Dissertação Aurelio 20090608 PDF

INSTITUTO MATERNO-INFANTIL DE PERNAMBUCO (IMIP)
PROGRAMA DE MESTRADO EM SADE MATERNO- INFANTIL
COMPARAO DOS RESULTADOS INTRA E PS-OPERATRIOS

DA
HISTERECTOMIA
VAGINAL
VERSUS
HISTERECTOMIA
ABDOMINAL EM MULHERES SEM PROLAPSO GENITAL, EM UM

HOSPITAL-ESCOLA
DO
RECIFE:
ENSAIO
RANDOMIZADO
AURLIO ANTNIO RIBEIRO DA COSTA
RECIFE 2003
Histerectomia Vaginal X Histerectomia Abdominal
CLNICO
AURLIO ANTNIO RIBEIRO DA COSTA
COMPARAO DOS RESULTADOS INTRA E PS-OPERATRIOS

DA
HISTERECTOMIA
VAGINAL
VERSUS
HISTERECTOMIA
ABDOMINAL EM MULHERES SEM PROLAPSO GENITAL, EM UM

HOSPITAL-ESCOLA
DO
RECIFE:
ENSAIO
CLNICO
RANDOMIZADO
DISSERTAO APRESENTADA AO COLEGIADO DO

CURSO DE MESTRADO EM SADE MATERNO INFANTIL
DO INSTITUTO MATERNO-INFANTIL DE PERNAMBUCO
COMO PARTE DOS REQUISITOS PARA OBTENO DO
GRAU DE MESTRE EM SADE MATERNO INFANTIL
ORIENTADORA: MELANIA MARIA RAMOS DE AMORIM

CO-ORIENTADORA: TELMA CURSINO
RECIFE 2003
ESTA TESE DEDICADA...
A todas as pacientes do estudo,

sem as quais no seria possvel o bom desempenho deste
trabalho. Severinas, mulheres humildes, lutadoras e sonhadoras,
verdadeiro objetivo da incansvel luta pelo bem estar.
AGRADECIMENTOS
Gostaria de agradecer a todas as pessoas que, de alguma forma ou em algum momento,
estiveram presentes na elaborao desta tese, mas em especial...
A Deus, ser supremo e controlador de tudo e de todos, idealizador dos caminhos que
tracei e executei ao longo de minha tnue e inicial trajetria acadmica. Obrigado pela sublime
oportunidade de ajudar meus semelhantes.
Aos meus pais, Sebastio (in memorian) e Margarida, constantes batalhadores pelo
sucesso de nossas vidas, incentivadores de nosso carter e da boa formao social. Obrigado pelo
amor incondicional!
Iaponira, minha esposa, fonte inesgotvel de inspirao, detentora de minha mais nobre
criao, o meu infinito amor. Soberana, comedida e astuta, foi meu alicerce nos momentos de
dificuldade e minha plataforma para alar grandes vos!
s minhas filhas Tain e Tas, pela compreenso involuntria em relao inmeros
momentos de ausncia que tive de proporcionar. Meu grande osis, onde sempre encontrei a luz
que justifica a vida.
Melania Amorim, amiga e orientadora, modelo de profissionalismo, dedicao pessoal,
amor ao prximo e paciente em particular. Exemplo de dignidade, esforo e companheirismo.
Um ser humano acima dos padres normais. Ajudar sempre, sem se incomodar com hora, local
ou situao. Melania, meus mais sinceros agradecimentos, Deus permita que eu consiga atingir a
dcima parte do teu desempenho.
Ao Dr Luis Carlos Santos, pela idia inicial da pesquisa e pelas grandes oportunidades
que sempre me proporciona.
Dra Vilma Guimares, chefe da ginecologia do IMIP, obrigado pelas oportunidades e

pelos sbios conselhos de sempre.
Dra Telma Cursino, pela habilidade em me demonstrar as grandes dificuldades na
realizao de um curso de Mestrado, sem com isso deixar de acreditar na minha capacidade!
Dra Jlia Dias, minha primeira incentivadora para realizao do Mestrado. Obrigado
pelo incentivo e sugestes.
Ao Dr Joo Guilherme Alves, Coordenador do Mestrado, a quem, representando todo
corpo docente, eu agradeo pelas lies que recebi.
Ao Dr Murilo Brito, pela ajuda na identificao e soluo das nuances metodolgicas que
aos nossos olhos pareciam inexistentes.
Dra Cludia Henriques, amiga sempre disposta a ajudar. Sempre que precisava realizar
trocas de plantes, era a ela que eu recorria.
Dra Luciana Lima, amiga e colega de Mestrado, seguir seus passos metodolgicos
facilitaram minha caminhada na fase final desta tese. Luciana voc no imagina o quanto ajudou.
Obrigado.
Dra Carmem Lcia, pela ateno dispensada ao andamento dos trabalhos e pela
disposio em sempre ajudar.
Aos mdicos residentes de Tocoginecologia do IMIP, todos, sem restries, ajudaram de
forma crucial para a boa realizao desta tese. Aos amigos residentes, meus mais sinceros
agradecimentos, sem vocs eu no teria conseguido!
Aos colegas Ginecologistas, da cirurgia ginecolgica, que participavam como se deles
fosse a tese. Muito Obrigado.
Aos colegas Anestesistas, que apesar das inmeras dificuldades tcnicas, foram de grande
ajuda para a execuo do estudo.
Sra Odimeres Oliveira, secretria do Mestrado, pela inmeras circunstncias de ajuda,

sempre mantendo o timo humor.
Enfermeira Carla Ramos, pela grande ajuda, por me proporcionar facilidade tcnica no
desempenho da tese e por sempre se demonstrar solcita.
s auxiliares de enfermagem Viviane Smanio e Lourdes Lavor, do Centro Obsttrico,
pela disposio em sempre realizar a pesagem de compressas aps a cirurgia, fato primordial para
realizao desta tese.
Srta Juliana Costa, burocrata da enfermaria doe Ginecologia, sempre encontrando os
pronturios nos lugares mais obscuros deste nosocmio.
Aos amigos Drs. Alberto Souza Leo, Augusto Neto e Clodoval Barros, pelo enorme
incentivo e pelos alegres momentos de descontrao durantes estes tantos sbados no decorrer
deste ano.
Enfim, a todas as pessoas que se prontificaram a participar desta pesquisa, acreditando
que sua colaborao pudesse resultar em benefcios futuros.
SUMRIO
SUMRIO
LISTA DE TABELAS
LISTA DE ABREVIATURAS
RESUMO
I.
INTRODUO ..................................................................................................
17
II.
OBJETIVOS .......................................................................................................
33
III.
HIPTESES .......................................................................................................
34
IV.
MTODOS .........................................................................................................
35
4.1
Local de Estudo ..................................................................................................
35
4.2
Perodo de Estudo ...............................................................................................
35
4.3
Desenho de Estudo ..............................................................................................
36
4.4
Populao de Estudo ...........................................................................................
36
4.5
Tamanho da Amostra ..........................................................................................
36
4.6
Critrios e procedimentos para seleo de sujeitos ............................................
37
4.6.1 Critrios de Incluso ...........................................................................................
37
4.6.2 Critrios de Excluso ..........................................................................................
37
4.7
Variveis e Conceitos .........................................................................................
38
4.8
Procedimentos para seleo e randomizao das pacientes ...............................
43
4.8.1 Seleo dos grupos..............................................................................................
43
4.8.2 Randomizao das pacientes ..............................................................................
45
4.9
Caracterizao Amostral .....................................................................................
45
4.10 Tcnicas Cirrgicas e Anestsicas ......................................................................
46
4.11 Procedimentos, Testes e Exames ........................................................................
50
4.12 Procedimento para Coleta de Dados ...................................................................
52
4.13 Procedimento para Anlise dos Dados ...............................................................
54
4.14 Aspectos ticos ...................................................................................................
55
V.
RESULTADOS ..................................................................................................
57
VI.
DISCUSSO ......................................................................................................
71
VII.
CONCLUSES ..................................................................................................
88
VIII. RECOMENDAES .........................................................................................
90
IX.
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS ...............................................................
92
ANEXOS ............................................................................................................
103
LISTA DE TABELAS
TABELA 4.1 Caractersticas das pacientes submetidas a histerectomia total no CAM- IMIP no
perodo de Maro a Novembro de 2002.........................................................................................46
TABELA 5.1 Comparao da perda sangunea intra-operatria em pacientes sem prolapso
genital, submetidas a histerectomia vaginal ou abdominal no IMIP, Recife-PE, entre maro e
novembro de 2002..........................................................................................................................57
TABELA 5.2. Distribuio de freqncia da necessidade de hemotransfuso em pacientes sem
prolapso genital, submetidas a histerectomia vaginal ou abdominal no IMIP, Recife-PE, entre
maro e novembro de 2002............................................................................................................58
TABELA 5.3. Durao do ato operatrio nas pacientes em pacientes sem prolapso genital,
submetidas a histerectomia vaginal ou abdominal no IMIP, Recife-PE, entre maro e novembro
de 2002...........................................................................................................................................59
TABELA 5.4. Distribuio da freqncia da durao do tempo anestsico em pacientes sem
TABELA 5.5. Escores da Escala Visual Analgica no ps-operatrio (6h) em pacientes sem
TABELA 5.8. Distribuio de freqncia da necessidade de utilizao de analgsicos no psoperatrio (6h) em pacientes sem prolapso genital, submetidas a histerectomia vaginal ou
abdominal no IMIP, Recife-PE, entre maro e novembro de 2002................................................64
TABELA 5.11. Distribuio de freqncia complicaes intra e ps-operatrias em pacientes
sem prolapso genital, submetidas a histerectomia vaginal ou abdominal no IMIP, Recife-PE,
entre maro e novembro de 2002...................................................................................................67
TABELA 5.12. Avaliao do tempo de permanncia hospitalar em pacientes sem prolapso
genital, submetidas a histerectomia vaginal ou abdominal no IMIP, Recife-PE, entre maro e
novembro de 2002..........................................................................................................................68
TABELA 5.13. Tempo de retorno s atividades habituais em pacientes sem prolapso genital,
submetidas a histerectomia vaginal ou abdominal no IMIP, Recife-PE, entre maro e novembro
de 2002...........................................................................................................................................69
TABELA 5.14. Distribuio de freqncia do grau de satisfao com o resultado do tratamento
em pacientes sem prolapso genital, submetidas a histerectomia vaginal ou abdominal no IMIP,
Recife-PE, entre maro e novembro de 2002...............................................................................70
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
CAM
Centro de Ateno Mulher
CDC
Center for Diseases Control and Prevention
CIND
Consenso do Instituto Nacional de Doenas
IMC
ndice de Massa Corprea
IMIP
Instituto Materno Infantil de Pernambuco
MPS
Ministrio da Previdncia Social
NCHS
National Center of Health Statistics
NESC
Ncleo de Estudo em Sade Coletiva
TVP
Trombose Venosa Profunda
COSTA, A.A.R. Comparao dos resultados intra e ps-operatrios da histerectomia

vaginal versus abdominal em mulheres sem prolapso genital, em um hospital-escola do
Recife: ensaio clnico randomizado. [Dissertao de Mestrado]. IMIP, Recife, 2003.123 p.
tab.
RESUMO
CENRIO: a histerectomia representa uma das cirurgias mais frequentemente realizadas em todo
o mundo. Apesar de diversos estudos observacionais sugerirem vantagens da histerectomia por
via vaginal em relao abdominal, so escassos os ensaios clnicos controlados comparando as
duas tcnicas.
OBJETIVO: comparar os resultados intra e ps-operatrios em pacientes sem prolapso genital ou
doenas anexiais, submetidas a histerectomia vaginal ou abdominal.
MTODOS: realizou-se um estudo tipo ensaio clnico aberto, randomizado, em pacientes sem
prolapso genital que se submeteram a histerectomia total, indicada por doenas benignas, no
IMIP, em Recife, Pernambuco. Incluram-se 35 pacientes, alocadas aleatoriamente em dois
grupos, sendo 19 submetidas a histerectomia vaginal e 16 a histerectomia abdominal. Foram
estudadas as seguintes variveis: volume de perda sangnea, necessidade de hemotransfuso,
tempo operatrio, dor ps-operatria (intensidade e uso de analgsicos), tempo de permanncia
hospitalar, complicaes operatrias, tempo de retorno s atividades e grau de satisfao das
pacientes. Para anlise estatstica, utilizaram-se os testes qui-quadrado de associao, exato de
Fisher e Mann-Whitney para comparao dos grupos, considerando-se significativo um erro alfa
menor que 5%.
RESULTADOS: o volume de sangue perdido durante as histerectomias por via abdominal
(mediana de 902ml) foi significativamente maior em relao perda durante as histerectomias
vaginais (mediana de 520ml), e nenhuma paciente neste ltimo grupo requereu hemotransfuso,
contra 19% no primeiro grupo. A durao da cirurgia foi semelhante, com mediana de 120
minutos nos dois grupos. A intensidade da dor, verificada pelos escores da escala analgica
visual, foi significativamente menor entre as pacientes submetidas a histerectomia vaginal, que
tambm apresentaram menor freqncia de utilizao de analgsicos. No houve diferena na
freqncia de complicaes intra ou ps-operatrias entre os dois grupos, encontrando-se apenas
um caso de infeco em cada grupo e um caso de TVP no grupo das histerectomias vaginais). O
tempo de retorno s atividades das pacientes submetidas histerectomia vaginal foi
significativamente menor (mediana de 35 dias) em relao ao outro grupo (mediana de 40 dias).
O grau de satisfao foi semelhante nos dois grupos.
CONCLUSO: os benefcios da histerectomia vaginal no presente estudo incluram menor
volume de perda sangunea intra-operatria, menor intensidade da dor ps-operatria, menor
freqncia de solicitao de analgsicos e menor tempo de retorno s atividades aps a cirurgia.
A via vaginal pode substituir com vantagens a via abdominal em pacientes com indicao de
histerectomia.
PALAVRAS-CHAVES: Histerectomia abdominal. Histerectomia vaginal. Complicaes

cirrgicas. Ensaio clnico randomizado.
ABSTRACT
BACKGROUND: Hysterectomy is one of the most commonly performed surgical procedure

worldwide. Although several observational studies suggest more advantages for vaginal
hysterectomy when compared with abdominal hysterectomy, randomized controlled trials
comparing both techniques are rare.
OBJECTIVES: To compare intra and postoperative results of vaginal hysterectomy with those of
abdominal hysterectomy in women without genital prolapse and adnexal pathology.
METHODS: A randomized, open clinical trial was conducted, involving 35 patients without
genital prolapse scheduled for total hysterectomy for benign disease, in IMIP, Recife, Brazil.
These patients were randomly assigned to vaginal hysterectomy (19 patients) or abdominal
hysterectomy (16 patients). Main outcome measures included estimated blood loss, rate of blood
transfusion, duration of surgery, postoperative pain (intensity and analgesics requirement), time
in hospital, postoperative complications, recovery time and patient satisfaction. Statistical
analysis was performed using chi-square, Fishers exact and Mann-Whitney tests at a 5% level of
significance.
RESULTS: Estimated blood losses were significantly lower for vaginal hysterectomy (median of
520ml) than for abdominal hysterectomy (median of 902ml). There was no blood transfusion
among patients in vaginal hysterectomy group, in contrast to 19% in abdominal hysterectomy
group. Duration of surgery was similar (median of 120minutes in both groups). Postoperative
pain as measured by visual analog scale and analgesics requirement, was lower for vaginal
hysterectomy than for abdominal hysterectomy. There was no statistically significant difference
in the frequency of postoperative complications. There was one case of infection in each group
and one case of thrombosis in vaginal hysterectomy group. Postoperative hospital stay was
similar in both groups but recovery time was significantly shorter in the vaginal group (median of
35 days) versus the abdominal group (median of 40 days). Overall patient satisfaction with
operation was similar in the two groups.
CONCLUSIONS: Patients without genital prolapse submitted to vaginal hysterectomy for
treatment of benign diseases had some advantages in relation to those submitted to abdominal
hysterectomy: lower intraoperative blood loss, lower postoperative pain and faster recovery
time.Vaginal hysterectomy may replace abdominal hysterectomy in most patients who require a
hysterectomy.
KEY-WORDS: Abdominal, Vaginal, Hysterectomy. Gynecologic Surgery. Postoperative

Complications. Clinical Trial.
ATENAS / SEVERINAS
Atenas de parto dramtico, nasceu adulta da cabea de Zeus,
Com lana nas mos emitiu um grito de guerra,

no possua a conscincia da figura materna.
Conselheira de homens hericos, protetora das artes, tecnologia e civilizaes.
Estrategista, prtica, mais razo que emoo.
Sangue pelo trabalho, mas o corpo, pouca ateno.
Nossas deusas severinas, no so imortais, mas pasmem, se perpetuam!
(Aurlio Ribeiro da Costa)
I. INTRODUO
A abordagem operatria em Ginecologia segue os mesmos princpios gerais da Cirurgia e
tem como objetivo aprimorar o ato cirrgico, diminuindo os riscos e aumentando a segurana. O
sucesso de uma cirurgia no depende to somente das habilidades tcnicas do cirurgio, mas
principalmente de um conjunto de providncias das quais fazem parte a indicao precisa da
cirurgia, a avaliao pr-operatria, boa tcnica cirrgica e acompanhamento ps-operatrio
rigoroso (CONCEIO, 2000).
O dicionrio Aurlio, da lngua portuguesa, conceitua histerectomia como uma expresso
originada da juno de duas outras palavras de origem grega: histerus, que se refere ao tero e
ectomia, que indica retirada, extirpao. Portanto a histerectomia representa a ablao
cirurgicamente do tero. Esta ainda pode ocorrer segundo duas vias ou tcnicas: a abdominal e a
vaginal (HOLANDA, 2002).
A histerectomia uma das cirurgias ginecolgicas mais realizadas nos servios de todo o
mundo (WILCOX et al., 1994). Nos Estados Unidos, representa o procedimento cirrgico mais
comum em mulheres depois da cesariana, realizando-se em torno de 600.000 histerectomias a
cada ano. Acredita-se que mais de 20 milhes de americanas j foram submetidas a este
procedimento. O NATIONAL CENTER FOR HEALTH STATISTICS NCHS estima que, aos
60 anos, uma em cada trs mulheres j ter sido submetida a histerectomia (GRAVES, 1989), e
que ao final de 2005 tenham sido realizadas 854.000 histerectomias. Este dado assustador s
perde em freqncia para o nmero de operaes cesarianas previsto para o mesmo perodo,
cerca de um milho (BACCHIERI E MATTOS JR, 1998).
Na Europa, estima-se que cerca de 20% das mulheres com 55 anos j tenham sido
submetidas histerectomia em diversos pases, como Itlia e Reino Unido (VAN KEEP et al.,
1983; VESSEY et al., 1992). No Brasil, entre janeiro de 2000 e setembro de 2002 foram
realizadas no Sistema nico de Sade (SUS) cerca de 300.000 histerectomias (BRASIL, 2002),
no se dispondo de informaes do nmero total destes procedimentos por falta dos dados
pertinentes s histerectomias em clnicas privadas, particulares ou atravs dos planos de sade.
As indicaes mais freqentes so as doenas benignas (leiomiomatose uterina,
endometriose, hiperplasias), enquanto as doenas malignas representam em torno de 10% das
indicaes. Destaca-se sobretudo o elevado percentual de casos de miomatose uterina como
indicao principal das histerectomias (THOMPSON E WARSHAW, 1997; WILCOX et al.,
1994).
Apesar de ter se tornado uma cirurgia relativamente segura na atualidade, a morbidade
associada histerectomia no desprezvel. O risco de mortalidade considerado baixo, em
torno de 1 a 2 para cada 1000 intervenes, conseqncia direta dos progressos no tratamento das
doenas associadas, dos cuidados pr e ps-operatrios, do uso adequado de hemotransfuso e
antibiticos, bem como dos avanos nas tcnicas anestsicas. No entanto, as complicaes psoperatrias so ainda importantes, estimando-se que at 25% das histerectomias vaginais e 50%
das histerectomias abdominais cursem com algum tipo de complicao (HARRIS, 1997;
THOMPSON E WARSHAW, 1997).
A histerectomia representa uma interveno invasiva, no tendo se modificado muito com
o passar dos tempos. Levando em considerao sua freqncia e magnitude, fica fcil entender a
incessante busca pela otimizao de sua tcnica e os esforos para proporcionar a maneira ideal
de realiz-la. Entretanto, apesar de seus resultados terem sofrido uma melhora significativa, estes
se devem muito mais inovao das tcnicas de suporte clnico do que ao procedimento
propriamente dito (BACCHIERI E MATTOS JR, 1998).
Neste sentido, refora-se a necessidade de se obter resultados melhores com tcnicas
cirrgicas menos agressivas. Sob esta ptica, diversos pesquisadores comearam a se preocupar
em demonstrar as vantagens da tcnica vaginal em detrimento da abdominal, reunindo evidncias
elaboradas e sistematizadas e trazendo tona uma discusso que est longe de se considerar
esgotada (VARMA et al., 2001).
A histerectomia vaginal foi, historicamente, a primeira a ser utilizada, sendo realizada
com o objetivo de tratar mulheres com prolapso uterino avanado. Conselhos para se evitar a
queda do tero j so lidos no papiro de Ebers, que data de 1550 a.C. O primeiro relato de
remoo de tero prolapsado por via vaginal de Soranus de Ephesus, no ano 120 da era Crist.
Entretanto, atribuiu-se a Jacopo Berengarius, em 1517, a primeira descrio autntica de
histerectomia vaginal. Em 1800, Baudelocque, um cirurgio francs, introduziu a tcnica de
seccionar os ligamentos uterinos durante o procedimento cirrgico (PINOTTI et al.,2001).
A histria revela que as primeiras histerectomias por via vaginal da era moderna foram
realizadas na Alemanha por Conrad Langenbeck, em 1813 e em Boston, em 1829, por Jonh
Collins Warren (LEMGRUBER E LEMGRUBER, 1997).
Desde o incio do sculo XIX, os relatos clnicos evidenciaram uma preferncia pela
tcnica vaginal para realizao de histerectomia com o objetivo de debelar doenas benignas do
tero. Os resultados, porm, eram pouco animadores, o que levou a comunidade mdica daquela
poca a enveredar por outra tcnica: a abdominal. Esta surgiu, quase que por acaso, em meados
do sculo XIX, como tratamento para teros leiomiomatosos. Mesmo assim, o desfecho clnico
destas mulheres era, em sua quase totalidade, o bito, devido ao alto grau de agresso que este
procedimento proporcionava.
Desta forma, a histerectomia vaginal ressurgiu na segunda metade do sculo XIX atravs
das mos de Osiander, que realizou a primeira histerectomia vaginal eletiva com sucesso.
Entretanto, coube a um cirurgio chamado Fenger a descrio da tcnica cirrgica nos moldes
modernos, como hoje conhecida. Associando os estudos de Fenger aos esforos de um outro
estudioso chamado Doyen, as histerectomias vaginais passaram a ser realizadas de forma
sistemtica e com relativa segurana. Contudo, as discusses entre os defensores de ambas as
tcnicas se acirraram no fim do sculo XIX, controvrsia que persiste at os dias de hoje
(BRIEGER, 1997).
Nessa etapa da histria devem ser sempre lembrados alguns pontos fundamentais que
tornaram a histerectomia mais segura como, por exemplo, a enorme contribuio dada por
Semmelweiss que, com suas observaes sobre a lavagem das mos, promoveu uma brusca
reduo das taxas de infeco ps-operatria. Alm disso, os princpios de anti-sepsia defendidos
por Lister e o uso de luvas proposto por Halsted, ainda no sculo XIX, foram de extrema
importncia para diminuir mais ainda essas taxas. Finalmente, no sculo XX, com a descoberta
dos antibiticos por Fleming e a posterior adoo da antibioticoprofilaxia, as cirurgias, em geral,
e a histerectomia, em particular, tornaram-se uma modalidade teraputica mais segura e eficaz
(THOMPSON E WARSHAW, 1997).
Nas duas ltimas dcadas, com a tendncia a se realizar tratamentos eficazes com o
mnimo de agresso, comearam a se buscar tcnicas cirrgicas menos invasivas e de melhores
resultados. Neste contexto, comearam a surgir estudos tentando comprovar as vantagens da
histerectomia pela via vaginal (BACCHIERI E MATTOS JR, 1998).
De uma maneira geral, as indicaes para que uma paciente seja submetida
histerectomia so bastante amplas, variando desde processos benignos, como por exemplo a
miomatose uterina e os distrbios endometriais, at as neoplasias, como o cncer cervical.
Entretanto, a mais freqente indicao de histerectomia de longe a miomatose uterina, o que

leva a um nmero expressivo destes procedimentos (LEMGRUBER E LEMGRUBER, 1997).
Novas indicaes para a histerectomia vaginal tm despontado. Esta tcnica,
historicamente, sempre foi indicada para correo de doenas benignas e que possuam um
requisito bsico em sua histria clnica, a presena de prolapso uterino. Todavia, com o advento
de novas tecnologias e o desenvolvimento de nova abordagem cirrgica, com equipamentos
especficos e adequados para determinadas situaes, tornou-se mais simples e possvel a
realizao da histerectomia pela tcnica vaginal, mesmo em pacientes sem prolapso. Desta forma,
a via vaginal apresenta-se como uma concorrente direta tcnica abdominal, passando a abranger
diversas outras indicaes (THOMPSON E WARSHAW, 1997);
Considerando-se o nmero de cirurgias realizadas, fica evidente o interesse dos diversos
centros de ginecologia por uma nova abordagem teraputica, minimizando as possveis situaes
de risco, sempre levando em considerao a relao custo/benefcio (BACCHIERI E MATTOS
JR , 1998).
Deve-se destacar que a preocupao com a taxa de complicaes relacionadas
histerectomia assaz pertinente, uma vez que as evidncias apontam que cerca de um quarto das
mulheres submetidas a este procedimento desenvolvem algum tipo de complicao
(BACCHIERI E MATOS JR, 1998)
MODALIDADES DE HISTERECTOMIA
A primeira considerao a ser feita em relao via de acesso, podendo a histerectomia
ser por via abdominal ou alta e por via vaginal ou baixa.
Quanto extenso, a cirurgia pode se dividir em total, quando todo o rgo uterino sofre
ablao, ou conservadora, quando apenas uma parte do tero retirada (abrangendo as
modalidades de histerectomia subtotal e fndica). Tanto na total como na conservadora, os

anexos podem ou no ser extirpados. Este processo ainda pode ser uni ou bilateral. Quando o
tero retirado totalmente e seus anexos tambm o so, bilateralmente, a cirurgia denominada
histerectomia total com anexectomia bilateral. (LEMGRUBER E LEMGRUBER, 1997).
Com relao tcnica propriamente dita, existem basicamente duas escolas. A escola
europia recomenda abordar o tero a partir dos anexos, em direo s artrias uterinas e o colo,
agindo simultaneamente em cada lado do rgo. Esta modalidade a preferida pela maioria das
escolas mdicas brasileiras. A outra tcnica utilizada a da escola americana, que consiste na
liberao da pea cirrgica, partindo-se de um dos anexos em direo ao outro, caminhando
atravs do colo (LEMGRUBER E LEMGRUBER, 1997). No existem estudos controlados
comparando as duas tcnicas, de forma que a seleo se faz basicamente pela preferncia do
cirurgio, refletindo o aprendizado de uma ou outra durante os programas de treinamento e
especializao, especialmente a Residncia Mdica.
A modalidade de histerectomia fndica, como o prprio nome diz, consiste na retirada
apenas do fundo uterino, com a finalidade de retirar pequenos miomas no palpveis ou praticar a
exrese de tecido miometrial anormal (adenomiose), conservando a maior quantidade de tecido
endometrial em mulheres mais jovens que ainda desejam manter o perodo catamenial
(OLIVEIRA et al., 2000).
Outra forma de histerectomia que tem ganhado terreno nos ltimos anos consiste na
abordagem atravs de cirurgia vdeo-laparoscpica, com um nvel bem menor de agresso em
relao a laparotomia. Entretanto, o custo elevado torna-se um dos grandes obstculos sua
popularizao (OLIVEIRA et al., 2000), uma vez que o procedimento requer aparelhagem
especial, com todos os custos inerentes aquisio e manuteno, alm de profissionais com
treinamento especializado e necessidade de anestesia geral, gerando maiores gastos hospitalares

(LUMSDEN et al., 2000).
Uma grande parte dos estudos de interveno que tentam determinar a tcnica mais
adequada apontam para a histerectomia vaginal vdeo-assistida como uma boa opo, inclusive
como alternativa a situaes adversas, alargando os limites das indicaes clssicas, que passam a
incluir teros maiores e os casos com cirurgia pregressa (SCHUTZ et al., 2002).
ESCOLHA DA VIA ADEQUADA

A opo pela via adequada depende de fatores relevantes que no devem fugir ateno
do ginecologista, sob o risco de tornar seus resultados pouco satisfatrios. A tcnica vaginal ser
escolhida quando se quiser diminuir o risco anestsico com uma anestesia mais superficial,
diminuir a incidncia de hrnias ps-operatrias, realizar cirurgias em pacientes obesas, quando
se desejar um ps-operatrio menos doloroso pela ausncia de inciso abdominal e,
principalmente, na presena de prolapso uterino. (LENGRUBER, 1995). Entretanto, deve-se
analisar criteriosamente a paciente, para definir se a tcnica ou no exeqvel, se o tero tem
tamanho adequado, testando sua mobilidade e descida, quando tracionado.
INDICAES
A histerectomia bem indicada tem por principal objetivo salvar a vida, aliviar o
sofrimento e corrigir as deformidades (THOMPSON E WARSHAW, 1997).
As indicaes benignas que levam a uma histerectomia podem ser de causas anatmicas,
funcionais, infecciosas e emergenciais (LEMGRUBER E LEMGRUBER, 1997):
As causas anatmicas mais freqentemente encontradas so os miomas uterinos, a

endometriose, a adenomiose, o prolapso uterino, anomalias uterinas de desenvolvimento,
o aparecimento de fstulas tero-intestinais e anomalias arteriovenosas plvicas.
Entre as causas funcionais mais importantes, destaca-se o sangramento uterino

disfuncional. Dor plvica crnica e dismenorria secundria so indicaes quando no
so responsivas ao tratamento medicamentoso.
Causas infecciosas ocorrem em situaes onde o tero o foco infeccioso, como no

piomtrio, tuberculose, alguns casos de pelviperitonite e estgios avanados de doena
inflamatria plvica crnica.
Existem inmeras causas emergenciais para se indicar uma histerectomia. As mais

freqentes so atonia uterina, ruptura uterina intraparto, inverso uterina ps-parto,
placenta acreta ou percreta, corioamnionite severa e aborto sptico (indicaes
obsttricas). Em Ginecologia, a metrorragia ou o leiomioma em parturio podem indicar
o procedimento em carter de urgncia.
HISTERECTOMIA ABDOMINAL X HISTERECTOMIA VAGINAL

Como j discutimos anteriormente, desde os primrdios da Medicina tem se tentado
extirpar o tero pela via vaginal, devido morbimortalidade inaceitavelmente alta das cirurgia
abdominal. medida que a tcnica abdominal foi se tornando mais segura, o interesse pela
histerectomia vaginal decaiu, para ressurgir ao longo das duas ltimas dcadas, em parte pela
possibilidade da cirurgia vdeo-assistida (REICH, 1989).
A eleio adequada da tcnica cirrgica requer experincia, maturidade e uma avaliao
cuidadosa da paciente e da percia tcnica do cirurgio. Classicamente, descrevem-se as seguintes
vantagens da histerectomia vaginal em relao via abdominal (THOMPSON E WARSHAW,

1997):
A histerectomia vaginal uma operao quase que totalmente extraperitoneal,

sendo, portanto, mnima a manipulao de alas intestinais;
Na histerectomia vaginal menor o risco de morbidades associadas inciso

abdominal, como infeces, evisceraes, hrnias e dor;
As dificuldades tcnicas na obesidade so bem menores com a histerectomia

vaginal;
O ps-operatrio bem melhor nas histerectomias vaginais, as mulheres

deambulam mais precocemente e cuidam melhor de si mesmas. Isto reduz os
cuidados de enfermagem e leva normalizao mais rpida da funo intestinal,
fazendo com que a paciente se alimente mais cedo;
Existe um menor grau de interferncia da funo pulmonar;
A incidncia de morbidade infecciosa ps-operatria menor que na histerectomia

abdominal, o que reduz a necessidade de antibiticos e analgsicos;
A histerectomia vaginal mais bem tolerada por pacientes de idade avanada ou

com alguma enfermidade associada;
A histerectomia vaginal est associada a um menor grau de formao de

aderncias ps-operatrias.
A histerectomia vaginal se realiza com maior freqncia para os tratamentos de doenas

benignas, geralmente associadas com distopias das paredes vaginais (cistocele, uretrocele etc.).
Em todos os casos importante que a paciente tenha completado sua vida reprodutiva.
SELEO DA TCNICA
Na maioria dos pases do mundo, a maior parte das histerectomias so ainda realizadas
por via abdominal. Estima-se que, nos Estados Unidos, 70%-80% das 600.000 histerectomias
realizadas anualmente so por laparotomia (HEALTH CARE TECHNOLOGY INSTITUTE,
1995). No Reino Unido, mais de 80% das histerectomias so realizadas pela via abdominal,
clssica, enquanto na Sucia mais de 95% dos casos de histerectomia na ausncia de prolapso so
realizadas abdominalmente (OLSSON et al., 1996).
A preferncia do cirurgio, baseada principalmente na maior familiaridade com a tcnica
selecionada, parece ser o fator mais importante para determinao da via da histerectomia.
Acredita-se que a histerectomia abdominal seja realizada mais freqentemente, simplesmente
pela confiana do cirurgio em sua capacidade de realizar o procedimento por laparotomia e
falta de desejo de tentar a cirurgia vaginal, que pode parecer tecnicamente mais difcil (DORSEY
et al., 1996).
No Brasil, das 300.000 histerectomias realizadas entre janeiro de 2000 e setembro de
2002, pouco mais de 22.000 foram por via vaginal (BRASIL, 2002). Salvo exceo de alguns
poucos servios, a tradio brasileira sempre foi de histerectomia abdominal (CAMARGO E
RIBEIRO, 2001), conquanto nos ltimos anos venha despontando um aumento das indicaes da
cirurgia vaginal (FIGUEIREDO et al., 1998; MACEDO et al., 1995).
Em Pernambuco, os dados registrados a partir de janeiro de 2000 at setembro de 2002
pelo Ncleo de Estudos em Sade Coletiva (NESC) da Secretaria da Sade revelam um nmero
superior a 16.000 histerectomias, das quais aproximadamente 800 foram realizadas por via
vaginal. Isto corresponde a aproximadamente 3.500 procedimentos por ano, sendo que destas
cirurgias 3.181 ocorreram por via abdominal e apenas 269 pela tcnica vaginal
(PERNAMBUCO, 2002).
No Instituto Materno Infantil de Pernambuco (IMIP), at 1999, as histerectomias eram

realizadas preferentemente por via abdominal, reservando-se a cirurgia vaginal para os casos de
prolapso uterino. A partir de 2000, ampliaram-se as indicaes, que passaram a incluir os casos
sem prolapso (COSTA et al., 2002). O IMIP, no ano de 2000, foi a instituio de sade que mais
realizou a histerectomia vaginal no estado de Pernambuco, atingindo uma marca de 54 cirurgias
neste ano (PERNAMBUCO, 2002). Destas pacientes, vinte e cinco no eram portadoras de
prolapso uterino (IMIP, 2002).
CONTRA-INDICAES DA HISTERECTOMIA VAGINAL

Existem poucas contra-indicaes formais realizao da histerectomia vaginal, havendo
consenso apenas em relao s condies malignas como, por exemplo, cncer de endomtrio e
presena de doenas anexiais, quando a via abdominal prefervel. Nos casos de dor plvica de
etiologia desconhecida ou sempre que a dor representar um componente importante do quadro
clnico, a abordagem vaginal no permite avaliao adequada da pelve, devendo-se optar pela via
abdominal. (THOMPSON E WARSHAW, 1997).
No existe contra indicao histerectomia vaginal em pacientes nulparas, naquelas com
histria de cirurgia plvica (cesrea ou laparotomia) ou na ausncia de prolapso uterino. Na
verdade, em algumas pacientes com antecedentes de cesariana, a disseco vesical se realiza com
menor dificuldade pela abordagem vaginal em relao abdominal (RANNEY, 1990).
Mesmo assim, um nmero expressivo de condies clnicas ainda geralmente aceito
como contra-indicaes histerectomia vaginal. Alguns autores tentaram rever estes conceitos,
realizando estudos de validao. Em um deles foram avaliados os parmetros ps-operatrios em
250 pacientes submetidas histerectomia vaginal que possuam caractersticas que comumente as
colocariam em situaes de contra-indicao, como tero maior que 180g, nuliparidade ou
ausncia de partos vaginais e relato de cirurgias prvias. O grupo foi comparado a trs outros
controles e os resultados de todas as pacientes foram analisados, encontrando-se uma vantagem
expressiva a favor da via vaginal, mesmo em situaes de possvel contra-indicao. Os autores
sugeriram que algumas condies caracterizadas como contra-indicaes histerectomia vaginal
deveriam ser revistas (DOUCETTE et al, 2001).
Estudiosos britnicos j haviam questionado as possveis contra-indicaes clssicas
tcnica vaginal. Em uma reviso dos registros de 500 mulheres que se submeteram a
histerectomia total (apenas 19,2% por via vaginal), observou-se que, caso fossem aplicados os
critrios de seleo normalmente usados na literatura (pertinentes ao volume uterino, associao
com prolapso, cirurgias prvias e outros), mais de 65% das histerectomias abdominais poderiam
ter sido realizadas por via vaginal (DAVIES et al, 1998).
Ainda com relao s possveis contra-indicaes, vrios estudos tentam demonstrar que o
tamanho do tero no mais se apresenta como um grande obstculo. Com o advento de tcnicas
vdeo-laparoscpicas de assistncia, associadas morcelao do rgo, a cirurgia por via vaginal
parece obter os melhores resultados, mesmo requerendo um modesto aumento no tempo
operatrio (UNGER, 1999).
COMPARAO DAS TCNICAS

Diversos estudos, em sua maior parte observacionais, tm abordado a freqncia de
complicaes da histerectomia, de acordo com a via de acesso. De uma forma geral, a via vaginal
parece mais segura (COSSON et al, 2001), embora alguns autores demonstrem taxas semelhantes
de complicaes. Em uma avaliao de 1.851 pacientes submetidas histerectomia total, apenas
dois casos evoluram com complicaes ps-operatrias: uma paciente apresentou abscesso de
cpula vaginal, e outra evoluiu com reteno urinria (BACCHIERI E MATTOS , 1998).
Outros parmetros tm sido avaliados e comparados de acordo com o tipo de cirurgia

escolhida. Alm da freqncia de infeco, os estudos tm pesquisado durao do ato operatrio,
relao custo/benefcio, tempo de retorno ao trabalho, dentre outras situaes pertinentes. Em um
estudo de coorte prospectivo realizado nos Estados Unidos, analisaram-se 1.427 mulheres
submetidas histerectomia total, por via vaginal, vaginal assistida por laparoscopia ou
abdominal, todas com doenas benignas confinadas ao tero e volume uterino menor que 280g.
Observaram-se diversas vantagens para a via vaginal, destacando-se a menor mdia no tempo de
permanncia hospitalar (3,9 contra 2,7 dias, p < 0,001) e uma reduo significativa do risco de
complicaes, com uma freqncia de 9,3% para as abdominais e de 5,3% para as vaginais (p <
00,1) (KOVAC , 2000). O estudo se destaca pelo nmero expressivo de pacientes includas.
Porm, em se tratando de um estudo observacional, no houve alocao aleatria das pacientes
para cada um dos tipos de cirurgia, de forma que no se pode descartar a possibilidade de vieses
de seleo.
Alguns estudos pequenos, retrospectivos, corroboraram estes resultados. SWITALA et al.
(1998) compararam 49 mulheres que se submeteram histerectomia vaginal com 22 pacientes
nas quais se realizou histerectomia abdominal, observando-se uma mdia de perda sangunea
maior para a via abdominal (659ml vs 359ml, p = 0,006). Resultado semelhante tambm foi
encontrado quando se utilizou a mdia de queda entre hemoglobina pr e ps-cirrgica, sendo a
mdia de queda para a via abdominal em torno de 2,5 pontos e de 1,8 pontos para a vaginal (p =
0,004). Deve-se ressaltar que todos os casos includos neste estudo correspondiam a pacientes
com volume uterino maior que 500 gramas, indicando a exequibilidade da tcnica vaginal nesta
condio. Entretanto, alguns vieses permearam o estudo, relacionados ao desenho (coorte,
retrospectivo), como por exemplo o volume uterino, que foi significativamente maior nos casos
operados por laparotomia (747 versus 644 g, p = 0,02)
Em contrapartida, alguns estudos no demonstram melhores resultados com a via vaginal.

Um estudo de coorte prospectivo envolvendo 687 mulheres na Finlndia evidenciou um risco de
complicaes de 4,5% para histerectomia vaginal, em comparao com 1,7% para a abdominal
(MELTOMAA et al, 1999). Mais uma vez, tratava-se de um estudo observacional e no de um
ensaio clnico, limitando assim o poder da evidncia. Outra questo metodolgica a ser
considerada o grau de familiaridade dos cirurgies com a tcnica, uma vez que a curva de
aprendizagem influencia os resultados da cirurgia (GATES, 1997).
Neste sentido, DORSEY et al. (1996) afirmaram que, embora seja fcil criticar o abuso da
abordagem abdominal, pode ser melhor para as pacientes ser operadas por esta via, desde que o
procedimento seja realizado por um cirurgio que se sinta habilitado e confiante para realizar a
cirurgia proposta, em relao via vaginal quando o cirurgio no se sente confortvel nem tem
experincia suficiente com a tcnica.
Uma grande vantagem no que diz respeito via vaginal parece ser a menor incidncia de
morbidade febril ps-operatria. Isto foi demonstrado em um estudo que acompanhou durante 20
anos 6.420 mulheres submetidas histerectomia vaginal. Nestas pacientes foram descartadas as
doenas malignas e um dado novo foi avaliado, comprovando mais uma vantagem deste tipo de
cirurgia: o menor risco de complicaes psicossexuais (KALOGIROU et al, 1996).
Em uma srie de 962 histerectomias indicadas por miomatose uterina, EL-GHAOUI et al.
(1999) demonstraram que, alm do menor tempo operatrio, menor risco de complicaes
infecciosas e menor mdia de permanncia hospitalar, a tcnica vaginal tambm associou-se a
menor risco de acidentes tromboemblicos. Neste estudo, um coorte retrospectivo, compararamse 453 histerectomias vaginais e 509 histerectomias abdominais em um hospital francs.
Um outro estudo retrospectivo de 682 pacientes com mdia de idade de 50 anos,
submetidas histerectomia por via vaginal entre 1992 e 1996, encontrou uma morbidade muito
menor para a abordagem vaginal, com menor incidncia de febre ps-operatria,

tromboembolismo plvico e leso vesical (MARTIN et al, 1999). Em outra avaliao
retrospectiva de 148 histerectomias totais, sem prolapso e com indicao por doena benigna, um
menor ndice de complicaes foi observado, mesmo na presena de cirurgia plvica anterior
(CHAUVEAUD et al, 2002).
Por outro lado, uma reviso sistemtica da literatura publicada, incluindo os resultados
dos diversos estudos observacionais realizados entre 1989 e 1995, pde comparar cerca de 5000
pacientes submetidas histerectomia total, sendo 1618 histerectomias abdominais, 3112
histerectomias vaginais assistidas por laparoscopia e 690 histerectomias vaginais simples.
Descreveram-se resultados mais favorveis para a histerectomia vaginal isolada (sem
laparoscopia). De uma forma geral, a via vaginal associou-se menor permanncia hospitalar,
menor necessidade de analgsicos e mais rpida recuperao ps-operatria. Porm, o tempo
cirrgico foi mais prolongado e houve maior risco de leso de bexiga nos casos assistidos por
laparoscopia (MEIKLE et al., 1997).
Infelizmente, como j se destacou anteriormente, todos os estudos supracitados
representam estudos descritivos, e apenas um ensaio clnico randomizado comprovou uma
significativa reduo do tempo cirrgico nos casos de histerectomia vaginal, em relao via
abdominal (OTTOSEN et al, 2000). Neste estudo, realizado na Sucia, 122 mulheres com
indicao de histerectomia por indicaes diversas foram randomizadas para trs braos:
histerectomia vaginal simples, histerectomia vaginal assistida laparoscopicamente e histerectomia
abdominal. Mesmo nos casos com assistncia laparoscpica, esta foi reduzida ao mnimo
indispensvel, conforme as recomendaes de RICHARDSON et al. (1995). Os autores
concluram que a histerectomia vaginal tradicional representa uma tcnica operatria exeqvel e
mais rpida do que a histerectomia vaginal com assistncia laparoscpica, sem as desvantagens
da histerectomia abdominal (maior tempo de permanncia hospitalar e maior tempo de

convalescena). A recomendao foi que a histerectomia vaginal deveria constituir o mtodo
preferencial para remoo uterina.
No IMIP, realiza-se atualmente um nmero expressivo de histerectomias vaginais na
ausncia de prolapso uterino. Em estudo anterior, descrevemos uma srie de 33 casos, operados
no servio entre 2000 e 2001, observando-se reduzida perda sangunea e um nmero pequeno de
complicaes (COSTA et al., 2002). Entretanto, este no foi um estudo comparado, de forma que
no utilizamos um grupo-controle.
Evidentemente, muitos outros parmetros poderiam ser avaliados de forma controlada,
atravs de um estudo clnico bem elaborado. Em se confirmando as vantagens j descritas na
literatura para a histerectomia vaginal, mudanas proveitosas poderiam ser introduzidas na
conduta do servio, que atualmente ainda privilegia a via abdominal, mesmo quando presentes
critrios permitindo a indicao da via vaginal.
Realizamos, portanto, o presente estudo, um ensaio clnico randomizado, aberto, visando
a comparar os resultados intra e ps-operatrios em pacientes sem prolapso uterino, submetidas
histerectomia vaginal ou abdominal no Centro de Ateno Mulher do IMIP.
II. OBJETIVOS
OBJETIVO GERAL
Comparar os resultados intra e ps-operatrios da histerectomia vaginal e abdominal em

pacientes com doena benigna, sem prolapso uterino, atendidas em um hospital-escola do Recife.
OBJETIVOS ESPECFICOS
Em pacientes com doena benigna, sem prolapso uterino, submetidas histerectomia abdominal
ou vaginal no IMIP:
1. Comparar a perda sangnea intra-operatria e a freqncia de hemotransfuso.
2. Comparar a durao do ato operatrio e o tempo de anestesia.
3. Comparar a intensidade da dor e a necessidade de analgsicos no perodo ps-operatrio, com
seis, 12 e 24 horas.
4. Comparar a freqncia de complicaes ps-operatrias (infeco do stio cirrgico,
hematomas, acidentes tromboemblicos e ligadura de ureter).
5. Comparar o tempo de permanncia hospitalar, o tempo de retorno s atividades e o grau de
satisfao das pacientes.
III. HIPTESES
1. Verifica-se menor perda sangunea intra-operatria e menor freqncia de hemotransfuso em

pacientes submetidas histerectomia vaginal em relao abdominal.
2. O tempo de procedimento operatrio e o tempo de anestesia so menores em pacientes
submetidas histerectomia vaginal em relao quelas submetidas histerectomia abdominal.
3. Verifica-se menor freqncia e intensidade de dor ps-operatria em pacientes submetidas
histerectomia vaginal do que naquelas submetidas tcnica abdominal.
4. A freqncia de complicaes ps-operatrias menor nas pacientes submetidas
histerectomia vaginal em relao abdominal.
5. Verifica-se menor tempo de permanncia hospitalar, tempo mais rpido de retorno s

atividades habituais e maior grau de satisfao em pacientes submetidas histerectomia
vaginal em relao abdominal
IV. MTODOS
4.1 Local de Estudo
O estudo foi realizado no Centro de Ateno Mulher do Instituto Materno Infantil de
Pernambuco (IMIP). O IMIP uma instituio filantrpica sem fins lucrativos, voltado
assistncia materno-infantil, tendo como carter principal a preocupao com o ensino, a
pesquisa e a extenso. Recebe estudantes da rea de sade das principais universidades de
Pernambuco e de outros estados, mantendo ainda intercmbio e parcerias com instituies de
outros pases.
O Centro de Ateno Mulher dividido em diversos setores: Ambulatrio, no qual so
atendidas anualmente cerca de 100.000 consultas ginecolgicas, Maternidade, com cerca de
6.000 partos por ano, Enfermaria de Gestao Patolgica, com internamento anual em torno de
1.000 pacientes e Enfermaria de Ginecologia, com 35 leitos, onde se realiza o acompanhamento
hospitalar de diversos distrbios ginecolgicos, bem como assistncia pr e ps-operatria.
As cirurgias ginecolgicas so realizadas no Centro Cirrgico do IMIP. Mensalmente so
realizadas cerca de oitenta cirurgias ginecolgicas, sendo a histerectomia total uma das mais
freqentes, chegando a quarenta por ms. No ano de 2002, foram realizadas 95 histerectomias por
via vaginal. Destas, vinte pacientes no possuam prolapso uterino.
4.2 Perodo do Estudo
O estudo foi realizado no perodo compreendido entre maro e novembro de 2002.
4.3 Desenho de Estudo

Realizou-se um ensaio clnico aberto, randomizado, comparando-se grupos de pacientes
com doena benigna e sem prolapso uterino submetidas histerectomia total abdominal ou
vaginal.
4.4 Populao do estudo
A populao de estudo consistiu de todas as pacientes sem prolapso uterino com

indicao de histerectomia total por doenas benignas, internadas na enfermaria de ginecologia
do CAM-IMIP, no perodo de maro a novembro de 2002.
4.5 Tamanho da Amostra
O clculo para tamanho da amostra foi realizado para detectar diferenas na perda
sangunea intra-operatria entre os grupos, utilizando-se a frmula para comparao de duas
mdias (FRIEDMAM, 1996), como se segue:
4 x (Z + Z) x 2
2N=
2
Onde = 1 2 , Z= 1,96 e Z= 1,28.
Baseando-se em dados de um estudo anterior (COSTA, 2002), utilizou-se uma estimativa

de desvio-padro de 390 e uma diferena de mdias esperada entre os grupos para perda
sangnea intra-operatria de 300 mililitros. Com isso, foi encontrado um nmero para tamanho
amostral de 70 pacientes. Devido chance de perdas de seguimento e excluso psrandomizao, preparou-se uma tabela de randomizao para 76 mulheres, sendo 38 designadas
aleatoriamente para o tratamento com histerectomia total por via vaginal e 38 para o tratamento
com a histerectomia total pela via abdominal.
Entretanto, quando se realizou anlise interina, depois de se completar o seguimento da
38 paciente, verificou-se superioridade do tratamento em um dos grupos. Considerando-se a
questo tica, foi suspensa a incluso de novas pacientes e descontinuado o estudo. Foram
excludas trs destas 38 pacientes que, depois da randomizao, tiveram suas indicaes
cirrgicas revertidas antes da cirurgia.
4.6 Critrios para seleo dos sujeitos
4.6.1 Critrios de Incluso
Pacientes com doena uterina benigna, internadas na enfermaria de ginecologia.
Indicao de histerectomia total.
Idade entre 30-65 anos.
4.6.2 Critrios de excluso
Atraso menstrual ou gravidez confirmada

Doenas oncolgicas
Prolapso uterino
Duas ou mais laparotomias anteriores
Volume uterino maior que 300 cm3
Doenas anexiais
Recusa da paciente em participar do estudo
4.7 Variveis e conceitos
Varivel independente:
Tcnica cirrgica: histerectomia total abdominal ou vaginal, em pacientes com

indicao por doenas benignas, sem prolapso uterino ou doenas anexiais;
Variveis dependentes
Tempo de ato operatrio: varivel numrica, contnua, definida como o intervalo entre
a inciso inicial da pele e sua sntese, categorizada para anlise em maior que 120
minutos e menor ou igual a 120 minutos (este ponto de corte considerou a mediana da
durao do ato operatrio).
Tempo de anestesia: varivel numrica, contnua, definida como o intervalo entre a

puno anestsica e o fechamento da pele; categorizada para anlise (a partir da
mediana encontrada) em maior que 130 minutos e menor ou igual a 130 minutos.
Perda sangunea intra-operatria: avaliada a partir da pesagem de compressas e gazes

utilizadas na cirurgia, quantificando-se o volume total em mililitros (varivel
numrica, contnua).
Hemotransfuso: varivel nominal, dicotmica, categorizada atravs da necessidade

ou no de se administrar hemoderivados no perodo intra ou ps-operatrio.
Dor ps-operatria: avaliada pela Escala Visual Analgica (COLLINS et al., 1997) e
pela necessidade (solicitao) de drogas analgsicas no ps-operatrio:
Escores da Escala Visual Analgica varivel ordinal, mensurada de acordo com
a avaliao subjetiva da paciente, em valores variando de zero a 10, mensurados
com seis, 12 e 24 horas de ps-operatrio.
Necessidade de drogas analgsicas no ps-operatrio: varivel nominal
dicotmica: SIM / NO
Infeco de stio cirrgico: varivel nominal, dicotmica (SIM/NO), definida de

acordo com os critrios do CDC (MANGRAM et al.,1999), corresponde ao processo
infeccioso que se desenvolve no local do corpo humano em que foi realizada uma
cirurgia, podendo ser incisional (na prpria ferida operatria) ou de rgos e espaos
(infeco intracavitria ou profunda, com ou sem abscessos). A incisional por sua vez,
pode ser classificada como superficial (quando compromete apenas pele e tecido
celular subcutneo) e profunda (envolvendo fscia e camadas musculares), alm de
identificar a infeco de cpula vaginal (ANEXO I).
Acidente tromboemblico: varivel nominal, dicotmica (SIM/NO), categorizada

segundo critrios do CIND (Consenso do Instituto Nacional de Doenas EUA)
(GREENFIELD E WAKEFIELD, 1989):
Tromboflebite superficial: caracterizada por dor, calor, eritema, veia

localizada, febre.
Trombose venosa profunda: caracterizada por dor, aumento da

sensibilidade e edema. Presena dos seguintes sinais clnicos:
a. Homans: dor dorsiflexo do p.
b. Denek: dor palpao profunda da planta do p.
c. Payer: Dor palpao profunda da panturrilha
d. Lowemberg: dor insuflao do manguito entre 60 e 150mmHg.
- Embolia pulmonar: dispnia, hemoptise, dor pleural, sncope, choque.
Hematomas: varivel nominal, dicotmica (SIM/NO), definida de acordo com a

presena ou no de sinais clnicos e ultra-sonogrficos, sugerindo coleo de sangue
na ferida operatria ou na cavidade abdominal (drenada ou no).
Ligadura do ureter: varivel nominal, dicotmica (SIM/NO), referente ligadura uni

ou bilateral dos ureteres, suspeitada no trans-operatrio ou no ps-operatrio imediato
ou tardio, por anria, dor ou abaulamento dos flancos, com sinais de obstruo na
ultra-sonografia e na urografia excretora, sendo confirmada durante cirurgia para
reimplante de ureter.
Tempo de permanncia hospitalar: varivel numrica, contnua, expressa em horas, a

partir do trmino da cirurgia at a hora da alta hospitalar. Categorizada para anlise
em maior que 48 horas e menor ou igual a 48 horas.
Tempo para retorno s atividades habituais: tempo transcorrido entre o momento da

alta e o reincio das atividades de trabalho fora ou dentro do lar, expresso em dias
(varivel numrica). Avaliado nas consultas de retorno com oito, 30 e 45 dias.
Grau de satisfao com o tratamento: varivel categrica mensurada de acordo com a

avaliao subjetiva da paciente, no retorno com oito, 30 e 45 dias de ps-operatrio,
considerando-se quatro alternativas: muito satisfeita; satisfeita; pouco satisfeita;
insatisfeita. Para anlise, recategorizaram-se as duas primeiras categorias como
satisfeita e as duas ltimas como insatisfeita.
Variveis de controle (para testar a randomizao)
Idade: varivel numrica, contnua, expressa em anos completos, de acordo com a

informao da paciente.
Paridade: varivel, numrica, discreta, correspondendo ao nmero de partos de acordo

com a informao da paciente.
IMC: varivel, numrica, discreta, correspondendo diviso do peso pelo quadrado da

altura, conforme dados de pronturio.
Doenas associadas: presena ou no de diabetes, hipertenso, obesidade e outras

doenas, cada qual categorizada como varivel dicotmica (SIM/NO):
-
Diabetes: diagnosticado pela elevao da glicemia de jejum acima de 126mg% ou

um valor do teste oral de tolerncia glicose maior ou igual a 200mg% (REPORT
OF
THE
EXPERT
COMMITTEE
ON
THE
DIAGNOSIS
AND
CLASSIFICATION OF DIABETES MELLITUS, 1997).

-
Hipertenso: diagnosticada pela elevao dos nveis tensionais, acima de 140

mmHg para a medida sistlica e de 90 mmHg para a medida diastlica, conforme o
III CONSENSO BRASILEIRO DE HIPERTENSO ARTERIAL (MANO, 1998)
(ANEXO II).
Obesidade: diagnosticada por um ndice de Massa Corprea (IMC) maior ou igual

a 30,0. O ndice de massa corprea corresponde diviso do peso pelo quadrado da
altura (kg/cm3), estando os valores normais entre 20 e 24 (NATIONAL
INSTITUTES OF HEALTH, 1998).
Antecedentes cirrgicos: varivel nominal, dicotmica, categorizada atravs da

presena ou no de laparotomia prvias e/ou procedimentos na esfera genital, segundo
informaes colhidas em pronturios.
Volume uterino: varivel numrica, contnua, expressa em cm3, atravs de dados

ecogrficos (volume uterino) e avaliao ps-cirrgica da pea.
Critrios de excluso:
Prolapso uterino: descida do istmo uterino atravs da vagina, aps trao com pina de
Pozzi, tendo como referncia o plano das carnculas mirtiformes. Para classificao
dos graus de prolapso, adotou-se a classificao de BADEN (1972) para o perfil
vaginal. O histermetro usado para confirmar que o istmo, e no somente o colo
uterino, desce atravs da vagina, para permitir o diagnstico diferencial com
alongamento hipertrfico do colo. O prolapso dito de III grau quando ultrapassa as
carnculas mirtiformes.
Doenas anexiais: presena ecogrfica de imagem anexial sugestiva de tumor ou

coleo.
Atraso menstrual: ausncia de sangramento catamenial por mais de 30 dias, indicando

realizao de teste de gravidez.
Doena oncolgica: quaisquer neoplasias ginecolgicas, interessando vagina, colo,

corpo uterino ou anexo, diagnosticada antes ou depois da cirurgia atravs de exames
histopatolgicos.
4.8 Procedimentos para seleo e randomizao das pacientes
4.8.1. Seleo dos grupos

Todas as pacientes foram encaminhadas enfermaria de Ginecologia depois da marcao
da data de cirurgia pela junta mdica, onde eram confirmadas a indicao de histerectomia total e
a propedutica laboratorial pr-operatria (ANEXO VII).
Quando internadas na enfermaria, as pacientes foram acompanhadas diariamente pelo
mdico residente de Tocoginecologia, que comunicava sua presena ao pesquisador. Este
aplicava, ento, os critrios de incluso e excluso (ANEXO III), informando as pacientes
elegveis sobre os procedimentos que seriam realizados e as possveis conseqncias de sua
participao na pesquisa.
Durante o perodo de estudo, realizaram-se no IMIP 169 histerectomias, sendo 44 vaginais
e 125 abdominais. Destas, 39 preenchiam os critrios de seleo para este ensaio clnico. Uma
paciente recusou-se a participar do estudo, todas as outras concordaram e assinaram o termo de
consentimento livre e esclarecido (ANEXO IV). A paciente que se recusou a participar do estudo
foi operada por via abdominal, conforme a rotina preconizada pelo servio.
Somente aps assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido pelas pacientes que
concordaram em participar da pesquisa, o pesquisador realizou sua alocao em um dos dois
grupos, aps abertura de envelope lacrado que continha o grupo selecionado para aquela
participante. Estes envelopes foram previamente preparados por um auxiliar que no participou
dos demais procedimentos da pesquisa, a partir da tabela de nmeros randmicos.
Desta forma, o pesquisador no tinha conhecimento prvio do grupo selecionado para a
participante no momento da solicitao do consentimento, nem tampouco do grupo da paciente
seguinte, de forma a garantir a ocultao da alocao.
Realizou-se
sistematicamente
ultra-sonografia
plvica
endovaginal
durante
internamento na enfermaria de Ginecologia, com o objetivo de avaliar as dimenses uterinas e

afastar doenas anexiais (tumoraes). Mensurou-se o eco endometrial, considerando-se o ponto
de corte de 4mm, adotado no servio (GUIMARES, 1998). Todas as pacientes foram
submetidas a rastreamento para neoplasias de colo uterino, endomtrio e ovrios.
Realizou-se sistematicamente colpocitologia onctica e colposcopia, com bipsia dirigida
na presena de leses cervicais. Histeroscopia foi realizada em todas as pacientes com
espessamento do eco endometrial. Os casos de neoplasia diagnosticados antes da cirurgia, por
critrios histolgicos, no foram selecionados para participar do estudo. Depois da cirurgia,
nenhum resultado histopatolgico evidenciou neoplasia de colo ou de corpo uterino.
Todas as pacientes eram examinadas antes da cirurgia pelo cirurgio responsvel pela
execuo do procedimento (ginecologista do corpo clnico do hospital), reavaliando-se a
indicao cirrgica. Desta forma, aps randomizao e alocao em um dos grupos, excluram-se
ainda trs pacientes, porque a indicao cirrgica foi revertida antes do procedimento, alterandose a via proposta aps este exame.
4.8.2. Randomizao das participantes

A randomizao para histerectomia vaginal ou abdominal foi realizada de acordo com uma
tabela de nmeros randmicos previamente gerada em computador (EPITABLE do software Epiinfo 6.04b) e apresentada no ANEXO V. A partir dessa tabela, prepararam-se envelopes lacrados
e numerados seqencialmente de um a 76, contendo o grupo ao qual seria alocada a paciente.
4.9 Caracterizao Amostral
Foram admitidas no estudo 35 pacientes, das quais 19 foram submetidas histerectomia

total por via vaginal e 16 submeteram-se histerectomia total pela via abdominal.
Com o objetivo de testar o processo de randomizao e a comparabilidade entre os
grupos, analisaram-se diversas caractersticas, de acordo com os grupos (histerectomia vaginal ou
abdominal).
No houve diferenas significativas entre os dois grupos quanto idade, paridade, ndice
de massa corprea e volume uterino medido ecograficamente no pr-operatrio. A freqncia de
hipertenso e laparotomias prvias tambm foi semelhante nos dois grupos (Tabela 4.1).
TABELA 4.1. Caractersticas das pacientes submetidas histerectomia total abdominal ou

vaginal no IMIP, Recife-PE, entre maro e novembro de 2002.
Caractersticas
Histerectomia
Vaginal
n = 19
Histerectomia
Abdominal
n = 16
44 (35 65)
45 (34 65)
0,65
03 (2 5)
03 (1 4)
0,11
27 (22 41)
28 (20 39)
0,86
05 (26,3%)
05 (31,3%)
0,52
146 (24 300)
191 (44 300)
0,16
08 (42%)
04 (25%)
0,20
Laparotomias prvias (n, %)
15 (78,9%)
12 (75%)
0,54
Miomatose uterina (n, %)
11 (57,9%)
13 (81,3%)
0,14
Idade (mediana, variao)

Paridade (mediana, variao)
IMC (mediana, variao)
Obesidade (n, %)
Volume uterino (mediana,
variao)
Hipertenso (n, %)
Fonte: Pesquisa IMIP
4.10 Tcnicas cirrgicas e anestsicas
Histerectomia Vaginal: todas as cirurgias foram realizadas no bloco cirrgico do IMIP por
mdicos-residentes do segundo ano de Ginecologia e Obstetrcia deste servio, auxiliados
pelos preceptores (especialistas em Ginecologia e com treinamento prvio em histerectomia
vaginal sem prolapso). A tcnica utilizada foi a proposta por Heaney (HEANEY, 1940), com
algumas modificaes propostas por MACEDO et al. (1995) e outras introduzidas ao longo
do tempo em nosso servio, como se segue:
Com a paciente em posio ginecolgica, aps anestesia, introduz-se a valva pesada
de Auvard, tendo uma luva introduzida em sua extremidade inferior, para coletar o sangue
durante a cirurgia. Os afastadores de Heaney so colocados de modo a afastar as paredes
laterais e anteriores da vagina; o colo de tero apreendido e tracionado firmemente pelos
seus lbios anterior e posterior, atravs da pina de Lahey.
Realiza-se ento inciso circular, com bisturi, na transio entre a mucosa vaginal e
cervical, reconhecida atravs de uma prega que geralmente fica a cerca de dois centmetros do
orifcio cervical externo. Seccionam-se os pilares da bexiga com tesoura curva, abrindo-se o
espao vsico-uterino por disseco romba, at atingir a prega vsico-uterina. Procede-se em
seguida abertura do fundo de saco peritoneal posterior com tesoura, aps trao com pina
dente-de-rato, alargando-se esta inciso por divulso bidigital.
Neste momento, realiza-se a apreenso dos ligamentos cardinais e tero-sacros, seco
e ligadura, utilizando-se os pontos de Heaney, com fio catgute cromado 1; repete-se a
manobra do lado oposto; sempre so colocadas duas pinas de Heaney para apreenso dos
pedculos, visando maior segurana; estes pedculos so reparados para posterior fixao
cpula. A seguir, o pinamento, seco e ligadura do pedculo uterino de cada lado.
Atravs de manobra de bscula, efetua-se ento a exteriorizao do tero atravs da
abertura posterior do peritnio, tracionando-se com pinas de Lahey sua parede posterior.
Introduz-se o dedo indicador por trs do corpo uterino exteriorizado e identifica-se o peritnio
anterior, que seccionado com tesoura, sendo alargada a inciso por divulso bidigital.
Estando o tero apreendido atravs do colo e da sua poro fndica, procede-se ao

pinamento, seco e ligadura bilateral do ligamento redondo, da tuba e do ligamento teroovrico, retirando-se a pea operatria.
Os fios que ficaram reparados (ligamentos tero-sacros e cardinais) so atados na
linha mediana e transfixados na borda vaginal posterior. Realiza-se a seguir o fechamento da
cpula vaginal com categute simples 0, em sutura contnua, pontos ancorados.
Posteriormente, deve-se abrir o cateter de Foley e observar a diurese.
Histerectomia Abdominal: todas as cirurgias foram realizadas no bloco cirrgico do IMIP

por mdicos-residentes do segundo ano de Ginecologia e Obstetrcia deste servio, auxiliados
pelos preceptores. A tcnica utilizada foi a descrita pelo Dr. Edward H. Richardson
(RICHARDSON, 1929), com ligeiras modificaes implementadas ao longo dos anos em
nossa Instituio, como se segue:
Aps todos os cuidados pr-operatrios com preparao e posicionamento da paciente,
sondagem vesical e cuidados anestsicos, realiza-se a inciso laparotmica Pfannenstiel
(transversa) e, aps realizao de celiotomia e inventrio da cavidade peritoneal, d-se inicio
ao procedimento. A tcnica da histerectomia abdominal comea com o clampeamento dos
ligamentos redondos, seco e ligadura por transfixao. O ligamento largo logo aberto. A
face anterior do ligamento largo seccionada at o ponto no qual ocorre a reflexo do
peritnio (parte anterior do istmo uterino inferior em linha mdia). Efetua-se uma inciso para
criar uma abertura no ligamento largo. Se h desejo de conservar os ovrios, colocam-se as
pinas hemostticas no ligamento tero-ovrico, realizando-se sua seco e ligadura. Caso
decida-se pela ooforectomia, as pinas so colocadas no ligamento infundbulo-plvico.
O peritnio anterior ao tero dissecado para rebaixamento vesical. A face posterior do

ligamento largo seccionada na direo inferior at o ponto onde os ligamentos tero-sacros
se unem no colo uterino. Uma vez esqueletizados os vasos uterinos, estes so clampeados e
seccionados, formando um ngulo reto com o istmo uterino inferior, sendo a sutura realizada
com fio de absoro retardada. Os ligamentos tero-sacros so clampeados, seccionados e
reparados. Realiza-se neste momento a avaliao da profundidade das disseces (espao
vsico-uterino e retovaginal). Os ligamentos cardinais so pinados e seccionados. Uma vez
completada a disseco, efetua-se a amputao do rgo atravs da cpula vaginal, sendo os
quatro quadrantes da cpula vaginal sustentados por pinas de Allis para futura reparao e
sutura. Os ngulos laterais da cpula vaginal so transfixados por ligaduras com os pedculos
ligamentares e a mucosa vaginal suturada com fio absorvvel. Realiza-se a fixao dos
ligamentos tero-sacros cpula vaginal. No se realiza a peritonizao. Aps reviso
exaustiva da hemostasia, a cavidade abdominal fechada.
Realizao da anestesia: todas as cirurgias foram realizadas com raquianestesia, utilizando-se

20mg de bupivacana pesada a 0,5% associada a 0,1mg de morfina (OLIVEIRA, 2000). As
anestesias foram realizadas por preceptores de Anestesiologia do servio ou por residentes de
Anestesiologia devidamente habilitados, sempre sob superviso.
4.11 Procedimentos, testes e exames.
Procedimentos intra-operatrios
Todas as pacientes receberam antibioticoprofilaxia com cefazolina (1g), imediatamente
antes do incio da cirurgia, independente da via (abdominal ou vaginal), conforme rotina da
instituio. Administrou-se heparina 5.000 UI por via subcutnea a cada 12 horas para
profilaxia do tromboembolismo, at que fosse possvel a livre deambulao.
Avaliao da perda sangnea

Pesagem das gazes e compressas: o procedimento foi realizado pelo prprio mdico
residente que realizou a cirurgia, consistindo na avaliao da diferena de peso entre
compressas e gazes cirrgicas limpas e no utilizadas, pesadas anteriormente de forma
padronizada, e as usadas aps o procedimento. Essa pesagem foi realizada em balana
FILIZOLA modelo L, previamente checada pelo INMETRO.
De posse da diferena de peso entre as compressas e gazes, expressa em gramas, este
valor foi convertido em mililitros para fins de comparao. Utilizando a seguinte frmula:
Perda de sangue (ml) = (C2 30C1) + (G2 5G1)
Onde C1 corresponde ao nmero de pacotes de compressas abertas, C2 o peso (em gramas)
das compressas utilizadas, G1 a quantidade de pacotes de gazes abertas e G2 o peso das
gazes utilizadas (Um pacote com trs compressas = 30g ; um pacote com 10 gazes = 5g ).
Mensurao em recipiente prprio: alm do peso de gazes e compressas, o volume de
sangue tambm foi mensurado atravs da medida, em mililitros, da quantidade de sangue
coletada em uma luva de borracha afixada valva STEINER-AUVARD (MACEDO et al.,
1995; FIGUEIREDO NETTO et al., 2002) durante o ato cirrgico, no caso das
histerectomias vaginais.
Procedimentos para acompanhamento e evoluo ps-operatria

As pacientes submetidas histerectomia total por via abdominal ou vaginal foram
acompanhadas aps a cirurgia pelo mdico residente responsvel pelo leito. Este se encarregou
de informar ao pesquisador o aparecimento de complicaes ps-operatrias, informaes que
tambm foram confirmadas atravs de visitas dirias do pesquisador enfermaria de Ginecologia.
O prprio pesquisador anotou estes resultados em formulrios especficos, bem como outras
informaes que julgou necessrias durante o ato cirrgico ou o internamento, para futura
avaliao.
Cuidados ps-operatrios
Ao chegar enfermaria de ginecologia, cada paciente era conduzida ao leito, orientandose a deambulao aps 12 horas; no faz parte da rotina do IMIP utilizar tampes vaginais de
qualquer natureza. Todas as pacientes permaneceram com sonda vesical tipo Foley por 24 horas
aps o procedimento cirrgico, mantendo-se analgsicos com posologia fixa nas primeiras seis
horas de procedimento (DIPIRONA). A partir da s eram administrados analgsicos no caso de
solicitao da paciente, mediante prescrio medica.
No caso das histerectomias abdominais, descobriam-se os curativos a partir de 12 horas,
para avaliao diria da ferida operatria at a alta (mantida descoberta). No caso das
histerectomias vaginais, avaliavam-se as condies da sutura vaginal, mediante o toque bidigital
antes da alta.
Critrios de alta
As pacientes que evoluram com boas condies clnicas e sem complicaes psoperatrias receberam alta hospitalar desde que estivessem deambulando livremente, com diurese
espontnea e evacuaes presentes, sem queixa lgica importante. De acordo com a rotina do
servio, preconiza-se a alta, nessas condies, a partir do segundo dia ps-operatrio.
Retorno ps-operatrio
Todas as pacientes que foram submetidas histerectomia total abdominal ou vaginal
foram orientadas, depois da alta, a procurar o Ambulatrio da Mulher com intervalo de oito,
30, 45 dias aps a data da alta. As pacientes foram atendidas pelo prprio pesquisador em
uma das salas do Ambulatrio da Mulher no CAM/IMIP, sendo ento pesquisadas as
variveis como satisfao com o tratamento, retorno s atividades dirias, infeces e
alteraes urinrias.
4.12 Procedimentos para coleta de dados
4.12.1 Instrumento de coleta

Os dados foram coletados pelo prprio pesquisador, atravs da utilizao de formulrio
padronizado, pr-codificado para entrada em computador (ANEXO VI). Este instrumento foi
testado em um estudo piloto que sofreu as modificaes necessrias para se adequar aos objetivos
da pesquisa (COSTA, 2001).
As informaes das variveis categricas foram pr-codificadas e as variveis contnuas

expressas em seu prprio valor numrico e s no momento da anlise os resultados de algumas
destas foram categorizados.
Esses formulrios foram devidamente armazenados em pastas de arquivo especficas,
antes e depois da digitao e anlise.
4.12.2 Coleta de dados
A partir da presena de pacientes elegveis na enfermaria, o mdico assistente

comunicava ao pesquisador sobre a presena da paciente, aps a concordncia da paciente em
participar do estudo, tendo pleno conhecimento dos objetivos do trabalho.
Os dados foram coletados pelo prprio pesquisador, utilizando o formulrio padro, prcodificado, que continha dados de identificao do paciente e das variveis do estudo. Os
pronturios das pacientes envolvidas foram identificados com etiquetas autocolantes para facilitar
a coleta de dados.
Aps o preenchimento dos formulrios, estes eram revisados rigorosamente pelos
pesquisadores para a checagem das informaes coletadas com informaes constantes em
pronturios. O tempo transcorrido para coleta de dados, preenchimento adequado de formulrios
e reviso destes foi de nove meses, entre maro e novembro de 2002, quando foi includa a ltima
paciente.
4.13 Processamento e anlise dos dados
Aps o preenchimento dos formulrios, estes foram digitados (em blocos de dez) em um
banco de dados especfico criado no programa Epi-Info 2000. A digitao foi realizada duas
vezes, em pocas diferentes e por pessoas diferentes. Ao final, foi obtida uma listagem dos dois
bancos para comparao e correo de possveis erros de digitao.
Caso ocorressem erros, os formulrios arquivados seriam revisados. Se o problema no
fosse solucionado, o prprio pronturio seria revisado. Aps uma reviso final da lista de todas as
variveis, obtivemos uma listagem final com a freqncia das variveis. A partir da foi criado o
banco de dados definitivo que foi submetido a testes de limpeza e consistncia das informaes,
gerando-se cpias em disquetes. O banco foi, ento, utilizado para anlise estatstica.
A proposta inicial era de se realizar anlise baseada na inteno de tratar, independente da
ocorrncia de converso, por exemplo, de vaginal em abdominal, durante o procedimento.
Entretanto, optou-se posteriormente por excluir as pacientes que tiveram mudana de indicao,
uma vez que esta aconteceu antes de se iniciar a cirurgia, e a anlise foi realizada de acordo com
o tratamento realmente efetuado, mesmo porque no houve nenhum caso de converso.
Os dados foram analisados pelo pesquisador e sua Orientadora, utilizando o software de
domnio pblico EPI INFO 2002. Inicialmente foi realizada anlise bivariada para testar a
randomizao, comparando-se as caractersticas das pacientes dos dois grupos (variveis de
controle). Mesmo em se tratando de um ensaio clnico controlado, esta constitui uma etapa
importante da anlise, uma vez que, mesmo por acaso, podem ocorrer dessemelhanas entre os
grupos, podendo interferir nos resultados.
A seguir, realizou-se anlise para testar a associao entre a varivel independente (tipo
de cirurgia) e as dependentes (resultados). Foram construdas tabelas de contingncia do tipo 2 X
2 para as variveis categricas, utilizando os testes x2 de associao, com correo de Yates e
teste exato de Fisher, se necessrio (no caso de um dos valores esperados ser menor que cinco).
Em relao s variveis numricas, foi aplicado o teste de Kolmogorov-Smirnov para
testar sua normalidade (esse teste foi realizado no programa SPSS 8.0, para o qual foi exportado
o banco de dados com essa finalidade). Como as variveis pesquisadas no apresentavam
distribuio normal, utilizou-se para anlise estatstica o teste no-paramtrico de Mann-Whitney
para comparao de dois grupos. Utilizou-se a mediana como medida de tendncia central para
essas variveis.
O teste de Mann-Whitney tambm foi utilizado para demonstrar eventuais diferenas
entre as variveis ordinais (Escala Analgica Visual).
Algumas variveis numricas foram categorizadas para anlise, de acordo com sua
distribuio, considerando-se os pontos de corte de acordo com a mediana, como no caso do
tempo cirrgico e anestsico, da durao do internamento hospitalar e do tempo de retorno s
atividades habituais.
Em todas as etapas da anlise, considerou-se significativo um erro alfa menor que 5%.
4.14 Aspectos ticos
O presente estudo atendeu s determinaes da Declarao de Helsinque (emenda em

Hong-Kong, 1989) e resoluo 196/96 do Conselho Nacional de Sade, tendo sido seu projeto
previamente aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa do IMIP.
Todas as pacientes foram devidamente informadas sobre os objetivos e os mtodos do

estudo e s foram includas caso concordassem em participar, assinando o termo de
consentimento livre e esclarecido (ANEXO IV). Ficou claramente resguardado o direito de
qualquer paciente se recusar a participar do estudo.
Ambas as tcnicas (histerectomia total abdominal e vaginal) so bastante seguras, j
descritas pela literatura, no oferecendo riscos adicionais s pacientes; a tcnica tradicionalmente
usada no IMIP a abdominal, porm diversos estudos tm demonstrado vantagens para a tcnica
vaginal.
As cirurgias foram realizadas pelos mdicos-residentes, em treinamento, porm sempre
supervisionadas pelos preceptores, que entravam na cirurgia na qualidade de primeiro-auxiliar.
Todos os mdicos do staff responsveis pelas cirurgias tinham experincia com ambas as tcnicas
(vaginal e abdominal).
Estabeleceu-se previamente que, em se identificando vantagens de uma tcnica sobre a
outra, seriam sugeridas mudanas na rotina da Instituio, privilegiando-se a tcnica com os
melhores resultados.
Os pesquisadores se comprometeram a publicar o estudo, independentemente dos
resultados obtidos. A separata do artigo para publicao j foi preparada e encaminhada Revista
Brasileira de Ginecologia e Obstetrcia, para anlise pelo Conselho Editorial.
V. RESULTADOS
5.1. AVALIAO DA PERDA SANGUNEA INTRA-OPERATRIA E NECESSIDADE DE
HEMOTRANSFUSO EM PACIENTES SEM PROLAPSO UTERINO, SUBMETIDAS
HISTERECTOMIA VAGINAL OU ABDOMINAL
A mediana de perda sangunea durante o procedimento cirrgico foi significativamente

menor no grupo submetido histerectomia total pela via vaginal em relao ao grupo das
cirurgias abdominais (520ml versus 902ml, p=0,008). Esta diferena se manteve estatisticamente
significante, a favor do grupo de histerectomia vaginal, quando foi utilizado um ponto de corte de
600ml (p= 0,001) (Tabela 5.1).
TABELA 5.1 Comparao da perda sangunea intra-operatria em pacientes sem

prolapso uterino, submetidas histerectomia vaginal ou abdominal no IMIP, Recife-PE,
entre maro e novembro de 2002.
Tcnica
cirrgica
Vaginal
Volume de sangue
> 600ml
< 600ml
n (%)
n (%)
08 (42,1)
11 (57,9)
Variao (ml)
Mediana (ml)
230-1780
520
p=0,008
Abdominal
x2 =10,2
15 (93,8)
p= 0,001
01 (6,2)
505-1865
902
FONTE : Pesquisa IMIP
Verificou-se necessidade de hemotransfuso em 19% das pacientes que se submeteram

histerectomia por via abdominal. Esta no foi necessria em nenhuma das pacientes do grupo das
histerectomias vaginais, porm essa diferena no foi estatisticamente significativa, p =0,08
(Tabela 6.3).
TABELA 5.2. Distribuio de freqncia da necessidade de hemotransfuso em pacientes

sem prolapso uterino, submetidas histerectomia vaginal ou abdominal no IMIP, RecifePE, entre maro e novembro de 2002.
Tcnica Cirrgica
x2 =3,9
Hemotransfuso
Sim
No
n (%)
n (%)
Vaginal
19 (100,0)
Abdominal
03 (18,8)
13 (81,2)
p= 0,08
5.2. DURAO DO ATO CIRRGICO E TEMPO ANESTSICO EM PACIENTES SEM

PROLAPSO UTERINO, SUBMETIDAS HISTERECTOMIA VAGINAL OU ABDOMINAL
A durao do ato cirrgico foi semelhante em ambos os grupos (p = 0,20), porm quando
foi realizada a categorizao utilizando como ponto de corte 120 minutos, verificou-se uma
freqncia em torno de duas vezes maior de tempo cirrgico superior a duas horas no grupo da
histerectomia abdominal. Entretanto, esta diferena no foi estatisticamente significativa (p =
0,15) (Tabela 5.3).
TABELA 5.3. Durao do ato operatrio nas pacientes em pacientes sem prolapso uterino,
submetidas histerectomia vaginal ou abdominal no IMIP, Recife-PE, entre maro e
novembro de 2002.
Tcnica cirrgica
Tempo operatrio
Variao (min)
Mediana (min)
>120 min
<120 min
n (%)
n (%)
Vaginal
04 (21,1)
15 (78,9)
60-120
120
Abdominal
07 (43,8)
09 (56,2)
70-240
120
p=0,2
x2 = 2,0
p= 0,15
A durao do tempo de anestesia tambm foi semelhante nos dois grupos (p = 0,17),
apesar de se encontrar uma tendncia a um maior percentual de cirurgias com tempo anestsico
menor que 130 minutos no grupo das histerectomias por via vaginal (57,9%), em comparao
com o grupo das histerectomias por via abdominal (31,2%). Entretanto, esta diferena no foi
estatisticamente significativa (p = 0,11) (Tabela 5.4).
TABELA 5.4. Distribuio da freqncia da durao do tempo anestsico em pacientes sem

Tcnica
cirrgica
Vaginal
Tempo anestsico
>130min
<130min
n (%)
n (%)
08 (42,1)
11 (57,9)
Variao (min)
Mediana (min)
60-240
120
p=0,17
Abdominal
x2 = 2,5
11 (68,8)
05 (31,2)
p= 0,11
105-250
150
5.3. AVALIAO DA INTENSIDADE DA DOR PS-OPERATRIA E UTILIZAO DE

ANALGSICOS EM PACIENTES SEM PROLAPSO UTERINO, SUBMETIDAS
HISTERECTOMIA VAGINAL OU ABDOMINAL
A intensidade da dor nas primeiras seis horas aps o procedimento cirrgico, tendo como
referncia a escala visual analgica, foi menor em pacientes submetidas histerectomia pela via
vaginal em relao quelas submetidas cirurgia abdominal (mediana de zero e cinco,
respectivamente), sendo que apenas trs pacientes do primeiro grupo referiram uma dor com
intensidade maior que seis daquela escala. Esta diferena foi estatisticamente significativa (p=
0,03) (Tabela 5.5).
Tcnica
cirrgica
Vaginal
Escore
6 10
05
n (%)
n (%)
03 (15,8)
16 (84,2)
Variao
Mediana
08
0
p=0,05
Abdominal
x2 =4,7
08 (50,0)
08 (50,0)
p=0,03
08
5
Da mesma forma, a avaliao da intensidade da dor ps-operatria com doze horas

revelou uma diferena estatisticamente significante a favor do grupo submetido histerectomia
por via vaginal. Observou-se uma mediana de zero para os escores da escala visual analgica nos
casos de histerectomia vaginal, contra seis nos casos de histerectomia abdominal. O percentual de
casos com escore maior ou igual a seis nessa avaliao foi de 15,8% para a histerectomia vaginal
e 56,2% para a histerectomia abdominal (Tabela 5.6).
Tcnica
cirrgica
Vaginal
Escore
6 10
05
n (%)
n (%)
03 (15,8)
16 (84,2)
Variao
Mediana
08
0
p=0,01
Abdominal
x2 =6,3
09 (56,2)
07 (43,8)
p=0,01
08
6
Quando se analisaram os escores de escala visual analgica com 24 horas de psoperatrio, manteve-se a diferena favorecendo o grupo da histerectomia vaginal (mediana de
zero) em relao ao grupo da histerectomia abdominal (mediana de dois). Nesse momento,
apenas 5,3% das pacientes no primeiro grupo apresentavam um escore maior ou igual a seis,
contra 37,5% no segundo grupo (Tabela 5.7).
Tcnica
cirrgica
Escore
Variao
Mediana
6 10
05
n (%)
n (%)
Vaginal
01 (5,3)
18 (94,7)
08
Abdominal
06 (37,5)
10 (62,5)
08
p=0,04
x2 =5,6
p=0,02
Em relao necessidade de analgsicos no ps-operatrio, evidenciou-se uma tendncia

a menor freqncia de uso de analgsicos nas primeiras seis horas entre as pacientes que se
submeteram s cirurgias vaginais em relao s cirurgias abdominais (26,3 versus 56,3). Porm,
essa diferena no foi estatisticamente significativa (p = 0,07) (Tabela 5.8.).
TABELA 5.8. Distribuio de freqncia da necessidade de utilizao de analgsicos no

ps-operatrio (6h) em pacientes sem prolapso uterino, submetidas histerectomia vaginal
ou abdominal no IMIP, Recife-PE, entre maro e novembro de 2002.
Tcnica cirrgica
x2 =3,2
Ps-operatrio (6h)
Sim
No
n (%)
n (%)
Vaginal
05 (26,3)
14 (73,7)
Abdominal
09 (56,2)
07 (43,8)
p= 0,07
Entretanto, quando foi avaliada esta necessidade nas 12 horas seguintes cirurgia, a
diferena se tornou significativa, observando-se um percentual de solicitao de analgsicos entre
as pacientes submetidas histerectomia vaginal em torno de 26%, contra quase 69% entre
aquelas submetidas histerectomia abdominal (p = 0,01) (Tabela 5.9).

ps-operatrio (12h) em pacientes sem prolapso uterino, submetidas histerectomia
vaginal ou abdominal no IMIP, Recife-PE, entre maro e novembro de 2002.
Tcnica cirrgica
x2 =6,3
Ps-operatrio (12h)
Sim
No
n (%)
n (%)
Vaginal
05 (26,3)
14 (73,7)
Abdominal
11 (68,8)
05 (31,2)
p= 0,01
Semelhante ao ocorrido com a necessidade de analgsicos nas seis horas ps-operatrias,

a avaliao da solicitao de analgsicos depois de 24 horas de cirurgia tambm demonstrou uma
tendncia diminuio desta solicitao no grupo das cirurgias vaginais em relao ao grupo das
cirurgias abdominais (21,1% versus 50,0%). Porm, esta diferena tambm no se mostrou
significativa (p = 0,07) (Tabela 5.10).

ps-operatrio (24h) em pacientes sem prolapso uterino, submetidas histerectomia
vaginal ou abdominal no IMIP, Recife-PE, entre maro e novembro de 2002.
Tcnica cirrgica
x2 =3,2
Ps-operatrio (24h)
Sim
No
n (%)
n (%)
Vaginal
04 (21,1)
15 (78,9)
Abdominal
08 (50,0)
08 (50,0)
p= 0,07
5.4. COMPLICAES INTRA E PS-OPERATRIAS EM PACIENTES SEM PROLAPSO

UTERINO, SUBMETIDAS HISTERECTOMIA VAGINAL OU ABDOMINAL
A freqncia de complicaes intra e ps-operatrias foi reduzida e semelhante nos dois

grupos. Apenas uma paciente de cada grupo apresentou infeco ps-operatria, sendo um caso
de infeco incisional superficial no grupo da histerectomia abdominal e um caso de infeco de
cpula vaginal no grupo da histerectomia vaginal. Ocorreu apenas um caso de trombose venosa
profunda (paciente submetida a histerectomia vaginal). No houve formao de hematomas ou
ligadura de ureter (Tabela 5.11).
TABELA 5.11. Distribuio de freqncia complicaes intra e ps-operatrias em

pacientes sem prolapso uterino, submetidas histerectomia vaginal ou abdominal no IMIP,
Recife-PE, entre maro e novembro de 2002.
Complicaes
Tcnica Cirrgica
Histerectomia
Histerectomia
Vaginal (n=19)
Abdominal (n=16)
n (%)
n (%)
Infeco
01 (5,3)
01 (6,3)
0,7
Trombose Venosa Profunda
01 (5,3)
0,5
5.5.
TEMPO
DE
PERMANNCIA
HOSPITALAR,
RETORNO
ATIVIDADES
HABITUAIS E SATISFAO COM O RESULTADO DO TRATAMENTO EM PACIENTES

SEM PROLAPSO UTERINO, SUBMETIDAS HISTERECTOMIA VAGINAL OU
ABDOMINAL
A mediana do tempo de permanncia hospitalar foi menor no grupo de pacientes que

realizaram histerectomia pela tcnica vaginal, uma diferena estatisticamente significante
(p =
0,02), entretanto a permanncia hospitalar revelou-se semelhante entre os dois grupos, quando foi
utilizado um ponto de corte de 48h (p = 0,38) (Tabela 5.12).
TABELA 5.12. Avaliao do tempo de permanncia hospitalar em pacientes sem prolapso

uterino, submetidas histerectomia vaginal ou abdominal no IMIP, Recife-PE, entre maro
e novembro de 2002.
Histerectomia
Permanncia hospitalar
Variao (h)
Mediana (h)
>48h
<48h
n (%)
n (%)
Vaginal
04 (21,1)
15 (78,9)
31 96
44
Abdominal
05 (31,2)
11 (68,8)
44 288
48
x2 = 0,47
p= 0,38
p=0,02
O tempo de retorno s atividades corriqueiras foi significativamente menor para as

pacientes submetidas histerectomia vaginal (mediana de 35 dias) em relao histerectomia
abdominal (mediana de 40 dias) (p = 0,0002). Em cerca de 95% das pacientes submetidas
histerectomia vaginal, o retorno s atividades ocorreu em menos de 40 dias, contra 50% das
pacientes submetidas histerectomia abdominal (p = 0,003) (Tabela 5.13).
TABELA 5.13. Tempo de retorno s atividades habituais em pacientes sem prolapso

uterino, submetidas histerectomia vaginal ou abdominal no IMIP, Recife-PE, entre maro
e novembro de 2002.
Histerectomia
Dias
Variao (dias)
Mediana
>40
<40
N(%)
N(%)
Vaginal
01 (5,3)
18 (94,7)
30 45
35
Abdominal
08 (50,0)
08 (50,0)
35 50
40
x2 = 9,1
p= 0,003
p = 0,0002
O grau de satisfao com o procedimento cirrgico foi semelhante entre os dois grupos.
Quase 95% das pacientes submetidas histerectomia vaginal revelaram estar satisfeitas com o
resultado da cirurgia, o que tambm ocorreu com 87,5% das pacientes do grupo da histerectomia
abdominal (Tabela 5.14).
TABELA 5.14. Distribuio de freqncia do grau de satisfao com o resultado do

tratamento em pacientes sem prolapso uterino, submetidas histerectomia vaginal ou
abdominal no IMIP, Recife-PE, entre maro e novembro de 2002.
Tcnica Cirrgica
Grau de satisfao
Insatisfeita
Histerectomia Vaginal
n (%)
01 (5,3)
Histerectomia Abdominal
n
(%)
02 (12,5)
Satisfeita
18 (94,7)
14
Total
19 (100,0)
16 (100,0)
x2 =3,4
p = 0,4 (teste exato de Fisher)
(87,5)
VI. DISCUSSO
Os resultados deste estudo sugerem que a histerectomia total, realizada pela via vaginal
para pacientes sem prolapso uterino com indicao cirrgica por doenas benignas, constitui uma
abordagem cirrgica com melhores resultados e um menor nvel de complicaes intra e psoperatrias. Evidenciou-se que o volume de sangue perdido durante o ato operatrio foi
significativamente menor no grupo de mulheres submetidas histerectomia vaginal em relao
cirurgia abdominal, com uma tendncia a menor freqncia de hemotransfuso ps-operatria. A
intensidade da dor e a necessidade de analgsicos nas doze horas seguintes ao procedimento
tambm foram significativamente menores no grupo da histerectomia vaginal. No houve
diferenas significativas em relao ao tempo de cirurgia, ao tempo de anestesia e permanncia
hospitalar. Por fim, o retorno s atividades habituais foi mais precoce nas pacientes submetidas
histerectomia total pela tcnica vaginal.
Estes achados no so surpreendentes, uma vez que vrios autores tm demonstrado
vantagens da via vaginal sobre a abdominal para a realizao de histerectomia (COSSON et
al.,2001; COSTA NETO et al., 1999; FIGUEREDO et al., 1999; KOVAC et al., 2000;
MACEDO et al., 1995; VARMA et al., 2001). Em 1982, DICKER et al. analisaram os registros
de um grande estudo observacional, o Collaborative Review of Sterilization, nos Estados
Unidos, para comparar as complicaes da histerectomia abdominal em relao vaginal.
Analisando 1.851 mulheres, encontraram uma freqncia bem menor de complicaes para a via
vaginal, incluindo hemorragia, necessidade de hemotransfuso, morbidade febril ps-operatria e
durao do internamento.
Diversos outros estudos de carter observacional tm corroborado estas concluses,

destacando, alm da recuperao mais rpida e da menor freqncia de complicaes, custos bem
mais baixos para o Sistema de Sade (DORSEY et al., 1996; NEZHAT et al., 1994). No estudo
retrospectivo de DORSEY et al. (1996), comparando 566 casos de histerectomia abdominal com
273 de histerectomia vaginal laparoscopicamente assistida e 210 de histerectomia vaginal
simples, os autores encontraram uma taxa de complicaes significativamente menor para a
histerectomia vaginal em relao s demais tcnicas, alm de significativa reduo dos custos
hospitalares. Resultados similares foram obtidos por NEZHAT et al. (1994), que tambm
compararam as trs tcnicas, destacando os custos elevados da histerectomia assistida por
laparoscopia.
DOUCETTE et al. (2001) revisaram 1000 histerectomias realizadas entre 1994 e 1999 em
Utah, entre as quais 500 histerectomias vaginais, 250 abdominais e 250 assistidas por
laparoscopia. Das histerectomias vaginais, 250 apresentavam contra-indicaes relativas ao
procedimento, como aumento do volume uterino (maior que 180g), nuliparidade ou ausncia de
parto vaginal anterior, e cirurgias prvias (cesrea ou laparotomia); as 250 restantes no tinham
nenhuma dessas contra-indicaes. Os autores encontraram uma freqncia de complicaes
significativamente menor no grupo submetido a histerectomia vaginal, que tambm apresentou
menor queda no hematcrito ps-operatrio, mesmo na presena das contra-indicaes relativas
j citadas. O tempo operatrio tambm foi significativamente menor nos casos de histerectomia
vaginal (48 minutos), tanto em relao histerectomia abdominal (60 minutos) como
laparoscopia (76 minutos). Concluram que a histerectomia vaginal mais segura que as outras
vias de acesso e que condies como nuliparidade, aumento do volume uterino e cirurgia plvica
prvia raramente representam contra-indicaes para a via vaginal.
Um estudo realizado na Arbia Saudita tambm comparou, retrospectivamente, 86 casos

de histerectomia abdominal com 26 casos de histerectomia vaginal, em pacientes com doenas
benignas, incluindo porm os casos de prolapso uterino (81% das cirurgias vaginais).
Encontraram uma menor freqncia de complicaes, sobretudo de morbidade febril psoperatria, no grupo submetido a histerectomia vaginal. O risco relativo de complicaes psoperatrias, estimado pelo odds ratio, foi de 3,5 para os casos de histerectomia abdominal (ALKADRI, et al., 2002).
Todos os estudos supracitados, mesmo controlados, so estudos observacionais, em que a
seleo das pacientes para histerectomia vaginal ou abdominal no foi realizada aleatoriamente,
ficando a critrio da preferncia do cirurgio; em muitos desses estudos, inclusive, os critrios
para seleo de uma ou outra tcnica no foram apresentados. Assim, a possibilidade de vis de
seleo, produzindo grupos dessemelhantes, no pode ser afastada. Mesmo com todas as
vantagens sugeridas para a via vaginal, as concluses desse tipo de estudo devem ser analisadas
com cautela.
Por outro lado, um expressivo nmero de estudos no-controlados ressalta a
exeqibilidade e segurana das histerectomias vaginais sem interveno laparoscpica. Trata-se
em geral de grandes sries de casos, representando a experincia isolada de alguns cirurgies ou
servios, que todavia merecem destaque devido ao expressivo nmero de pacientes includas.
Em uma srie prospectiva de 806 histerectomias por doenas benignas, na ausncia de
prolapso uterino, a histerectomia vaginal isolada foi possvel em 80,6% dos casos, sendo
necessria a laparoscopia em apenas 9,4% e laparotomia em 10% das intervenes (COSSON et
al., 1996). Em outro estudo, KOVAC E CRUIKSHANK (1995) avaliaram prospectivamente 617
mulheres com indicao de histerectomia, selecionando a via de acesso (abdominal, vaginal ou
vaginal com assistncia laparoscpica) de acordo com fatores como volume uterino, fatores de
risco presuntivos e imobilidade ou inacessibilidade uterina ou anexial. Realizou-se histerectomia

vaginal simples em 88,8% e histerectomia laparoscopicamente assistida em 10,2% dos casos.
Em nosso meio, MACEDO et al. (1995), no Rio Grande do Norte (Natal), publicaram sua
experincia com 370 histerectomias vaginais em pacientes sem prolapso uterino, descrevendo
uma taxa de complicaes menor que 4%. A mdia de tempo cirrgico foi de 60 minutos.
FIGUEIREDO et al. (1999), no Paran (Londrina) avaliaram 300 mulheres sem prolapso uterino,
com indicao de histerectomia por doena benigna, tendo realizado com sucesso histerectomia
vaginal em 99% (297 mulheres), com apenas duas converses para laparotomia e uma para
laparoscopia. O tempo cirrgico mdio foi de 51 minutos, com uma perda sangunea mdia de
180ml (variando entre 50 e 1050 ml). Complicaes intra-operatrias ocorreram em apenas
quatro pacientes (1,3%) e complicaes ps-operatrias (infeco urinria) em 3,7% (11 casos).
No obstante todas essas vantagens da histerectomia vaginal, descritas em estudos
observacionais, comparados ou no, deve-se salientar que, do ponto de vista da Medicina
Baseada em Evidncias, para nortear a deciso clnica e estabelecer novas prticas, essas no
representam evidncias de qualidade, uma vez que se classificam em sua maioria como nvel IIb,
grau de recomendao B. Esses nveis de evidncias foram originalmente propostos por
SACKETT (1989) para a avaliao dos estudos sobre agentes anti-trombticos, e foram
progressivamente incorporadas s revises e guidelines acerca das diversas intervenes
teraputicas em vrios campos da Medicina.
Inequivocamente, o melhor tipo de desenho de estudo para determinar a eficcia de uma
interveno representado pelo ensaio clnico controlado, representando nvel de evidncia Ib,
grau de recomendao A. Esse tipo de estudo oferece vantagens inequvocas em relao a
quaisquer outros desenhos de estudo para comparao de formas de tratamento ou intervenes.
As revises sistemticas, com metanlise, de ensaios clnicos randomizados de boa qualidade
representam nesta categorizao o padro-ouro das evidncias (nvel Ia), devendo sempre ser
consideradas no estabelecimento das normas clnicas, incluindo os tratamentos cirrgicos
(MEAKINS, 2002).
Nesse sentido, apesar de numerosas referncias disponveis na literatura sobre
histerectomia vaginal, so raros os ensaios clnicos randomizados comparando esta tcnica s
outras. Para reviso da literatura no presente estudo, realizamos pesquisa nos bancos de dados
LILACS/SCIELO, MEDLINE e EMBASE, utilizando inicialmente os termos histerectomia
vaginal e histerectomia abdominal para identificao dos estudos controlados, e a seguir,
acrescentamos o termo ensaio clnico randomizado. Pesquisou-se ainda o registro de ensaios
clnicos da Biblioteca Cochrane, bem como os protocolos de revises sistemticas, procura de
outros estudos, inclusive os no-publicados.
Nesta reviso, encontramos apenas um ensaio clnico controlado comparando
histerectomia vaginal simples (sem laparoscopia) com histerectomia abdominal (OTTOSEN et
al., 2000) e dois ensaios clnicos comparando histerectomia vaginal com e sem laparoscopia
(SORIANO et al., 2001; SUMMIT et al., 1992). Assim, at onde chega nosso conhecimento, este
representa o segundo ensaio clnico controlado comparando histerectomia vaginal simples com a
histerectomia abdominal, sendo certamente o primeiro realizado no Brasil.
No estudo de OTTOSEN et al. (2000), realizado na Sucia, randomizaram-se 120
mulheres com indicao de histerectomia em trs grupos: histerectomia vaginal simples,
histerectomia vaginal assistida laparoscopicamente e histerectomia abdominal. O tempo cirrgico
foi significativamente maior para a histerectomia vaginal assistida laparoscopicamente (102
minutos) em relao histerectomia vaginal simples (81 minutos) e histerectomia abdominal
(68 minutos). Apesar do tempo cirrgico mais curto com a tcnica abdominal, esta se associou a
prolongada permanncia hospitalar e maior tempo de convalescena. Estas duas variveis no
diferiram significativamente quando comparadas histerectomia vaginal simples e com

laparoscopia. Os autores concluram que a via vaginal deveria constituir a tcnica de escolha para
histerectomia.
Em outra direo, SUMMITT et al. (1992) compararam apenas os casos submetidos
histerectomia vaginal simples (27 casos) em relao histerectomia vaginal assistida
laparoscopicamente (29 casos). Encontraram um tempo cirrgico significativamente menor para
os casos de histerectomia vaginal isolada (65 minutos) em relao aos casos com laparoscopia
(120 minutos), observando maior freqncia de dor ps-operatria e menores taxas de
hematcrito nesse ltimo grupo. Os custos da histerectomia assistida por laparoscopia foram
significativamente maiores (em torno de U$7,900) do que os custos da cirurgia vaginal isolada
(em torno de U$4,900). No outro ensaio clnico randomizado, SORIANO et al. (2001)
encontraram resultados semelhantes em termos de durao da cirurgia, porm no houve
diferena na recuperao ps-operatria e durao de permanncia hospitalar entre os dois
grupos. Em ambos os estudos, os autores concluram que no existem vantagens em se realizar a
cirurgia vaginal combinada com laparoscopia.
Em suma, nosso estudo vem ao encontro dos resultados descritos por vrios autores, tanto
em estudos observacionais como em ensaios clnicos, apesar da raridade desses ltimos.
Julgamos que os resultados aqui encontrados so bastante encorajadores, animando-nos a
prosseguir ampliando as indicaes de histerectomia pela via vaginal em nosso servio. Cabe,
entretanto, discutir brevemente alguns achados discrepantes e limitaes metodolgicas, cuja
explicao importante quando se vai cotejar com os resultados encontrados por outros autores.
Em primeiro lugar, no encontramos diferena significativa na durao do tempo
cirrgico entre os casos submetidos histerectomia vaginal ou abdominal, destacando inclusive
que a mediana de tempo operatrio foi elevada (120 minutos) em relao ao que se descreve na
literatura. Autores como MACEDO et al. (1995) e FIGUEIREDO et al. (1999) relatam uma
durao bem menor, com mdia inferior a uma hora, e a maioria dos estudos que comparam
histerectomia abdominal com vaginal referem como vantagem a menor durao do tempo
cirrgico (CHAUVEAUD et al., 2002; FALCONE et al., 1999; MARANA et al., 1999).
Acreditamos que este achado pode ser devido curva de aprendizagem do mtodo,
porque todas as histerectomias, tanto vaginais como abdominais, foram realizadas pelos mdicosresidentes do segundo ano de Tocoginecologia, sob superviso dos preceptores, e na grande
maioria dos casos nossos residentes tm maior experincia e habilidade com a via abdominal,
uma vez que a proporo histerectomia abdominal : histerectomia vaginal no IMIP ainda muito
elevada. Cerca de 80% das histerectomias em nosso servio ainda so realizadas pela via
abdominal, que representa, portanto, a tcnica tradicionalmente ensinada. Neste ponto, nosso
estudo diferencia-se de outros, uma vez que na maioria dos estudos observacionais (DORSEY et
al., 1996; DOUCETTE et al., 2001; FIGUEIREDO et al., 1999; MACEDO et al., 1995), e
tambm no nico ensaio clnico comparando histerectomia vaginal e abdominal (OTTOSEN et
al., 2000), todas as cirurgias vaginais foram realizadas por cirurgies experientes com a tcnica
empregada.
Por outro lado, no se pode afastar a possibilidade de erro estatstico do tipo II para a
explicar o porqu de no se ter encontrado diferena no tempo cirrgico entre os dois grupos. Na
verdade, como o clculo do tamanho da amostra foi realizado para identificar eventuais
diferenas no volume de perda sangunea, possvel que outras diferenas realmente existentes
possam no ter sido encontradas, em decorrncia do poder insuficientes da amostra.
Em segundo lugar, devemos discutir os resultados pertinentes avaliao da dor. Todos
os trabalhos, quaisquer que sejam os desenhos adotados, so quase unnimes em afirmar que a
dor ps-operatria significativamente menor nas pacientes submetidas histerectomia vaginal
em relao ao outros tipos de histerectomia ou mesmo variaes do histerectomia vaginal, como

no caso da cirurgia laparoscopicamente assistida (DAVIES et al.,1998; UNGER et al., 1999).
Entretanto, nosso estudo demonstrou que a necessidade de analgsicos nas primeiras seis horas
aps a cirurgia foi semelhante entre os grupos, s mostrando uma menor solicitao desses
analgsicos, no grupo das histerectomias vaginais, quando a avaliao foi realizada com 12h psoperatria.
Como fez parte da tcnica anestsica usar uma medicao analgsica (Dipirona), com
posologia fixa, nas primeiras horas aps a cirurgia, fica fcil entender porque no foi encontrada
diferena entre os grupos neste perodo de tempo. Tambm fcil entender o aparecimento de
diferena significante entre os grupos, com relao dor ps-operatria, aps doze horas do
procedimento cirrgico. Por outro lado, tanto com seis como com 24 horas, existe a possibilidade
de que uma diferena de fato existente no tenha sido encontrada, em decorrncia do tamanho da
amostra, como j discutimos anteriormente. Essa explicao afigura-se plausvel, porquanto a
freqncia de uso de analgsicos foi sempre menor no grupo da histerectomia vaginal, em todas
as avaliaes ps-operatrias, com um valor de p para a avaliao com seis e 24 horas de 0,07.
Entretanto, mesmo com essas limitaes, nosso estudo, no mnimo, no evidenciou
aumento da necessidade de analgsicos no grupo das histerectomias vaginais, demonstrando uma
reduo desta com 12 horas de ps-operatrio. Alm disso, como j discutimos anteriormente, o
grau de intensidade da dor, segundo escala visual analgica, foi significativamente menor no
grupo das cirurgias vaginais.
Outro achado que merece discusso relaciona-se ao tempo de permanncia hospitalar, que
no presente estudo foi semelhante entre os grupos, dado que no coincide com os resultados da
literatura (DOUCETTE et al., 2001; FALCONE et al., 1999). Os estudos revelam uma menor
permanncia hospitalar em pacientes submetidas histerectomia vaginal (KOVAC et al., 2000).
Esta discordncia poderia ser facilmente explicada pela norma preconizada na enfermaria de
Ginecologia do IMIP, onde as pacientes recebem alta aps 48 horas de cirurgia (vaginal ou
abdominal), ocorrendo diferena apenas ns pacientes que porventura necessitem de
prolongamento da permanncia hospitalar. De qualquer forma, a incidncia de complicaes
ps-operatrias foi baixa em ambos os grupos, no justificando permanncia prolongada. Ainda
nesta avaliao, quando se compararam todos os valores da durao da hospitalizao atravs do
teste de Mann-Whitney, verificou-se uma diferena estatisticamente significante, que apenas
deixou de existir quando se categorizou esta varivel, podendo ter ocorrido tambm um erro
estatstico do tipo II.
Em relao ao grau de satisfao, embora no se tenham observado diferenas
significativas entre os grupos, mais de 90% das pacientes, de uma forma geral, ficaram satisfeitas
ou muito satisfeitas com os resultados da cirurgia. Devemos reconhecer que a avaliao do grau
de satisfao em nosso estudo foi bastante simples, apenas questionando as pacientes se estavam
ou no satisfeitas com a cirurgia, e esta avaliao no se estendeu por um perodo de tempo maior
que 60 dias. Escalas mais elaboradas ou avaliaes qualitativas tm sido propostas como mtodos
mais adequados para avaliao do grau de satisfao, uma preocupao que tem sido presente nos
ensaios clnicos hodiernamente realizados (KJERULFF et al.,2000).
Apesar disso, estes resultados esto de acordo com os encontrados por KJERULFF et al.
(2000), que entrevistaram 1299 mulheres submetidas histerectomia aps 3, 6, 12, 18 e 24
meses. Nesse estudo, verificou-se que, com 12 e 24 meses, 95% e 96% das pacientes,
respectivamente, referiram resoluo completa de suas queixas clnicas, 93% revelaram que os
resultados com a cirurgia foram acima de suas expectativas e cerca de 80% das pacientes
entrevistadas relataram que a sua sade estava melhor que antes da cirurgia. Resultados
semelhantes foram encontrados em outros ensaios clnicos, comparando tanto a histerectomia
vaginal simples como a assistida por laparoscopia com a histerectomia abdominal (LUMSDEN et
al., 2000; OTTOSEN et al., 2000), embora existam referncias em relao a um maior grau de
satisfao com a via vaginal (SCHUTZ et al., 2002).
H ainda que se considerar algumas limitaes metodolgicas. No foi possvel realizar
um estudo duplo-cego, uma vez que este no factvel para as tcnicas cirrgicas envolvidas no
estudo (vaginal ou abdominal). Assim, tanto os profissionais envolvidos (residentes e
preceptores) sabiam que tcnica havia sido realizada, como as pacientes tinham conhecimento da
via utilizada para histerectomia total. Desta forma, no se podendo descartar a possibilidade de
vieses de observao. Infelizmente, no h como se contornar esse problema em estudos dessa
natureza, alm do que problemas ticos podem dificultar a utilizao de mecanismos alternativos
na tentativa de mascarar o estudo.
Outra questo relevante diz respeito ao tamanho da amostra, calculado com base na
estimativa de desvio-padro e de diferena de mdia esperada de perdas sanguneas intraoperatrias entre os grupos. Assim sendo, uma crtica pertinente pode ser que essa amostra tenha
sido insuficiente para avaliar algumas outras variveis, como j discutimos anteriormente.
Reconhecemos que muitas das complicaes, de freqncia mais baixa, requerem um tamanho de
amostra maior para que se possa demonstr-las. Destacamos, contudo, que essas complicaes
constituem eventos muito raros na atualidade (BACCHIERI E MATOS, 1998) e que, como
observados nos estudos de DARAI et al. (2001), apenas estudos multicntricos ou metanlises
podero esclarecer devidamente a incidncia de complicaes graves e conseqentemente
estabelecer comparao entre grupos de estudo.
Parece evidente que a histerectomia vaginal representa uma tcnica segura, apresentando
vantagens tanto em relao histerectomia abdominal (em especial a menor perda sangunea e o
menor tempo de recuperao ps-operatria) como em relao histerectomia assistida por
laparoscopia (basicamente em relao ao tempo cirrgico). Alm disso, a histerectomia vaginal

simples seguramente mais econmica que as demais tcnicas, primeiro porque os custos da
laparoscopia so evidentemente bem maiores (LUMSDEN et al., 2000), depois porque a
histerectomia abdominal determina maior tempo de hospitalizao, maior necessidade de uso de
analgsicos e maior tempo de retorno s atividades habituais (FALCONE et al., 1999; MEIKLE
et al., 1997; OTTOSEN et al., 2000).
Vale a pena ressaltar que a evoluo ps-operatria da histerectomia vaginal simples
parece muito semelhante da histerectomia assistida por laparoscopia, porm esta ltima tem
sido muito mais estudada, inclusive em diversos ensaios clnicos randomizados publicados na
ltima dcada (KOVAC et al., 2000; FALCONE et al., 1999).
O primeiro relato da utilizao da tcnica laparoscpica associada via vaginal para
retirada do tero data de 1989 (REICH et al.) e, desde ento, muitos estudos foram conduzidos
comparando esta tcnica com a cirurgia convencional por via abdominal. A maioria dos ensaios
clnicos sugerem um tempo cirrgico maior para a cirurgia laparoscpica, porm apontam
vantagens inequvocas como menor perda sangunea, menor necessidade de hemotransfuso,
menor taxa de complicaes, menor tempo de hospitalizao e recuperao ps-operatria mais
rpida (FALCONE et al., 1999; MARANA et al., 1999; RAJU E AULD, 1994; SUMMITT et
al., 1998). A maioria das evidncias pertinente comparao entre histerectomia abdominal e
histerectomia vaginal assistida laparoscopicamente so de boa qualidade, Ia ou Ib, demonstrando
a superioridade desta ltima.
Entretanto, quando se analisa unicamente a via vaginal, comparando-se as histerectomias
com e sem assistncia laparoscpica,
deve-se ressaltar que as evidncias apontam para a
histerectomia vaginal simples como a tcnica de primeira escolha para remoo do tero. Apesar
das vantagens da histerectomia assistida por laparoscopia sobre a histerectomia abdominal, estas
so similares quelas proporcionadas pela histerectomia vaginal, sem os inconvenientes

representados por um tempo cirrgico mais prolongado, necessidade de equipamento especial e
custos mais elevados (DAVIES et al., 1998; OTTOSEN, 2002). De acordo com RICHARDSON
(1995), o uso da laparoscopia para a cirurgia vaginal representa na maior parte dos casos uma
perda de tempo.
FIGUEIREDO et al. (1998) tambm discutem a necessidade de se utilizar o laparoscpio
na histerectomia vaginal, uma vez que a cirurgia vaginal isolada factvel na maior parte dos
casos, sempre que o tero for mvel e no existir tumor anexial associado. Os autores sugerem
que em ltima anlise, o principal papel do laparoscpio parece ser o de permitir que o
ginecologista se d conta de que a histerectomia vaginal simples pode ser realizada na maior
parte dos casos.
indiscutvel que a histerectomia vaginal simples menos invasiva do que a
laparoscpica, uma vez que dispensa a inciso abdominal, pode ser realizada sem anestesia geral
e com menor tempo cirrgico, o que certamente minimiza os riscos operatrios. Apesar de
laparoscopia constituir um grande avano na Medicina, no acreditamos que o procedimento
traga vantagens quando associado histerectomia vaginal, salvo talvez na presena de algumas
condies em que o sucesso da via vaginal incerto, permitindo a avaliao da cavidade, a lise de
aderncias e maior facilidade de extrao do tero. Esse seria o caso, por exemplo, de pacientes
com endometriose ou quando se prev a existncia de aderncias de outra etiologia (DAVIES et
al., 1998).
Um questionamento pertinente, portanto, : por que ainda so realizadas to poucas
histerectomias por via vaginal em todo o mundo? De acordo com DAVIES et al (1998), o
treinamento e a experincia em cirurgia vaginal parecem ser os principais determinantes do tipo
de cirurgia que se realiza nos diversos servios. A maioria dos ginecologistas persiste relutante
em realizar histerectomias vaginais em pacientes sem prolapso uterino, mesmo com evidncias
suficientes demonstrando a exeqibilidade da cirurgia nessa condio (DAVIES et al., 1998;
OTTOSEN, 2002).
Por outro lado, nos servios com tradio de cirurgia vaginal, relatam-se taxas de
histerectomia vaginal para doenas benignas superiores a 80% (COSSON et al., 1996; DARAI et
al., 2001; KOVAC E CRUIKSHANK, 1995). Deve-se destacar que, historicamente, a
capacidade de operar atravs da vagina que diferencia o ginecologista do cirurgio geral
(FIGUEIREDO et al., 1998; THOMPSON E WARSHAW, 1997), tendo inclusive a prpria
especialidade se originado a partir da cirurgia vaginal (KOVAC, 2002). O desenvolvimento da
habilidade de operar atravs da vagina deve constituir preocupao relevante dos centros de
treinamento, em especial dos programas de Residncia Mdica (FIGUEIREDO et al., 1998).
Na primeira edio do livro Operative Gynecology, um dos tratados mais relevantes
sobre Cirurgia Ginecolgica, Richard Te Linde j afirmava que h muitas diferenas de opinio
entre os ginecologistas quanto ao valor e s indicaes da abordagem vaginal em cirurgia plvica.
Entretanto, uma eventual dificuldade na realizao do procedimento vaginal no constitui uma
desculpa legtima para evitar esta via, desde que o cirurgio esteja suficientemente treinado para
realiz-lo com segurana e que, no final, a paciente seja a maior beneficiada (TE LINDE, 1946).
Alguns autores sugerem, nesse sentido, que a simples deciso de operar por via vaginal e
realizar o maior nmero possvel de histerectomias por esta via pode ser efetiva no sentido de
aumentar a proporo de histerectomias vaginais na ausncia de prolapso uterino. VARMA et al.
(2001) analisaram durante cinco anos os padres da prtica de histerectomia em um hospital geral
no Reino Unido, encontrando, no incio, quase 70% de histerectomias abdominais, uma taxa que
foi progressivamente caindo at que, no final do perodo estudado, apenas 5% das histerectomias
ainda eram realizadas por via abdominal. Os autores afirmam, no final, que o maior determinante
da via da histerectomia no a situao clnica, mas sim a atitude do cirurgio.
Em algumas regies do mundo, parece que realmente tm ocorrido mudanas de atitude.
Em um estudo de base populacional realizado na Dinamarca, GIMBEL et al. (2001), revisando
mais de 67.000 histerectomias entre 1988 e 1998, observaram que, apesar de no final desse
perodo as histerectomias abdominais ainda representarem cerca de 80% do nmero total, a
proporo de histerectomias vaginais aumentou mais de 100%.
Embora no disponhamos de dados brasileiros, devemos registrar que tem havido um
progressivo aumento do interesse pela histerectomia vaginal em nosso pas, interesse este que
pode ser avaliado pela disseminao de cursos sobre a tcnica e pela abordagem cada vez mais
freqente do tema em Congressos de Ginecologia e Obstetrcia. Cursos terico-prticos com
transmisso ao vivo de cirurgias so oferecidos pela Universidade Estadual de Londrina
(CAMARGO E RIBEIRO, 2001). A professora Albanita Macedo, do Rio Grande do Norte,
pioneira da introduo da tcnica no pas, em 1972 (MACEDO et al., 1992, 1995), responsvel
tambm por diversos cursos, oferecidos no apenas no Nordeste como em outras regies do pas.
No Instituto Materno-Infantil de Pernambuco (IMIP), a realizao de histerectomias
vaginais em pacientes sem prolapso uterino teve incio apenas em 1999, depois de um curso
terico-prtico ministrado pela professora Albanita Macedo. Em 2000, realizaram-se 25
histerectomias vaginais e esse nmero vem aumentando, tendo praticamente triplicado no ano
corrente. Mesmo em se tratando de uma experincia incipiente, o entusiasmo com a tcnica tem
aumentado entre os cirurgies, tendo inclusive motivado o presente ensaio clnico.
A partir dos resultados encontrados, integrados s evidncias disponveis na literatura,
julgamos vlido recomendar que a via vaginal deve constituir a tcnica de escolha, como primeira
opo em pacientes com indicao de histerectomia. Como a experincia do servio ainda
recente, sugerimos que, ab initio, realize-se a tcnica vaginal apenas em pacientes com as
mesmas caractersticas daquelas includas em nosso estudo, isto , com volume uterino inferior a
300cm3 e no mximo uma cirurgia plvica (cesrea ou laparotomia) anterior. Presentes estas
condies, todavia, a preferncia deve recair sobre a histerectomia vaginal, reservando-se a via
abdominal para as pacientes que apresentarem teros mais volumosos ou mltiplas cirurgias
prvias. Destacamos, outrossim, que a miomatose uterina no uma contra-indicao
histerectomia vaginal, representando mesmo a indicao mais freqente da maioria das
histerectomias (DAVIES et al., 1998; DOUCETTE et al., 2001; MARTIN et al., 1999; UNGER
et al., 1999).
importante ressaltar que ambas as limitaes propostas, pertinentes ao volume uterino e
s cirurgias pregressas, no so contra-indicaes absolutas para a histerectomia vaginal, tendo
sido questionadas em estudos recentes (DOUCETTE et al., 2001; UNGER, 1998, 1999).
Diversas tcnicas de morcelamento, como hemisseco, tcnica de Lash, resseco em cunha e
morcelamento fndico posterior, alm da miomectomia, foram descritas para a abordagem de
teros volumosos (FIGUEIREDO E FIGUEIREDO, 1999), permitindo a ampliao das
indicaes de histerectomia vaginal. UNGER (1999) descreveu os resultados da histerectomia
vaginal realizada em pacientes com tero de volume entre 200cm3 e 700 cm3 (mdia de 314 cm3),
em comparao a pacientes com tero de volume menor que entre 200cm3 e no encontrou
diferenas significativas nos dois grupos em relao a perda sangunea, durao da hospitalizao
e freqncia de complicaes, descrevendo apenas um aumento do tempo cirrgico no primeiro
grupo (67 minutos versus 53 minutos). DARAI et al. (2001) e DOUCETTE et al. (2001) tambm
encontraram resultados favorveis quando compararam histerectomia vaginal simples com
histerectomia abdominal e histerectomia vaginal assistida por laparoscopia em mulheres com
tero volumoso.
Assim, acreditamos que, com a evoluo da curva de aprendizagem, a maioria dos

cirurgies deve expandir as indicaes de histerectomia, passando a adotar as tcnicas de
morcelamento transvaginal nos casos de teros miomatosos de grande volume, mobilidade
uterina reduzida e exposio cirrgica limitada (FIGUEIREDO E FIGUEIREDO, 1999).
Sugerimos, portanto, que progressivamente sejam ampliadas as indicaes de histerectomia
vaginal no servio, de acordo com a habilidade dos cirurgies. Por outro lado, sugerimos a
realizao de outros ensaios clnicos controlados para comparar os resultados da via vaginal com
a abdominal, uma vez que ainda so escassas as evidncias nvel Ia ou Ib nessa situao. Da
mesma forma, estudos controlados devem ser conduzidos para estabelecer o real papel da cirurgia
vaginal assistida por laparoscopia, cujas indicaes, at o momento, no so bem definidas.
Julgamos ainda importante, no sentido de disseminar a prtica da histerectomia vaginal
em nossa regio, uma maior nfase em cirurgia vaginal nos programas de Residncia Mdica,
bem como a reciclagem constante dos cirurgies em atividade, em cursos com carga horria
suficiente para o treinamento prtico, sob superviso de profissionais experientes. Por outro lado,
devem ser conduzidos estudos nos diversos servios, para determinar os resultados da adoo das
novas prticas. Devemos salientar que a avaliao dos prprios resultados faz parte dos cinco
passos recomendados para a prtica da Medicina Baseada em Evidncias, sendo fundamental que
os diversos servios gerem essas evidncias (SACKETT et al., 2000).
Precedendo a implementao desses programas de treinamento, seria interessante a
realizao de inquritos, tanto nos hospitais-escola como em outros centros onde se realizam
cirurgias ginecolgicas, para avaliar conhecimento, atitude e prtica (CAP) dos profissionais de
sade, pertinentes histerectomia vaginal. Na verdade, estamos elaborando um projeto para
determinar a freqncia de histerectomia vaginal nos diversos servios de Recife, e a idia de
realizar um estudo multicntrico com outras instituies.
Enquanto o sculo passado caracterizou-se pelo surgimento de novas tecnologias e

surpreendentes avanos em Cirurgia, os conceitos em destaque no incio deste novo milnio
dizem basicamente respeito seleo e implementao de boas prticas clnicas, baseadas em
evidncias cientficas de boa qualidade. Nesse sentido, torna-se essencial avaliar as tcnicas
cirrgicas disponveis, os resultados de sua aplicao e introduo na prtica clnica, bem como o
treinamento dos cirurgies (MEAKINS, 2002). Os ensaios clnicos randomizados proporcionam
as melhores evidncias possveis para a deciso em favor de uma interveno (SOLOMON E
MCLEOD, 1998), sendo fundamentais para a validao do tratamento cirrgico de diversas
condies mrbidas. Mesmo em se tratando de um pequeno ensaio clnico controlado,
acreditamos que o presente estudo vem contribuir para a definio da melhor via de acesso para
histerectomia, na medida em que vem se somar s evidncias atualmente disponveis.
VII. CONCLUSES
1. O volume de sangue perdido durante as histerectomias por via abdominal (mediana de 902ml)
foi significativamente maior em relao perda durante as histerectomias vaginais (mediana de
520ml). Aproximadamente 95% das pacientes submetidas cirurgia abdominal versus 42% das
pacientes no grupo da cirurgia vaginal tiveram perdas maiores que 600ml. Realizou-se
hemotransfuso em 19% dos casos de histerectomia abdominal, porm esta no foi necessria
em nenhuma paciente submetida a histerectomia vaginal.
2. Tanto a durao do ato cirrgico como o tempo de anestesia foram semelhantes nos dois
grupos, com medianas de 120 e 120 para a cirurgia vaginal e 120 e 150 para a cirurgia
abdominal, respectivamente.
3. A intensidade da dor ps-operatria avaliada pela escala visual analgica foi maior no grupo
submetido histerectomia abdominal, em todos os perodos, observando-se uma mediana de
escores nesse grupo de 5, 6 e 12 na avaliao com seis, 12 e 24 horas, respectivamente. Esses
escores apresentaram uma mediana de zero em todas as avaliaes no grupo da histerectomia
vaginal. Em relao necessidade de analgsicos para debelar a dor ps-operatria, esta foi
semelhante entre os dois grupos, exceto no perodo de 12h aps o procedimento quando a
freqncia de uso de analgsicos foi significativamente menor no grupo submetido
histerectomia vaginal (26% versus 69% no outro grupo).
4. No houve diferena na freqncia de complicaes intra ou ps-operatrias entre os dois
grupos. Encontrou-se apenas um caso de trombose venosa profunda e um de infeco de cpula
no grupo de histerectomias vaginais e um caso de infeco superficial incisional no grupo de
histerectomias abdominais.
5. A maioria das pacientes obteve alta hospitalar at 48 horas depois da cirurgia, em ambos os
grupos (79% no grupo submetido a histerectomia abdominal versus 69% no grupo submetido
histerectomia vaginal). O retorno s atividades das pacientes submetidas histerectomia
vaginal foi significativamente menor (mediana de 35 dias) em relao ao outro grupo (mediana
de 40 dias). O grau de satisfao com a cirurgia foi semelhante entre os grupos (em torno de
95% das pacientes submetidas histerectomia vaginal e 88% das pacientes submetidas
histerectomia abdominal referiram estar satisfeitas com o procedimento realizado).
VIII. RECOMENDAES
1. Discutir amplamente os resultados do presente estudo com todos os mdicos, tanto os

preceptores da enfermaria de Ginecologia como os cirurgies ginecolgicos do IMIP e
mdicos-residentes, apresentando ainda os resultados de outros estudos, tanto observacionais
como ensaios clnicos, pertinentes ao tema.
2. A partir dessa discusso, sugerir mudana da rotina atualmente adotada na Cirurgia
Ginecolgica, privilegiando a via vaginal como tcnica de escolha para as histerectomias
indicadas por condies benignas, desde que presentes critrios de volume uterino (no
mximo 300cm3), mobilidade uterina e fcil acesso vaginal.
3. Realizar treinamento em servio dos cirurgies que ainda no se reconhecem aptos a executar
histerectomias vaginais.
4. Ampliar progressivamente as indicaes de histerectomia vaginal, passando a incluir teros
de volume maior, na medida em que os cirurgies adquirirem proficincia e habilidade com a
tcnica, podendo adotar estratgias para reduo do volume uterino, como as tcnicas de
morcelamento.
5. Incluir a histerectomia vaginal como tpico do programa terico da Residncia Mdica em
Tocoginecologia do IMIP, sob a forma de seminrio.
6. Determinar um nmero mnimo de histerectomias vaginais realizadas pelo mdico-residente
como requisito para concluso do programa de Residncia Mdica.
7. Estender a discusso para outros servios, oferecendo cursos terico-prticos de
Histerectomia Vaginal sem prolapso.
8. Avaliar continuamente os resultados, tanto no IMIP como em outros servios, da mudana da

rotina e da maior taxa de histerectomias vaginais, privilegiando indicadores como tempo
cirrgico, permanncia hospitalar, freqncia de complicaes e grau de satisfao das
pacientes.
9. Realizar um inqurito nacional nos diversos servios de Cirurgia Ginecolgica, para
determinar a proporo de cirurgias realizadas por via vaginal no pas, ao mesmo tempo em
que analisam as opinies dos cirurgies sobre o tema.
10. Prosseguir a reviso da literatura, pesquisando ensaios clnicos semelhantes, tanto publicados
como no-publicados, com o objetivo de realizar uma reviso sistemtica, com metanlise,
sobre a comparao das vias vaginal e abdominal para histerectomia total.
11. Divulgar os resultados deste estudo em publicaes cientficas (uma separata na forma de
artigo original j foi elaborada e enviada para a Revista Brasileira de Ginecologia e
Obstetrcia) e tambm para o pblico geral, conscientizando as mulheres sobre a
histerectomia vaginal, permitindo que estas participem da deciso sobre a via de acesso para a
histerectomia. Essa divulgao deve incluir reportagens em jornais, revistas e televiso, alm
da criao de um site na Internet (em construo) sobre o assunto.
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ANEXO I
A)
1.
2.
3.
4.
5.
B)
1.
2.
3.
4.
5.
C)
1.
2.
3.
4.
INFECO DO STIO CIRRGICO INCISIONAL SUPERFICIAL

A infeco ocorre at 30 dias depois da operao e
Envolve apenas a pele e o tecido celular subcutneo da inciso; e
O paciente apresenta pelo menos um dos seguintes achados:
a.
Drenagem purulenta da infeco superficial;
b.
Organismos isolados de uma cultura obtida em condies asspticas do lquido ou do tecido da inciso superficial;
c.
Pelo menos um dos seguintes sinais e sintomas de infeco: dor ou sensibilidade, edema localizado, hiperemia ou
hipertermia local; ou ainda a inciso superficial deliberadamente aberta pelo cirurgio, a menos que a cultura seja
negativa
d.
Diagnstico de Infeco do Stio Cirrgico Incisional Superficial pelo cirurgio ou pelo clnico responsvel
A definio no inclui:
Abscessos dos pontos cirrgicos (inflamao mnima e drenagem confinada aos pontos de penetrao da sutura) ou infeco
localizada do talho cirrgico
Infeco do local da circunciso em recm-nascidos ou do local da episiotomia
Queimaduras infectadas
Se a infeco envolve tanto os stios superficiais como profundos deve ser classificada como Infeco do Stio Cirrgico Incisional
Profunda
INFECO DO STIO CIRRGICO INCISIONAL PROFUNDA
A infeco ocorre dentro de 30 dias depois do procedimento cirrgico a menos que um implante tenha sido deixado no local ou dentro
de um ano na presena de um implante, se a infeco parece relacionada ao procedimento cirrgico e
A infeco envolve os tecidos moles profundos (fscia e camadas musculares) da inciso; e
a.
Drenagem purulenta da inciso profunda mas no de rgos e espaos do stio cirrgico;
b.
Ocorre deiscncia espontnea de uma inciso profunda ou esta deliberadamente aberta por um cirurgio quando o
paciente apresenta um destes sinais e sintomas: febre (> 38o C) ou dor/sensibilidade localizada, a menos que a cultura da
inciso seja negativa
c.
Encontra-se um abscesso ou outra evidncia de infeco ao exame direto, durante uma reoperao ou ainda por exames
histopatolgicos e radiolgicos; ou
d.
Diagnstico de Infeco Incisional Profunda pelo cirurgio ou pelo clnico responsvel
Se a infeco envolve tanto os stios superficiais como profundos deve ser classificada como Infeco Incisional Profunda
Infeco de rgos e espaos que drena atravs da inciso tambm considerada Infeco Incisional Profunda
INFECO DO STIO CIRRGICO DE RGOS E ESPAOS
A infeco ocorre dentro de 30 dias depois do procedimento cirrgico a menos que um implante tenha sido deixado no local ou dentro
de um ano na presena de um implante, se a infeco parece relacionada ao procedimento cirrgico e
A infeco ocorre em qualquer parte do corpo que no seja a inciso (incluindo rgos e espaos) e que tenha sido aberta ou
manipulada durante o procedimento cirrgico
a.
Drenagem purulenta atravs de um dreno colocado atravs de uma inciso na parede no interior de um rgo ou espao;
b.
Organismos isolados de uma cultura obtida em condies asspticas de lquidos ou tecidos do rgo ou cavidade;
c.
Encontra-se um abscesso ou outra evidncia de infeco envolvendo o rgo ou espao ao exame direto, durante uma
reoperao ou ainda por exames histopatolgicos ou radiolgicos;
d.
Diagnstico de uma Infeco do Stio Cirrgico de rgos e Espaos realizado por um cirurgio ou pelo clnico
responsvel.
Inclui-se a endometrite ps-cesrea como uma infeco hospitalar de rgos e espaos a menos que na admisso hospitalar o lquido
amnitico esteja infectado ou a paciente tenha mais de 48 horas de bolsa rota
ANEXO II
Classificao diagnstica da hipertenso arterial

(MANO, 1998. III CONGRESSO BRASILEIRO DE HIPERTENSO ARTERIAL)
A - Adultos (maiores de 18 anos)
PAD
(mm Hg)
< 85
85-89
90-99
100-109
> 110
< 90
PAS
(mm Hg)
< 130
130-139
140-159
160-179
> 180
> 140
Classificao
Normal
Normal Limtrofe
Hipertenso Leve (estgio 1)
Hipertenso Moderada (estgio 2)
Hipertenso Grave (estgio 3)
Hipertenso Sistlica Isolada
ANEXO III
LISTA DE CHECAGEM
A) SELEO DE PACIENTES
CRITRIOS DE INCLUSO
SIM
NO
Indicao de histerectomia total

Idade entre 30 e 65 anos
Paciente internada na enfermaria de ginecologia
CRITRIOS DE EXCLUSO
SIM
NO
Prolapso uterino
Tamanho uterino > 300cm3
Duas ou mais laparotomias anteriores
Doenas oncolgicas
Converso de tcnica cirrgica
Doenas anexias
Recusa da paciente
Atraso menstrual ou gravidez confirmada
ANEXO IV
CRITRIOS DIAGNSTICOS PARA INFECO DO STIO CIRRGICO
CONSENTIMENTO PS-INFORMAO
(De acordo com os critrios da resoluo 196/96 do Conselho Nacional de Pesquisa)
Eu, __________________________________________, paciente matriculada no IMIP com o
, declaro que fui devidamente informada pelo Dr.
registro
________________________________ sobre as finalidades da pesquisa COMPARAO DOS
RESULTADOS INTRA E PS-OPERATRIOS DE PACIENTES SUBMETIDAS A
HISTERECTOMIA ABDOMINAL OU VAGINAL e que estou perfeitamente consciente de
que:
1. Concordei em participar da pesquisa sem que recebesse nenhuma presso do mdico, das
enfermeiras ou qualquer outro profissional que participe do projeto.
2. Continuarei sendo atendida no IMIP e dispondo de toda a ateno devida na enfermaria de
ginecologia ou ambulatrio da Mulher, independente de minha participao na pesquisa.
3. Na prtica clnica, tanto as pacientes como os mdicos em geral descrevem bons resultados
no tratamento por via vaginal , porm no existem estudos clnicos comprovando sua eficcia
no tratamento de pacientes sem prolapso uterino.
4. Esse problema no grave a ponto de requerer tratamento imediato.
5. Tenho total conhecimento de que o estudo tem o objetivo de comparar dois tipos de cirurgias:
a histerectomia por via abdominal e a histerectomia vaginal.
6. A tcnica abdominal a retirada do tero e trompas atravs do abdmen enquanto a tcnica
vaginal esta retirada se faz pela vulva.
7. Em ambos os procedimentos, receberei anestesia em forma de bloqueio (raquianestesia).
8. Tenho conhecimento que nos dois tipos de cirurgias correrei os riscos inerentes ao
procedimento, como infeces, sangramentos e dores ps-operatrias.
9. Participando do estudo, poderei estar recebendo tanto o tratamento por via abdominal
(tradicional) como por via vaginal, e que portanto poderei obter melhora depois de qualquer
opo na escolha do tratamento.
10. Continuarei tendo o acompanhamento do mdico assistente (residente) na enfermaria de
ginecologia e todas as situaes ps-operatrias sero relatadas a ele e ao pesquisador durante
a visita diria.
11. Aps entendimento dos objetivos do estudo, concordarei em participar do sorteio de formao
dos grupos aleatoriamente e dos procedimentos escolhidos.
12. Estou de acordo com os critrios de garantia do sigilo e privacidade das pacientes e suas
informaes.
13. Concordei em retornar aps o tratamento nos prazos previstos.
14. Poderei abandonar a qualquer momento a pesquisa, caso no me sinta satisfeita, sem que isso
venha a prejudicar meu atendimento no IMIP.
15. Receberei ressarcimento ou indenizao, segundo as normas legais, para qualquer situao
que me sinta lesada.
Recife, _____ de ________ de ________
_______________________________
Assinatura da paciente
__________________________________
Assinatura do mdico responsvel
ANEXO V
TABELA DE NMEROS RANDMICOS

GRUPO A (VAGINAL)
2
11
22
34
47
61
75
3
13
23
36
48
62
76
5
14
25
37
49
64
7
16
26
39
50
67
9
17
27
40
54
72
10
19
33
45
57
74
12
28
38
51
59
69
15
29
41
52
60
70
GRUPO B (ABDOMINAL)
1
18
30
42
53
63
71
4
20
31
43
55
65
73
6
21
32
44
56
66
8
24
35
46
58
68
ANEXO VI
PESQUISA: HISTERECTOMIA VAGINAL

PROLAPSO
ABDOMINAL
EM
TERO SEM
Formulrio No.
Pesquisador: ___________________
IDENTIFICAO
Nome ________________________________________________________
Registro
Data de admisso ____/____/______
Cidade _________________________ Estado
Tipo de cirurgia 1 vaginal 2 abdominal
DADOS GERAIS
Idade
Gesta
,
Peso (kg)
Para
Altura (m)
DOENAS ASSOCIADAS
Diabetes
1.
Sim 2.
No
HAS Crnica 1.
Sim 2.
No
Cardiopatias 1.
Sim 2.
No
Tireoidopatia 1.
Sim 2.
No
CIRURGIAS PRVIAS
LAPAROTOMIAS (exceto cesariana)
KK+CPP
CPP
KK
CERVICAIS
1.
1.
1.
1.
1.
DUM ____/____/______
IMC
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
2.
2.
2.
2.
2.
No
No
No
No
No
TAMANHO UTERINO (ecograficamente)

Dimenses (cm)
x
x
3
Volume
(cm )
Indicao cirrgica (diagnstico pr-operatrio)
HUD/ METRORRAGIA
HIPERPLASIA ENDOMETRIAL
ADENOMIOSE
MIOMATOSE UTERINA
PATOLOGIA CERVICAL
PLIPO ENDOMETRIAL
SANGRAMENTO PS-MENOPAUSA SEM
DIAGNSTICO
DADOS CIRRGICOS (HISTERECTOMIA TOTAL SEM PROLAPSO)

Data da cirurgia _____/_____/______ Hora de Incio:

:
:
Durao Total (min)
Hora de Trmino:
PERDA SANGUNEA
Necessidade de hemotransfuso . 1.
Sim 2.
No
Qual derivado:
Concentrado de hemcias 1.
Sim 2.
No
Sim 2.
No
Concentrado de plaquetas 1.
Sim 2.
No
Sangue total
1.
Plasma fresco
1.
Sim 2.
No
Sim 2.
No
Crioprecipitado
1.
Hb pr
,
Hb ps
,
,
Ht ps
,
Ht pr
Diferena pr e ps
Peso de compressas
Volume sangue
DADOS ANESTSICOS
Durao total da anestesia (min)
DIMENSES TERO APS (cm)
COMPLICAES PS-OPERATRIAS
TEMPO
INTENSIDADE (VAS)
DOR
6 horas
1.
Sim 2.
No
________
USO DE
ANALGESICOS
1. Sim 2. No
12 horas
1.
Sim 2.
No
________
1.
Sim 2.
No
24 horas
1.
Sim 2.
No
________
1.
Sim 2.
No
Durao do uso de analgsicos (horas)

Hematomas: subcutneo
subaponeurtico
intracavitrio
Tamanho
,
Ligadura de ureter 1.
Sim 2.
No
Infeco:
incisional ( superficial )
(profunda)
intracavitria
Presena de abscessos
1.
Infeco de cpula vaginal 1. Sim
2. No
Acidentes tromboemblicos Trombose superficial
TVP
Data da alta ______/______/_______
Hora:
Tempo de permanncia hospitalar (em horas)
Retorno as atividades dirias (dias)
Sim 2.
No
Embolia pulmonar
Satisfao com tratamento: 1.insatisfeita

2. pouco satisfeito .
3. satisfeito.
4. muito satisfeito.
FLUXOGRAMA
ANEXO VII
Pacientes internadas na
enfermaria
paraXrealizar
Histerectomia
Vaginal
Histerectomia Abdominal
histerectomia
Contatar pesquisador
principal (telefone:
32225716/91396494)
Enfermaria
Entrevistador:
Esclarecimento
Consentimento
Consentimento assinado
Critrios de excluso e
randomizao
incluso
Verificar a realizao de
exames de rotina e
preencher formulrio
Histerectomia
abdominal
Histerectomia
vaginal
Avaliar complicaes ps-operatrias

Avaliar dor ps-operatria 6,12,24,48h
(escala visual analgica)
(nmero de doses)
Retorno ao ambulatrio do pesquisador

Avaliar retorno as atividades
Avaliar satisfao com tratamento
Contatar
pesquisador
principal

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INSTITUTO MATERNO-INFANTIL DE PERNAMBUCO (IMIP)

PROGRAMA DE MESTRADO EM SADE MATERNO- INFANTIL

COMPARAO DOS RESULTADOS INTRA E PS-OPERATRIOS

ABDOMINAL EM MULHERES SEM PROLAPSO GENITAL, EM UM

AURLIO ANTNIO RIBEIRO DA COSTA

Histerectomia Vaginal X Histerectomia Abdominal

AURLIO ANTNIO RIBEIRO DA COSTA

COMPARAO DOS RESULTADOS INTRA E PS-OPERATRIOS

ABDOMINAL EM MULHERES SEM PROLAPSO GENITAL, EM UM

DISSERTAO APRESENTADA AO COLEGIADO DO

ORIENTADORA: MELANIA MARIA RAMOS DE AMORIM

ESTA TESE DEDICADA...

A todas as pacientes do estudo,

Histerectomia Vaginal X Histerectomia Abdominal

Histerectomia Vaginal X Histerectomia Abdominal

Dra Vilma Guimares, chefe da ginecologia do IMIP, obrigado pelas oportunidades e

Sra Odimeres Oliveira, secretria do Mestrado, pela inmeras circunstncias de ajuda,

Histerectomia Vaginal X Histerectomia Abdominal

Local de Estudo ..................................................................................................

Perodo de Estudo ...............................................................................................

Desenho de Estudo ..............................................................................................

Populao de Estudo ...........................................................................................

Tamanho da Amostra ..........................................................................................

Critrios e procedimentos para seleo de sujeitos ............................................

4.6.1 Critrios de Incluso ...........................................................................................

4.6.2 Critrios de Excluso ..........................................................................................

Variveis e Conceitos .........................................................................................

Procedimentos para seleo e randomizao das pacientes ...............................

4.8.1 Seleo dos grupos..............................................................................................

4.8.2 Randomizao das pacientes ..............................................................................

Caracterizao Amostral .....................................................................................

4.10 Tcnicas Cirrgicas e Anestsicas ......................................................................

4.11 Procedimentos, Testes e Exames ........................................................................

4.12 Procedimento para Coleta de Dados ...................................................................

4.13 Procedimento para Anlise dos Dados ...............................................................

4.14 Aspectos ticos ...................................................................................................

Histerectomia Vaginal X Histerectomia Abdominal

VIII. RECOMENDAES .........................................................................................

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS ...............................................................

Histerectomia Vaginal X Histerectomia Abdominal

Histerectomia Vaginal X Histerectomia Abdominal

LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

Centro de Ateno Mulher

Center for Diseases Control and Prevention

Consenso do Instituto Nacional de Doenas

ndice de Massa Corprea

Instituto Materno Infantil de Pernambuco

Ministrio da Previdncia Social

National Center of Health Statistics

Ncleo de Estudo em Sade Coletiva

Trombose Venosa Profunda

Histerectomia Vaginal X Histerectomia Abdominal

COSTA, A.A.R. Comparao dos resultados intra e ps-operatrios da histerectomia

Histerectomia Vaginal X Histerectomia Abdominal

PALAVRAS-CHAVES: Histerectomia abdominal. Histerectomia vaginal. Complicaes

Histerectomia Vaginal X Histerectomia Abdominal

BACKGROUND: Hysterectomy is one of the most commonly performed surgical procedure

Histerectomia Vaginal X Histerectomia Abdominal

KEY-WORDS: Abdominal, Vaginal, Hysterectomy. Gynecologic Surgery. Postoperative

Histerectomia Vaginal X Histerectomia Abdominal

Atenas de parto dramtico, nasceu adulta da cabea de Zeus,

Com lana nas mos emitiu um grito de guerra,

Histerectomia Vaginal X Histerectomia Abdominal