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FormulriosdoProgramadeControle
MdicodeSadeOcupacional
Edio2003
ndice
APRESENTAO............................................................................................... 3
3
INTRODUO..................................................................................................... 4
IEXAMEMDICOPRADMISSIONAL........................................................... 5
IIAVALIAOPSIQUITRICAPRADMISSIONAL/APPA.......................... 13
16
IIIEXAMEDESADEOCUPACIONALESO................................................ 16
20
IVATESTADODESADEOCUPACIONALASO......................................... 32
VAVALIAODEPESSOAPORTADORADEDEFICINCIAAPPD......... 34
VIPARECER/RECOMENDAES...................................................................41
52
ANEXOI...............................................................................................................
42
54
ANEXOII..............................................................................................................
45
56
ANEXOIII.............................................................................................................
47
58
APRESENTAO
A
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1.3.Cidade
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1.6.Nome
1.7.Sexo
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1.11.CdigodaFuno/AFR
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Anexo
I
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1.13.RiscosporFuno
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Nota1:Ocandidatodeverassinar,nocampoestabelecidonoformulrio.
Nota2:Aresponsabilidadededestacarapartedeidentificaodoformulriodapessoaindicadapelo
responsvelpelasadedotrabalhadornasUnidades.
1ANTECEDENTESPATOLGICOSPESSOAIS
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mmHg.
3.5AuscultaCardaca
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3.6AuscultaPulmonar
Par
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ado.
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ci
nci
a
dever
assi
nal
ar
o
par
met
r
o
1Sim.
A
segui
r
,
dever
pr
oceder
ao
pr
eenchi
ment
o
obr
i
gat
r
i
o
do
f
or
mul
r
i
o
de
Avaliaode
PessoaPortadoradeDeficinciaAPPD.
No
caso
do
candi
dat
o
no
possui
r
def
i
ci
nci
a,
o
exami
nador
dever
assi
nal
ar
o
par
met
r
o
2No.
Par
met
r
os:
Si
m
ou
2
No.
ANAMNESEOCUPACIONAL
O
mdi
co
exami
nador
poder
pedi
r
ao
candi
dat
o
que
pr
eencha
os
i
t
ens
6Ramodaltima
ocupao/atividadee7Dadosprofissionaisanteriores,
auxi
l
i
ando
o
no
que
f
or
pr
eci
so.
6Ramodaltimaocupao/atividade
candi
dat
o
dever
i
nf
or
mar
apenas
o
l
t
i
mo
r
amo
de
ocupao.
uando
Q
est
e
f
or
o
pr
i
mei
r
o
empr
ego
do
candi
dat
o,
no
dever
o
ser
pr
eenchi
das
as
quest
es
r
el
at
i
vas
ao
quesi
t
o
7
DadosProfissionaisAnteriores,e
os
dados
f
i
car
o
em
br
anco.
7Dadosprofissionaisanteriores
7.1.Temponopenltimoemprego
Dever
ser
c
ol
ocado
em
meses.
7.2.Temponoltimoemprego
Dever
ser
c
ol
ocado
em
meses.
7.3.Emrelaoltimaocupao
Par
met
r
os:
Si
m
ou
2
No.
Todos
os
campos
dever
o
s
er
pr
eenchi
dos
comumdesses
par
met
r
os.
Errata:Noitem7.3.5afrasecorreta:Suaaudioficoupr
ej
udi
cada.
8SINTOMASOSTEOMUSCULARES
DURANTEAREVISODESISTEMAS
Par
met
r
os:
Si
m
ou
2
No.
9ESPORTE/LAZEROUATIVIDADESDOMSTICASCOM
SOBRECARGAFREQENTEDEMEMBROSSUPERIORES
Par
met
r
os:
Si
m
ou
2
No.
10CARACTERIZAODESINTOMAS
OSTEOMUSCULARESEDIFICULDADESATUAIS
Esse
campo
est
di
vi
do
em
duas
par
t
es:
SintomasAtuais
e
DificuldadesAtuais.
Todos
os
campos
dever
o
s
er
pr
eenchi
dos
com
umdos
segui
nt
es
par
met
r
os:
Si
m
ou
2
No.
AVALIAODEDOENAOSTEOMUSCULAR
11Inspeo
Esse
campo
est
di
vi
do
em:RegioCervical,DireitoeEsquerdo.
ar
P
met
r
os
da
Regi
o
Cer
vi
cal
:
no
i
dent
i
f
i
cado
ou
r
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o
cer
vi
cal
.
Par
met
r
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do
l
ado)
Di
r
ei
t
o:
No
I
dent
i
f
i
cado
Ombr
o
br
ao
ant
e
br
ao
e
8
punho
e
mo.
ar
P
met
r
os
(
do
l
ado)
Esquer
do:0
no
i
dent
i
f
i
cado
ombr
o
br
ao
ant
e
br
ao
e8
punho
e
mo.
Os
campos
do
l
ado
Di
r
ei
t
o
e
do
Esquer
do
dever
o
ser
somados
separadamenteno
sent
i
do
hor
i
zont
al
.
Por
t
ant
o,
o
l
ado
Di
r
ei
t
o
dever
var
i
ar
de
0
a
15,
e
o
l
ado
Esquer
do
t
ambm
dever
var
i
ar
de
0
a
15.
Quando
o
candi
dat
o
no
apr
esent
ar
achados
cl
ni
cos,
o
mdi
co
dever
mar
car
com
o
par
met
r
o
0
No
I
dent
i
f
i
cado.
12Mobilizao
12.1.RegioCervical:
Par
met
r
os:
No
I
dent
i
f
i
cado
Fl
exo
Ext
enso
Rot
ao
Di
r
ei
t
a
Rot
ao
Esquer
da
16
I
ncl
i
nao
Di
r
ei
t
a
e
32
I
ncl
i
nao
Esquer
da.
soma
hor
i
zont
al
dos
campos
dever
var
i
ar
de
0
a
63.
Ombro:
s
O
par
met
r
os
ser
o
os
mesmos
par
a
t
odos
os
i
t
ens:
Elevao,RotaoInternaeRotao
Externa.
Par
met
r
os:
No
I
dent
i
f
i
cado
Mobi
l
i
zao
At
i
v
a:
Di
r
ei
t
o
e
2
Esquer
do
Cont
r
a
Resi
st
nci
a:
Di
r
ei
t
o
e
Esquer
do.
Pr
oceder
a
soma
hor
i
zont
al
,
que
dever
var
i
ar
de
0
a
15.
Cotovelo:
Os
par
met
r
os
ser
o
os
mesmos
par
a
t
odos
os
i
t
ens:
Extenso,Flexo,Pronaoe
Supinao.
Par
met
r
os:
No
I
dent
i
f
i
cado
Mobi
l
i
zao
At
i
v
a:
Di
r
ei
t
o
e
2
Esquer
do
Cont
r
a
Resi
st
nci
a:
Di
r
ei
t
o
e
8
Esquer
do.
Pr
oceder
soma
hor
i
zont
al
,
que
dever
var
i
ar
de
0
a
15.
PunhoeMo:
s
O
par
met
r
os
ser
o
os
mesmos
par
a
t
odos
os
i
t
ens:
Desvioulnar,Desvioradial,Extenso,
Flexo,AbduodedoseAduodedos.
Par
met
r
os:
No
I
dent
i
f
i
cado
Mobi
l
i
zao
At
i
v
a:
Di
r
ei
t
o
e
2
Esquer
do
Cont
r
a
Resi
st
nci
a:
Di
r
ei
t
o
e
8
Esquer
do.
Pr
oceder
soma
hor
i
zont
al
,
que
dever
var
i
ar
de
0
a
15.
13PalpaoMusculatura
s
O
par
met
r
os
ser
o
os
mesmos
par
a
os
campos:
Trapzio,Esternocleidomastoideo,Supra
espinhoso,Epicndilolateral,Epicndilomedial,MsculosflexoresdosMs.Superiores,Msculos
extensoresdoMs.SuperioreseMsculosparavertebrais.
ar
P
met
r
os:
No
I
dent
i
f
i
cado
Di
r
ei
t
a:
Pr
esent
e
e
2
Ausent
e
Esquer
da:
Pr
esent
e
e
8
Ausent
e
Pr
oceder
soma
hor
i
zont
al
,
que
dev
er
var
i
ar
ent
r
e
1
e
15.
ObservaoEspecial:HumaredundnciaentreosparmetrosN.INoIdentificadoe
Ausente.OmdicoexaminadordeverutilizaroparmetroAusenteedescartaroparmetro
N.INoIdentificado.
14CONCLUSO
ar
P
met
r
os:
Apt
o
ou
4
I
napt
o.
mdi
c
o
dever
pr
eencher
a
sua
concl
uso
f
i
nal
a
r
espei
t
o
do
exame
r
eal
i
zado.
Caso
a
deci
so
sej
a
pel
a
i
napt
i
do
do
candi
dat
o,
o
mdi
co
dever
pr
eencher
,
obr
i
gat
or
i
ament
e,
o
f
or
mul
r
i
o
Parecer/Recomendaes.
15RECOMENDAES
Par
met
r
os:
Encami
nhament
o
ao
Especi
al
i
st
a
Encami
nhament
o
CASSI
par
a
i
ncl
us
o
em
Pr
ogr
ama
de
Sade
Out
r
os
4.
Quando
houver
r
ecomendaes,
o
mdi
co
exami
nador
dever
pr
eencher
,
obr
i
gat
or
i
ament
e,
o
f
or
mul
r
i
o
Parecer/Recomendaes.
O
candi
dat
o
poder
est
ar
apt
o,
com
r
ecomendaes.
Quando
no
exi
st
i
r
em
r
ecomendaes,
par
a
evi
t
ar
que
o
campo
f
i
que
em
br
anco,
o
mdi
co
exami
nador
dever
c
ol
ocar
o
nmer
o
zer
o
.
Nota:Preenchidooformulrio,omdicoexaminadordevercarimbar,assinar,escreverseunomepor
extensoecolocaroseuCRM.
ObservaoEspecial:OcampoparainclusodoCRMpossuiquantidadedeespaoigualaseis
dgitos.CasoomdicoexaminadorpossuaumnmerodeCRMmaiordoqueoespao
existente,omesmopoderultrapassarocampoprevistoparainserirosalgarismos
corretamente.
aval
i
ao
psi
qui
t
r
i
ca
dever
ser
f
ei
t
a
par
a
todos
os
candi
dat
os
do
Banco
do
Br
asi
l
.
mdi
c
o
exami
nador
dever
envi
ar
o
f
or
mul
r
i
o
com
a
par
t
e
de
i
dent
i
f
i
cao
devi
dament
e
pr
eenchi
da
par
a
o
psi
qui
at
r
a.
Caso
haj
a
dvi
da
quant
o
ao
pr
eenchi
ment
o
dos
DADOS
PESSOAI
S,
o
mdi
co
dever
ut
i
l
i
zar
as
or
i
ent
aes
const
ant
es
na
par
t
e
do
ExameMdicoPrAdmissional.
SobreaAvaliaoPsiquitricanosPrAdmissionaisdoBanco
doBrasil:
1. A
aval
i
ao
psi
qui
t
r
i
ca
exame
es
peci
al
a
ser
execut
ado
por
mdi
co
especi
al
i
st
a
em
Psi
qui
at
r
i
a
e
est
i
nser
i
do
no
gr
upo
de
exames
admi
ssi
onai
s
aos
apr
ovados
e
convocados
por
concur
so
a
t
r
abal
har
em
no
Banco
do
Br
asi
l
.
2. De
acor
do
com
o
que
f
i
cou
est
abel
eci
do
pel
o
mdi
co
coor
denador
do
PCMSO
do
Banco
do
Br
asi
l
,
t
odos
os
conv
ocados
par
a
admi
sso
dever
o
ser
submet
i
dos
aval
i
ao
psi
qui
t
r
i
ca,
com
vi
st
as
a
ver
i
f
i
car
se
os
exami
nandos
r
enem
condi
es
ment
ai
s
par
a
o
exer
c
ci
o
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at
i
vi
dade
banc
r
i
a.
Assi
m,
a
aval
i
ao
dever
ocor
r
er
at
r
avs
de
consul
t
a,
onde,
na
ut
i
l
i
zao
da
anamnese
pr
pr
i
a
de
cunho
psi
qui
t
r
i
co,
dever
o
ser
obser
vados
os
segui
nt
es
pont
os:
Consci
nci
a
Sensoper
cepo
Or
i
ent
ao
Af
et
o
/
Humor
At
eno
Memr
i
a
Condut
a
I
nt
el
i
gnci
a
Li
nguagem
Ju
z
o
cr
t
i
co
Pensament
3. Uma
vez
r
eal
i
zada
a
consul
t
a,
o
mdi
co
psi
qui
at
r
a
dever
conf
ecci
onar
um
l
audo
onde,
consi
der
ados
os
i
t
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descr
i
t
os
aci
ma,
i
nf
or
mar
est
ar
o
exami
nando
em
condi
es
de
exer
cer
at
i
vi
dades
bancr
i
as
ou
no.
Dest
a
f
or
ma,
o
l
audo
i
ncl
ui
r
as
segui
nt
es
concl
uses:
ndi
cado
par
a
o
exer
c
ci
o
da
f
uno
bancr
i
a
no
i
ndi
cado
par
a
o
exer
c
ci
o
da
f
uno
bancr
i
a
e
no
concl
usi
vo.
4. Os
casos
consi
der
ados
no
i
ndi
cat
i
vos
ser
o
encami
nhados
par
a
uma
segunda
e/
ou
t
er
cei
r
a
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i
ao,
com
pr
of
i
ssi
onai
s
di
st
i
nt
os
(
psi
cl
ogo
ou
psi
qui
at
r
a)
,
par
a
embasar
o
l
audo
concl
usi
vo
no
ASO,
emi
t
i
do
pel
o
mdi
co
do
t
r
abal
ho
da
CASSI
.
5. Os
casos
consi
der
ados
no
concl
usi
vos
no
l
audo
psi
qui
t
r
i
co
dever
o
segui
r
a
mesma
r
ot
i
na
pr
evi
s
t
a
na
opo
ant
er
i
or
.
No
cas
o
de
per
si
st
nci
a
da
dvi
da,
os
casos
dever
o
ser
encami
nhados
ao
BB/
GEPES,
par
a
def
i
ni
o
da
admi
sso.
6. Os
l
audos
dever
o
f
i
car
acondi
ci
onados
com
os
demai
s
r
esul
t
ados
dos
exames
admi
ssi
onai
s
r
eal
i
zados.
Ent
r
et
ant
o,
o
cont
edo
dos
l
audos
consi
der
ados
i
ncompat
vei
s
soment
e
poder
ser
ent
r
egue
ao
exami
nado
aps
aut
or
i
zao,
por
escr
i
t
o,
do
Mdi
co
do
Tr
abal
ho
Responsvel
,
do
Banc
o
do
Br
asi
l
.
7. Fi
ca
a
car
go
do
mdi
co
especi
al
i
zado
na
r
ea
de
psi
qui
at
r
i
a
det
er
mi
nar
os
par
met
r
os
de
nor
mal
i
dade
e
anor
mal
i
dade
a
ser
em
consi
der
ados
no
exame.
Ent
r
et
ant
o,
obser
va
se
que,
ao
mdi
c
o
psi
qui
at
r
a,
dever
ser
i
nf
or
mado
quant
o
s
exi
gnci
as
i
ner
ent
es
ao
exer
c
ci
o
da
at
i
vi
dade
banc
r
i
a,
par
a
que
o
mesmo
possa
f
or
mul
ar
uma
concl
uso
obj
et
i
va
quant
o
ao
que
se
pr
et
ende
aval
i
ar
.
8. Out
r
os
par
met
r
os
devem
ser
consi
der
ados,
pr
i
nci
pal
ment
e
os
di
scr
i
mi
nados
no
ar
t
i
go
n
151
da
Lei
8213,
de
24/
7/
1991,
r
el
aci
onados
Al
i
enao
Ment
al
,
r
epr
oduzi
dos
a
segui
r
:
8.1.Al
i
enao
ment
al
t
odo
caso
de
di
st
r
bi
o
ment
al
ou
neur
oment
al
gr
ave
e
per
si
st
ent
e,
no
qual
,
esgot
ados
os
mei
os
habi
t
uai
s
de
t
r
at
ament
o,
haj
a
al
t
er
ao
compl
et
a
ou
consi
der
vel
da
per
sonal
i
dade,
compr
omet
endo
gr
avement
e
os
j
u
zos
de
val
or
e
r
eal
i
dade,
dest
r
ui
ndo
a
aut
odet
er
mi
nao
do
pr
agmat
i
smo
e
t
or
nando
o
paci
ent
e
t
ot
al
e
per
manent
ement
e
i
mposi
bi
l
i
t
ado
par
a
qual
quer
t
r
abal
ho.
8.2. I
dent
i
f
i
cao
8.2.1.El
ement
os
que
i
dent
i
f
i
c
am
os
quadr
os
cl
ni
cos
de
al
i
enao
ment
al
:
8.2.1.1.
Tr
anst
or
no
i
nt
el
ect
ual
at
i
nge
as
f
unes
ment
ai
s
em
conj
unt
o
e
no
apenas
al
gumas
del
as
8.2.1.2.f
al
t
a
de
aut
oconsci
nci
a
o
paci
ent
e
i
gnor
a
o
car
t
er
pat
ol
gi
co
de
seu
t
r
anst
or
no
ou
t
em
del
e
uma
noo
par
ci
al
ou
descont
nua
8.2.1.3.i
nadapt
abi
l
i
dade
o
t
r
anst
or
no
ment
al
evi
denci
ado
pel
a
desar
moni
a
da
condut
a
do
paci
ent
e
em
r
el
ao
s
r
egr
as
r
el
at
i
vas,
que
di
r
i
gem
a
vi
da
nor
mal
em
s
oci
edade
8.2.1.4 ausnci
a
de
ut
i
l
i
dade
a
per
da
da
adapt
abi
l
i
dade
r
edunda
em
pr
ej
u
zo
par
a
o
paci
ent
e
e
par
a
a
soci
edade.
8.2.2.A
al
i
enao
ment
al
pode
ser
i
dent
i
f
i
cada
no
cur
so
de
qual
quer
enf
er
mi
dade
psi
qui
t
r
i
ca,
desde
que,
em
seu
est
ado
evol
ut
i
vo,
est
ej
am
at
endi
das
todas
as
condi
es
abai
xo
di
scr
i
mi
nadas.
Enf
er
mi
dade:
8.2.2.1.ment
al
ou
neur
oment
al
8.2.2.2.
gr
ave
e
per
si
s
t
ent
e
8.2.2.3.
r
ef
r
at
r
i
a
aos
mei
os
habi
t
uai
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or
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o
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8.2.3. Quadr
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ca,
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zhei
mer
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mas
bem
def
i
ni
das
8.2.3.2. psi
coses
esqui
zof
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ni
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cr
ni
cos
8.2.3.3. par
ani
a
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par
af
r
eni
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nos
est
ados
cr
ni
cos
8.2.3.4. ol
i
gof
r
eni
as
moder
adas
e
gr
aves.
8.3. So
excepcionalmentecons
i
der
ados
casos
de
al
i
enao
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al
:
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af
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um
quadr
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a.
8.3.1. No
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de
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psi
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gni
cas
t
r
ansi
t
r
i
as
est
ados
conf
usi
onai
s
r
ever
s
vei
s.
8.3.1.1. Os
casos
excepci
onal
ment
e
gr
aves
e
per
si
st
ent
es
de
est
ados
psi
copat
ol
gi
cos
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neur
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cos,
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sonal
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r
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t
r
anst
or
nos
ment
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r
et
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i
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i
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e
conseqent
e
cont
r
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l
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co
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por
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bi
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acent
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nos
quai
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sej
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si
mpl
es
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f
enmenos.
8.4.1. No
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ser
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Ment
al
com
base
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di
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i
co
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mi
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psi
qui
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c
a
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8.4.2.
A
si
mpl
es
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do
gr
au
ou
i
nt
ensi
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da
enf
er
mi
dade
no
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de
Al
i
enao
Ment
al
,
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ment
o
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i
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e
1.
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o
ser
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l
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1.1.Empresa
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r
os:
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2
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1.2.DatadoExame
Par
met
r
o:
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a,
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f
or
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dd/
mm/
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1.3.Cidade
1.4.UF
1.5.Sexo
Par
met
r
o:
Mascul
i
no
ou
2
Femi
ni
no.
1.6.Matrcula
ObservaoEspecial:AmatrculadosfuncionriosCASSIpossui10dgitos,maso
campodoformulriolevouemconsideraoamatrculadosfuncionriosdoBancodo
Brasil.ParacompletaramatriculadaCASSI,ofuncionriopoderutilizarmaisdeum
algarismoemcadaespaoprevisto.
1.7.NomeCompleto
1.8.DatadeNascimento
Par
met
r
o:
dat
a,
na
f
or
ma
dd/
mm/
aa.
1.9.CdigodaFuno/AFR
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I
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mdi
co
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nador
poder
t
ambm
consul
t
ar
o
Anexo
I
I
I
I
I
Descr
i
o
da
Funo/
Car
go.
1.11.Prefixodadependncia
I
nf
or
mao
f
or
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Banco
do
Br
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l
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onr
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1.12.NomedaDependncia
I
nf
or
mao
f
or
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Banco
do
Br
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l
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:
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que
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1.13.ModalidadedoExame
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r
o:
Per
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di
co
Mudana
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Funo
Ret
or
no
ao
Tr
abal
ho
Demi
ssi
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1.14.RiscosporFuno
Par
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r
os:
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F
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gi
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Er
gonmi
co
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Nes
se
campo
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co
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dos
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Nota1:Ofuncionriodeverassinarnocampoestabelecidonoformulrio.
Nota2:Aresponsabilidadededestacarapartedeidentificaodosformulriosdapessoaindicada
peloresponsveldaSadedoTrabalhador,naUnidade.
1ANTECEDENTESPESSOAIS
Os
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os
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Par
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os:
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Tem
No
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em/
No
t
eve.
ObservaoEspecial:Oitem1.9OutraspossuidoiscampospararegistraroCID10.Para
queesseitemnofiqueembranco,precisocolocaronmero0,apenasnoprimeirocampo,
deixandoosdemaisembranco.Afrasenoestcorretaquandodiz:Emcasodeexame
clnicosemalteraes,registrarCID10.0.Essecampovemantesdoexameclnico.Portanto,
omdicodeverdesconsiderarafrase.
2CONSUMODEBEBIDASALCOLICAS
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os:
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di
as.
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1
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semana
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val
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uma
vez
por
semana,
no
per
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de
30
di
as.
>
1
vez/
semana.
Ex:
o
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onr
i
o
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com
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dade.
3PATOLOGIANOSLTIMOS12MESES
Par
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os:
Si
m,
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o
Si
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o
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3
No.
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caso
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ol
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CI
D
10.
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mdi
co
exami
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t
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s
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D.
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f
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i
onr
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o
no
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esent
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ogi
a
nos
l
t
i
mos
12
meses,
pr
eencher
apenas
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pr
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una
com
o
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o
3No,dei
xando
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campo
de
CI
D
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4EXAMESCOMPLEMENTARES
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os
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4.1.Mamografia
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O
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Por
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em
2003
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em
2004.
4.2.AvaliaoUrolgica
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4.3.Triglicerdeos
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dever
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NoAplicvel.
4.4.Papanicolau
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1,2,3,4,5.
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ObservaoEspecial:NoTestedeLipp,SintomasExperimentadonosltimosTrsMeses
FaseIII,noitem7dacolunaIII.3,afrasecorreta:Irritabilidadesemcausaaparente,eno
Irritabilidadesobr
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7.3.Confortonolocaldetrabalho
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T
pi
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Tr
aj
et
o
Doena
Ocupaci
onal
.
7.8.Portadordedeficinciafsica(Decreto3298/99)
O
mdi
co
exami
nador
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const
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ar
que
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0Sim.
A
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,
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pr
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AvaliaodePessoaPortadoradeDeficinciaAPPD.
Par
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Si
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No.
7.9.Naturezadoriscoocupacional
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l
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12
meses.
Par
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F
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gonmi
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Aci
dent
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Nenhum.
8EXAMEFSICO
8.1.Altura
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val
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dever
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c
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r
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O
si
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acei
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r
e
120
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231
cm.
8.2.Peso
O
val
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col
ocado
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qui
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O
si
st
ema
acei
t
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val
or
es
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peso
ent
r
e
40
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220kg.
8.3.IMC
ndi
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Massa
Cor
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pessoa
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60
kg
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2,
56=23,
4
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I
MC
=
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Kg/
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8.4.Pressoarterial
Nesse
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P.
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Si
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v
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80
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mmHg
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P.
A.
Di
ast
l
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var
i
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50
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200
mmHg.
8.5.AuscultaCardaca
Par
met
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os:
Nor
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2
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t
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ado.
8.6.AuscultaPulmonar
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os:
Nor
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9
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ado.
8.7.DescrioSumriadoExameFsico
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8.8.HipteseDiagnstica(CID10)
No
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Exame
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7.
2.
Se
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PARECER
FINAL,e
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poder
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9InformaesPrestadaspeloFuncionrio
9.1.
Tempo
de
Funo.
Par
met
r
os:
At
3
meses
>
3
meses
a
1
ano
>
1
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de
5
anos.
9.2.
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dade.
Par
met
r
os:
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o.
9.3.
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Par
met
r
os:
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Al
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er
nada
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vont
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10AssinaleositensConformeograude
ocorrncianosltimos12meses
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Par
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os:
Nunca
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Habi
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ou
7
Sempr
e.
ObservaoEspecial:Item10.6ExistnciadeDoenasReumticase/ouOsteomuscularesna
Famlia.Utilizaroparmetro1Nuncaemcasodenegativoeoparmetro7Sempreemcaso
positivo.Osistemanoaceitarosparmetros3e5paraesseitemespecfico.
Nota:OfuncionriodeverapenasRUBRICAR,declarandoqueasinformaesprestadasporele
soverdadeiras.
1.
Anamnese
ObservaoEspecial:Noscampositens11.1,11.2e11.3,omdicoexaminadorpoder
informaronmero99NoTem,quandoofuncionrionopossuirsinais/sintomas
relacionados.
11.1.
Dor
,
desconf
or
t
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mnci
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Par
met
r
os:
S
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vi
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epouso
99
No
t
em
11.2.
Sobr
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muscul
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Esf
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i
t
i
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r
os:
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dades.
Nes
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dos
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r
os.
11.3.
Sof
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i
ment
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esse.
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os:
No
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l
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99
No
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Nes
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co
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poder
pr
oceder
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dos
par
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r
os.
11.4.
Tr
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or
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c)
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12
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dos.
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11.5.
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t
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12
meses.
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cos
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s
per
mi
t
i
dos.
Par
met
r
o:
CI
D
10
ou
0
Nenhum.
11.6.
Out
r
as
Doenas
ol
C
ocar
o
par
met
r
o
zer
o
nos
casos
negat
i
vos
e
o
CI
D
10
nos
posi
t
i
vos,
onde
o
mxi
mo
de
t
r
s
di
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cos
pr
ovvei
s
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mi
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dos.
Par
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r
o:
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Nenhum.
2.
EXAMEFSICO
Os
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r
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mesmos
par
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os
campos:
Inspeo,Palpao,MobilizaoAtiva,
MobilizaoPassiva,ForaMusculareSinaisNeurolgicos.
Par
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r
os:
Mos
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punhos
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i
o.
Exempl
o:
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mdi
co
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escr
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o
1.
Se
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co
escr
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como
a
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do
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o
8CinturaEscapularcom2
Antebraos,
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que
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10,
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compr
omet
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qual
i
dade
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3.
ESTADIAMENTO
Par
a
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c
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Critriosde
EstadiamentodasDisfunesdoMembroSuperioreCondutaAplicvelaosDistrbios
OsteomuscularesRelacionadosaoTrabalho.
Par
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os:
Gr
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1
Gr
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2
Gr
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3
Gr
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4
Gr
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5.
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e.
Errata:NocantoinferiordireitodatabelaCritriosdeEstadiamentodasDisfunesdo
MembroSuperioreConduta,existeaseguinteinformaoquedeveserdesconsiderada:*
preencheroscampos602a607noformulrioRA1.
PARECERFINAL
4.
Concluso
ar
P
met
r
os:
Apt
o
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4
I
napt
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,
obr
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Parecer/Recomendaes.
5.
RECOMENDAES
Par
met
r
os:
Mudana
de
Tar
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Encami
nhament
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st
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Encami
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par
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8
Out
r
os.
esse
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campo
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soma
dos
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Parecer/Recomendaes.
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mdi
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o
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15.1.DataPrevistaparaoprximoEPS
O
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Nota:Apsopreenchimentodoformulrio,omdicoexaminadordevercarimbareassinar,
escreverseunomeporextensoecolocaroCRM/UF.
met
r
os:
BB
ou
2
CASSI
1.2.Datadoexame
1.3.Cidade
1.4.UF
1.5.Sexo
Par
met
r
o:
mascul
i
no
ou
2
f
emi
ni
no.
1.6.Matrcula
1.7.Nome
1.8.Datadenascimento
1.9.NmerodaCarteiradeIdentidadeRG
1.10.CdigodaFuno/AFR
I
nf
or
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I
I
I
I
Descr
i
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Car
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1.11.Cargo/Funo
I
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l
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mdi
co
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poder
t
ambm
consul
t
ar
o
Anexo
I
I
I
I
I
Descr
i
o
da
Funo/
Car
go.
1.12.PrefixodaDependncia
I
nf
or
mao
f
or
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da
pel
o
empr
egador
ao
candi
dat
o/
f
unci
onr
i
o.
1.13.NomedaDependncia
I
nf
or
mao
f
or
neci
da
pel
o
empr
egador
ao
candi
dat
o/
f
unci
onr
i
o.
1.14.DescrioSumriadaFuno
esse
N
campo,
al
m
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descr
i
o
sumr
i
a
da
f
uno,
dever
ser
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i
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cados
no
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os:
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(
r
i
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gonmi
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.
Mdico:At
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i
os
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com
si
t
uao
de
r
i
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de
exposi
o
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bact
r
i
as,
f
ungos
e
out
r
os
mi
cr
oor
gani
smos
(
r
i
sco
bi
ol
gi
co)
.
1.15.ModalidadedoExame
Par
met
r
os:
Admi
ssi
onal
Per
i
di
co
Mudana
de
Funo
Ret
or
no
ao
Tr
abal
ho
e
Demi
ssi
onal
.
2Expostoao(s)RiscoOcupacional(is)
Par
met
r
os:
F
si
co
Qu
mi
co
Bi
ol
gi
co
Er
gonmi
co
Aci
dent
es
e
Sem
Ri
sco.
3Apsavaliaomdica,ocandidato(a)/funcionrio(a)
encontrase
Par
met
r
os:
Apt
o
ou
I
napt
o.
Par
a
exer
cer
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uno
de:
Deve
ser
col
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par
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f
unes
que
cont
enham
r
i
sco
conf
or
me
const
a
no
PCMSO
do
BB/
CASSI
.
4Recomendaes
Deve
ser
pr
eenchi
do
pel
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mdi
co
ex
ami
nador
nos
casos
em
que
o
exami
nado
necessi
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c
ci
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suas
at
i
vi
dades
e
pr
eser
vao
de
seu
est
ado
de
sade.
V. AVALIAO DE PESSOA
PORTADORA DE DEFICINCIA APPD
1DADOSPESSOAIS
Na
r
ea
de
DADOS
PESSOAI
S
os
campos
devem
ser
pr
eenchi
dos
pel
o
f
unci
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i
o
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i
t
em
1.1
at
1.12.
O
mdi
co
exami
nador
dever
pr
eencher
o
i
t
em
1.13ModalidadedoExame
e
t
ambm
poder
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l
i
ar
no
pr
eenchi
ment
o
dos
campos
em
que
o
f
unci
onr
i
o
apr
esent
ar
di
f
i
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dades.
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i
t
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1.9PrefixodaDependncia,1.10NomedaDependncia,
1.11CdigodaFuno/AFR
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1.
12
Cargo/Funo,so
i
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1.1.Empresa
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2
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1.2.DatadoExame
Par
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o:
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mm/
aa.
1.3.Cidade
1.4.UF
1.5.CPF/Matrcula
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CPF
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Exame
Per
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di
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par
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i
os.
1.6.NomeCompleto
1.7.Sexo
Par
met
r
o:
Femi
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no
ou
Mascul
i
no.
1.8.DatadeNascimento
Par
met
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o:
dat
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mm/
aa.
1.9.Prefixodadependncia
I
nf
or
mao
f
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neci
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pel
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Banco
do
Br
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l
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1.10.NomedaDependncia
I
nf
or
mao
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or
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o
Banco
do
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l
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onr
i
o.
1.11.CdigodaFuno/AFR
I
nf
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Banco
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Anexo
I
I
I
I
I
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da
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Car
go.
1.12.Cargo/Funo
I
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Banco
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nador
poder
t
ambm
consul
t
ar
o
Anexo
I
I
I
I
I
Descr
i
o
da
Funo/
Car
go.
1.13.RiscosporFuno
Par
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r
os:
Sem
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co
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gonmi
co
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Aci
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es.
2INSCRITONOCONCURSOBBOUSELEOCASSICOMO
PORTADORDEDEFICNCIA
Par
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r
os:
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3ENQUADRASENODECRETO3298/99
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No.
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Decr
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3298/
99
Anexo
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4ASSINALEASALTERAESENCONTRADAS
4.1.Fala
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campo
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R48.
1)
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R48.
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4.2.Audio
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4.3.2.
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Campo
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sual
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que
20
16
Sem
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al
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i
das.
4.4.Mental
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co
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5.2.MembroSuperiorEsquerdo
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1
a
31.
Ateno:Oscampos5.3e5.4,quetratamdoMembroInferior,possuemerrosquedevemser
corrigidosconformeerrataabaixo.
5.3.MembroInferiorDireito
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4Antebrao:alterarparaper
na.
8Brao:alterarpara
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5.4.MembroInferiorEsquerdo
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var
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1
a
31.
Errata:Omdicoexaminadordevercorrigir,comcaneta,osparmetrosdesseitem,paraque
fiquedessaforma:
1Dedos:continuasendodedos.
2Mo:alterarpara
p.
4Antebrao:alterarparaper
na.
8Brao:alterarpara
coxa.
16Ombro:alterarparaquadr
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5.5.Outrasalteraesfsicasgeradorasdeincapacidade
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10.
6GRAUDEINDEPENDNCIA
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Errata:Item6.2.7:afrasecorreta:calarsapatosoumeias.
Nota:Osparmetrospossuemumanumeraodiferenteparacadaitem,evitandoassimerrosno
momentodasomadosparmetros.
6.6.Asalteraesqueprovocammaiorgraudeincapacidadetmcarter
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7.1.Necessitadedispositivofacilitadordevisualizao
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7.2.Necessitadedispositivofacilitadordeaudio
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No.
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7.3.Necessitadedispositivosourecursosauxiliaresdedeambulao
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8RECOMENDAES
8.1.Adequaesnopostodetrabalhodofuncionrio/candidatoemfunodasdeficincias/
limitaes/necessidadesidentificadas
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Si
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Out
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64Outras
adequaes,
especi
f
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cando
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adequaes
necessr
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as.
8.2.TreinamentoparaAVDse/outarefasnotrabalho
Nes
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8.3.Atividadeslaborativasquenodevemserrealizadascomfreqnciapelo
candidato/funcionrio
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Nota:Apsopreenchimentodoformulrio,omdicoexaminadordevercarimbareassinar.
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mot
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da
consul
t
a
com
especi
al
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1.2.ParecerdoEspecialista
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3RECOMENDAESESPECFICASPARAATIVIDADESLABORAIS
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ANEXO I
ranscriodoDecreton3.298,de20dedezembrode1999.
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7.
853,
de
24
de
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ubr
o
de
1989,
D
E
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associ
a
o
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duas
ou
mai
s
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i
ci
nci
as.
ANEXO II
DESCRIOCDIGODOSCARGOSDOSFUNCIONRIOS
CASSI
ANEXO III
DescrioCdigodosCargosdosfuncionriosdoBancodo
Brasil
EXPEDIENTE
DiretoriadeSade
LessivanPacheco
GernciadeSade
SandroSedrezdosReis
CoordenaodoNUPLAS
Dra.AnaCristinaCastroCampos
EquipedeElaborao/RevisoTcnica
ngelaRosaRodrigues
Dr.MarcosAurlioC.Ferro
Dr.NiltonFariasPinto/BB
ProduoGrfica
ProjetoGrfico:B&CEditoraoeMarketingLtda
RevisoGeral:NcleodeMarketing/CASSISede