casa de
Misericrdia do Rio de Janeiro Rio de Janeiro (RJ), Brasil.
Mestre em Dermatologia; professor assistente de Dermatologia e chefe da enfermaria de Dermatologia do Hospital Universitrio Pedro Ernesto Rio de Janeiro
(RJ), Brasil.

2010 by Anais Brasileiros de Dermatologia

An Bras Dermatol. 2010;85(1):9-22.

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Bressan AL, Souto RS, Fontenelle E, Gripp AC

gravidade e na susceptibilidade ocorrncia de efeitos colaterais e a influncia negativa das comorbidades. Logo, a individualizao visa a maximizar os ndices de sucesso, diminuir os efeitos colaterais e adaptar a imunossupresso s suas condies.2,3
A perspectiva em relao individualizao da
teraputica de que ela passe a ser progressivamente
mais utilizada, pois o arsenal teraputico atualmente
disponvel permite combinaes racionais de drogas
com elevada eficcia.
Em seguida, sero abordadas as drogas imunossupressoras mais prescritas na Dermatologia, relacionando-se seu mecanismo de ao com as indicaes, a posologia, o controle, as interaes medicamentosas e os possveis eventos adversos.
AZATIOPRINA
A azatioprina um anlogo sinttico da purina,
desenvolvida no final dos anos 50 a partir da droga 6-mercaptopurina (6-MP).4 Aps a descoberta de seus efeitos
anti-inflamatrios e imunossupressores, a Dermatologia
iniciou seu uso para doenas inflamatrias.
No que respeita ao mecanismo de ao e farmacocintica, o metablito ativo da azatioprina a 6tioguanina, um anlogo da purina, estruturalmente
similar guanina e adenina; em vez de conter um
grupo hidroxila ou amino, contm um grupamento
tiol. A incorporao da 6-tioguanina ao DNA e ao RNA
inibe o metabolismo da purina e a diviso celular.
Outras atividades da 6-tioguanina so supresso da
funo da clula T e da produo de anticorpos pelas
clulas B, reduo do nmero de clulas de
Langerhans na pele e inibio da sua capacidade de
apresentar antgenos. Ou seja, inibe as imunidades
celular e humoral e a fase efetora da resposta imune.
A azatioprina tem 88% de biodisponibilidade.
Aps a administrao oral, rapidamente absorvida e
aproximadamente 30% circulam ligados a protenas
plasmticas.4 No fgado, sofre a ao da enzima xantina-oxidase, sendo convertida em 6-mercaptopurina,
podendo seguir por trs vias que competem entre si.
As duas primeiras, da xantina oxidase e da tiopurina
metiltransferase, geram metablitos inativos. J a via
da hipoxantina guanina fosforibosiltransferase, a
nica via anablica, gera o anlogo da purina, monofosfato tioguanina, um metablito ativo. Quando
ocorre o bloqueio das vias da xantina-oxidase ou da
tiopurina metiltransferase, a 6-mercaptopurina desviada em maior quantidade para a via anablica, formando mais metablitos ativos, o que pode resultar
em imunossupresso excessiva e pancitopenia.5
A via da tiopurina metiltransferase guiada por
polimorfismo gentico, gerando trs fentipos com
atividades diferentes. Estudos evidenciaram que 89%
dos caucasianos so homozigotos para o alelo de alta
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atividade, tendo nveis elevados; 11% so heterozigotos e tm atividade moderada; 1/300 homozigoto
para um dos sete alelos de baixa atividade, tendo
menor atividade da tiopurina metiltransferase.6 Para
melhor controle e ajuste da dose, desenvolveu-se um
teste sanguneo que avalia tal atividade. Seu nvel
basal pode orientar quanto necessidade de aumentar a dose prescrita (para os pacientes com alta atividade enzimtica), evitando-se o uso de subdoses,
assim como diminu-la (pacientes com baixa atividade
enzimtica), a fim de evitar mielotoxicidade. Atravessa
a barreira placentria, mas no leva a anormalidades
congnitas. Efeitos teratognicos envolvendo, principalmente, o sistema sseo foram relatados em pacientes que utilizavam regimes teraputicos combinados
de azatioprina e prednisona. classificada como uma
droga categoria D: oferece risco para fetos humanos e
seu uso indicado apenas se os benefcios claramente
o justificam e, durante a amamentao, considerado
um frmaco moderadamente seguro.7 H risco
aumentado de infeces e alteraes hematolgicas
fetais, pois a azatioprina altera a funo leucocitria.
No se conhecem os riscos do tratamento a longo
prazo em crianas.5
A azatioprina tem meia-vida curta, de cerca de
trs horas, mas os metablitos permanecem ativos por
muito tempo, o que permite que a administrao do
frmaco seja feita a cada 12 ou 24 horas.
Posteriormente, degradada a cido nicotnico, sendo
excretada pela via renal. Apesar de a azatioprina
somente ter aprovao da Food and Drug
Administration (FDA) para uso no dermatolgico
(por exemplo, transplante renal), os dermatologistas
a tm usado h mais de 35 anos para tratar dermatoses graves, sempre considerando o risco-benefcio.
A azatioprina indicada em monoterapias ou
como poupadora de corticosteroides4 em: pnfigo
vulgar; penfigoide bolhoso; penfigoide gestacional;
penfigoide cicatricial; lpus eritematoso; dermatomiosite; vasculites; dermatite atpica; policondrite
recidivante; esclerodermia; psorase; pioderma gangrenoso; dermatite actnica crnica; acne fulminans;
pitirase rubra pilar; doena de Behet; sarcoidose.
As contraindicaes ao uso da azatioprina so
hipersensibilidade droga, gestao e infeco ativa.
A rotina laboratorial que antecede o tratamento
inclui: hemograma completo; glicemia; ureia e creatinina; hepatograma; sorologias para hepatites, HIV e
HTLV-1; hCG; elementos anormais e sedimentos urinrios; exame parasitolgico de fezes; radiografia de
trax; PPD; avaliao da atividade da enzima tiopurina
metiltransferase (por ainda no ser amplamente disponvel, no limita o incio do tratamento).
Quanto posologia, a azatioprina disponibilizada em comprimidos de 50mg, devendo ser prescri-

Imunossupressores na Dermatologia

ta na dose de 1-3mg/kg/dia durante a refeio.8 Pode

ser prescrita em dose nica ou ser dividida em duas
tomadas, estando a ltima forma associada a menor
incidncia de nuseas e vmitos.
Os pacientes devem ser acompanhados com
exame clnico e laboratorial durante o uso da azatioprina. No primeiro ms, realiza-se hemograma completo semanalmente. No segundo ms, quinzenalmente e, depois disso, a cada dois meses. As funes
renal e heptica so verificadas mensalmente nos dois
primeiros meses. Aps esse perodo, so checadas a
cada dois meses.
A azatioprina deve ser usada com cautela nos
que tenham insuficincia heptica ou renal, podendo
ser necessria a correo da dose. A droga tem sua resposta clnica notada aps 4-6 semanas do incio do tratamento. Se, aps 16 semanas, no for observado benefcio clnico em uso de dose teraputica mxima, a terapia dever ser suspensa.4 Quando a doena estiver sob
controle, a dose dever ser reduzida em 0,5mg/kg a
cada 2-4 semanas. Leucometria abaixo de 4.000 ou plaquetopenia abaixo de 150.000 indicam necessidade de
reduo da dose e monitorizao. Se a leucopenia for
inferior a 2.000 ou as plaquetas estiverem abaixo de
100.000, a droga dever ser suspensa at retorno aos
nveis normais (aps 2-3 semanas) e poder, ento, ser
reintroduzida em dose 25%-50% inferior inicial.4
O potencial carcinognico da azatioprina bem
conhecido. Seu uso foi associado a aumento da incidncia de tumores cutneos, linfomas no-Hodgkin,
carcinoma de crvix, de vulva e sarcoma de Kaposi (em
transplantados renais, em uso conjunto de corticosteroide).4 Exames fsico e ginecolgico de rotina precisam
ser realizados para deteco precoce de tumores cutneos, adenomegalias e carcinomas genitais. O rastreamento de neoplasias deve ser feito anualmente, mas
parece no haver aumento da incidncia de outros
tumores. H menor risco de neoplasias em pacientes
no transplantados, provavelmente, pelo uso de doses
menores, por perodo mais curto ou pela ausncia de
estmulo antignico crnico pelo rgo transplantado.
Vrios medicamentos interagem com a azatioprina, sendo o mais conhecido o alopurinol, que inibe a
xantina oxidase, aumentando o risco de mielotoxicidade grave. Se houver necessidade do uso concomitante
das duas drogas, a dose da azatioprina dever ser reduzida de 25%-30%. Alm disso, ser necessrio fazer contagens hematolgicas com frequncia.9 O captopril
pode aumentar o risco de leucopenia e diminuir o efeito do warfarin e pancurnio, demandando doses maiores dessas drogas. A azatioprina pode diminuir a eficcia dos dispositivos intrauterinos, devendo a paciente
usar mtodos anticoncepcionais alternativos.5,10
Podem ocorrer efeitos adversos ministrao
da droga, entre os quais:

11

Hematolgicos: por apresentar ao mais evidente sobre as clulas de diviso rpida, a supresso
medular torna-se o mais importante efeito colateral,
que , em geral, dose-dependente e manifesta-se por
leucopenia, trombocitopenia ou, mesmo, pancitopenia. Os efeitos mielotxicos podem surgir tardiamente durante o tratamento.4 A quase totalidade dos casos
se resolver com a reduo da dose ou com a descontinuao do tratamento;
Gastrointestinais: so os mais comuns 10%20% dos que recebem a dose padro apresentam nuseas e vmitos. Tais sintomas podem ocorrer somente
nas primeiras semanas ou ser intensos e dose-limitantes. Na maioria dos casos, a reduo, o fracionamento
da dose ou a administrao durante as refeies produz alvio dos sintomas. Menos frequentemente, pode
ocorrer diarreia, dor abdominal, lceras orais;4
Hepticos: geralmente, surgem quando a dose
usada est acima de 2,5mg/kg/dia e manifestam-se
com alteraes das enzimas hepticas (mais comum
em pacientes transplantados). H reverso com a
diminuio ou suspenso da dose;4
Reaes de hipersensibilidade: desenvolvem-se
durante o primeiro ms de tratamento e caracterizamse por febre, pneumonite, pancreatite, hipotenso,
nefrite, diarreia, exantema morbiliforme.11 Embora
relativamente incomum, uma complicao potencialmente sria.
METOTREXATO
Na dcada de 40, durante testes dos efeitos do
cido flico na leucemia aguda em crianas, foi sintetizado o antifolato (metotrexato), que foi aprovado
pelo FDA como droga oncolgica em 1953. um anlogo do cido flico capaz de inibir de forma competitiva e irreversvel a enzima diidrofolato redutase.
Dessa forma, no ocorre a converso do diidrofolato
para tetraidrofolato, cofator necessrio transferncia
de tomos de carbono, essenciais para a sntese do
DNA e do RNA.12 Tambm age inibindo, de forma parcialmente reversvel, a enzima timidilato sintetase,
envolvida na proliferao celular.
Em 1951, foram vistos os primeiros efeitos da
droga na psorase, e ela foi aprovada pelo FDA como
tratamento padronizado em 1971.13 Inicialmente,
acreditou-se que seu efeito decorria somente da atividade sobre a proliferao dos queratincitos (propriedade antiproliferativa), porm, mais recentemente, se
descobriram novas frentes de atuao: a ao do
metotrexato sobre os linfcitos e seu efeito sobre a
adenosina, um potente mediador anti-inflamatrio.
Foi demonstrado que o metotrexato tem efeito tanto nos linfcitos circulantes quanto nos cutneos. In vitro, os queratincitos se mostraram mil
vezes mais resistentes aos seus efeitos citotxicos do
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Bressan AL, Souto RS, Fontenelle E, Gripp AC

que as clulas linfoides,13 confirmando sua propriedade imunossupressora. A droga age sobre o5 metabolismo da adenosina, gerando o seu acmulo. A adenosina em excesso, por sua vez, se liga ao receptor A2A
nas clulas endoteliais, inibindo apoptose, quimiotaxia de neutrfilos e liberao de TNF, IFN, IL-12, IL6 (Figura 1). Da resulta sua atividade anti-inflamatria. Aps uma hora de sua ingesto, a distribuio e a
captao celulares esto completas.
Na circulao, 50% do metotrexato encontramse ligados a protenas. Ele tem afinidade particular
com hepatcitos, precursores mieloides, eritrcitos e
fibroblastos. convertido na forma poliglutaminada
(predominantemente ativa), que persiste por meses e
permite posologia semanal. A sua excreo predominantemente renal (via secreo ativa nos tbulos
renais proximais) e se completa em quatro horas.
Excreo biliar ocorre em menor grau. Nas 24 horas
seguintes, a droga liberada lentamente dos tecidos.5
O metotrexato indicado para os seguintes
casos: psorase (eritrodrmica; artroptica moderada
a grave; pustulosa; em placas extensas; refratria ao
tratamento com fototerapia e/ou retinoides; ungueal
extensa; social); Sndrome de Szary; pitirase rubra
pilar; pitirase liquenoide e varioliforme aguda; doena de Reiter; buloses (penfigoide bolhoso; pnfigos
vulgar e foliceo; porfiria cutnea; epidermlise
bolhosa adquirida); colagenoses (lpus eritematoso,
dermatomiosite, esclerodermia); vasculites e dermatoses neutroflicas (poliarterite nodosa, doena de
Behet, vasculite leucocitoclstica, doena de
Kawasaki, pioderma gangrenoso); dermatite atpica.
Outros: sarcoidose; papulose linfomatoide; micose
fungoide; ceratoacantoma; doena de Crohn cutnea;

urticria idioptica crnica; sndrome disidrosiforme.

A droga apresenta algumas contraindicaes:
em alguns casos, absolutas gravidez ou lactao;
insuficincia heptica e/ou renal; lcera pptica em
atividade;14 leucopenia (< 3.500); plaquetopenia (<
100.000); anemia (Hb < 11); infeco ativa; em
outros, relativa hepatopatia;15 alterao da funo
renal; doena pptica crnica; infeco pelo HIV;
ingesto excessiva de lcool; dificuldade de compreenso.
Os principais fatores de risco do uso do metotrexato so: obesidade, alcoolismo, hipoalbuminemia,
hipocalcemia, hipertenso arterial sistmica, diabetes
mellitus e idade avanada.
A rotina laboratorial que precede o tratamento
envolve: hemograma completo; ureia e creatinina
(pequenas alteraes da funo renal podem trazer
grandes efeitos no nvel srico do metotrexato e, em
idosos, o nvel de creatinina baixo pode no refletir a
funo renal verdadeira); glicemia; clearance de creatinina e proteinria de 24 horas (se o clearance for 50,
aplicar a dose ideal; entre 10-50ml/min, 50% da dose;
se for < 10, evitar o uso); hepatograma; protenas totais
e fraes; clcio srico; sorologias para hepatites, HIV e
HTLV-1; hCG; EAS; radiografia de trax; PPD.
O metotrexato disponibilizado sob a forma
de comprimidos de 2,5mg ou de soluo injetvel de
2ml contendo 50mg da droga (25mg/ml).
A dose de teste para paciente adulto internado
deve ser de 10mg/sem IM; j para pacientes ambulatoriais, inicia-se com 7,5mg/sem VO. A dose semanal
varia entre 7,5mg e 25mg. As doses administradas
devem ser registradas pelo paciente para acompanhamento do total acumulado.

MTX
AICAR

AICAR transformilase

AICAR
inibe

ADENOSINA

purinas
degradao

adenosina
TNF , INF, IL-12, IL-6
Inibe apoptose
Ligao ao receptor A2A
Inibe quimiotaxia de neutrfilos
AICAR: 5-aminoimidazol-4-carboxamida ribonucleotdeo
cafena inibe

Figura 1: Esquema ilustrativo da ao do metotrexato

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Formil-AICAR

DNA

Imunossupressores na Dermatologia

O metotrexato VO pode ser prescrito em dose

nica semanal ou subdividido em trs tomadas a
intervalos de 12 horas. A dose nica deve ser ingerida,
preferencialmente, noite, na vspera do dia de descanso do paciente (se houver), pois mascara a fadiga
e a nusea que podem ocorrer.
A soluo injetvel pode ser uma opo por VO
em crianas, misturada a sucos de frutas, por exemplo. A dose na criana fica entre 0,25mg e
0,75mg/kg/semana.
A administrao VO mantm sua biodisponibilidade equivalente via IM at a dose de 7,5mg/sem,
pois, alm desse valor, satura o transportador ativo na
luz intestinal, podendo reduzir em at 30% a sua
absoro. A via IM tem biodisponibilidade equivalente
IV e corresponde a menor toxicidade gastrointestinal. A via de administrao pode ser alterada a qualquer momento do tratamento em funo de sintomas
gastrointestinais e/ou baixa resposta teraputica.
O metotrexato tambm pode ser usado de
maneira intralesional, tendo como indicao o ceratoacantoma.
No que diz respeito ao acompanhamento e ao
ajuste da dose, aps cinco dias da ingesto da primeira dose, o paciente deve realizar hemograma completo devido ao risco de pancitopenia. No primeiro ms,
so necessrios hemograma e hepatograma semanais
e sempre aps o aumento da dose. A partir do segundo ms, devero ser realizados hemograma, hepatograma e dosagem de escrias nitrogenadas a cada dois
meses. Acompanhamento laboratorial mais frequente
dever ser programado quando houver associaes
com outras drogas e/ou na presena de comorbidades. A dose semanal pode ser incrementada em 2,55,0mg a cada semana, at que se alcance resposta
satisfatria, com mnima toxicidade. Geralmente, no
ultrapassa 25mg/semana para a administrao intramuscular e 20mg/semana para a via oral. Aps o controle da doena por pelo menos dois meses, em funo da forma poliglutaminada, o intervalo entre as
tomadas poder ser aumentado (com consequente
reduo da dose utilizada).
As enzimas hepticas podem sofrer alterao
transitria nos dois dias seguintes ingesto da droga.
Sendo assim, recomenda-se coletar as amostras cinco
a sete dias depois. O volume corpuscular mdio
(VCM) pode ser um indicador precoce de mielotoxicidade, servindo de indicativo para a reduo da dose.
Quanto s interaes medicamentosas, as drogas que aumentam o nvel plasmtico do metotrexato
so: salicilatos, anti-inflamatrios no hormonais, sulfonamidas, dipiridamol, probenecida, cloranfenicol,
fenotiazinas, fenitona, tetraciclinas. As que inibem a
sntese de folatos, aumentando a toxicidade hematolgica, so: dapsona, trimetoprima, sulfonamdicos, e

13

as que tm o fgado como rgo-alvo, aumentando a

hepatotoxicidade, so os retinoides e o lcool.
Os principais efeitos adversos relacionados ao
metotrexato so:
A curto prazo: hematolgicos, particularmente,
a pancitopenia. Os pacientes sob maior risco so os
idosos, os que fazem uso de drogas que tambm inibam a sntese de folato e os que tm hipoalbuminemia (maior nvel de droga circulante). As alteraes
incluem: leucopenia, trombocitopenia, anemia megaloblstica ou normoctica e pancitopenia. Os sinais de
alerta para possvel pancitopenia so: VCM elevado e
mucosite,6 para o que se deve reduzir a dose ou suspender o metotrexato, otimizar a dose do cido flico
e encaminhar o paciente ao hematologista, se houver
pancitopenia.
Com base no mecanismo de ao e toxicidade
do metotrexato por meio de depleo de folato, estudos tm sido realizados com suplementao diria de
folato ou de cido flico e administrao de cido folnico aps o metotrexato, todos evidenciando diminuio dos efeitos colaterais, sem perda de eficcia. O
cido flico (cido diidroflico) ingerido na dieta e
o cido folnico (cido tetraidroflico) usado, efetivamente, pelas vias metablicas, sendo este o antdoto superdosagem do metotrexato (Leucovorin clcico - 10mg/m2 de superfcie corporal).17 A administrao de cido flico pode ser feita de 1-5mg/dia, sendo
1mg a dose indicada regularmente e 5mg/dia a indicada quando a dose de metotrexato > 15mg/sem ou
quando existem sinais de mielotoxicidade. Em crianas, administrar 1mg/dia em maiores de um ano e
50g/kg/dia em menores de um ano. O seu uso parece
reduzir no somente a mielotoxicidade, mas tambm
a mucosite, a hepatotoxicidade e as nuseas.
Outros efeitos a curto prazo so os mucocutneos, que envolvem mucosite, lceras orais e/ou gastrointestinais (depsito nas clulas ppticas, com
hemorragia), rash, fotossensibilidade, ardor e ulcerao nas leses de psorase (pode predizer toxicidade
pelo metotrexato),18 acne, alopecia, nodulose reumatoide, os do sistema digestrio, como anorexia, diarreia, nusea (prximo administrao) e a pneumonite intersticial, especialmente, nos pacientes com
hipoalbuminemia.
A longo prazo: alteraes hepticas. O risco
aumenta na presena de ingesto excessiva de lcool,
uso concomitante de retinoide, diabetes mellitus ou
obesidade. Podem ocorrer: elevao das transaminases, esteatose e cirrose (raro em crianas). O risco
parece ser maior na psorase do que na artrite reumatoide, pois a primeira tem grande associao com sndrome plurimetablica. A dosagem das transaminases
deve ser monitorada; se o valor for menor do que duas
vezes o limite normal, dever ser repetida em duas a
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Bressan AL, Souto RS, Fontenelle E, Gripp AC

quatro semanas. Se estiver duas a trs vezes o limite

normal, repetir em duas a quatro semanas e reduzir a
dose, se necessrio. Se for maior do que duas vezes e
persistir ou maior do que trs vezes, suspender a
droga e fazer avaliao com gastroenterologista.
A bipsia heptica deve ser realizada antes do
tratamento nestas situaes: uso abusivo de lcool;
enzimas hepticas persistentemente anormais; hepatopatia; uso prvio de metotrexato sem registro de
dose acumulada ou de outras drogas hepatotxicas.
Durante o tratamento, a bipsia deve ser evitada, instituindo-se a terapia rotacional; nos pacientes sem
alteraes enzimticas, deve ser avaliada aps dose
acumulada de 1,5g. Se esta for normal, dever ser reavaliada aps 4g de dose acumulada. Nos pacientes
com hepatogramas repetidamente alterados, a bipsia
indicada, independentemente da dose acumulada.
As recomendaes para continuidade ou no do tratamento com o metotrexato precisam levar em considerao a interpretao dos achados e a classificao
seguinte:19
Grau I: tecido heptico normal manuteno
do tratamento;
Grau II: esteatose moderada a grave manuteno do tratamento;
Grau IIIA: fibrose leve repetir a bipsia aps
seis meses e procurar outra terapia;
Grau IIIB: fibrose moderada a grave suspender o tratamento;
Grau IV: cirrose suspender o tratamento e
fazer avaliar conjunta com o gastroenterologista.
Em alguns estudos, nveis elevados de peptdeo
aminoterminal pr-colgeno III4 foram observados
como sendo marcadores sorolgicos de fibrose (sem
especificidade de rgo) e, no futuro, podero auxiliar para determinar quais pacientes devem ser submetidos bipsia heptica.
Outros efeitos a longo prazo incluem:
Fibrose pulmonar, que ocorre de forma idiossincrsica. Valorizar qualquer sintoma respiratrio.
Pode determinar elevao do peptdeo aminoterminal
pr-colgeno III;
Malignidade: o risco de linfomas parece estar
aumentado em pacientes com psorase20 ou artrite
reumatoide, mas no se sabe se pode estar relacionado doena e/ou ao tratamento;
Cardiovascular: o cido flico ingerido trabalha
na transformao da homocistena em metionina. Na
sua deficincia, as reaes de metilao ficam comprometidas. A elevada concentrao de homocistena
plasmtica tem sido associada a aumento do risco de
doenas vasculares oclusivas. Na prtica, percebe-se
um risco diminuto, pois se administra cido flico e
contam-se as propriedades anti-inflamatrias do
metotrexato;21
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Aparelho reprodutor: o metotrexato classificado como droga categoria GRX (tem risco bem definido para fetos humanos. No deve ser usado na gravidez ou se h risco de gravidez) e LMX (contraindicado
na amamentao), segundo a categoria de risco proposta pela Food and Drug Administration.7 Gera alterao da oognese e da espermatognese, abortamento e teratogenicidade. Se houver desejo de engravidar,
a medicao dever ser suspensa por quatro meses,
pelo menos, e a suplementao de cido flico dever ser mantida durante toda a gestao. O homem
tambm deve evitar gerar filhos por at trs meses
aps a suspenso da droga;22
Osteoarticular: altas doses a longo prazo
podem reduzir a densidade ssea. A osteopatia induzida pelo metotrexato caracteriza-se por dor ssea,
osteoporose, fraturas (principalmente de tbia distal e
da regio vertebral).23 O risco se eleva em conjugao
com terapia com corticosteroide. O diagnstico precoce pode ser feito por ressonncia nuclear magntica. A suplementao de clcio indicada para as crianas nas seguintes doses: 1-3 anos: 500mg/dia; 4-8
anos: 800mg/dia; > 9 anos: 1.300mg/dia, acompanhada da vitamina D (200UI/dia).
Quanto resposta clnica, o incio desta esperado entre uma e sete semanas, mas preciso que a
resposta mxima seja detectada em dois a trs meses.
A falha teraputica, por sua vez, caracteriza-se quando
o paciente faz o tratamento conforme orientao
mdica, mas no h remisso clnica. Alguns fatores
precisam ser analisados. O primeiro a via de administrao, pois h grande variao individual na sua
absoro, assim como a saturao da absoro intestinal: trocar a via de oral para intramuscular ou subcutnea, com vantagem de permitir autoadministrao;
avaliar se h grande consumo de cafena, pois esta
um antagonista do receptor de adenosina; por ltimo,
administrar a droga em horrio distante das refeies
(principalmente, de derivados de leite), pois estas
podem alterar sua biodisponibilidade.
CICLOFOSFAMIDA
A ciclofosfamida um agente alquilante que foi
sintetizado a partir da mostarda nitrogenada em
1958.24 Tem aprovao pelo FDA apenas para micose
fungoide, entretanto, utilizada para diversas doenas dermatolgicas. Tem como caracterstica principal
no ser especfico para nenhuma fase do ciclo celular,
suprimir linfcitos B mais que os linfcitos T25 e, entre
estes, afetar mais intensamente as clulas T supressoras (CD8) do que as auxiliares (CD4).
O agente alquilante age da seguinte maneira:
atravessa a membrana nuclear, liga-se ao DNA e inibe
a sntese de guanina, citosina e adenina, suplantando
a capacidade de reparo, com consequente apoptose

Imunossupressores na Dermatologia

celular. uma droga amplamente distribuda pelo

corpo, inclusive, com passagem pela barreira hematoenceflica.26 Apresenta biodisponibilidade oral de
75%, com picos plasmticos em uma hora e meia-vida
de duas a dez horas. Por si s, ela inativa, necessitando de metabolizao pelo citocromo P450 no fgado
para sua forma ativa: 4-hidroxiciclofosfamida. Apesar
de apenas 13% da droga serem ligados protena,
aproximadamente 50% de seus metablitos esto ligados. Os rins so responsveis por at 50% da excreo
de seus metablitos inativos, sendo que, entre estes, a
acrolena a responsvel por cistite hemorrgica e
carcinoma de clulas transicionais da bexiga.
A ciclofosfamida indicada em monoterapia ou
como poupadora de corticosteroide nos casos de vasculites (principalmente a vasculite granulomatosa de
Wegener), buloses, dermatoses neutroflicas, colagenoses, doenas infiltrativas, histiocitose X. Apresenta
algumas contraindicaes absolutas: gravidez e/ou lactao, hipersensibilidade ciclofosfamida, depresso
da medula ssea, e outras relativas: infeces, hepatopatia, nefropatia.
A rotina laboratorial anterior ao tratamento
prev: hemograma completo (h necessidade de leucometria > 5.000/mm3 e granulcitos > 2.000/mm3); ureia
e creatinina; hepatograma; elementos anormais e sedimentos urinrios; exame parasitolgico de fezes; sorologias (hepatites, HIV); PPD; radiografia de trax; -hCG.
No que respeita posologia, a dose recomendada por via oral de 1mg-5mg/kg/dia, podendo ser
dividida ou tomada em nica dose matinal. A droga se
apresenta em comprimidos de 25mg e 50mg e em
ampolas de 200mg. essencial a ingesto de grande
quantidade de lquido antes e durante a tomada, para
reduzir os riscos de cistite hemorrgica. Para as doenas dermatolgicas, a dose raramente ultrapassa 2mg2,5mg/kg/dia. Outro ponto importante que dosagens superiores a 200mg/dia trazem grande risco de
mielossupresso, e esse efeito no necessrio para
se conseguir a imunossupresso desejada. A ciclofosfamida tambm pode ser administrada via parenteral,
sob a forma de pulsoterapia. Neste caso, realizam-se
infuses mensais at a sexta infuso e depois trimestrais. A dose aumentada at a terceira aplicao: 1
infuso com 10mg/kg; 2 com 12,5mg/kg e 3 com
15mg/kg, sendo esta dose mantida at o final do tratamento. Quando realizada em pulsoterapia, a dose
recomendada precisa ser diluda em 500ml de SG5%
(soro glicosado), infundindo em trs a quatro horas.
Alm disso, so necessrias algumas recomendaes:
generosa hidratao (1.000ml de SF0 9%), orientao
ao paciente para manter elevado fluxo urinrio, administrao de ondansentrona (8mg IV) e dexametasona
(4mg IV) antes da infuso e realizao de hemograma
aps o dcimo quarto dia (nadir).

15

Outra forma de utilizar a ciclofosfamida pela

pulsoterapia associada dexametasona.27 Essa combinao indicada para casos de pnfigo refratrio
terapia usual ou muito grave. Seriam realizados ciclos
com intervalo de 21/21 ou 28/28 dias. No primeiro
dia, realiza-se pulso de ciclofosfamida e dexametasona
seguidos. No segundo e terceiro dias, usa-se apenas
dexametasona. A ciclofosfamida (1.000mg ou 1015mg/kg) diluda em 500ml de SG5%, infundindo
em trs a quatro horas. A dexametasona 100mg
(ampola de 2ml com 25mg quatro ampolas) diluda em 250ml de SG5%, infundindo em trs a quatro
horas. As principais recomendaes so: manter
hidratao intravenosa nos trs dias, ministrar bromoprida 10mg e/ou ondansentrona 8mg em casos de
nusea e verificar os sinais vitais em intervalos curtos.
Caso o paciente seja diabtico, realizar hemoglucoteste de 6/6 horas e prescrever esquema de insulina regular. Deve-se progredir com reduo do corticosteroide
at a mnima dose possvel, sendo necessrios, no
mnimo, seis ciclos. Estes podem ser mantidos por at
dois anos. Se, aps o sexto ciclo, houver resposta significativa, tentar ciclos de 2/2 meses ou 3/3 meses.
A experincia pessoal dos autores os leva a crer
que a pulsoterapia com ciclofosfamida garante melhor
resultado do que as doses dirias, assim como diminui
a ocorrncia de efeitos colaterais.
O acompanhamento do tratamento feito por:
avaliao clnica (exame fsico, preventivo ginecolgico e radiografia de trax) a cada seis meses; hemograma completo, elementos anormais e sedimentos urinrios (semanal, por dois a trs meses; depois, quinzenalmente; aps seis meses, se se observar estabilidade, a cada trs meses); TGO e TGP mensais nos primeiros trs meses e, posteriormente, a cada trs
meses. Durante o seguimento, dever ser suspensa a
medicao caso ocorra: leucometria inferior a 4.000
clulas/mm3, plaquetas em nmero inferior a
100.000/mm3 ou hematria.
Interaes medicamentosas so passveis de
acontecer. As principais drogas que podem aumentar
os nveis de ciclofosfamida so: cimetidina, alopurinol
e cloranfenicol. O clorambucil e a mecloretamina tm
reao cruzada, podendo gerar hipersensibilidade
ciclofosfamida.
Entre os eventos adversos mais comuns esto
os hematolgicos (leucemia, linfoma, pancitopenia);
os gastrointestinais (hepatotoxicidade, nuseas, vmitos); os geniturinrios (cncer de bexiga, cistite
hemorrgica28). Outros efeitos so amenorreia, azoospermia, convulses, neuropatia perifrica, pneumonia, infeces oportunistas, erupo cutnea, eflvio
angeno, hiperpigmentao difusa. O uso crnico de
baixas doses aumenta o risco de carcinoma de clulas
transicionais quando comparado a doses elevadas por
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curtos perodos. Alm disso, o uso concomitante com

corticosteroide gera imunossupresso mais intensa.
CICLOSPORINA
Pertencente famlia dos inibidores da calcineurina, a ciclosporina foi inicialmente liberada pela
FDA em 1983, para profilaxia de rejeio de transplante de rgos. Posteriormente, foi aprovada para ser
utilizada em artrite reumatoide e psorase.
Ela age como uma pr-droga, pois fica inativa
at se ligar ao seu receptor citoplasmtico conhecido
como ciclofilina. Dentro das clulas T, o complexo
ciclosporina-ciclofilina inibe a atividade da fosfatase
calcineurina responsvel pela desfosforilao de fatores nucleares de linfcitos T ativados. A desfosforilao permite a translocao do fator nuclear de clulas
T ativadas do citoplasma para o ncleo, ativando as
clulas T e levando produo de citocinas, como IL2 e IFN. Isso explica por que as clulas T so particularmente sensveis aos efeitos inibitrios da ciclosporina. Alguns estudos demonstram que a inibio da
calcineurina afeta diretamente a proliferao de queratincitos. Sendo assim, a ciclosporina inibe a liberao de citocinas, a ativao de linfcitos, a liberao
de mediadores de mastcitos, a proliferao e a secreo de citocinas por queratincitos, alm de ter um
importante efeito anti-inflamatrio. Em contraste com
outras drogas imunossupressoras com ao citotxica, a ciclosporina no suprime a medula ssea e no
apresenta risco de teratogenicidade.29
Aps ingesto, a ciclosporina apresenta biodisponibilidade entre 30% e 35%, com um pico de concentrao que varia de duas a quatro horas. Ao ganhar
a corrente sangunea, a droga metabolizada no fgado pelo citocromo P450 3A4, tendo como principal
via de excreo a bile. Pacientes com insuficincia
heptica podem ter o tempo de meia-vida aumentado,
necessitando de ajuste da dose.
A ciclosporina indicada nos casos de: psorase
(eritrodrmica, artroptica, pustulosa, recalcitrante, social); dermatite atpica;30 hidrosadenite supurativa;
doena de Behet; colagenoses; lquen plano;31 sndrome de Sweet; alopecia areata;32 pioderma gangrenoso.33,34
Apresenta algumas contraindicaes absolutas,
como hipertenso arterial de difcil controle, disfuno renal, linfoma de clulas T, e algumas relativas,
como hipertenso arterial controlada, gravidez e/ou
lactao, infeco ativa, uso concomitante de outros
imunossupressores, enxaqueca. Pacientes sob risco de
eventos adversos so: idosos, obesos, diabticos,
hipertensos e usurios de lcool.
Antes do incio do tratamento, os seguintes exames laboratoriais precisam ser feitos: hemograma
completo; sdio, potssio, clcio, magnsio, cido
rico, glicemia; lipidograma; ureia e creatinina (trs
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dosagens);35 hepatograma; sorologias (hepatites, HIV,

HTLV-1); hCG; elementos anormais e sedimentos
urinrios; spot urinrio, clearance de creatinina;
exame parasitolgico de fezes; radiografia de trax;
USG de lojas renais; PPD; exame ginecolgico.
A ciclosporina apresentada em cpsulas (de
10mg, 25mg, 50mg e 100mg) e soluo oral de
100mg/ml. Esta ltima constitui boa opo para crianas e deve ser diluda em suco de laranja, de ma ou
em refrigerante, imediatamente antes da ingesto, evitando-se o leite. Recomenda-se dose diria entre 3mg5mg/kg/dia, dividindo-a em duas tomadas36, com as
refeies. Assim, um paciente que no apresente risco
de interaes medicamentosas poder fazer uso de
dose mais elevada, enquanto outro, que corra esse
risco, dever utilizar dose mais baixa.37
Algumas consideraes sobre a experincia
com o uso da ciclosporina so, preferencialmente,
no ultrapassar oito a 12 meses de uso ininterrupto,
utilizar na fase aguda da dermatose38, realizar terapia
rotacional com outros medicamentos, reduzir lentamente de acordo com a melhora clnica, para evitar
rebote (reduzir 0,5mg/kg a cada 15 dias) e fazer manuteno com pulsos (ao atingir dose baixa, 1,5mg2mg/kg/dia, fazer a dose acumulada de trs dias e deixar os prximos dois dias sem medicao).
Faz-se o acompanhamento do tratamento pela
aferio da presso arterial a cada consulta, dosagem
quinzenal da creatinina no primeiro ms, alm de
hemograma, dosagem de escrias nitrogenadas, elementos anormais e sedimentos urinrios, eletrlitos,
hepatograma, cido rico e lipidograma mensais. Caso
ocorra aumento da presso arterial (diastlica >
90mmHg ou sistlica > 140mmHg), deve-se repetir
aps duas semanas a aferio. Se a presso arterial persistir elevada, ser necessrio reduzir a dose em 25%50% e avaliar a introduo de anti-hipertensivo. Em
relao aos nveis de creatinina, caso haja elevao
maior que 30% do valor basal, ser preciso repetir o
exame aps duas semanas. Se os valores se mantiverem
elevados, a dose dever ser reduzida em 1mg/kg. Aps
um ms com a dose reduzida, a creatinina dever ser
reavaliada: 1) se tiver retornado aos valores normais,
continuar a terapia com ciclosporina; 2) caso o aumento tenha se perpetuado, suspender o tratamento.
Outra avaliao importante a realizar a dosagem da ciclosporinemia (solicitar os nveis de ciclosporina sangunea matinal antes da ingesto da prxima dose, ou seja, em C zero, o que ir traduzir os
nveis da droga nas ltimas 12 horas). Convm que
esse exame seja solicitado quando da ocorrncia de
melhora mais rpida do que o esperado, na ausncia
de resposta teraputica, na vigncia de alterao laboratorial importante ou na possibilidade de interao
medicamentosa.

Imunossupressores na Dermatologia

Quanto s interaes medicamentosas,

importante considerar o uso de drogas que interferem na enzima P450 que podem tanto aumentar (diltiazem, verapamil, macroldeos, fluoroquinolona,
amiodarona, antifngicos, cimetidina, fluoxetina),
quanto reduzir (rifampicina, fenobarbital, carbamazepina, griseofulvina)39 os nveis de ciclosporina no plasma. O corticosteroide, por sua vez, gera aumento nos
nveis de ciclosporina, assim como a furosemida e
diurticos tiazdicos.
Os principais possveis eventos adversos so
hipertenso arterial e nefrotoxicidade. Esta pode ser
aguda, em consequncia de uma alterao funcional
dose-dependente40 (vasoconstrio da arterola aferente), ou crnica, com alterao estrutural (microangiopatia obstrutiva e fibrose intersticial relacionada
hipertenso e toxicidade da droga). A nefrotoxicidade
crnica pode ocorrer na ausncia de alteraes nos
nveis pressricos ou de creatinina, sendo evidenciada por reduo na ecogenicidade do parnquima
renal mediante a ultrassonografia. Logo, quando se
utiliza a ciclosporina por mais de um ano, deve-se
solicitar avaliao pelo nefrologista para pesquisa de
possveis reas de fibrose e, caso necessrio, realizar
bipsia renal. Entre os fatores de risco para o dano
renal esto: dose diria maior que 5mg/kg, creatinina
maior que 30% da basal, elevao da presso arterial
e idade avanada.
Outros possveis efeitos colaterais incluem:
oncogenicidade, hipertricose, acne, ceratose pilar,
hiperplasia sebcea, foliculite, hiperplasia gengival
(esta ocorre, principalmente, em indivduos com m
higiene oral)41, fadiga, mialgia, artralgia, cefaleia, tremor, parestesia, nusea, vmito, diarreia, alterao do
hepatograma, hiperlipidemia42, hiperuricemia, aumento do clcio e reduo do magnsio. Alguns desses
efeitos podem diminuir a adeso ao tratamento.
MICOFENOLATO MOFETIL
O micofenolato mofetil uma pr-droga do
cido micofenlico, muito usado na dcada de 70
para o tratamento de psorase refratria. O micofenolato mofetil tem como principais vantagens em relao ao cido micofenlico o fato de apresentar maior
biodisponibilidade, eficcia e tolerabilidade.
Uma de suas principais caracterstica a atuao sobre a enzima inosina monofosfato desidrogenase, responsvel pela metabolizao de purinas.
Como os linfcitos T e B utilizam essa via de metabolizao, sua inibio gera supresso na proliferao
dos linfcitos, na formao de autoanticorpos, no
recrutamento de leuccitos e na glicosilao de protenas de adeso ao endotlio. Devido a essa inibio
seletiva de apenas uma enzima na sntese das purinas, essa droga considerada mais seletiva quando

17

comparada azatioprina, que afeta diversas linhagens

celulares. Tal fato possibilita que o micofenolato
mofetil seja utilizado em pacientes com deficincia da
enzima tiopurina metiltransferase. Uma vantagem
adicional em relao azatioprina o fato de a droga
ser menos mutagnica.43,44
Ao ser ingerida, ela apresenta biodisponibilidade de 94%, em comparao com a infuso venosa.45 O
fgado o principal local de metabolizao. A meiavida de 16 a 18 horas e 87% da dose administrada
so eliminados pela via renal. Uma caracterstica
importante reside no fato de 97% da forma ativa
(cido micofenlico) estarem ligados albumina.
Qualquer alterao nos nveis sricos da albumina
devido disfuno renal, heptica ou medicao gera
aumento nos nveis de cido micofenlico, demandando reduo da dose administrada. Em pacientes
com alteraes renais, a dose de micofenolato mofetil
deve ser cuidadosamente ajustada.
A droga foi aprovada pela FDA para uso em
transplantes de rgos slidos, porm, existe uso offlabel em Dermatologia e Reumatologia para diversas
doenas autoimunes e inflamatrias. Ela indicada
nas seguintes situaes:
Como poupadora de corticosteroide46: pnfigo vulgar, pnfigo foliceo, penfigoide bolhoso, dermatite atpica.47
Na experincia dos autores,
ele a melhor droga poupadora de corticosteroide
nas doenas bolhosas;
Em monoterapia: buloses (quando h restrio
ao uso de corticosteroide)48,49, pioderma gangrenoso;50
Combinada com outras drogas: vasculites, colagenoses.
Algumas contraindicaes da droga so absolutas: gestao e/ou lactao; hipersensibilidade medicao, enquanto outras so relativas: hepatopatia;
nefropatia e uso concomitante com azatioprina.
Antes do incio do tratamento, necessrio realizar os seguintes exames: hemograma completo;
hepatograma; ureia e creatinina; glicemia; elementos
anormais e sedimentos urinrios; sorologias (hepatites, HIV, HTLV-1); hCG; PPD; radiografia de trax.
Quanto posologia, o esquema teraputico
deve ser iniciado com aumento gradual da dose, a
cada duas a quatro semanas, para evitar, principalmente, os efeitos gastrointestinais e, caso necessrio,
ajustar a dose em pacientes nefropatas. A dose recomendada 35mg-45mg/kg/dia (at 2g), administrada
de 12/12 horas com as refeies. A apresentao em
cpsulas de 500mg. O incio dos efeitos teraputicos
se d dentro de seis a oito semanas. Atualmente, existe outra forma, chamada micofenolato sdico, que
causa menos efeito adverso gastrointestinal e apresentada em cpsulas de 360mg (corresponde a 500mg
do micofenolato mofetil).
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O acompanhamento do tratamento por meio

de exame fsico rigoroso ( procura de linfonodomegalia e de neoplasia cutnea) e ginecolgico a cada
seis meses. Os exames laboratoriais so realizados da
seguinte forma: hemograma completo (semanal no 1
ms, quinzenal no 2 ms, bimensal no 3 ms) e bioqumica srica (mensal nos dois primeiros meses e
bimensal depois).
Entre as drogas que interagem51 com micofenolato mofetil, deve-se prestar ateno s que elevam
seu nvel no sangue (salicilatos, furosemida, probenicida) e s que o reduzem (fluoroquinolonas, metronidazol, corticosteroides, ciclosporina, anticidos,
colestiramina, sevelamer, clcio, ferro).
Os principais possveis eventos adversos ocorrem no trato gastrointestinal (nusea, vmito, clica,
diarreia) e so dose-dependentes, tendendo a melhorar com o tempo, assim como as alteraes geniturinrias (urgncia urinria, poliria, disria, piria estril).
Outros efeitos importantes so a hepatotoxicidade e
mielossupresso (menos hepatotxico e mielotxico
que a azatioprina). Pode haver displasia neutroflica
(desvio para esquerda e hipolobulao nuclear citologia, que indicam neutropenia subsequente); sintomas

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constitucionais (febre, mialgia, cefaleia), edema perifrico, hipertenso arterial, acne, urticria e disidrose.
Ressalta-se a inexistncia de trabalhos de longo prazo a
respeito de infeces e malignidade (menor potencial
oncognico, pois no interfere no DNA).
Em funo da pouca experincia, de poucos
estudos prospectivos de longo tempo de uso dessa
medicao e do possvel risco de malignidade, deve-se
reduzir sua dosagem medida que for alcanada resposta favorvel do tratamento at que se possa descontinu-la.
CONCLUSO
Os imunossupressores so armas extremamente importantes no arsenal teraputico do dermatologista que lida com doenas inflamatrias de maior gravidade. Pesando-se risco-benefcio, ao se optar pela
sua prescrio, deve-se ter conhecimento detalhado
sobre suas indicaes, exames laboratoriais prvios,
seguimento clnico laboratorial, interaes medicamentosas, alm dos efeitos colaterais. Dessa forma,
pode-se oferecer melhor qualidade de vida ao paciente com menores riscos.


Imunossupressores na Dermatologia

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REFERNCIAS
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Alexandre Carlos Gripp
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Como citar este artigo/How to cite this article: Bressan AL, Souto RS, Fontenelle E, Gripp AC.
Imunossupressores na Dermatologia. An Bras Dermatol. 2010;85(1):9-22
An Bras Dermatol. 2010;85(1):9-22.

Imunossupressores na Dermatologia

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QUESTES

1)

2)

3)

4)

5)

O bloqueio da via da xantina oxidase

6-mercaptopurina para a via anablica
mais metablitos ativos da azatioprina,
pancitopenia. Qual droga, dentre as
abaixo, pode bloquear essa via?
a) dipirona;
b) alopurinol;
c) antidepressivos tricclicos;
d) anticoncepcionais orais.

desvia a
e forma
gerando
listadas

O metotrexato inibe de forma competitiva e

irreversvel a enzima:
a)diidrofolato redutase;
b) timidilato sintetase;
c) xantina oxidase;
d) -redutase.
Qual parmetro laboratorial pode ser usado
como indicador precoce de mielotoxicidade pelo
metotrexato?
a) leuccitos;
b) plaquetas;
c) hematcrito;
d) volume corpuscular mdio.
A ulcerao nas leses de psorase aps o uso de
metotrexato significa:
a) ausncia de resposta;
b) dose inadequada;
c) toxicidade pela droga;
d) alergia droga.
Nas formas graves e resistentes de dermatite
atpica do adulto, sem complicaes clnicas, o
melhor tratamento :
a) hidrocortisona em curativo oclusivo;
b) prednisona na dose mdia de 40mg/dia;
c) ciclosporina, via oral, na dose de 3mg5mg/kg/dia;
d) ciclofosfamida em pulso.

6)

Qual o efeito colateral mais comum do

micofenolato mofetil?
a) mialgia;
b) hipertenso;
c) alterao gastrointestinal;
d) anemia.

7)

Um paciente de 65 anos, obeso, alcolatra, em

tratamento para psorase, chegou ao ambulatrio
de dermatologia apresentando mucosite oral
grave, associada a leses purpricas nos
membros inferiores. Relatava tratamento
irregular com medicao oral para psorase. Os
exames
laboratoriais
mostravam
hipoalbuminemia, pancitopenia (anemia com
aumento do volume corpuscular mdio). O

medicamento em questo e a melhor forma de

tratamento devem ser, respectivamente:
a) metotrexato e cido folnico;
b) ciclosporina e cido flico;
c) metotrexato e cido flico;
d) acitretina e conduta expectante.
8)

A presso arterial deve ser monitorada em

pacientes portadores de psorase em tratamento
com:
a) calcipotriol;
b) ciclosporin;
c) metotrexato;
d) PUVA.

9)

A curto prazo, o efeito colateral mais grave e

frequente do metotrexato :
a) hepatotoxicidade;
b) mucosite;
c) cefaleia;
d) mielotoxicidade.

10) Para minimizar o desconforto gstrico induzido

pelo metotrexato, pode-se empregar:
a) cimetidina;
b) cido flico;
c) cido folnico;
d) metionina.
11) A longo prazo, o efeito colateral mais grave e
frequente do metotrexato :
a) necrose cutnea;
b) plaquetopenia;
c) hepatotoxicidade;
d) anemia megaloblstica.
12) Entre as afirmativas abaixo, assinale a nica
opo incorreta:
a) gravidez e aleitamento so contraindicaes
para o tratamento com metotrexato;
b) os nveis de AST e ALT podem estar elevados
quando o sangue colhido um a dois dias aps a
tomada do metotrexato;
c) na monitorizao do tratamento com
metotrexato, durante o primeiro ms, o
hemograma dever ser feito semanalmente;
d) em caso de mielotoxicidade aguda, deve-se
suspender o tratamento e aplicar imediatamente
heparina via parenteral.
13) O metotrexato um anlogo do:
a) cido ascrbico;
b) cido ntrico;
c) cido nicotnico;
d) cido flico.
14) A avaliao da atividade da enzima tiopurina

An Bras Dermatol. 2010;85(1):9-22.

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Bressan AL, Souto RS, Fontenelle E, Gripp AC

metiltransferase vlida previamente

emprego de qual imunossupressor?
a) ciclosporina;
b) azatioprina;
c) metotrexato;
d) ciclofosfamida.

ao

15) Com relao azatioprina, correto afirmar:

a) menos hepatotxica que o micofenolato
sdico;
b) devem ser monitorados, durante seu uso,
hemograma e hepatograma, principalmente;
c) tem rpido incio de ao;
d) age inibindo a calcineurina.

20) Com relao ao micofenolato mofetil, errado

afirmar que:
a) pode ser hepatotxico e mielotxico;
b) pode causar displasia neutroflica;
c) quando surgem queixas do trato geniturinrio,
estas, em geral, pioram na manuteno do
tratamento;
d) pode determinar o aparecimento de edema
perifrico.

16) Para diminuir o risco de cistite hemorrgica

associada ciclofosfamida, importante:
a) fazer uso de grande quantidade de diurticos;
b) diminuir ao mximo a hidratao, para evitar
concentrao de urina na bexiga;
c) orientar hidratao generosa;
d) seguir com exames laboratoriais apenas na
vigncia de queixas urinrias.
17) A ciclosporina tem como principal efeito
colateral:
a) mielotoxicidade;
b) ulcerao de leses de dermatite atpica;
c) hepatotoxicidade;
d) nefrotoxicidade.
18) Com relao ciclosporina, errado afirmar:
a) pode ser utilizada tranquilamente com a
prednisona,
pois
no
tem
interao
medicamentosa;
b) interessante a dosagem da ciclosporinemia
srica na vigncia de importante alterao
laboratorial durante o tratamento;
c) pode causar hipertricose;
d) tem rpido incio de ao.
19) Um paciente em uso de metotrexato por via oral,
quando no apresenta resposta clnica adequada,
pode ser orientado da seguinte forma:
a) aumentar a dose, at alcanar melhora clnica;
b) administrar o medicamento imediatamente
aps as refeies;
c) passar a administrao para via parenteral;
d) aumentar a ingesto de cafena.

An Bras Dermatol. 2010;85(1):9-22.

Gabarito
Transtorno dismrfico corporal em dermatologia: diagnstico, epidemiologia e aspectos
clnicos. 2009; 84(6):569-81.
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AVISO
Caros associados, para responder ao
questionrio de EMC-D, por favor, acessem ao
site dos Anais Brasileiros de Dermatologia. O
prazo para responder de 60 dias a partir da
publicao online no link a seguir,
www.anaisdedermatologia.org.br