ARTIGO ARTICLE

Doena de Chagas no Brasil

Chagas disease in Brazil

Mrcio C. Vinhaes 1
Joo Carlos Pinto Dias

1 Gerncia Tcnica de
Doena de Chagas, Centro
Nacional de Epidemiologia,
Fundao Nacional de
Sade, Ministrio da Sade.
Setor de Autarquias Sul,
Braslia, DF
70070-000, Brasil.
2 Centro de Pesquisas Ren
Rachou, Fundao Oswaldo
Cruz, Ministrio da Sade.
C.P. 1743, Belo Horizonte, MG
30190-002, Brasil.
jcpdias@cpqrr.fiocruz.br

Abstract This article presents the current situation for Chagas disease vectors in Brazil, based
on data from the Brazilian National Health Foundation (FNS). Over the course of the last 20
years, continuous chemical control has resulted in a clear reduction of triatomine densities and
Trypanosoma cruzi in Brazilian dwellings. Results have been particularly promising in relation
to Triatoma infestans and Panstrongylus megistus, considered the most important species in the
past. In parallel, data from school serological surveys, hospitalized patients, and mortality
records show an important decrease in the disease. Nevertheless, some areas of the Brazilian
Northeast and some residual foci of Triatoma infestans and Panstrongylus megistus remain as
major challenges for public health authorities, requiring effective epidemiological surveillance.
States and municipalities are required to assume this task at present, as the traditional Brazilian
National Health Foundation is undergoing decentralization.
Key words Chagas Disease; Triatominae; Insect Vectors; Vector Control; Prevention and Control

Resumo Sumariam-se os dados da Fundao Nacional de Sade (FNS) sobre o estado atual dos
vetores da doena de Chagas no Brasil, verificando-se que aps vinte anos de controle qumico
continuado houve franca reduo dos ndices triatomnico-tripanosmicos, particularmente
para espcies como Triatoma infestans e Panstrongylus megistus. Em paralelo, dados de sorologia escolar, de internaes e de mortalidade pela doena indicam descenso nas taxas de incidncia e impacto mdico social da protozoose, restando reas mais preocupantes, como o Nordeste e
resduos de T. infestans. Impe-se urgente uma vigilncia epidemiolgica efetiva, a ser realizada
por estados e municpios ante o processo de descentralizao da FNS.
Palavras-chave Doena de Chagas; Triatominae; Insetos Vetores; Controle de Vetores; Preveno
e Controle

Cad. Sade Pblica, Rio de Janeiro, 16(Sup. 2):7-12, 2000

VINHAES, M. C. & DIAS, J. C. P.

Introduo
O presente texto objetiva, de maneira sumria,
contextualizar o problema da doena de Chagas e de seu controle no Brasil, para melhor entendimento das questes da doena no Nordeste brasileiro e das discusses entomolgicas e
poltico-administrativas a ela pertinentes.
A doena de Chagas uma das patologias
de mais larga distribuio no continente americano. conhecida a existncia de vetores da
doena desde o sul dos Estados Unidos Argentina. So mais de cem espcies responsveis pela transmisso natural da infeco pelo
Trypanosoma cruzi, intervindo diretamente na
sua veiculao no ambiente domiciliar ou participando na manuteno da enzootia chagsica. Estima-se que sejam de 16 a 18 milhes os
indivduos infectados e de aproximadamente
oitenta milhes a populao em risco de contaminao na Amrica Latina (Schmunis, 1997;
WHO, 1991). A doena de Chagas um exemplo tpico de uma injria orgnica resultante
das alteraes produzidas pelo ser humano ao
meio ambiente, das distores econmicas e
das injunes sociais. O protozorio responsvel pela parasitose, Trypanosoma cruzi, vivia
restrito situao silvestre, circulando entre
mamferos do ambiente natural, atravs do inseto vetor ou, tambm, muito comumente, por
via oral (ingesto de vetores e mamferos infectados). Foi o homem quem invadiu esses ectopos e se fez incluir no ciclo epidemiolgico
da doena, oferecendo ao hemptero vetor vivendas rurais de pssima qualidade, frutos de
perversas relaes de produo e de polticas
sociais restritivas (Dias & Borges Dias, 1979;
Dias & Coura, 1997).
Os triatomneos, hematfagos estritos, encontraram naquelas habitaes uma condio
ideal de abrigo e oferta alimentar abundante,
tornando a transmisso vetorial no mecanismo
primrio de difuso da doena. A adaptao
dos triatomneos vivenda humana (domiciliao e colonizao) mostrou-se eficiente para
cerca de uma dezena de espcies e considerada fator primordial da ocorrncia e da expanso da doena de Chagas humana. Estabelecida a transmisso vetorial da doena, outros mecanismos foram a ele conseqentes e so, nesse sentido, secundrios ou alternativos, principalmente a transmisso transfusional e a transmisso transplacentria (congnita).
fcil perceber que as distores econmicas influenciam fortemente a distribuio social da parasitose, na medida em que ocorrem
deficincias na qualidade de vida do homem
interiorano. Historicamente, em toda a Amri-

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ca Latina, essa qualidade j se acha profundamente comprometida, especialmente em relao s condies de moradia (que interessam
no caso em particular da domiciliao dos triatomneos), mas tambm no que concerne
sade e educao, perpetuando inexorveis
ciclos de pobreza/enfermidade (Dias & Borges
Dias, 1979; Dias, 1999).

Histria e retrospectiva do controle

da doena no Brasil
O controle da transmisso vetorial da doena
de Chagas no pas, institucionalizado em 1950
pelo Servio Nacional de Malria, foi sistematizado e estruturado na forma de programa de
alcance nacional apenas a partir de 1975, apesar da comprovada eficcia do uso de inseticidas de ao residual ento o hexaclorociclohexano a 6,5% na profilaxia da doena. At os
anos 70, apenas o Estado de So Paulo mantinha aes regulares de controle, em paralelo
com trabalhos pioneiros de investigao em
Minas Gerais (Municpio de Bambu e algumas
reas do Tringulo Mineiro), conforme Silveira
(1999). A partir de 1975, foi delimitada a rea
onde h risco de transmisso para o restante do
pas, atravs de inqurito de soroprevalncia
da infeco na populao humana e de inqurito entomolgico, j como parte da rotina de
operaes. Os resultados mostraram que:
a rea com risco de transmisso vetorial
correspondia a 36% do territrio nacional, com
triatomneos domiciliares em 2.493 municpios
distribudos em 18 estados;
das mais de 42 espcies de triatomneos ento catalogados no Brasil, trinta estavam presentes no ambiente domiciliar, mas no mais
do que cinco tinham participao direta na
transmisso domiciliar da doena: Triatoma
infestans, Triatoma brasiliensis, Triatoma pseudomaculata, Triatoma sordida e Panstrongylus
megistus;
711 municpios de 11 estados eram positivos
para a principal espcie vetora, o T. infestans;
a prevalncia da infeco chagsica na populao rural era, ento, de 4,2%, com mais altos coeficientes em Minas Gerais (8,8%), Rio
Grande do Sul (8,8%), Gois (7,4%) e Bahia
(5,4%), estados onde a disperso e infestao
por T. infestans eram mais significativas.
Os recursos aplicados no controle da transmisso vetorial da doena de Chagas foram de
incio aqueles disponibilizados pelo programa
de malria, erradicada de extensas reas do Sudeste e Nordeste. Isso, de certa maneira, impediu o planejamento das aes de controle com

DOENA DE CHAGAS NO BRASIL

base em critrios estritamente epidemiolgicos, a partir da informao produzida pelos inquritos entomolgico e de soroprevalncia da
doena de Chagas. muito oportuna a transcrio do documento elaborado pelo grupo de
pesquisadores brasileiros (Aluizio Prata, Eduardo Olavo da Rocha e Silva, Guilherme Rodrigues da Silva, Joaquim Eduardo de Alencar, Jos Rodrigues Coura e Zigman Brener) ao ento
Ministro da Sade, em Braslia, Dr. Mrio Augusto de Castro Lima, em 23/8/1979. A ntegra
do documento segue abaixo (Prata, 1981):
Documento elaborado pelo grupo de pesquisadores convidados pelo Ministrio da Sade para discusso e anlise do combate Doena de Chagas pela SUCAM.
O grupo convocado pelo Ministrio da Sade para analisar a situao atual do Controle
da Doena de Chagas considera que a doena de
Chagas constitui um dos problemas mais srios
e urgentes do pas. Por outro lado, est convencido que no conjunto das grandes endemias, a
doena de Chagas representa o problema mais
vulnervel a uma interveno tcnica eficaz a
curto e mdio prazo.
A doena destaca-se pelo elevado custo social incidente sobre a imensa parcela da fora
de trabalho dedicada produo agrcola, tanto mais quando se considera a importncia estratgica deste setor de produo no momento
atual de incremento dos programas de desenvolvimento econmico e social do Brasil.
Calcula-se, com base em informaes recentes, que mais de 4 milhes de brasileiros encontram-se infectados pelo Trypanosoma cruzi numa rea endmica que se estende do Piau ao
Rio Grande do Sul.
A transmisso da infeco pelo barbeiro se
d predominantemente nas reas rurais de baixa densidade populacional. Contudo, a intensidade dos movimentos migratrios internos ligados dinmica econmica, vm transformando
a endemia rural em verdadeira endemia urbano-rural. Em alguns dos centros metropolitanos, a percentagem de trabalhadores acometidos pela doena chega a nveis de 4% e at 7%,
dependendo da proporo de migrantes dentre
eles. H indicadores de que este problema tende
a agravar-se se mantida a situao atual.
A magnitude do custo social da doena torna-se aparente quando se considera o elevado
nmero de pessoas acometidas, ao lado de certas caractersticas da doena. A infeco chagsica ocorre predominantemente nos primeiros
anos de vida. Os que sobrevivem a este perodo
inicial ou agudo permanecem infectados pelo
resto da vida, pela inexistncia de tratamento
efetivo. Destes, mais da metade apresentar com-

prometimento cardaco, geralmente nas idades

mais produtivas, muitas vezes fatal.
Realizando um retrospecto histrico, o Grupo lembra que o conhecimento da eficincia dos
inseticidas sobre os transmissores da doena data de 1949 e que, apesar disso, a transmisso
continua ocorrendo, sendo responsvel por milhes de casos. A experincia acumulada revela
que nas reas em que os inseticidas foram adequadamente aplicados houve uma drstica reduo da populao de vetores e consequentemente da transmisso. A persistncia da endemia se deve irregularidade com que as campanhas tm sido conduzidas, por motivos de ordem
administrativa e, principalmente, oramentria. Na raiz dessa descontinuidade encontra-se
a falta de falta de uma definio clara sobre a
prioridade que o combate a esta endemia deve
merecer. Essa opo hoje mais uma questo
mais de poltica governamental do que tcnica.
Uma anlise da atualidade desse programa
de controle revela que vivemos, apesar da difcil
conjuntura econmica nacional, um momento
histrico extremamente favorvel a sua implementao, a saber:
Os rgos do Ministrio da Sade, particularmente a SUCAM, dispe, uma vez assegurados os recursos financeiros, de condies tcnicas
e operacionais aprimoradas ao longo dos anos e
perfeitamente adequadas para a profilaxia da
doena atravs do combate ao transmissor;
Uma estimativa feita pelo Grupo mostra que
essa campanha, realizada a nvel nacional, exigiria um investimento inicial que no excederia
Cr$ 900.000.000,00, com reduo significativa
nos anos subsequentes;
Trabalhos experimentais e, mais recentemente, o desenvolvimento de uma campanha realizada na rea endmica do Estado de So Paulo,
confirmaram a viabilidade do controle da transmisso domiciliar da doena;
Estudos recentes sobre a distribuio dos vetores e inquritos sorolgicos, realizados a nvel
nacional, permitem um conhecimento detalhado da distribuio da doena de Chagas no
Brasil. O Grupo expressa sua preocupao de
que o retardamento da Campanha possa significar uma perda da atualidade desses dados,
que so essenciais ao desenvolvimento do combate doena.
Esta abordagem direta do controle no implica em subestimar a importncia de outras
medidas relevantes, tais como a melhoria da
habitao e a educao para a sade das populaes que vivem em rea endmica. Essas medidas, entretanto, so destinadas a se concretizarem a longo prazo, o que permitiria a persistncia de condies intolerveis de transmisso,

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VINHAES, M. C. & DIAS, J. C. P.

com a ocorrncia de milhares de casos novos da

doena.
A doena de Chagas, como problema prioritrio de sade pblica, torna-se mais importante hoje que em perodos precedentes, mesmo
quando considerada sob o ngulo exclusivamente econmico. A nova nfase que dada
agricultura no anteprojeto do 3o PND; torna urgente a necessidade de maior valorizao e proteo da fora de trabalho dedicada ao setor
agrcola, como condio para a expanso projetada para este setor de produo.
Apenas em 1983, recursos do FINSOCIAL
Fundo de Investimento Social , juntamente com
aqueles provenientes do Ministrio da Sade,
foram alocados para o programa a fim de interromper a cadeia de transmisso pelo controle
do vetor, atravs da desinsetizao domiciliar
de toda rea que se reconheceu endmica. Nessa deciso poltico-administrativa, foram fundamentais, de um lado, a consistncia da equipe
tcnica da ento (SUCAM Superintendncia de
Campanhas de Sade Pblica e, de outro, o trabalho ingente da comunidade cientfica brasileira, que mostrou ao governo os dados de custo
mdico-social da endemia, oferecendo-lhe tambm a pesquisa e o respaldo tecnolgico para
ampliar de vez o programa. Alm do mais, prenunciou-lhe o bom xito poltico e epidemiolgico que iria decorrer das aes de controle, desde que assegurada a continuidade necessria.

Situao atual e perspectivas

Ainda que as atividades tenham sido em parte
perturbadas a partir de 1986, em virtude das
repetidas epidemias de dengue no pas e da
perda de pessoal, indicadores entomolgicos
de uso rotineiro apontam para a virtual eliminao da principal espcie vetora no pas, Triatoma infestans, dos domiclios. Restam apenas
alguns focos de importncia no nordeste do
Estado de Gois e sul de Tocantins, na regio
do Alm So Francisco, na Bahia, no norte do
estado Rio Grande do Sul e no sudeste do Piau.
O nmero de municpios com Triatoma infestans caiu de 711, em 1983, para apenas 102
em 1998 (dados provisrios). A participao relativa de T. infestans no total de capturas, consideradas todas as espcies, em 1983, era da ordem de 13,54% (84.334/622.822) e, em 1998, foi
de 0,20% (360/176.810). As taxas de infeco
natural de T. infestans foram reduzidas de 8,4%
(1983) a 2,9% em 1997.
No caso das outras espcies, sobretudo Triatoma brasiliensis, Triatoma pseudomaculata e
Triatoma sordida, ainda que as respostas sejam

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mais lentas, tem sido possvel manter nveis de

infestao e de colonizao intradomiciliar incompatveis com a transmisso, apesar de que,
nesse caso, seja necessrio um trabalho de vigilncia de carter contnuo, com pronta interveno, uma vez haja evidncia de constituio
de colnias na habitao. A Tabela 1 apresenta
o panorama dos triatomneos capturados em
1997 pela FNS no Brasil (exceto So Paulo), com
seus respectivos ndices de infeco natural para
o Trypanosoma cruzi (Silveira & Vinhaes, 1998).
Chama ateno na tabela (que praticamente se repete em 1998 e 1999) o ainda grande volume de capturas de T. sordida, que corresponde a 41,16% do total de triatomneos capturados no pas, em contraste com a grande reduo de T. infestans (somente 0,54% das capturas) e de P. megistus (2,06%). Por seu turno, T.
brasiliensis e T. pseudomaculata, espcies caractersticas do Nordeste, representam 52,06%
dos triatomneos capturados, o que evidencia
a importncia daquela regio (ver artigo especfico de Dias et al. neste mesmo fascculo). A
tabela ressalta, ainda, que a infeco natural
por T. cruzi das trs espcies mais capturadas
muito baixa em relao aos ndices apresentados no passado, quando T. sordida alcanou
2,20%, T. brasiliensis 6,70% e T. pseudomaculata 1,7%. Tambm se observou reduo dessa
positividade para T. infestans (que era de 8,70%)
e para P. megistus (3,4%), conforme Castro Filho & Silveira (1979).
De modo geral, os dados demonstram como as medidas de controle adotadas at o momento vm apresentando um bom impacto no
controle da doena, na prevalncia da infeco,
no adoecimento e, mesmo, mortalidade por
doena de Chagas no pas.
Inquritos sorolgicos feitos em crianas
nascidas aps o incio do programa revelaram
325 soro-reagentes, entre 226.138 amostras examinadas, conforme a Tabela 2.
J a prevalncia de soro-reagentes entre
doadores na hemo-rede pblica, em 1996, foi de
0,69%, em comparao a uma mediana superior aos 2% nos anos 70 (Dias & Schofield, 1998).
Por seu turno, o coeficiente de mortalidade
especfica para doena de Chagas caiu de 5,2/
100.000 habitantes, em 1980, para 3,5/100.00,0
em 1997, e um nmero progressivamente menor de internaes causadas pela enfermidade
registrado a cada ano na rede de assistncia
mdica pblica e conveniada. Segundo dados
gerados de atravs de Autorizaes de Internaes Hospitalares pelo SUS (AIHs), o nmero de
internaes por doena de Chagas em 1990 foi
de 1.836 internaes contra 1.343 em 1998 (Silveira & Vinhaes, 1998).

DOENA DE CHAGAS NO BRASIL

Tabela 1
Nmero de exemplares de triatomneos capturados, examinados, positivos e taxa de infeco natural
por Trypanosoma cruzi. Distribuio por espcie, Brasil, 1997.
Gnero e espcie

capturados

examinados

Triatoma sordida

81.970

57.690

491

0,85

Triatoma brasiliensis

55.513

35.662

514

1,44

Triatoma pseudomaculata

48.145

34.467

444

1,29

Panstrongylus megistus

4.104

3.194

87

2,72

Panstrongylus lutzi

2.138

1.614

42

2,60

Triatoma rubrovaria

1.815

1.746

18

1,02

Rhodnius nasutus

1.577

1.090

0,46

Triatoma infestans

1.080

793

23

2,90

Rhodnius neglectus

823

495

1,62

Triatoma rubrofasciata

617

435

84

19,31

Triatoma vitticeps

326

248

67

27,02

Panstrongylus geniculatus

214

152

1,97

Rhodnius pictipes

195

171

18

10,53

Triatoma maculata

89

78

1,28

Triatoma melanocephala

77

47

12,77

Triatoma matogrossensis

63

51

0,00

Panstrongylus diasi

55

23

11

47,83

Triatoma tupinambai

46

44

0,00

Rhodnius prolixus

44

32

3,13

Triatoma pessoai (T. lenti)

40

13

7,69

Triatoma costalimai

34

30

0,00

Panstrongylus lignarius

27

23

13

56,52

Triatoma williami

22

18

0,00

Triatoma circunmaculata

15

14

7,14

Triatoma arthurneivai

13

11

0,00

Triatoma petrochiae

11

11

0,00

Triatoma tibiamaculata

10

10

10,00

Eratyrus mucronatus

12,50

Rhodnius brethesi

0,00

Triatoma guasu

0,00

Rhodnius domesticus

0,00

Triatoma deanei

Cavernicola lenti

0,00

Rhodnius robustus
Outros
Totais

positivos

% positivos

0,00

56

0,00

199.143

138.195

1.840

1,33

H que se considerar sobre esses dados que

outros mecanismos de transmisso podem contribuir para a produo de novos casos, especialmente atravs de transfuses de sangue e
da transmisso vertical me infectada/filho,
durante a gestao. J os bitos e casos internados correspondem basicamente fase crnica da doena, que se instala tardiamente e representam indivduos contaminados h muitos anos. De qualquer maneira e apesar das
eventuais distores que possa haver, decorrentes do alcance e da forma de coleta desses
dados, as redues observadas so de tal or-

dem que fica evidente o progresso havido no

controle da enfermidade no pas, especialmente nos ltimos vinte anos.
certo que a transmisso natural da doena de Chagas no pas foi grandemente reduzida
e que h tecnologia bastante para sustentar os
nveis de controle alcanados. Em particular, o
Brasil e outros pases do Cone Sul (Uruguai e
Chile) esto comemorando a eliminao do
Triatoma infestans em vastas regies, o que representou enorme avano nos ndices de incidncia e de impacto da doena humana. Alis,
a reduo da transmisso vetorial sempre re-

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VINHAES, M. C. & DIAS, J. C. P.

Tabela 2
Inqurito sorolgico em escolares de 7 a 14 anos (nmero de amostras positivas por idade), Brasil, 1989/1987.
Unidades
da Federao
Alagoas

Idade (em anos)

10
11

Total
12

13

% positivas

14

no de amostras
processadas

0,00

7.335

Bahia

...

...

...

...

0,03

26.657

Cear

...

...

...

...

...

...

0,02

38.429

Gois

...

...

...

...

57

0,45

12.584

Maranho

0,00

1.025

Mato Grosso

0,00

14.138

Mato Grosso do Sul

...

...

0,05

3.891

...

...

...

...

...

...

...

...

21

0,07

29.738

Paraba

35

0,16

21.769

Paran

0,03

22.903

Pernambuco

...

...

...

...

...

...

...

...

0,05

1.864

Piau

...

...

...

...

...

...

0,04

4.939

Minas Gerais

Rio Grande do Norte

...

...

...

...

...

...

...

...

25

0,20

12.583

Rio Grande do Sul

13

11

22

22

22

22

17

16

145

0,70

20.857

Sergipe

...

...

...

...

...

...

...

...

14

0,19

7.426

Total

21

17

32

29

26

30

23

31

325

0,14

226.138

Fonte: Grupo de Trabalho Doena de Chagas, Fundao Nacional de Sade, Ministrio da Sade.

sulta tambm na diminuio a mdio prazo

de doadores de sangue e de gestantes infectados, o que reduz os riscos de transmisso transfusional e congnita (Dias & Coura, 1997; Dias
& Schofield, 1998). No entanto, fundamental
manter atenta vigilncia epidemiolgica no
caso do componente entomolgico com o en-

volvimento da populao e dos servios locais

de sade e dispor de recursos suficientes para isso. Para o Brasil, esse desafio hoje ainda
maior, quando se observa uma progressiva descentralizao da Fundao Nacional de Sade,
devendo suas atividades ser absorvidas por estados e municpios.

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