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GABRIELA SANCHEZ NAGATA

Avaliao das atipias epiteliais, graduao das displasias e


presena de protena p53 mutada no epitlio adjacente a
carcinomas epidermoides de lbio

So Paulo
2011

GABRIELA SANCHEZ NAGATA

Avaliao das atipias epiteliais, graduao das displasias e


presena de protena p53 mutada no epitlio adjacente a
carcinomas epidermoides de lbio
Verso Corrigida

Dissertao apresentada Faculdade de


Odontologia da Universidade de So
Paulo, para obter o ttulo de Mestre, pelo
Programa
de
Ps-Graduao
em
Odontologia.
rea de Concentrao: Patologia Bucal
Orientador: Profa. Dra. Marlia Trierveiler
Martins

So Paulo
2011

Nagata G. Avaliao das atipias epiteliais, graduao das displasias e presena de


protena p53 mutada no epitlio adjacente a carcinomas epidermoides de lbio.
Dissertao apresentada Faculdade de Odontologia da Universidade de So Paulo
para obteno do ttulo de Mestre em Odontologia.
Aprovado em:

/2011

Banca Examinadora

Prof(a). Dr(a)._____________________Instituio: ________________________


Julgamento: ______________________Assinatura: _________________________

Prof(a). Dr(a)._____________________Instituio: ________________________


Julgamento: ______________________Assinatura: _________________________

Prof(a). Dr(a)._____________________Instituio: ________________________


Julgamento: ______________________Assinatura: _________________________

Dedico esta Dissertao a meus pais, Hideshi Nagata e Mercedes Sanchez


Nagata, pelo amor incondicional e dedicao em fazer de todos os meus sonhos um
objetivo realizado. Amo muito vocs!

AGRADECIMENTOS
minha orientadora, Profa. Dra. Marlia Trierveiler Martins, por me
apresentar Patologia de forma to especial e por me apoiar na escolha da carreira
acadmica desde a poca da graduao, mostrando que vivenciar o significado das
palavras ensinar e aprender o resultado da superao de desafios constantes, mas
com momentos bastante gratificantes. Acho que por isso sou to encantada pelo que
fao! Obrigada por construirmos uma relao orientadora orientanda baseada no
respeito, confiana, companheirismo e, principalmente, por todos os dias, me fazer
sentir capaz de superar todos os desafios para conquistar uma carreira bem sucedida.
Eu me sinto muito honrada em trabalhar com voc!
Ao Programa de Ps-Graduao, que possibilitou meu desenvolvimento
profissional, no s na rea do ensino, mas tambm pela oportunidade de participar de
projetos de pesquisa e atividades como a atuao no Servio de Patologia Cirrgica,
ainda no mestrado.
Obrigada aos professores da Disciplina de Patologia Bucal da FOUSP, Profa.
Suzana C. Orsini Machado de Souza, Profa Marina Helena C. Gallottini, Prof. Dcio
dos Santos Pinto Jr., Prof. Fbio Daumas Nunes, Profa Andrea Mantesso e Profa
Karen Lopez Ortega por me transmitirem uma formao de excelncia.
Agradeo a todos os amigos da Ps-Graduao do Departamento de
Diagnstico Bucal pela amizade e companheirismo. Agradeo especialmente a Renata
Caramez e Bruno Matuck, que me acompanharam e ajudaram em todos os momentos
da elaborao desta pesquisa. Acho que formamos um trio determinado e competente e
espero realizarmos vrios outros trabalhos com esse mesmo esprito de equipe. R,
todos os momentos que dividimos desde a graduao foram muito importantes para o
meu crescimento pessoal e profissional. Desejo que voc seja muito feliz e continue
contando com minha amizade e carinho sempre. Bruno, obrigada por alinhar os meus
chakras e por poder contar com a sua ajuda e amizade a qualquer hora.
Obrigada aos funcionrios do Departamento de Patologia Bucal: Zilda, Nia,
Nair, Elisa, Adriana, Juvani e Bia pela ateno, dedicao e amizade desde os tempos
de Iniciao Cientfica.
Obrigada CAPES pelo apoio financeiro concedido para a realizao dessa
pesquisa, atravs da bolsa de estudos a mim concedida.
Obrigada Faculdade de Odontologia da USP, responsvel pela minha
formao desde a Graduao, pela oportunidade de continuar pertencendo a essa casa.
Ser formada por essa instituio representa a realizao de um dos maiores sonhos da
minha vida e espero ter a oportunidade de completar minha formao com aqueles que
me transformaram em uma profissional.

mar salgado, quanto do teu sal


So lgrimas de Portugal!
Por te cruzarmos, quantas mes choraram,
Quantos filhos em vo rezaram!

Quantas noivas ficaram por casar


Para que fosses nosso, mar!
Valeu a pena? Tudo vale a pena
Se a alma no pequena.

Quem quer passar alm do Bojador


Tem que passar alm da dor.
Deus ao mar o perigo e o abismo deu,
Mas nele que espelhou o cu.

(Fernando Pessoa, Mar Portugus, Mensagem 1934)

RESUMO

Nagata G. Avaliao das atipias epiteliais, graduao das displasias e presena de


protena p53 mutada no epitlio adjacente a carcinomas epidermoides de lbio. So
Paulo: Universidade de So Paulo, Faculdade de Odontologia; 2011. Verso Corrigida.

O carcinoma epidermoide de lbio (CEL), que causado pela exposio


crnica e excessiva radiao ultravioleta do sol, precedido por uma desordem
potencialmente maligna, a queilite actnica (QA). No entanto, ainda no possvel
determinar quais casos de QA evoluiro para CEL. O mtodo mais utilizado por
patologistas para prever o prognstico de desordens potencialmente malignas a
graduao histolgica das displasias epiteliais. Entretanto, o sistema subjetivo e
ineficiente quanto ao seu valor preditivo. Acredita-se que o epitlio adjacente ao CEL
tenha alteraes genticas semelhantes ao corpo da neoplasia. O objetivo deste estudo
foi graduar as displasias epiteliais na margem do CEL e verificar a presena de
protena p53 mutada nessas reas. Foram utilizados 40 casos de CEL com epitlio
adjacente, no qual a displasia epitelial foi classificada pelo sistema proposto pela
Organizao Mundial da Sade (OMS) e pelo sistema binrio. Os casos foram, ainda,
submetidos a reaes de imuno-histoqumica com anticorpo anti-protena p53 mutada.
Entre os 40 casos estudados, 15 apresentaram displasia epitelial discreta, 18 moderada
e 7 intensa. Pelo sistema binrio, 36 casos foram classificados como de baixo risco e 4
como de alto risco. A marcao imuno-histoqumica para a protena p53 mutada foi
encontrada no epitlio adjacente de 32 casos (80%) dessa amostra. Considerando-se as
duas graduaes estudadas, a marcao foi detectada em 11/15 casos de displasia
discreta, 16/18 de moderada e 5/7 de intensa pelo sistema da OMS e em 29/36 casos
de baixo risco e 3/4 casos de alto risco. Concluiu-se, assim, que o epitlio adjacente ao
CEL, mesmo exibindo poucas alteraes morfolgicas pode ter um comprometimento
gentico importante em genes que comandam a estabilidade genmica.
Palavras-chave: Carcinoma epidermoide de lbio. Displasia epitelial. Sistemas de
graduao de displasias. Protena p53.

ABSTRACT

Nagata G. Evaluation of epithelial atypia, degree of dysplasia and presence of mutated


p53 protein in the epithelium adjacent to lip squamous cell carcinomas. Dissertation.
So Paulo, Universidade de So Paulo, Faculdade de Odontologia; 2011. Verso
Corrigida.

The lip squamous cell carcinoma (LSCC), which is caused by chronic and excessive
exposure to solar ultraviolet radiation, is preceded by a potentially malignant disorder,
the actinic cheilitis (AC). However, it is not possible to determine which AC cases will
progress to LSCC. The method used by pathologists to predict the prognosis of
potentially malignant disorders is the histologic grading of epithelial dysplasia.
Nevertheless, this system is subjective and inefficient as to its predictive value. It is
considered that the epithelium adjacent to LSCC has genetic alterations similar to the
main tumor. The aim of this study was to grade the epithelial dysplasia on the LSCC
border and also to verify the presence of mutated p53 protein in these areas. Forty
LSCC cases with adjacent epithelium were retrieved from our files. The epithelial
dysplasia was classified by the system proposed by the World Health Organization
(WHO) as well as the binary system. Three m sections were submitted to the
antibody against mutated p53 protein by means of immunohistochemistry. Among the
40 cases studied, 15 were classified as mild dysplasia, 18 moderate and 7 severe.
When the binary system was considered, 36 cases were classified as low risk and four
as high risk. Immunostaining revealed the presence of mutated p53 protein in the
adjacent epithelium of 32 cases (80%). Analyzing the two grading systems separately,
the staining was detected in 11/15 cases of mild dysplasia, 16/18 of moderate and 5/7
of intense; 29/36 of low-risk cases and 3/4 cases high-risk. In conclusion, even if it
shows few morphological changes, the epithelium adjacent to LSCC may have a
genetic involvement in important genes that control genomic stability.
Keywords: Lip squamous cell carcinoma. Epithelial dysplasia. Dysplasia grading
systems. p53 protein.

LISTA DE FIGURAS

Figura 5.1 Casos de CEL corados em HE. A: QA presente no epitlio de superfcie,


adjacente ao CEL, regio onde foram feitas as anlises desse trabalho.
Observaram-se presena de elastose solar e displasia epitelial, critrios
de incluso para essa pesquisa. B: Displasia epitelial discreta,
caracterizada pela presena, principalmente, de inverso de polaridade
das clulas da camada basal e estratificao irregular. C: Displasia
epitelial moderada, na qual se notam inverso de polaridade das clulas
da camada basal em algumas reas, e pleomorfismo celular. D: Displasia
epitelial intensa. Observam-se estratificao irregular e presena de
projees epiteliais afiladas ....................................................................54

Figura 5.2 Expresso imuno-histoqumica da protena p53 mutada no epitlio


adjacente a CEL. A p53 mutada em um caso de displasia epitelial
discreta. A: expresso da protena observada principalmente nas clulas
da camada basal. B: Expresso imuno-histoqumica de p53 mutada em
poucas clulas, mas dispostas em todos os estratos do epitlio. C:
Positividade de p53 mutada em displasia epitelial intensa. Observa-se a
presena da protena na maioria das clulas epiteliais de todos os estratos
do epitlio ...............................................................................................55

LISTA DE QUADROS

Quadro 5.1 Alteraes epiteliais presentes nos epitlio adjacente aos 40 casos de
CEL, classificao das displasias epiteliais pelo sistema binrio,
positividade para protena p53 mutada e dados clnicos dos
pacientes................................................................................................48

LISTA DE TABELAS

Tabela 5.1 Nmero e porcentagem de aparecimento de cada uma das alteraes


epiteliais nos 40 casos examinados.........................................................50

LISTA DE GRFICOS

Grfico 5.1 Positividade para protena p53 mutada no epitlio adjacente ao CEL e no
corpo da neoplasia...................................................................................51

Grfico 5.2 Porcentagem de casos positivos e negativos para a protena p53 mutada
entre os trs graus de displasia epitelial no sistema de graduao da
OMS.........................................................................................................52

Grfico 5.3 Porcentagem de casos positivos para a protena p53 mutada entre os
graus de displasia epitelial do sistema binrio de graduao..................53

LISTA DE ABREVIATURAS

BSA

albumina bovina e azida sdica

CFC

clorofluorcarbono

CEL

carcinoma epidermoide de lbio

C-C

ligao covalente citosina-citosina ou dmeros de pirimidina ciclobutano

C-T

ligao covalente citosina-timina ou fotoproduto 6-4 pirimidina


pirimidona

CC-TT

ligao covalente citosina citosina-timina timina

DAB

diaminobenzidina

DNA

cido desoxirribonuclico

GADD45

gene de aprisionamento do crescimento e dano celular (Growth Arrest


and DNA Damage gene)

INCA

Instituto Nacional do Cncer

IAOP

Associao Internacional de Patologistas Orais

LSAB

Complexo estreptavidina biotina-peroxidase

NaCl

cloreto de sdio

OMS

Organizao Mundial da Sade

QA

queilite actnica

TMN

estadiamento tumor-linfonodo metstase

TP53

gene produtor da protena tumoral 53

UV

radiao ultravioleta

UVA

espectro A da radiao ultravioleta

UVB

espectro B da radiao ultravioleta

UVC

espectro C da radiao ultravioleta

WAF 1

gene ativador de p53 fragmento 1 tipo nativo

LISTA DE SIGLAS

l/l

microlitros por litro

micrmetros

cm

centmetro

kD

kiloDaltons

mm

milmetros

mM

milimolar

Nm

nanmetros

graus Celsius

pH

potencial hidrogeninico da gua

kappa

SUMRIO

INTRODUO .......................................................................................................16

REVISO DE LITERATURA................................................................................18

2.1

Carcinoma epidermoide de lbio ......................................................................18

2.2

Queilite actnica ................................................................................................22

2.3

Fotocarcinognese .............................................................................................25

2.4

Gene TP53 .........................................................................................................28

2.5

Sistemas de graduao de displasias epiteliais orais ........................................31

PROPOSIO .........................................................................................................38

MATERIAL E MTODOS .....................................................................................39

4.1

Seleo de casos ................................................................................................39

4.2

Anlise morfolgica ..........................................................................................40

4.3

Estudo imuno-histoqumico ..............................................................................42

4.4

Forma de anlise dos resultados .......................................................................44

RESULTADOS ........................................................................................................45

5.1

Dados clnicos ...................................................................................................45

5.2

Anlise morfolgica ..........................................................................................46

5.3

Classificao dos graus de displasia .................................................................50

5.4

Imuno-histoqumica ..........................................................................................51

DISCUSSO............................................................................................................56

CONCLUSO .........................................................................................................65

REFERNCIAS ..............................................................................................................66

16

INTRODUO

Os lbios constituem estruturas anatmicas importantes, pois alm de


protegerem os dentes anteriores contra traumatismos e auxiliarem na fonao, eles
atuam na expresso de vrias de nossas emoes, como um sorriso de alegria, um beijo
de amor ou uma feio contrada de tristeza, de raiva. No entanto, vrias leses que
acometem os lbios exigem tratamento bastante mutilante, fato que causa um prejuzo
no s esttico e funcional para o paciente, como tambm promove danos psicolgicos
e sociais, pois muitas vezes tais marcas so o motivo que leva os pacientes a parar de
trabalhar, estudar e at mesmo de conviver com outras pessoas.
Os lbios so formados durante o perodo embrionrio, em torno do 38 dia de
gestao, quando se completa a fuso de todos os processos da face do embrio, que
tambm origina a formao de vrias outras estruturas, como a poro medial do nariz,
a poro anterior da maxila e do palato, e a mandbula. Entretanto, a formao do lbio
superior mais complexa, pois resulta da fuso dos processos maxilares e nasais
mediais, cujo crescimento em direo linha mediana desloca o processo frontonasal,
ao passo que o lbio inferior formado pela fuso dos dois processos mandibulares na
linha mediana1.
A zona de vermelho de lbio a transio gradual entre a pele e a mucosa
oral. Nessa regio, o epitlio estratificado, de poucas camadas, fino, o estrato crneo
diminui desde a borda da pele at a mucosa, o estrato granuloso est ausente e as
papilas conjuntivas so bastante altas1. O epitlio fino associado a um tecido
conjuntivo adjacente bem vascularizado responsvel pela cor vermelha e brilhante
dos lbios2. Esse epitlio de transio acometido por leses de diversas etiologias,
dentre elas distrbios de desenvolvimento como a fenda labial, leses infecciosas,
como as provocadas pelo vrus do herpes simples, e neoplasias.

17

A neoplasia mais comum em zona de vermelho de lbio o carcinoma


epidermoide. Sabe-se que o carcinoma epidermoide de lbio (CEL), assim como o
carcinoma basocelular e o melanoma de pele, so causados por alteraes provocadas
pela radiao ultravioleta (UV) do sol.
A camada de oznio barra a maior parte dos raios UV emitidos pelo sol,
possibilitando assim a manuteno do fitoplncton e de toda a cadeia alimentar
aqutica, alm de evitar a propagao de danos em molculas orgnicas importantes
para os seres vivos. Atualmente, vive-se um grave problema ambiental, o aumento do
buraco da camada de oznio, devido grande quantidade de emisso de gases
clorofluorcarbono o CFC que nas altas camadas da estratosfera recebem energia
dos raios UV e degradam-se, liberando radicais livres, no caso o cloro, que capaz de
destruir cerca de 100 mil molculas de oznio. Com o aumento do buraco na camada
de oznio, estima-se um aumento nas taxas de neoplasia relacionadas com danos pela
radiao UV, alm de problemas nos olhos, como a catarata e diminuio de defesas
imunolgicas, favorecendo o aparecimento de doenas infecciosas3,4,5.
Atualmente, a palavra de ordem na rea de sade preveno, e
principalmente com relao s neoplasias, com o diagnstico precoce tenta-se evitar
tratamentos mais radicais para os pacientes, e at mesmo a impossibilidade de
tratamento. Alm disso, a preveno tambm propicia um menor custo para o governo,
diminuindo gastos com leitos de hospital e medicaes, como a quimioterapia, por
exemplo, e a radioterapia. Seria importante encontrar um mtodo mais eficiente de
deteco precoce de pacientes em risco de desenvolver CEL.

18

2.1

REVISO DE LITERATURA

Carcinoma epidermoide de lbio

O carcinoma epidermoide de lbio (CEL) uma neoplasia maligna comum,


que corresponde a uma porcentagem de 25% a 30% entre todos os cnceres orais.
Ocorre mais frequentemente em pacientes homens, de pele clara, com idade superior a
50 anos e que tenham sido expostos de forma crnica radiao ultravioleta (UV) do
sol. muito raro em jovens, embora seja relatado em pacientes que passaram por
terapia imunossupressora aps transplante renal4,6,7.
O cncer de lbio possui incidncia varivel pelo mundo, mas os pases com
os maiores ndices dessa doena encontram-se principalmente na zona equatorial e
intertropical do globo, onde a incidncia dos raios solares mais intensa. Os maiores
nmeros de casos de CEL foram reportados no sul da Austrlia, Zimbabue e Israel8,9,10,
alm de algumas regies do Canad e Espanha. Nos Estados Unidos, a incidncia de
homens com essa neoplasia considervel, porm menor que a dos pases
anteriormente citados11.
No Brasil, os dados epidemiolgicos relacionados ao CEL so bastante
imprecisos, pois os dados publicados pelo Instituto Nacional do Cncer (INCA)
agrupam em uma mesma categoria cncer oral os casos de carcinoma intraoral e
carcinoma epidermoide de lbio, apesar de a etiologia e comportamento clnico dessas
duas leses serem completamente distintos. Baseando-se nas estimativas do INCA de
que at o final do ano de 2010 seriam notificados 14.120 novos casos de carcinoma
intraoral no Brasil, conclui-se ento que entre esses casos estejam includos 3.580
novos casos de CEL. Esse nmero de pacientes acometidos por CEL significante e
pode ser um reflexo da economia do pas, no qual a agricultura e o extrativismo

19

vegetal ainda so atividades importantes que concentram um grande nmero de


trabalhadores constantemente expostos ao sol, como agricultores, pescadores,
pedreiros, entre outros. Alm disso, esses pacientes geralmente possuem uma condio
social desfavorecida, em que o acesso educao e atendimento de sade escasso e
precrio. Um fator agravante que a maioria desses pacientes no tm informao
sobre a etiologia do cncer de lbio e os riscos provocados pela exposio solar 12,13.
Clinicamente, o CEL caracteriza-se mais frequentemente por uma lcera de
fundo necrtico com margens elevadas, mas leses exofticas com margens
aparentemente ntidas e placas brancas entremeadas por zonas eritematosas tambm
so vistas6. O lbio inferior a localizao mais frequente dessa leso, pois a prpria
posio anatmica dessa estrutura favorece uma maior exposio dessa rea radiao
solar. Entretanto, o lbio superior tambm acometido por neoplasia maligna de
origem epitelial, sendo que 50% desses casos so reportados em mulheres11.
Histologicamente, o CEL caracteriza-se pela invaso epitelial do tecido
conjuntivo em forma de ilhas ou cordes e, na grande maioria dos casos, contm
prolas de queratina em seu interior. Os queratincitos neoplsicos exibem formato
poligonal, geralmente o citoplasma amplo com limites bem definidos, o ncleo
apresenta-se arredondado com cromatina frouxa. Individualmente, pode-se observar
pleomorfismo celular e nuclear, clulas com inverso de polaridade e aumento no
nmero de mitoses, entre outras atipias. comum a observao de infiltrado
inflamatrio mononuclear difuso no estroma da leso. Alm disso, observa-se a
elastose solar, ou degenerao basoflica do colgeno, uma alterao tpica dos tecidos
conjuntivos que sofreram ao da radiao UV14.
O stio de ocorrncia do CEL de fcil visualizao, tanto para os pacientes
como para profissionais da sade, o que facilita um diagnstico precoce e tratamento
da leso em fases iniciais, melhorando o prognstico e a qualidade de vida do paciente.
Por outro lado, o diagnstico dessa leso, em algumas situaes, ainda feito
tardiamente, pois alm de o acompanhamento peridico da leso cancerizvel ser
negligenciado, a sintomatologia dolorosa raramente relatada, fato que propicia um
crescimento da neoplasia e aumenta a possibilidade de invaso regional12,15.

20

O tratamento de eleio para os casos de CEL a resseco cirrgica completa


da leso com margem de segurana de 8 mm a 10 mm. Muitas vezes a remoo da
neoplasia imediatamente seguida da cirurgia de reconstruo labial queiloplastia ,
para que os danos estticos e funcionais sejam minimizados. Recentemente, a
radioterapia tambm tem sido considerada uma modalidade de tratamento efetiva para
pacientes com CEL, devido facilidade com a qual toda a extenso da leso pode ser
englobada pela radiao, ao mesmo tempo em que h uma menor destruio tecidual,
garantindo assim melhores resultados estticos e funcionais. O tipo de radiao
utilizado depende de fatores como tamanho e localizao da leso. Pacientes em
estgios avanados dessa neoplasia necessitam de tratamento cirrgico em combinao
com radioterapia adjuvante, a fim de reduzir o risco de recidivas15.
Para um correto planejamento teraputico, devem ser considerados fatores
relacionados ao tumor (localizao topogrfica, extenso do tumor primrio, aspecto
macro e microscpico da leso, comprometimento de linfonodos cervicais e presena
ou ausncia de metstase distncia) e ao paciente (estado clnico geral, hbitos
pessoais, fatores socioeconmicos, condio da dentio, idade e tratamento prvio do
tumor). O tratamento em estgios avanados diminui significativamente a qualidade de
vida devido a resultados funcionais e cosmticos insatisfatrios16.
Os pacientes com CEL apresentam um prognstico mais favorvel que os
pacientes com carcinoma epidermoide intraoral, com taxa de sobrevivncia maior que
90% em um perodo de acompanhamento de cinco anos. Vrias pesquisas tm
demonstrado uma predominncia de casos de CEL nos estgios T1 e T2, e uma
predominncia de casos de carcinoma epidermoide intraoral nos estgios T3 e T415,17.
No entanto, metstases linfonodais so vistas em 5% a 20% dos casos e tais pacientes
apresentam um pior prognstico, com taxa de sobrevivncia de 30% a 70% em um
perodo de cinco anos6. Embora essas taxas de sobrevida sejam consideradas boas, os
estudos no apontam os danos funcionais apresentados pelos pacientes, os quais
geralmente so muito deficientes, tanto em termos de nutrio e fonao como nos
aspectos estticos, principalmente quando o tumor extenso e grande quantidade de
tecido perdida, o que dificulta uma adequada vedao labial11.

21

Existem vrios mtodos para tentar prever o prognstico dos pacientes


acometidos por CEL. O sistema de estadiamento tumor-linfonodo-metstase (TMN)
um parmetro clnico bastante utilizado em vrios tipos de cnceres humanos e baseiase na anlise conjunta de trs caractersticas fundamentais que iro determinar um
estgio para a neoplasia em questo: o tamanho do tumor primrio em centmetros; o
envolvimento de linfonodos locais e a presena de metstases a distncia. Quanto
maior o estgio estabelecido, pior o prognstico do paciente18.
Resultados de estudos que buscam caractersticas histolgicas para detectar o
perfil de carcinomas epidermoides de alto grau de malignidade revelam que o CEL
uma neoplasia essencialmente de baixo grau de malignidade, pois a maioria dos casos
analisados possui caractersticas histolgicas que revelam um alto grau de
diferenciao, ou seja, a maioria das clulas neoplsicas exibindo formato tpico,
citoplasma amplo e bem delimitado, ncleo arredondado e prolas de queratina.
Apenas em uma pequena parte dos casos nota-se a presena de clulas anaplsicas e
fusiformes, semelhantes a sarcomas, o que indica uma neoplasia bastante
indiferenciada. Esses estudos tambm demonstraram que a diferenciao do CEL foi
relacionada com as baixas taxas de metstase, pois essas esto presentes com uma
frequncia muito maior em casos indiferenciados19.
Os primeiros passos para o desenvolvimento do CEL podem ocorrer muitos
anos antes do desenvolvimento da neoplasia em si, quando danos irreversveis, tanto
no epitlio quanto no tecido conjuntivo da zona de vermelho de lbio, causados pela
ao cumulativa da radiao solar, levam ao surgimento da leso cancerizvel queilite
actnica (QA)20.

22

2.2

Queilite actnica

Uma confuso com o uso dos termos QA, queratose actnica e queratose solar
bastante comum. A palavra actnica indica uma propriedade da energia radiante,
especialmente no intervalo entre a luz visvel e os raios UV para produzir
transformaes qumicas. J a palavra queilite se refere inflamao dos lbios, que
tem muitas causas potenciais, mas a inflamao nem sempre est presente nos
fragmentos de bipsia das leses actnicas. Queratose o espessamento da camada
de queratina do epitlio, que tambm nem sempre est presente. Embora imperfeito, o
termo recomendado para designar as leses em lbio com um conjunto de aspectos
clnicos e um espectro de alteraes histolgicas no epitlio causada pela radiao UV
que podem levar transformao maligna queilite actnica (QA). Tal termo
possibilita uma melhor comunicao entre o clnico e o patologista, pois na literatura
o nico que se associa com os termos doenas nos lbios e neoplasias de lbio 21.
A QA uma condio degenerativa do lbio inferior que por ser bastante
lenta, geralmente aceita pela maioria dos pacientes como condio normal do
processo de envelhecimento, fato preocupante que demonstra a negligncia e a falta de
informao da populao frente possibilidade de uma transformao maligna. Ocorre
mais frequentemente, e de maneira mais severa, em pacientes do sexo masculino,
leucodermas, maiores de quarenta anos, que tiveram exposio intensa e prolongada
ao sol em algum perodo da vida. O nmero de mulheres com QA vem aumentando
nos ltimos anos devido maior participao das mulheres em atividades econmicas
que exigem exposio solar e ao apelo esttico imposto pela sociedade a favor da pele
bronzeada22.
Quando um paciente sofre exposio solar intensa e contnua por um curto
perodo de tempo, desencadeia-se uma inflamao aguda superficial, caracterizada
pela presena de bolhas, ressecamento e inchao do lbio inferior, mas sem a presena
de alteraes displsicas no epitlio. Tais episdios, na maioria dos casos, so

23

resolvidos espontaneamente em poucos dias ou semanas e constituem a QA aguda, que


no ser abordada nesse estudo por no ter seu aparecimento comprovadamente
associado ao desenvolvimento do carcinoma nesta localizao22.
Clinicamente, os lbios dos pacientes acometidos por QA mostram-se
ressecados, opalescentes, com placas brancas ou cinzas levemente elevadas e que no
so removidas com raspagem. reas isoladas de hiperqueratose podem ser evidentes,
assim como perda de elasticidade e edema, com inverso do lbio inferior em muitos
casos. Rachaduras paralelas entre si, regies ulceradas e zonas hemorrgicas ou
eritematosas so outros aspectos clnicos comuns. A zona de transio entre a pele e a
regio do vermelho de lbio pouco evidente e essa caracterstica se relaciona com
um pior prognstico para o paciente. Outras leses podem fazer diagnstico diferencial
com QA, como o lquen plano do lbio e o lpus eritematoso. No entanto, o lquen
plano, alm de apresentar hiperqueratose reticular , na maioria das vezes,
concomitante com leses intraorais, e o lpus eritematoso deve apresentar outras
leses na regio da face22.
Histologicamente a QA caracterizada pelo espessamento da camada de
queratina do epitlio, variando bastante a espessura e o tipo, que pode ser orto ou
paraqueratina. O estrato granuloso tambm est, geralmente, aumentado e bem
evidente. O nmero de camadas do epitlio tambm varia desde a atrofia at reas
focais de acantose e at mesmo a hiperplasia epitelial como um todo. No entanto, a
caracterstica mais importante da QA a presena de displasia epitelial em seus vrios
graus. Alm disso, a elastose solar ou degenerao basoflica do colgeno, deve estar
sempre presente e representa a formao de um material granular resultante da
destruio das fibras colgenas e elsticas do tecido conjuntivo devido ao dos raios
UV23. Infiltrado inflamatrio crnico e vasos sanguneos dilatados so outras
alteraes bastante frequentes no tecido conjuntivo dessa leso24.
Atualmente, a graduao da displasia epitelial pelo profissional patologista a
principal caracterstica utilizada para o clculo do prognstico do paciente com QA.
Esse o parmetro utilizado para se determinar a conduta teraputica a ser adotada. Na
maior parte dos centros, casos de displasia discreta e alguns casos de displasia epitelial

24

moderada so apenas acompanhados periodicamente e recebem como recomendao o


uso de protetor labial; j os casos de displasia epitelial moderada com atipias
arquiteturais importantes, como aumento do nmero de mitoses e projees em gota,
assim como os casos de displasia epitelial intensa, podem at ser tratados
cirurgicamente25.
O tratamento da QA visa, alm de promover o alvio dos sintomas, prevenir o
desenvolvimento do CEL. Existem vrios tipos de tratamento para a QA, entretanto
cada procedimento apresenta nveis variveis de riscos e sucessos. importante que,
antes do tratamento, seja realizada a bipsia de reas alteradas com aspecto
endurecido, ulcerado ou esbranquiado, para excluir a possibilidade de um caso de
neoplasia epitelial em lbio26.
A vermelhonectomia o tratamento mais tradicional para casos de QA severa
e difusa. Trata-se da remoo cirrgica total da borda do lbio ou resseco horizontal
em cunha da rea afetada. Embora esse mtodo seja acompanhado por excelentes
resultados biolgicos, notam-se complicaes como parestesia do lbio inferior,
presena de prurido do lbio, tenso da cicatriz labial, dor na rea de cicatriz e
sensao de formigamento e abraso no lbio superior causada pela presena de pelos
perto da cicatriz do lbio inferior. Alm disso, tal mtodo tambm traz um grande
trauma psicolgico no paciente26. A vermelhonectomia pode ser realizada pelo uso de
laser de dixido de carbono, que traz consequncias semelhantes quelas causadas
pelo uso do bisturi26.
A crioterapia com nitrognio lquido tambm um mtodo bastante comum
utilizado no tratamento da QA e apresenta uma maior aceitao por parte dos pacientes
por permitir um ps operatrio mais tranquilo26.
possvel, ainda, fazer o tratamento pelo uso de um agente quimioterpico de
aplicao local, o 5-fluororacil. Esse mtodo bastante utilizado em pele, mas seus
resultados ainda so controversos26.
A etiologia da QA, bem como do CEL e leses correlatas em pele atribuda
s mutaes no DNA e danos em algumas protenas das clulas epiteliais provocados

25

pela

ao

cumulativa

da

radiao

UV,

num

processo

denominado

de

fotocarcinognese27.

2.3

Fotocarcinognese

A radiao solar essencial para a vida na superfcie terrestre: ela aquece os


seres vivos, participa da fotossntese e da sntese de vitamina D, alm de apresentar um
poder cicatrizante e bactericida. Entretanto, sua componente UV causa efeitos
indesejveis no corpo humano quando em excesso, sendo os rgos mais afetados a
pele e os olhos4.
A luz visvel e a radiao UV so radiaes eletromagnticas, assim como
radiaes de pequeno comprimento de onda como os raios X, e radiaes de grande
comprimento de onda, como as micro-ondas. A radiao UV pode ser descrita tanto
sob a forma de ondas como de pequenos pacotes de energia denominados ftons, pois
seu comprimento de onda permite a realizao de fenmenos tpicos de ondas, como a
interferncia, a difrao e a polarizao, e tambm o efeito fotoeltrico, que a
capacidade do fton de liberar um eltron da camada de valncia de um metal,
caracterstica de partculas27.
Os nveis de radiao UV que chegam superfcie da Terra podem variar e
vrios fatores contribuem para um maior risco de superexposio, que leva a
consequncias prejudiciais sade dos seres humanos. Tais fatores so:

Espessura da camada de oznio: a quantidade de radiao UV absorvida varia

de acordo com as estaes climticas do ano e com outros eventos naturais que afetam
a espessura da camada de oznio. Atualmente, essa camada se encontra menos espessa

26

devido emisso de substncias qumicas poluentes e produtos de consumo, como as


embalagens em aerossis com CFC.

Perodo do dia: ao meio dia o ngulo de incidncia dos raios solares em relao

superfcie terrestre mais prximo de 90. Por isso, a distncia percorrida pela
radiao UV para atravessar a atmosfera menor e consequentemente a intensidade
dessa radiao maior. No incio da manh e final da tarde o ngulo de incidncia dos
raios solares menos prximo de 90, fazendo com que a intensidade de radiao UV
na superfcie da Terra seja menor.

Latitude: a intensidade dos raios solares maior na linha do equador, pois a

inclinao do eixo do nosso planeta faz com que, nessa regio, os raios solares e a
superfcie da Terra formem um ngulo de 90, o que aumenta a incidncia dos raios
UV nessa regio. Nos trpicos, a camada de oznio mais fina, o que permite uma
maior incidncia de raios UV nessas regies quando comparadas s reas de altas
latitudes.

Altitude: grandes altitudes permitem uma maior exposio aos raios UV devido

a uma menor quantidade de atmosfera para absorv-los.

Condies climticas: as nuvens so capazes de reduzir os nveis de radiao

UV, mas no completamente.

Reflexo: superfcies como a neve, areia e asfalto refletem grande quantidade

dos raios UV que os atingem. Devido reflexo, a intensidade dos raios UV pode ser
enganosa mesmo em reas sombreadas28.
A radiao UV dividida em trs espectros: UVA, UVB e UVC, de acordo
com o comprimento de onda. Os raios UVC possuem o menor comprimento de onda
(200 nm a 290nm) e como so totalmente absorvidos na atmosfera, no causam leses
em seres vivos. De qualquer forma, os raios UVC caracterizam-se pela alta capacidade
de penetrar nos tecidos e podem causar leses nas molculas de DNA. Os raios UVB
exibem comprimento de onda com tamanho intermedirio (290nm a 320nm) e so
apenas parcialmente absorvidos pela camada de oznio. A radiao UVB que atinge a

27

superfcie da Terra pode ser absorvida por protenas e cidos nuclicos, causando
eritema em pele quando ocorre exposio aguda moderada aos raios de sol. A radiao
UVA passa totalmente pela camada de oznio e atinge a superfcie da Terra, mas, at o
momento, acredita-se que no provoquem danos ao DNA e seus efeitos malficos em
seres humanos estariam mais relacionados aos processos de fotoenvelhecimento27,29.
Os efeitos da radiao UV so mais conhecidos em estudos em pele e podem
ser divididos em duas categorias: os efeitos imediatos e os efeitos tardios. Entre os
efeitos imediatos da radiao UV podemos citar: o eritema ou queimadura, provocado
pela ao da radiao UVB sobre os queratincitos, os quais tm seu DNA lesado, o
que leva liberao de mediadores da inflamao e dilatao dos vasos sanguneos; o
bronzeamento, ou seja, o aumento de pigmentao da pele pela radiao UV em
consequncia de alteraes que ocorrem nos melancitos. Esses proliferam, aumentam
de tamanho e exibem maior concentrao de melanina nos melanossomas, que, em
seguida, so injetados nos queratincitos adjacentes. J os efeitos tardios na pele so
principalmente o fotoenvelhecimento e a fotocarcinognese4.
O fotoenvelhecimento a deteriorao gradual dos constituintes e das
funes da pele em consequncia da exposio prolongada e recorrente radiao UV
de fontes solar ou artificial. Ocorre desarranjo das fibras colgenas, alteraes nas
fibras elsticas4.
No comprimento de onda da radiao UVB, os ftons so altamente
energticos e, quando absorvidos pelas molculas biolgicas como o DNA, melanina,
amino-cidos, caroteno e cido hialurnico, os chamados cromforos, cria-se um
estado de excitao e ocorre um rearranjo de eltrons. Quando esse rearranjo de
eltrons provocado pela radiao UVB atinge o DNA de queratincitos, forma-se uma
ligao covalente entre duas bases pirimidinas consecutivas, que podem ser citosinatimina (C-T) ou citosina-citosina (C-C), constituindo os fotoprodutos dmeros de
pirimidina ciclobutano e pirimidina pirimidona. No momento da duplicao do DNA,
a enzima DNA polimerase no reconhece a ligao covalente e ento insere duas bases
adenina nesse local. Na replicao seguinte, as adeninas so pareadas com duas bases
timina, constituindo assim a mutao C-T ou CC-TT27.

28

Portanto, a marca registrada das radiaes solares no DNA so as mutaes de


C para T ou CC para TT. Quando essas mutaes afetam a funo de genes
responsveis pela estabilidade do genoma, tais como oncogenes, genes supressores de
tumor, genes dos sistemas de reparo de DNA e genes codificadores de polimerases,
ocorre a transformao maligna de queratincitos e melancitos. Alm disso, a
transduo de sinal alterada pela radiao UV afeta mutaes indiretamente, como por
exemplo, diminuindo o tempo para o reparo do DNA e priorizando a replicao, ou
reduzindo os nveis das enzimas que protegem as clulas dos danos UV27.
Os genes mais conhecidos afetados pela radiao UV so GADD45 e TP53,
que evitam a propagao de danos no DNA tanto pelo aprisionamento do ciclo celular
como pela induo da apoptose, e o gene MDM2, responsvel pela proliferao
celular30.

2.4

Gene TP53

O gene TP53 codifica uma fosfoprotena nuclear de 53 kD que atua na


manuteno da estabilidade genmica, prevenindo o acmulo de danos celulares 31.
A mutao do gene TP53, que um supressor de tumor, representa a alterao
gentica mais comum no cncer humano. As alteraes genticas relacionadas ao
TP53 que mais contribuem para formao de neoplasias malignas so as mutaes
com troca de sentido, resultando na produo de uma protena com funo alterada; e a
perda de heterozigose, que ocorre quando h a perda de um dos dois alelos desse
gene31.
A protena p53 constitui-se de um tetrmero que acumulado no citoplasma
durante a fase G1 do ciclo celular e migra para o ncleo no incio da fase S, momento

29

em que ocorre um importante ponto de checagem no DNA da clula. Quando a


molcula de DNA apresenta um dano ou a clula encontra-se em uma condio de
estresse, h uma superexpresso de protena p53. No ncleo, a protena p53 age como
fator de transcrio ao ativar genes como o CDKN1A (p21/WAF1), um potente
inibidor de quinase dependente de ciclina, resultando assim no bloqueio da progresso
do ciclo celular para que os danos no DNA sejam removidos antes de ocorrer a sntese
de DNA e mitose necessrias para a diviso celular, o que evita a propagao de
mutaes. Quando no possvel corrigir os erros na molcula de DNA, a protena
p53 ativa as vias de induo da apoptose32.
Mutaes no gene TP53 podem ser induzidas pela ao da radiao UV e a
presena de mutaes C para T e CC para TT no gene, ou seja, aquelas com assinatura
da UV, esto relacionadas tanto com o desenvolvimento de leses cancerizveis
quanto com o estabelecimento e progresso de processos neoplsicos e j foram
observadas em pelo menos parte dos carcinomas epidermoides e queratoses actnicas
em pele humana exposta ao sol33, bem como em pele de rato irradiada com radiao
UV34,35.
Tambm j se demonstrou a presena das mutaes C-T e CC-TT em casos de
CEL, sendo que no carcinoma epidermoide intraoral, a mutao mais comum neste
gene a transverso de G para T36.
A observao da expresso imuno-histoqumica da protena p53 uma tcnica
bastante utilizada para detectar alteraes na atividade do gene TP53. A protena p53
normal tem meia-vida curta e sua quantidade nas clulas normais pequena. J a
protena p53 mutada tem meia-vida prolongada e pode se acumular nas clulas a nveis
detectveis, no entanto, inativa25.
Entre os diversos tipos de anticorpos anti-protena p53 disponveis no
mercado, o anticorpo p53 clone DO-7, apesar de no ser positivo para protena
citoplasmtica, o mais utilizado por ser mais especfico, sensvel e seguro em
reconhecer protena p53 nuclear, tanto nativa como mutada. O anticorpo p53 PAb
1801 tambm capaz de reconhecer protena p53 nativa e mutada, no entanto capaz
de realizar reao cruzada com outras protenas25. J a capacidade do anticorpo PAb

30

421 em reconhecer seu eptopo especfico na protena p53, depende da conformao


tridimensional da protena e, alm disso, tanto o anticorpo 421 como o BP53.12 so
capazes de detectar protena p53 nuclear e citoplasmtica 37. O anticorpo anti-protena
p53 clone PAb 248 produz uma marcao citoplasmtica-perinuclear e nuclear, tanto
em tecidos normais quanto em tecidos que apresentam a protena p53 mutada. No
entanto, muito mais eficiente em detectar protena p53 tipo nativa38.
Acredita-se que a maior parte das mutaes que ocorrem no gene TP53 cause
um desdobramento parcial do domnio central da protena. Com essa modificao,
uma regio de cinco aminocidos exposta e, assim, pode ser reconhecida pelo
anticorpo PAb 240, considerado especfico para a protena p53 mutada 39,40. O clone
PAb 240 do anticorpo anti-protena p53 produz colorao imuno-histoqumica tanto
nuclear como citoplasmtica-perinuclear e foi positivo em quase todas as clulas de
linhagens que apresentam protena p53 mutada, no entanto foi positivo somente em
poucas clulas escassas de linhagens celulares com protena p53 nativa38.
A presena de protena p53 tanto em casos de CEL e carcinoma epidermoide
intraoral quanto em leses cancerizveis, como QA e leucoplasias, levou realizao
de vrios estudos que tentaram utilizar essa molcula como um marcador prognstico.
Estudos realizados indicam que mais de 50% dos carcinomas epidermoides intraorais
apresentam-se com alteraes genticas no TP53 e so positivos para protena p53,
assim como displasias epiteliais no epitlio adjacente a carcinomas epidermoides e
tambm em displasias epiteliais no associadas a carcinomas epidermoides intraorais,
mas a relao entre a superexpresso de p53 e a subsequente malignizao da leso
ainda no foi estabelecida31.
O estudo de Pimentel41 et al. um dos poucos trabalhos em leses da zona de
vermelho de lbio que analisou a presena de protena p53 em QA associadas a CELs
ou isoladas, com diferentes caractersticas histopatolgicas, tentando estabelecer uma
possvel relao entre a porcentagem de clulas p53 positivas e a susceptibilidade para
transformao maligna de QAs. Esse trabalho revelou expresso de protena p53 em
80% dos casos de CEL e 85% de QA levando os autores a sugerirem que a maioria dos
casos dessas leses seja mesmo provocada por danos no gene TP5341.

31

O gene TP53 regula a expresso de protenas que tambm vm sendo testadas


como possveis marcadores prognsticos. Esse conceito levou ao desenvolvimento de
um trabalho por nosso grupo que relacionou os graus mais avanados de displasia
epitelial presente nos casos de QA com a perda de expresso de maspin, uma protena
com funo inibidora de invaso, regulada pela protena p53 e cuja expresso imunohistoqumica est inversamente associada com o comportamento maligno de vrias
neoplasias. O estudo revelou que 100% dos casos de QA com displasia epitelial
discreta apresentaram positividade para a maspin em mais de 50% das clulas do
epitlio. Entretanto, todos os casos com displasia epitelial intensa apresentaram
marcao imuno-histoqumica positiva para protena maspin em menos de 5% das
clulas epiteliais. Por outro lado, todos os casos de CEL presentes nesse estudo
apresentaram positividade para a maspin em mais de 50% das clulas. O que se
sugeriu que quando ocorre a invaso propriamente dita, outras vias de sinalizao
so ativadas para ocorrer aumento na produo de protena maspin42.
O padro de expresso da protena p53 acima do estrato basal do epitlio um
dado que deve ser levado em considerao como indicador do desenvolvimento de
carcinoma, mesmo na ausncia de displasia bvia43,44.

2.5

Sistemas de graduao de displasias epiteliais orais

Apesar de vrias tentativas para encontrar um marcador biolgico que consiga


detectar os possveis casos de transformao maligna em QA e leucoplasias orais,
ainda no h marcadores prognsticos confiveis. Portanto, a graduao histolgica
ainda a mais utilizada.

32

De acordo com a Organizao Mundial da Sade (OMS), uma leso


cancerizvel definida como um tecido morfologicamente alterado com um risco
maior de malignizao do que um epitlio normal, embora no revele evidncias de
invaso celular para os tecidos vizinhos45.
Displasia epitelial oral o termo diagnstico utilizado para descrever as
alteraes histopatolgicas observadas em desordens crnicas, progressivas e
cancerizveis da mucosa oral46. A displasia epitelial caracterizada, histologicamente,
pela presena de distrbios arquiteturais acompanhados por atipias celulares no
epitlio, ou seja, variaes na organizao tpica das camadas do epitlio associadas a
variaes no tamanho e forma dos queratincitos. Assim, essas alteraes constituem a
base do sistema mais amplamente utilizado, tanto pelos patologistas quanto pelos
clnicos, para tentar prever quais leses cancerizveis apresentam um potencial maior
para evoluir para carcinoma epidermoide45.
As caractersticas da displasia epitelial relacionam-se principalmente com
alteraes na proliferao celular e maturao do epitlio pavimentoso estratificado
queratinizado. As caractersticas que so predominantemente causadas por alteraes
da cintica celular encontram-se no compartimento proliferativo do epitlio e indicam
aumento do crescimento ou diviso celular. J os distrbios de maturao manifestamse na forma de estratificao irregular e aumento da queratinizao de clulas
individuais abaixo da camada de queratina47.
Em 1957, a OMS criou o Centro de Colaborao e Referncia para Leses
Orais Pr-Cancerizveis, formado por notveis especialistas que reuniram todos os
dados da literatura da poca para tentar uniformizar o conhecimento clnico e
histopatolgico em neoplasias e leses cancerizveis. Em 1978 esse grupo publicou
um trabalho que visou estabelecer a nomenclatura, os conceitos e os critrios para
realizar um diagnstico mais eficiente dessas leses, evitando a evoluo desse quadro
para uma neoplasia maligna. Tambm foram lanadas as bases para a elaborao do
sistema de graduao de displasias epiteliais orais baseadas em 12 alteraes que
poderiam ocorrer no epitlio apresentando displasia epitelial, a saber: perda de
polaridade das clulas do estrato basal, presena de mais de uma camada de clulas

33

com aparncia basaloide, aumento da proporo ncleo-citoplasma, projees em


formato de gota, estratificao epitelial irregular, aumento do nmero de figuras de
mitose (poucas mitoses anormais devem estar presentes), presena de figuras de
mitose na metade superficial do epitlio, pleomorfismo celular, hipercromatismo
nuclear, nuclolo aumentado, reduo da coeso celular e queratinizao de uma nica
clula ou grupos celulares no estrato espinhoso48.
A presena de um maior nmero de alteraes estaria associada a um grau de
displasia mais elevado, e consequentemente, a um maior risco de desenvolvimento de
carcinoma. Esse sistema teria a finalidade de facilitar a troca de informao entre os
profissionais, acompanhar a evoluo dos resultados das intervenes, comparar as
respostas dos tratamentos e traar o prognstico das displasias. No entanto, j no incio
da elaborao desse sistema puderam-se notar algumas complicaes, pois a presena
de atipia celular tambm observada em condies inflamatrias e trauma e alm
disso, no possvel prever o comportamento das leses cancerizveis48
At a publicao do trabalho do Centro de Colaborao e Referncia para
Leses Orais Pr-Cancerizveis da OMS, o diagnstico de leses cancerizveis era
feito de vrias maneiras diferentes, de acordo com a experincia clnica e
histopatolgica de cada profissional da sade, e por isso as taxas de malignizao
reportadas nessa poca no so confiveis49.
O trabalho de Smith e Pindborga de 1969 (apud Warnakulasuirya47, 2001), por
exemplo, atribuiu valores numricos diferentes para cada uma das 13 caractersticas
microscpicas mais comumente observadas na displasia epitelial, totalizando um valor
mximo de 75. Foram consideradas displasias epiteliais discretas as leses com
escores entre 11 e 25, displasias moderadas os casos entre 26 e 45 e severas as
displasias epiteliais com escore maior de 45. Entre as 13 caractersticas histolgicas
descritas nesse trabalho, 12 passaram a constituir oficialmente o sistema de
classificao de displasias da OMS publicado em 197848.

Smith C, Pindborg JJ. Histological grading of oral epithelial atypia by the use of photographic
standards. Copenhagen: C. Hambergers Bogtrykkeri; 1969.

34

J Bnoczi e Csiba, em 1976 estudando leses intraorais, propuseram


diagnosticar displasia quando duas ou mais atipias estivessem presentes e a displasia
epitelial foi graduada em trs categorias: discreta quando duas caractersticas
histolgicas listadas anteriormente estavam presentes; moderada quando duas a quatro
caractersticas eram notadas; e severa quando cinco ou mais caractersticas fossem
encontradas49.
Apesar dos esforos da OMS e pesquisadores em aprimorar os sistemas de
graduao, desde a sua elaborao at os dias atuais ainda h entre patologistas uma
grande discrepncia de opinies com relao determinao do grau de displasias
epiteliais orais. No estudo de Pindborg50 et al., realizado durante o 2 Encontro da
Associao Internacional de Patologistas Orais (IAOP), nove fotomicrografias de
leses displsicas foram avaliadas por 72 patologistas orais participantes do congresso
e houve uma grande discrepncia entre a classificao estabelecida pelos membros do
Centro de Colaborao e Referncia para Leses Orais Pr-Cancerizveis da OMS e os
demais patologistas participantes, principalmente nos casos de displasia moderada.
Esse foi um dos primeiros estudos a provar o grande nvel de subjetividade no sistema
de classificao de displasias orais e foi sugerida uma maior ateno para algumas
caractersticas histolgicas importantes, como por exemplo, a espessura do epitlio,
para se determinar o grau de displasia50.
Na classificao proposta pela OMS em 2005 os critrios a serem julgados
foram divididos em alteraes arquiteturais e atipias celulares45.
As alteraes arquiteturais a serem avaliadas so: estratificao epitelial
irregular, perda da polaridade das clulas do estrato basal, projees epiteliais em
forma de gota, aumento do nmero de figuras de mitose, mitose anormalmente
superficiais

(mitoses

altas),

queratinizao

prematura

em

clulas

isoladas

(disqueratose) e prolas de queratina em projees epiteliais. J os critrios citolgicos


so: variao anormal de tamanho do ncleo (anisonucleose), variao anormal da
forma do ncleo (pleomorfismo nuclear), variao anormal de tamanho da clula
(anisocitose), variao anormal da forma da clula (pleomorfismo celular), proporo

35

ncleo/citoplasma aumentada, aumento no tamanho do ncleo, figuras de mitose


atpicas, nmero e tamanho de nuclolos aumentados e hipercromatismo45.
Convencionalmente, a displasia epitelial dividida em trs graus: discreta,
moderada e intensa. A displasia epitelial discreta ocorre quando, em geral, distrbios
arquiteturais so limitados ao tero inferior do epitlio, acompanhado por mnima
atipia celular. J a displasia epitelial moderada caracterizada pela extenso dos
distrbios arquiteturais para o tero mdio do epitlio e ento, uma considerao maior
dada presena de atipia celular. A displasia epitelial intensa determinada quando
mais que dois teros do epitlio exibem distrbios arquiteturais associados com atipia
celular. Entretanto, algumas questes so confusas para muitos patologistas, pois a
presena de atipia celular acentuada indica que a leso deve ser classificada como
displasia intensa, apesar de no se estender para o tero superior do epitlio e, alm
disso, leses com leves caractersticas atpicas estendendo-se para o tero mdio do
epitlio so consideradas displasias epiteliais discretas45.
J foi apontado que, um grave problema do sistema de graduao proposto
pela OMS a diviso arbitrria em trs categorias, que so distintas do real processo
de malignizao como ele entendido agora, no qual, uma vez estabelecida alteraes
em genes-chaves, o processo torna-se contnuo, ou seja, no h um ponto de corte para
estabelecer um limite preciso entre uma categoria e outra. O uso da diviso em trs
categorias acarreta em grande subjetividade no diagnstico final31.
Em um estudo de Kujan51 et al. foi mostrado que 15% de casos de leses
intraorais classificados como displasia discreta ou apenas hiperplasia epitelial
evoluram para carcinoma epidermoide, assim como 46,7% de casos classificados
como displasia moderada. Isso significa que a taxa de transformao maligna no
compatvel com a severidade histolgica observada.
O sistema de graduao de displasias epiteliais em trs categorias distintas,
como foi proposto pela OMS, tenta uniformizar o diagnstico das leses cancerizveis,
para que, atravs da identificao das alteraes arquiteturais e citolgicas, seja
determinado um nico grau do estgio em que se encontra a leso no fragmento de
bipsia analisado, a fim de que o tratamento seja conduzido adequadamente e o

36

prognstico de cada leso traado de acordo com suas caractersticas morfolgicas. No


entanto, grande a variabilidade de opinies inter-observadores em se determinar o
grau de displasias epiteliais. A escolha da categoria a qual pertencem as leses
cancerizveis, a presena e a importncia do significado de cada caracterstica atpica
so baseadas na interpretao de cada patologista52. O trabalho de Kurabulut53 et al.
revelou uma taxa de concordncia interobservadores expresso por valores de de
27%-45%, mostrando assim um grau de concordncia entre patologistas de pobre a
moderado. Nesse estudo, foram dados quatro diagnsticos diferentes para um mesmo
fragmento de bipsia, que variou desde leso sem displasia at carcinoma in situ. Essa
discordncia, alm de representar uma grande subjetividade intrnseca do sistema de
graduao que se reflete na baixa reprodutibilidade do sistema, pode gerar graves
consequncias teraputicas para o paciente53.
Um estudo de acompanhamento clnico de casos de leucoplasia oral durante
32 meses, observou que h maior probabilidade de ocorrer transformao maligna em
casos de displasia moderada e intensa, mas entre os 20 pacientes que desenvolveram
carcinoma epidermoide, 30% no apresentaram displasia epitelial na primeira
bipsia54.
Para tentar diminuir tais problemas, foi proposto por Kujan 51 et al., em 2006, a
utilizao de um sistema binrio, baseado nos critrios arquiteturais e citolgicos do
proposto pela OMS classificando as displasias epiteliais em leses de alto risco
(quando as leses apresentam 4 alteraes arquiteturais e 5 alteraes citolgicas) e
baixo risco (quando as leses apresentam menos que 4 alteraes arquiteturais e
menos que 5 alteraes citolgicas). O objetivo do sistema binrio agrupar as leses
em menos categorias para auxiliar o clnico a determinar um tratamento mais
conservador nas displasias com menos alteraes epiteliais e, portanto, menor chance
de transformao maligna, e um tratamento mais radical nos casos com mais
alteraes celulares, e consequentemente, com maior chance de evoluo para
carcinoma. A determinao do nmero de alteraes foi feita pela anlise do
prognstico de desordens potencialmente malignas intraorais51. Esse sistema ainda no
foi testado na fotocarcinognese em lbio.

37

Mais recentemente, foi demonstrado pelo mesmo grupo que apenas os


critrios arquiteturais inverso de polaridade das clulas do estrato basal, projees em
gota e presena de figuras de mitose nas camadas superficiais relacionam-se com o
prognstico do paciente, assim como, dos critrios citolgicos, apenas o pleomorfismo
celular, as figuras de mitoses atpicas e a evidenciao nucleolar demonstraram
significncia estatstica para prever o prognstico52.
Outra dificuldade em se determinar o grau das displasias epiteliais decorre do
fato de que essas no so uniformes se considerarmos o todo da leso. A prolongada
exposio a carcingenos predispe o tecido a uma instabilidade genmica que leva ao
desenvolvimento de vrios campos condenados que podem exibir desde numerosas
leses cancerizveis com diferentes graus de displasia at mltiplos tumores
primrios55. Sendo assim, dependendo do local onde foi realizada a bipsia possvel
encontrar diferentes graus de displasia e at carcinoma epidermoide em diferentes
estgios de invaso. Por isso, recomenda-se a remoo cirrgica total de todos os focos
de leses cancerizveis do paciente e o diagnstico estabelecido pela anlise do
campo com maior nmero de atipias47.
Estudos sobre o grau de displasias epiteliais em desordens potencialmente
malignas de vermelho de lbio so bastante raros. Pimentel41 et al. em 2006, em sua
pesquisa, utilizaram um mtodo de classificao de QAs, tanto solitrias quanto no
epitlio adjacente a CEL, que se baseou na classificao histolgica de queratoses
actnicas cutneas, para tentar estabelecer uma correlao entre o tipo histolgico e a
possibilidade de a leso sofrer transformao maligna. Entretanto, no foi encontrada
nessa pesquisa uma correlao estatisticamente significante entre o tipo histolgico da
QA e a progresso dessa leso para CEL, pois os aspectos clnicos das queratoses
actnicas utilizados como base para esse sistema de graduao so completamente
diferentes da QA.41

38

PROPOSIO

O objetivo deste trabalho foi:

Avaliar as atipias celulares e alteraes arquiteturais no epitlio adjacente a

carcinomas epidermoides de lbio (CEL), determinando quais as mais frequentes nesta


situao;

Conferir uma graduao histolgica s displasias do epitlio adjacente a CELs,

utilizando tanto a graduao proposta pela OMS em trs graus, discreta, moderada
ou intensa , quanto a binria, proposta por Kujan51 et al. para as displasias intraorais,
dividindo-as em alto e baixo risco de malignizao;

Avaliar, atravs da tcnica de imuno-histoqumica, a presena da protena p53

mutada no epitlio adjacente ao CEL, comparando esses achados graduao


histolgica das displasias.

39

4.1

MATERIAL E MTODOS

Seleo de casos

Aps a aprovao pelo Comit de tica em Pesquisa da FOUSP, sob


Protocolo de nmero 206/2010 (Anexo A), a primeira etapa desse trabalho foi a
seleo de casos.
Para este estudo foram levantados os casos de leses em lbio cujo diagnstico
histolgico determinado foi carcinoma epidermoide, selecionados do arquivo do
Servio de Patologia Cirrgica da Disciplina de Patologia Bucal da Faculdade de
Odontologia da Universidade de So Paulo desde 08 de junho de 1987 a 12 de maro
de 2011. Nesse perodo, um total de 211 casos foi diagnosticado.
A partir do levantamento dos casos, foram selecionados para esse estudo
somente aqueles que apresentavam epitlio de superfcie adjacente ao carcinoma, alm
de faixa ntida de degenerao basoflica do colgeno no tecido conjuntivo,
demonstrando que as alteraes nesse tecido foram causadas pela exposio crnica
radiao UV. O epitlio adjacente ao tumor poderia estar localizado em apenas um ou
em ambos os lados do corpo da neoplasia.
Foram excludos da amostra os casos de carcinoma epidermoide de lbio
(CEL) sem epitlio de superfcie adjacente e/ou com ausncia de faixa ntida de
degenerao basoflica do colgeno nas lminas coradas em hematoxilina e eosina.
Tambm foram descartados os casos em que, nos cortes submetidos reao imunohistoqumica, no foram observadas reas de carcinoma epidermoide ou de epitlio de

40

superfcie em zona sem invaso. Sendo assim, a amostra final desta pesquisa contou
com 40 casos de CEL.
Em seguida, foram obtidos alguns dados clnicos dos pacientes referentes aos
40 casos de CEL selecionados para este estudo. Tais dados estavam contidos nas
fichas de encaminhamento de material para exame no Servio. Os dados recuperados
foram referentes ao sexo, idade e cor da pele dos pacientes.

4.2

Anlise morfolgica

Lminas coradas em hematoxilina e eosina foram sujeitas anlise do epitlio


adjacente a carcinomas de lbio em microscpio de luz. Para padronizao da zona a
ser avaliada, foi traada uma linha imaginria perpendicular ao epitlio de superfcie e
que tangenciava a ltima ilhota lateral do corpo da leso. A zona avaliada para as
atipias foi aquela imediatamente ao lado da linha imaginria traada. Quando havia
epitlio adjacente em ambos os lados da neoplasia, a anlise histolgica foi realizada
nos dois lados da leso, porm apenas os dados do lado com maior nmero de atipias
foram considerados para os resultados desta pesquisa.
A graduao das displasias epiteliais foi realizada por dois pesquisadores
separadamente e nos casos em que houve discordncia, foi feita uma nova anlise com
os dois pesquisadores juntos e o grau de displasia final foi determinado por um acordo
das partes.
Os critrios analisados foram aqueles sugeridos pela Organizao Mundial da
Sade (OMS)45. A saber:

41

A. Arquiteturais:

estratificao epitelial irregular;

perda da polaridade das clulas do estrato basal;

projees epiteliais em forma de gota;

aumento do nmero de figuras de mitose;

mitose anormalmente superficiais (mitoses altas);

queratinizao prematura em clulas isoladas (disqueratose);

prolas de queratina em projees epiteliais;

B. Citolgicos:

variao anormal de tamanho do ncleo (anisonucleose);

variao anormal da forma do ncleo (pleomorfismo nuclear);

variao anormal de tamanho da clula (anisocitose);

variao anormal da forma da clula (pleomorfismo celular);

proporo ncleo/citoplasma aumentada;

aumento no tamanho do ncleo;

figuras de mitose atpicas;

nmero e tamanho de nuclolos aumentados;

hipercromatismo.

A seguir, cada caso foi classificado de acordo com a proposta da OMS.


Abaixo, uma descrio dos critrios para classificao nas trs categorias utilizadas:

Displasia epitelial discreta: alteraes arquiteturais limitadas ao tero

basal do epitlio, acompanhado de atipia citolgica;

42

Displasia epitelial moderada: alteraes arquiteturais se estendendo ao

tero mdio do epitlio. A anlise do grau de atipia citolgica pode aumentar o grau de
displasia;

Displasia epitelial intensa: alteraes arquiteturais em mais de dois teros

do epitlio associadas a atipias citolgicas.


Os cortes receberam, tambm, um escore de acordo com o sistema binrio de
graduao de displasias epiteliais proposto por Kujan 51 et al. 2006, segundo o qual,
para ser considerada de alto risco necessria a presena de pelo menos quatro
alteraes arquiteturais e pelo menos cinco alteraes citolgicas. J casos com menos
de quatro alteraes arquiteturais ou menos de cinco citolgicas so classificados
como de baixo risco.

4.3

Estudo imuno-histoqumico

Para cada caso selecionado tambm foi realizada reao imuno-histoqumica


pela tcnica da estreptavidina-biotina utilizando como marcador o anticorpo anti-p53
clone Pab 240 (Abcam, Cambridge, MA, EUA).
A partir do material emblocado em parafina foram feitos cortes de 3
micrmetros de espessura estendidos em lminas de vidro previamente tratadas pelo 3aminopropiltrietoxisilano para aumento da adesividade do corte. Os cortes seguiram
ento para desparafinizao em dois banhos de xilol, o primeiro a 60 oC, por 30
minutos e o segundo a temperatura ambiente, por 15 minutos. A seguir, foi feita
reidratao em cadeia descendente de etanis, passando imediatamente para a remoo
do pigmento formlico atravs da incubao em hidrxido de amnia a 10% em
soluo alcolica, por 10 minutos.

43

Aps lavagem em gua destilada, as lminas receberam os tratamentos de


recuperao dos stios antignicos atravs da imerso das lminas por 30 minutos em
banho a 95C com soluo de Tris (50 mM) e EDTA (1 mM) com Tween 20 (200l/L)
em pH 9,0.
Aps o tratamento, os cortes foram novamente lavados em gua destilada e
realizou-se a etapa de bloqueio da peroxidase endgena tecidual, que se constitui pela
incubao em dois banhos, de 15 minutos cada, em uma soluo 1:1 (v/v) de perxido
de hidrognio a 6% e metanol.
Repetida a lavagem em gua destilada, os cortes foram imersos em soluo de
Tris (Tris 50 mM, NaCl 150 mM) pH 7,6, soluo tampo da reao, em trs banhos
de 5 minutos cada, seguindo-se a incubao do anticorpo primrio, diludo em TRIS
acrescido de albumina bovina.
Todos os procedimentos posteriores foram sempre precedidos de banhos de
Tris, pH7,6.
A seguir foi feita a incubao dos anticorpos primrios em diluio 1:100 em
tampo Tris acrescido de BSA (albumina bovina e azida sdica) durante 18 horas a
4 C.
Para a incubao do anticorpo de ligao e do complexo tercirio, foi utilizado
o kit LSAB plus (DAKO, Carpinteria, CA, USA). As reaes foram reveladas pela
diaminobenzidina (DAKO Liquid DAB+, K3468) atravs de incubao por 10
minutos e, aps lavagem em Tris e gua deionizada, para remoo de excessos, os
cortes foram contracorados com hematoxilina de Mayer.
Aps nova lavagem em gua corrente e gua destilada, os cortes foram
desidratados em cadeia crescente de etanis, diafanizados em xilol, montados em
resina para microscopia e examinados em microscpio de luz.
A anlise foi feita quanto presena ou ausncia de marcao positiva para o
anticorpo anti-protena p53 clone PAb240. Foram consideradas positivas apenas as
clulas que apresentaram colorao acastanhada no ncleo, entretanto foi observada

44

marcao para o anticorpo PAb240 no ncleo e no citoplasma de queratincitos. A


marcao de interesse foi aquela da regio do epitlio adjacente, mas tambm se
observou a presena, ou no, da protena mutada no corpo da neoplasia.

4.4

Forma de anlise dos resultados

Foram calculadas quais so as alteraes arquiteturais e citolgicas mais


frequentes no epitlio adjacente ao CEL, assim como a distribuio dos diferentes
graus de displasias, pelas duas formas de graduao. Por fim, a presena de clulas
portando a protena p53 mutada foi comparada s duas formas de graduao
histolgica das displasias.

45

RESULTADOS

Para este estudo foram levantados os casos de leses em lbio, cujo


diagnstico histolgico determinado foi carcinoma epidermoide, pertencentes ao
arquivo do Servio de Patologia Cirrgica da Disciplina de Patologia Bucal da
Faculdade de Odontologia da Universidade de So Paulo desde 08 de junho de 1987 a
12 de maro de 2011. Um total de 211 casos de carcinoma epidermoide de lbio (CEL)
foi diagnosticado, destacando-se que apenas cinco localizavam-se em lbio superior.
Aps a aplicao dos critrios de incluso e excluso 40 casos foram selecionados para
compor a amostra deste trabalho.

5.1

Dados clnicos

Entre os 40 casos de CEL selecionados para este estudo, 31 (77,5%) eram


pacientes do sexo masculino e 9 (22,5%) de pacientes do sexo feminino. A idade dos
pacientes variou entre 33 e 82 anos, sendo que 2 casos no tiveram idade revelada. A
mdia de idade dos pacientes acometidos por CEL nessa pesquisa foi de 56,8 anos.
Com relao cor de pele, a informao estava presente para 38 casos, sendo todos
leucodermas.

46

5.2

Anlise morfolgica

A anlise morfolgica dos 40 casos de CEL deste estudo foi realizada nos
cortes histolgicos corados em hematoxilina e eosina que revelaram que a rea de CEL
caracteriza-se pela proliferao de queratincitos atpicos que invadem o tecido
conjuntivo subjacente na forma de ilhas, geralmente contendo prolas de queratina em
seu interior. Os queratincitos neoplsicos so bem diferenciados e geralmente
apresentam formato poligonal, de limites bem definidos e exibindo citoplasma amplo.
O ncleo possui formato arredondado, com cromatina densa e est localizado na
regio central da clula. Tambm foi possvel observar vrias atipias na rea de
invaso, sendo as mais comuns o pleomorfismo celular e nuclear, aumento do nmero
de mitoses e alterao da proporo ncleo/citoplasma. Na maioria dos casos, notou-se
a presena de intenso infiltrado inflamatrio crnico difuso permeando as ilhotas de
clulas neoplsicas. A rea de CEL geralmente encontrou-se revestida por epitlio
pavimentoso estratificado hiperparaqueratinizado, mas em alguns casos observaram-se
zonas ulceradas, caracterizadas pela soluo de continuidade no epitlio de superfcie.
Na rea adjacente ao CEL, o epitlio de superfcie mostrou-se do tipo
estratificado pavimentoso que, na maioria dos casos, estava hiperqueratinizado, mas
reas de paraqueratina ou mistura de orto e paraqueratina tambm foram observadas.
A espessura do estrato crneo mostrou-se varivel, com igual nmero de casos com
atrofia e acantose. O estrato basal tambm foi bastante varivel, ora apresentando uma
nica camada de clulas de aspecto mais cuboidal e ncleo grande e arredondado, ora
apresentando-se hiperplsico e desorganizado, constitudo por clulas de formato e
tamanho bastante diferentes das clulas que geralmente constituem esse estrato (Figura
5.1A).
A lmina prpria subjacente rea de epitlio adjacente ao CEL composta
por tecido conjuntivo denso e apresentou em todos os casos desta amostra degenerao
basoflica do colgeno ou elastose solar, que ora mostrou-se evidente em algumas

47

reas focais, ora estendia-se por todo o corte em faixas estreitas ou espessas, paralelas
ao epitlio de superfcie. Infiltrado inflamatrio crnico tambm foi um achado
comum nessas leses, porm sua intensidade foi bastante varivel, assim como sua
disposio pelo corte.
Em alguns casos foi notada a presena de pigmentao melnica em clulas do
estrato basal do epitlio adjacente ao CEL, embora muitas vezes os melancitos no
foram notados.
O quadro 5.1 ilustra todos os achados para os 40 casos de CEL estudados,
abrangendo os resultados da avaliao das alteraes celulares e arquiteturais
observados no epitlio adjacente, a classificao das displasias segundo os critrios
propostos pela Organizao Mundial da Sade (OMS) e tambm pelo sistema binrio,
alm da anlise imuno-histoqumica para o anticorpo anti-protena p53 mutada (PAb
240) e os dados clnicos obtidos das fichas dos pacientes.

48

x
x

x
x

x
x

Graduao OMS

Graduao binria

p53 mutada no epitlio adjacente


p53 mutada no corpo da neoplasia

Idade (em anos)

Sexo

Cor da Pele

60

Masc

Leuco

37

Masc

Leuco

x
x

79

Fem

Leuco

45

Masc

Leuco

55

Masc

Leuco

65

Masc

Leuco

57

Masc

Leuco

33

Masc

Leuco

61

Masc

Leuco

51

Fem

Leuco

61

Masc

Leuco

59

Fem

Leuco

67

Masc

Leuco

35

Masc

Leuco

73

Masc

Leuco

x
x

x
x
x

x
x

x
x

Dados clnicos

hipercromatismo

nmero e tamanho de nuclolos aumentados

pleomorfismo celular

Resultados

figuras de mitose anormais

variao anormal de tamanho da clula

aumento no tamanho do ncleo

pleomorfismo nuclear

proporo ncleo/citoplasma aumentada

variao anormal de tamanho do ncleo

B. Citolgicos

prolas de queratina em projees epiteliais

queratinizao prematura em clulas isoladas

mitoses altas

projees epiteliais em forma de gota

aumento do nmero de figuras de mitose

perda da polaridade das clulas do estrato basal

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25

estratificao epitelial irregular

A. Arquiteturais

x
x

x
x

x
x

66

Masc

N/I

77

Masc

Leuco

x
x
x

x
x

x
x

x
x

x
x

x
x

40

Masc

Leuco

38

Fem

Leuco

43

Masc

Leuco

+ N/I Masc

Leuco

81

Fem

Leuco

58

Masc

Leuco

63

Masc

Leuco

79

Masc

Leuco

(Continua)
X alterao encontrada; D displasia discreta; M displasia moderada; I displasia intensa; B baixo risco;
A alto risco; (+) - positivo para p53 PAb 240; (-) negativo para p53 PAb 240; Masc sexo masculino; Fem
sexo feminino; Leuco leucoderma; N/I no informado

49

Sexo

Cor da Pele

Idade (em anos)

p53 mutada no epitlio adjacente


p53 mutada no corpo da neoplasia

Graduao binria

Graduao OMS

hipercromatismo

76

Masc

N/I

x
x

x
x

x
x

x
x

81

Masc

Leuco

49

Masc

Leuco

76

Fem

Leuco

81

Masc

Leuco

N/I Masc

Leuco

82

Masc

Leuco

53

Masc

Leuco

42

Masc

Leuco

48

Masc

Leuco

34

Fem

Leuco

70

Fem

Leuco

x
x

x
x

x
x

x
x

Dados clnicos

nmero e tamanho de nuclolos aumentados

Resultados

figuras de mitose anormais

aumento no tamanho do ncleo

proporo ncleo/citoplasma aumentada

pleomorfismo celular

variao anormal de tamanho da clula

pleomorfismo nuclear

variao anormal de tamanho do ncleo

B. Citolgicos

prolas de queratina em projees epiteliais

queratinizao prematura em clulas isoladas

mitoses altas

aumento do nmero de figuras de mitose

projees epiteliais em forma de gota

26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40

perda da polaridade das clulas do estrato basal

estratificao epitelial irregular

A. Arquiteturais

47

Masc

Leuco

53

Masc

Leuco

46

Fem

Leuco

(Concluso)
X alterao encontrada; D displasia discreta; M displasia moderada; I displasia intensa; B baixo risco;
A alto risco; (+) - positivo para p53 PAb 240; (-) negativo para p53 PAb 240; Masc sexo masculino; Fem
sexo feminino; Leuco leucoderma; N/I no informado

Quadro 5.1 Alteraes epiteliais presentes nos epitlio adjacente aos 40 casos de CEL, classificao
das displasias epiteliais pelo sistema binrio, positividade para protena p53 mutada e
dados clnicos dos pacientes.

A tabela 5.1 sumariza a quantidade de casos em que cada uma das alteraes
epiteliais foi encontrada.

50

Tabela 5.1 Nmero e porcentagem de aparecimento de cada uma das alteraes


epiteliais nos 40 casos examinados.

5.3

A. Arquiteturais

Estratificao epitelial irregular


Perda da polaridade das clulas do estrato basal
Projees epiteliais em forma de gota
Aumento do nmero de figuras de mitose
Mitoses altas
Queratinizao prematura em clulas isoladas
Prolas de queratina em projees epiteliais

B. Citolgicos

Alterao epitelial

Variao anormal de tamanho do ncleo


Pleomorfismo nuclear
Variao anormal de tamanho da clula
Pleomorfismo celular
Proporo ncleo/citoplasma aumentada
Aumento no tamanho do ncleo
Figuras de mitose anormais
Nmero e tamanho de nuclolos aumentados
Hipercromatismo

Nmero de
casos positivos
20
36
14
12
2
5
0
23
34
23
34
11
5
0
22
16

Porcentagem
50
90
35
30
5
12,5
0
57,5
85
57,5
85
27,5
12,5
0
55
40

Classificao dos graus de displasia

A determinao do grau de displasia epitelial no epitlio adjacente ao CEL de


acordo com o sistema de classificao da OMS mostrou que entre os 40 casos
analisados 15 (37,5% do total) apresentaram displasia epitelial discreta, 18 (45%)
exibiam displasia epitelial moderada e 7 (17,5%) foram classificados como tendo
displasia epitelial intensa. J quando o sistema binrio de graduao foi aplicado, 36
dos 40 casos (90%) foram classificados como baixo risco e apenas 4 (10%) receberam
graduao alto risco (Figura 5.1B a D).
Comparando-se as classificaes recebidas por cada caso de acordo com cada
sistema de graduao de displasia utilizado, observou-se que os 4 casos considerados
de alto risco pelo sistema binrio foram graduados como displasia epitelial intensa
pelo sistema da OMS. J entre os 36 casos considerados de baixo risco pelo sistema

51

binrio, 15 (41,7%) foram graduadas como displasia epitelial discreta, 18 (50%) como
displasia epitelial moderada e 3 (8,3%) como displasia epitelial intensa.

5.4

Imuno-histoqumica

A marcao imuno-histoqumica para a protena p53 mutada foi encontrada no


epitlio adjacente de 32 casos (80%) desta amostra. Vinte e oito casos (70%) exibiram
marcao positiva nas ilhotas neoplsicas do carcinoma. Em 25 casos (62,5%) tanto o
epitlio adjacente quanto o corpo da neoplasia estavam positivas, enquanto 7 casos
(17,5%) exibiram positividade apenas no epitlio adjacente e 3 casos (7,5%) apenas
nas ilhas do carcinoma. Dos 40 casos estudados apenas 5 (12,5%) foram totalmente
negativos para a protena p53 mutada (Figura 5.2).
O grfico 5.1 mostra a distribuio da positividade para a p53 mutada no
epitlio adjacente ao CEL e no corpo da neoplasia.

Grfico 5.1 Positividade para protena p53 mutada no epitlio adjacente ao CEL
e no corpo da neoplasia

52

Considerando apenas a regio de epitlio adjacente, a presena de protena p53


mutada foi detectada em 11 casos de displasia epitelial discreta (27,5% do total de
casos do estudo e 73,3% das displasias epiteliais discretas estudadas), 16 casos de
displasia epitelial moderada (40% do total de casos estudados e 88,8% das displasias
moderadas analisadas) e 5 casos de displasia epitelial intensa (12,5% do total de casos
desse estudo e 71,4% de todas as displasias epiteliais intensas observadas nesse
estudo). Esses dados esto demonstrados no grfico 5.2

Grfico 5.2 Porcentagem de casos positivos e negativos para a


protena p53 mutada entre os trs graus de
displasia epitelial no sistema de graduao da
OMS

Considerando-se a graduao binria das displasias do epitlio adjacente ao


CEL, dos 36 casos graduados como de baixo risco 29 (72,5% do total de casos
estudados e 80% das leses de baixo risco) apresentaram positividade para a p53
mutada, enquanto que dos 4 casos classificados como de alto risco 3 (7,5% do total de

53

casos estudados e 75% dos casos graduados como de alto risco) expressaram a
protena estudada. Esses dados esto representados no grfico 5.3.

Grfico 5.3 Porcentagem de casos positivos para a protena


p53 mutada entre os graus de displasia epitelial
do sistema binrio de graduao

A presena de protena p53 mutada no citoplasma das clulas epiteliais foi


observada em 62,5% dos casos deste estudo.

54

Figura 5.1 Casos de CEL corados em HE. A: QA presente no epitlio de superfcie, adjacente ao
CEL, regio onde foram feitas as anlises desse trabalho. Observaram-se presena de
elastose solar e displasia epitelial, critrios de incluso para essa pesquisa. B: Displasia
epitelial discreta, caracterizada pela presena, principalmente, de inverso de
polaridade das clulas da camada basal e estratificao irregular. C: Displasia epitelial
moderada, na qual se notam inverso de polaridade das clulas da camada basal em
algumas reas, e pleomorfismo celular. D: Displasia epitelial intensa. Observam-se
estratificao irregular e presena de projees epiteliais afiladas.

55

C
Figura 5.2 Expresso imuno-histoqumica da protena
p53 mutada no epitlio adjacente a CEL.
A: expresso da protena observada
principalmente nas clulas da camada basal.
B: p53 mutada em poucas clulas, mas
dispostas em todos os estratos do epitlio.
C: Na displasia epitelial intensa observa-se
a protena na maioria das clulas epiteliais
de todos os estratos do epitlio.

56

DISCUSSO

A diversidade da vida na Terra s foi possvel devido existncia da camada


de gs oznio na estratosfera, capaz de barrar grande parte dos raios ultravioleta (UV)
e evitar a ao nociva desse tipo de radiao nos seres vivos. A emisso cada vez
maior de poluentes como o gs carbnico (CO2) produzido com as queimadas das
matas e queima de combustveis fsseis; os xidos nitroso (NO) e ntrico (NO2)
liberados por exaustores de veculos; alm dos gases clorofluorcarbonos (CFC)
contribuem para a destruio acelerada da camada de oznio, permitindo assim a
passagem de raios ultravioleta para a superfcie terrestre5.
Alm de uma maior incidncia de radiao UV provocada pelo aumento da
emisso de poluentes, o Brasil um pas geograficamente propcio a uma maior
exposio a esse tipo de radiao, pois se situa principalmente na regio dos trpicos
onde a camada de oznio mais fina e estende-se at o equador, a regio do globo
com maior incidncia de raios solares. Aliados aos fatores de ordem ambiental, fatores
culturais tambm colaboram para uma elevada exposio da populao brasileira
radiao solar28
A pele o rgo mais afetado pela radiao UV, pois sua rea de exposio ao
meio ambiente maior que de qualquer outro rgo. Entre as leses de pele causadas
pela radiao UV, as mais comuns so a queratose actnica e os cnceres de pele
melanoma e carcinomas. A queratose actnica considerada uma leso precursora e ao
mesmo tempo um marcador de risco aumentado para o desenvolvimento de cncer de
pele no melanoma27.
De acordo com as estimativas para o ano de 2010-2011 do INCA56, esto
previstos no Brasil cerca de 53.410 novos casos de cncer de pele no melanoma em
homens e 60.440 novos casos de cncer de pele em mulheres56. Existem em mdia 200
mil novos casos de carcinoma epidermoide de pele diagnosticados a cada ano nos

57

Estados Unidos, dos quais 1.300 a 2.300 casos produzem metstases que levam o
paciente a bito27,57. Assim como na pele, a radiao UV tambm capaz de provocar
leses no epitlio de transio que recobre a zona de vermelho de lbio, sendo as duas
principais o carcinoma epidermoide de lbio (CEL) e a desordem potencialmente
maligna que precede o CEL em virtualmente todos os casos, a queilite actnica (QA) 20.
Sries em diversas partes do mundo tm revelado a ocorrncia dessas duas
patologias em pacientes expostos de maneira crnica e excessiva radiao UV do
sol8,11,21,58. No h dados oficiais do Brasil com relao incidncia do CEL em nossa
populao.
Um levantamento dos arquivos do Servio de Patologia Cirrgica da
Faculdade de Odontologia da Universidade de So Paulo, englobando os casos
atendidos de junho de 1987 a maro de 2011, revelou 211 casos diagnosticados como
CEL e 560 como QA, em um universo de mais de 60 mil casos.
Um problema em relao a desordens com potencial de malignizao no
apenas a QA, mas tambm a leucoplasia oral, leucoplasia verrucosa proliferativa, a
eritroleucoplasia e tambm leses correlatas em outros rgo e sistemas que at o
presente momento no possvel prever com acurcia quantos e quais casos dessas
leses iro evoluir para um processo maligno. Especificamente em relao QA, no
h trabalhos de acompanhamento de pacientes por longos perodos e que possam
indicar qual o real potencial de evoluo desse processo para o carcinoma invasivo.
Classicamente tem se considerado que entre 10 e 20% dos casos de QA iro sofrer
evoluo para CEL, mas no h trabalhos que tenham de fato identificado esta taxa de
transformao por meio do seguimento cuidadoso e sistemtico de pacientes24.
O trabalho de Marcopoulos58 et al. revelou uma taxa de transformao de QA
em CEL de 3,5% em dois anos de acompanhamento. Esse trabalho mostra, tambm,
que leses diagnosticadas na clnica como QA, quando submetidas a exame
histopatolgico, podem revelar que a invaso j ocorreu, o que foi observado em cerca
de 14% dos casos desse trabalho.

58

Apesar dos esforos da comunidade cientfica em detectar um marcador


biolgico que aponte, com segurana, quais os pacientes que sofrero a evoluo do
processo para um carcinoma invasivo, at o momento nenhum, de fato, confivel foi
descrito para desordens potencialmente malignas de boca, incluindo aquelas de lbio e
intraorais. Vrias molculas vm sendo testadas, como os marcadores de proliferao
Ki67 e PCNA2, alm de protenas de aprisionamento do ciclo celular como p21, p53 e
p6359,60
O mtodo mais utilizado para clculo de prognstico nessas leses tem sido a
graduao histolgica da displasia epitelial exibida pela leso48,49,51. Displasia epitelial
o termo diagnstico aplicado presena de distrbios arquiteturais acompanhados
por atipias citolgicas no epitlio. Uma srie de estudos prospectivos demonstrou que
h uma relao entre presena de displasia epitelial e transformao maligna 49,61,62. As
diversas classificaes propostas para as displasias epiteliais foram organizadas na
tentativa de relacionar um determinado espectro de alteraes histolgicas com o
potencial de uma determinada leso de evoluir para a malignidade45
No entanto, esse mtodo subjetivo, pois se baseia em critrios morfolgicos
que dependem da visualizao e da experincia de cada patologista em reconhec-los.
Alm disso, tem se relatado que a relao entre os vrios graus de displasia epitelial e
o desenvolvimento de cncer muitas vezes incoerente, pois muitos estudos provam
que uma proporo considervel de pacientes com leses cancerizveis apresentando
displasia epitelial discreta, ou at mesmo leses sem displasia epitelial, evolui para
carcinoma, ou seja, os sistemas de graduao de displasias epiteliais no conseguem
prever o comportamento das leses displsicas e falham quanto ao seu valor
preditivo44,48,51. De qualquer forma, este sistema o mais utilizado pelos profissionais
para tomar decises teraputicas.
Tendo como justificativa que a fotocarcinognese em lbio um exemplo de
cancerizao de campo55,e que provvel que nas margens de um CEL j exista um
acmulo de alteraes genticas comprometedoras da estabilidade do genoma, este
trabalho teve por objetivo analisar a presena de displasia epitelial no epitlio
adjacente ao carcinoma invasivo provocado pela radiao UV nos lbios. Alm disso,

59

teve por objetivo detectar a presena da protena p53 mutada nessa rea, considerandose que o gene que codifica para esta protena , sabidamente, um dos principais alvos
das mutaes provocadas pela radiao UV.
Os dados clnicos analisados neste trabalho caracterizaram nossa amostra
como compatvel com o perfil de pacientes de CEL no mundo. A maioria dos
pacientes era do sexo masculino (77,5%) e leucodermas (100% dos casos em que o
dado foi informado). A maior parcela de pacientes de CEL ser do sexo masculino tem
sido explicada pelo contingente de trabalhadores homens nos campos e outras
atividades que exigem exposio radiao UV22. A mdia de idade dos pacientes
deste estudo ficou entre os 50 e 60 anos, como tem sido encontrado na maioria dos
trabalhos13,22.
Foram analisadas as alteraes citolgicas e os distrbios arquiteturais
presentes no epitlio adjacente a 40 casos de CEL. Todos os casos deste estudo
exibiram, pelo menos, uma das 16 alteraes propostas como critrio de graduao de
displasia pela OMS45. A alterao mais comumente encontrada foi a perda de
polaridade das clulas do estrato basal, vista em 90% dos casos. Esse resultado foi o
mesmo encontrado em um trabalho desenvolvido este ano por nosso grupo, que
avaliou uma ampla srie de casos de QA63. A seguir, o pleomorfismo celular e nuclear,
que foi encontrado em 85% dos casos estudados, seguido da variao do tamanho de
ncleo e da clula, presente em 57,5% da amostra. Nmero e tamanho de nuclolos
aumentados estavam presentes em 55% dos casos, enquanto a estratificao epitelial
irregular foi vista em 50% dos epitlios adjacentes ao CEL deste estudo.
As demais alteraes epiteliais foram todas encontradas em menos da metade
da amostra, sendo que o hipercromatismo estava presente em 40% dos casos, as
projees epiteliais em forma de gota em 35%, o aumento do nmero de figuras de
mitose em 30%, a proporo ncleo/citoplasma aumentada em 27,5%, o aumento no
tamanho do ncleo e a queratinizao prematura em clulas isoladas foram ambos
vistos em 12,5% e as mitoses altas estavam presentes em apenas 2 casos, que
representam 5% da amostra.

60

Duas alteraes no foram vistas nesta srie de casos: uma arquitetural a


presena de prolas de queratina em projees epiteliais; e uma citolgica as
figuras de mitose anormais.
Estudo realizado recentemente em desordens potencialmente malignas
intraorais revelou que, entre os distrbios arquiteturais, apenas perda de polaridade das
clulas do estrato basal, projees em gota e figuras de mitoses em camadas altas do
epitlio esto associadas com a resposta clnica do paciente, sendo sua presena
realmente determinante no diagnstico da leso. Da mesma forma, entre as alteraes
citolgicas, apenas pleomorfismo nuclear, variao do tamanho da clula,
pleomorfismo celular, figuras de mitoses atpicas e nmero e tamanho de nuclolos
aumentados foram as nicas caractersticas com implicao na resposta clnica52. No
possvel saber, at o momento, se esses achados se aplicam fotocarcinognese em
lbio.
Em seguida, o presente estudo estipulou o grau de displasia epitelial na regio
de epitlio adjacente ao CEL de acordo com o sistema da OMS o mais utilizado por
patologistas para prever o prognstico das leses cancerizveis , e tambm o sistema
binrio proposto para as displasias intraorais45,51. Essas classificaes foram realizadas
com o objetivo de observar se o processo de malignizao das leses cancerizveis
diretamente proporcional ao acmulo de alteraes morfolgicas no epitlio.
Os resultados da classificao da displasia epitelial na regio de epitlio
adjacente ao CEL revelaram que 37,5% das leses analisadas correspondiam a
displasias epiteliais discretas, 45% a displasias epiteliais moderadas e 17,5% a
displasias epiteliais intensas. Portanto, a maior parte das displasias observadas nas
margens do CEL de baixa e moderada intensidade, somando mais de 80% dos casos
estudados. Apenas uma pequena poro dos casos exibiu um grau elevado de
alteraes epiteliais.
Quando o sistema binrio de graduao foi aplicado, esta caracterstica de
pouca alterao tecidual nas margens do CEL ficou ainda mais evidente, pois 90% dos

61

casos foram graduados como de baixo risco, ou seja, apresentaram menos de 4


alteraes arquiteturais e 5 citolgicas.
Comparando a classificao de displasias epiteliais entre o sistema da OMS e
o sistema binrio, observa-se que, neste estudo, todos os casos considerados leses de
alto risco para transformao maligna foram classificados como displasia intensa,
demonstrando consistncia na comparao entre os dois mtodos.
Alguns estudos j demonstraram que casos com baixo grau de displasia
epitelial evoluram para carcinomas invasivos, assim como casos com importante
comprometimento tecidual se mantiveram estveis por muitos anos, confirmando a
sugesto de que o grau de displasia epitelial no deve ser utilizado como fator
prognosticador64,65. Portanto, a falta de acurcia em prever quais leses com potencial
de malignidade tm maior probabilidade de evoluir para carcinoma epidermoide pode
ocorrer no s pelo fato de haver grande subjetividade e falta de concordncia entre os
observadores que utilizam o sistema da OMS47,51 , mas tambm porque nem sempre as
alteraes genticas se refletem em alteraes morfolgicas.
Dessa forma, alguns autores preconizam que o melhor tratamento para casos
de leucoplasia seja a remoo cirrgica total da leso64. O mesmo j foi sugerido para
a QA66. Em nossa opinio, o baixo ndice de evoluo para carcinomas invasivos no
justifica o emprego de terapias agressivas e, muitas vezes, mutiladoras da face do
paciente.
Mutaes no gene TP53 causadas pela radiao UV constituem um passo
inicial na desestabilizao do genoma de queratincitos, que leva ao desenvolvimento
de leses precursoras e tambm malignas67.
Pelo que se conhece do processo de fotocarcinognese em pele, acredita-se
que os queratincitos-alvos das mutaes com assinatura UV sejam clulas-tronco
agrupadas em pacotes, cuja replicao forma os clones de clulas neoplsicas em
carcinomas epidermoides. H indcios de que esses clones de clulas-tronco mutadas
j estejam presentes mesmo na pele bronzeada exposta cronicamente ao sol68. Em seu
estado normal, a protena p53 age como um sensor molecular para os efeitos da

62

radiao UV em queratincitos do epitlio danificados por esse tipo de radiao ou


queimadura pelo sol68.
O anticorpo anti-protena p53 do clone PAb 240 considerado especfico para
detectar protena p53 mutada, pois seu eptopo de ligao na molcula nativa est
oculto e apenas com a modificao conformacional que ocorre aps uma mutao
que ele fica disponvel para esse anticorpo39. Por essa caracterstica esse anticorpo tem
potencial para ser importante marcador biolgico.
Neste estudo, 87,5% dos 40 casos analisados exibiram alguma positividade
para a protena p53 mutada, embora em alguns dos cortes apenas o epitlio adjacente
mostrou marcao, enquanto o corpo do tumor foi totalmente negativo para a reao.
A mutao do gene TP53 j foi anteriormente observada em casos de CEL por
estudos em biologia molecular, sendo que o primeiro trabalho nesta rea revelou
alterao gentica no TP53 em 38% dos casos36. Os resultados deste estudo apontam
para

uma

participao bem mais

marcante da

mutao desse gene

na

fotocarcinognese em lbio.
Apenas um nmero reduzido dos casos exibiu positividade para a protena p53
mutada exclusivamente nas zonas de ilhotas invasivas (7,5%), o que fala a favor desse
ser realmente um evento precoce na fotocarcinognese em lbio e aponta para um uso
prognstico desse achado nos pacientes com QA.
Dos achados deste trabalho, o mais difcil de explicar a presena de 17,5%
de casos em que a mutao da p53 foi encontrada apenas no epitlio adjacente e as
ilhas neoplsicas ficaram livres de imunomarcao. Uma possvel explicao o
contnuo acmulo de alteraes genticas que sofrem as clulas transformadas. Nesses
casos, a exposio contnua a carcingenos pode levar ao acmulo de mutaes em
genes codificadores de DNA polimerases, genes de replicao e reparo do DNA e
outros genes fundamentais para manuteno da estabilidade do genoma. Essa
instabilidade genmica propicia a propagao de mutaes sucessivas, acarretando
assim o desenvolvimento do processo neoplsico69.

63

Outros genes j foram relacionados com a carcinognese induzida por


radiao UV, como o oncogene NRAS, um gene produtor de protenas GTPases
responsveis pelo crescimento, diferenciao e sobrevivncia da clula. Embora esse
gene tenha sido detectado mutado em uma frequncia menor do que o TP53 nas leses
induzidas por UV70,71, novos estudos devem ser feitos para talvez associ-lo com a
deteco de p53 mutada no prognstico das leses precursoras como QA e queratose
actnica.
Existem outros genes, ainda, que foram relacionados fotocarcinognese,
como, por exemplo, o GADD45, que quando alterado pode causar o desenvolvimento
de papilomas e carcinomas epidermoides em epiderme de ratos irradiados 30 e o gene
do retinoblastoma (RB1), cuja protena controla a passagem do ciclo celular da fase G1
para a fase S e encontra-se em pequena quantidade nos casos de hiperplasia epitelial e
mostra-se ausente nos graus mais avanados de displasia epitelial oral e carcinoma
epidermoide intraoral72.
Quando a anlise da presena da protena p53 mutada foi relacionada com a
graduao histolgica das displasias do epitlio adjacente ao CEL, notou-se uma
grande quantidade de casos com pouca displasia, mas com a mutao do gene. Dos
casos graduados como displasia discreta 73,3% exibiram positividade para o marcador,
assim como 88,8% das displasias graduadas como moderada. Os resultados com
relao ao sistema binrio de graduao foram semelhantes e at mais expressivos,
pois 80% dos casos considerados de baixo risco apresentaram mutao da p53. O
ndice menor encontrado para os casos graduados como de alto risco (75%) pode ser
explicado pelo reduzido nmero de espcimes neste grupo (apenas 4).
Existem trabalhos que mostram que a mutao do gene TP53 um evento
tardio no carcinoma epidermoide intraoral e que, na maioria das vezes s ocorre aps a
invaso estabelecida73. Esse mais um indcio de que as duas formas de carcinoma
epidermoide, a intraoral e a labial devem ser vistas e tratadas como entidades
diferentes.

64

No podemos ignorar os 12,5% de casos que foram totalmente negativos no


estudo imuno-histoqumico. Duas hipteses podem ser consideradas: a primeira de
que existe realmente um grupo de casos de CEL que no envolve a mutao do gene
TP53 e sejam outros os genes envolvidos na carcinognese; e a segunda que a
mutao ocorrida seja uma das raras que o anticorpo PAb240 no capaz de
evidenciar. Seria interessante analisar estes casos por biologia molecular.
Parte dos casos do presente estudo exibiu protena p53 mutada no citoplasma
das clulas epiteliais. A protena p53 pode estar presente no citoplasma das clulas,
pois produzida nos ribossomos do retculo endoplasmtico, porm nessa localizao
encontra-se inativa. A protena p53 s ativa quando presente no ncleo da clula,
ligada aos genes promotores responsveis tanto pelo aprisionamento do ciclo celular
quanto pela apoptose. Outros autores como Barket74 et al e Pezzella38 et al explicam a
presena de colorao imuno-histoqumica citoplasmtica do anticorpo PAb 240 com
o fato de que a conformao da protena p53 mutada pode se ligar a uma sequncia
gentica situada no centrossomo do cromossomo 17 e que o centrossomo est
localizado na regio perinuclear da clula.
Apesar de conhecido, o anticorpo anti-protena p53 clone PAb 240 ainda
pouco utilizado. Portanto, seria interessante que mais estudos fossem realizados para
analisar a expresso desse anticorpo em outras leses cancerizveis, como leucoplasias
e eritroplasias.

65

CONCLUSO

A partir dos achados deste trabalho, foi possvel concluir:

As alteraes epiteliais mais frequentemente encontradas no epitlio adjacente

ao carcinoma epidermoide de lbio (CEL) nos casos estudados foram: perda de


polaridade das clulas do estrato basal, pleomorfismo nuclear e celular e variao
anormal de tamanho do ncleo e da clula;

A maior parte dos casos foi classificada como displasia discreta e moderada

pela graduao da OMS e de baixo risco pela graduao binria;

Dos casos estudados, 87, 5% exibiram alguma positividade para a protena p53

mutada, demonstrando a importante participao da mutao do gene TP53 na


fotocarcinognese em lbio;

Quando apenas o epitlio adjacente foi considerado, 80% dos casos revelou

presena da protena p53 mutada;

Portanto,

epitlio

que

margeia

CEL

apresenta

importante

comprometimento gentico, o que foi demonstrado pela presena da protena p53


mutada, apesar de as alteraes morfolgicas observadas serem reduzidas. Esses
resultados sugerem que o uso das classificaes morfolgicas das displasias epiteliais
para clculo prognstico e determinao de tratamento nos casos de queilite actnica
pode no ser adequado.

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ANEXO A Parecer do comit de tica em pesquisa