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Ambiente familiar e desenvolvimento

cognitivo infantil: uma abordagem


epidemiolgica
Family environment and childs cognitive
development: an epidemiological approach
Susanne Anjos Andradea, Darci Neves Santosa, Ana Ceclia Bastosb, Mrcia
Regina
Marcondes Pedromnico,c, Naomar de Almeida-Filhoa e Mauricio L
Barretoa
aInstituto de Sade Coletiva. Universidade Federal da Bahia (UFBa). Salvador,
BA, Brasil. bDepartamento
de Psicologia. UFBa. Salvador, BA, Brasil. cDepartamento de Fonoaudiologia.
Universidade Federal de
So Paulo. So Paulo, SP, Brasil
Correspondncia para/ Correspondence to:
Darci Neves Santos
Instituto de Sade Coletiva - UFBa
Rua Padre Feij, 29 4 andar
40110-170 Salvador, BA, Brasil
E-mail: darci@ufba.br
Baseado na dissertao de mestrado apresentada ao Instituto de Sade Coletiva
da Universidade Federal da Bahia, em
2003.
Financiado pela Secretaria de Infraestrutura do Estado da Bahia (Processo n.
001/2002) e pelo Programa de Ncleo de
Excelncia (PRONEX/CNPq/MCT - Contrato n. 661086/1998-4).
Recebido em 9/1/2004. Reapresentado em 18/3/2005. Aprovado em 5/5/2005.
In memorian
Descritores
Relaes familiares. Cognio.
Desenvolvimento infantil. Estudos
transversais.
Keywords
Family relations. Cognition. Child
development. Cross-sectional studies.
Resumo
Objetivo
Analisar a associao entre a qualidade do estmulo domstico e o desempenho
cognitivo infantil, identificando o impacto da escolaridade materna sobre a
qualidade
dessa estimulao.
Mtodos
Estudo de corte transversal, com 350 crianas entre 17 e 42 meses, examinadas
em
1999, em reas centrais e perifricas de Salvador, Estado da Bahia. Utilizou-se um
questionrio socioeconmico, o inventrio Home Observation for Measurement of

the Environment Scale (HOME) para mensurar a estimulao no ambiente familiar,


e
a escala Bayley de desenvolvimento infantil. Foram realizadas anlises
univariadas e
mltiplas, por meio da regresso linear, considerando nvel de significncia de 5%.
Resultados
Encontrou-se associao positiva (=0,66) e estatisticamente significante entre a
qualidade da estimulao no ambiente domstico e o desempenho cognitivo
infantil.
Parte do efeito da estimulao sobre a cognio foi mediada pela condio
materna
de trabalho e seu nvel de escolaridade. Verificou-se que as crianas ocupando as
primeiras ordens de nascimento, convivendo com reduzido nmero de menores de
cinco anos, usufruem de melhor qualidade da estimulao no ambiente domstico.
Esse padro de estimulao se mantm entre crianas convivendo com seus pais,
cujas mes possuem melhor escolaridade, trabalham fora e convivem com
companheiros no ambiente familiar.
Concluses
Confirma-se a importncia da qualidade do estmulo domstico para o
desenvolvimento
cognitivo infantil, alm do relevante papel das condies materiais e dinmica
familiar.
Os achados apontam a pertinncia de aes de interveno que favoream a
qualidade
do ambiente e da relao cuidador-criana para o desenvolvimento cognitivo.
Abstract
Objective
To assess the association between quality of stimulation in the family environment
and childs cognitive development considering the impact of mothers schooling on
the quality of stimulation.
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Ambiente familiar e desenvolvimento infantil
Andrade SA et al
INTRODUO
Na primeira infncia os principais vnculos, bem
como os cuidados e estmulos necessrios ao crescimento
e desenvolvimento, so fornecidos pela famlia.
A qualidade do cuidado, nos aspectos fsico e
afetivo-social, decorre de condies estveis de vida,
tanto socioeconmicas quanto psicossociais.16 A
acentuada desigualdade social na realidade brasileira,
em especial no nordeste, ainda no garante criana
o direito de usufruir dessas condies.
Tais precariedades se manifestam pela mdia de
apenas 4,3 anos de escolarizao entre aqueles com
idade acima de 10 anos. O censo demogrfico de 2000

estimou que 32,8% das mes nordestinas so as nicas


responsveis pela educao dos filhos.8 Segundo
Carvalhaes & Bencio,7 o acesso a bens e servios
fica prejudicado com a ausncia paterna, porque a
me tende a depender de outros membros da famlia
com alocao de renda, o que no necessariamente
dirigida a suprir a necessidade da criana.
A interao da criana com o adulto ou com outras
crianas um dos principais elementos para uma adequada
estimulao no espao familiar. Os processos
proximais so mecanismos constituintes dessa interao,
contribuindo para que a criana desenvolva sua
percepo, dirija e controle seu comportamento. Alm
disso, permite adquirir conhecimentos e habilidades,
estabelecendo relaes e construindo seu prprio ambiente
fsico e social.6 Estudos sobre associao entre
estimulao ambiental e cognio concluem que mes
Methods
A cross-sectional study comprising 350 children aged 17-42 months was carried
out
in central and peripheral areas of Salvador, Northeastern Brazil, in 1999. A
socioeconomic
questionnaire was used, along with the Home Observation for Measurement
of the Environment Scale (HOME Inventory), and the Bayley Scale for Infant
Development. Bivariate and multivariate analyses were carried out through linear
regression at 5% level of significance.
Results
There was a positive (=0.66) and statistically significant association between
quality
of stimulation in the family environment and childs cognitive development. Part of
the
effect was mediated by the mothers working circumstances and educational level.
It
was verified that a better quality of stimulation is provided for those who come
early
in the birth order in family, and live with only a few others under five years of age.
This
pattern of stimulation is better among children who live with their parents and
whose
mothers have better education, have a job and a partner involved in the family
environment.
Conclusions
Quality of stimulation in the family environment is crucial for childs cognitive
development, besides the significant role of the available resources and family
dynamics.
The study findings show the pertinence to cognitive development of interventions
which improve the quality of the environment and the child-caregiver relationship.

orientadas a estimularem seus bebs, por meio de uma


variedade de experincias perceptivas com pessoas,
objetos e smbolos, contriburam para o desenvolvimento
cognitivo das crianas, observando-se conseqncias
positivas em longo prazo.10
A famlia desempenha ainda o papel de mediadora
entre a criana e a sociedade, possibilitando a sua
socializao, elemento essencial para o desenvolvimento
cognitivo infantil. Sendo um sistema aberto
que se desenvolve na troca de relaes com outros
sistemas, tem sofrido transformaes, as quais refletem
mudanas mais gerais da sociedade. Dessa maneira
surgem novos arranjos, diferentes da famlia
nuclear anteriormente dominante, constituda pelo
casal e filhos. Qualquer que seja a sua estrutura, a
famlia mantm-se como o meio relacional bsico para
as relaes da criana com o mundo.13 A ecologia do
desenvolvimento humano, formulada por Bronfenbrenner
& Ceci,6 salienta a complexidade das interrelaes
no ambiente imediato. Ele depende da existncia
e natureza das interconexes com outros ambientes
complementares, permitindo contextualizar
os fenmenos do desenvolvimento nos vrios nveis
do mundo social.
No ambiente familiar, paradoxalmente, a criana
tanto pode receber proteo quanto conviver com riscos
para o seu desenvolvimento. Fatores de risco relatados
se referem freqentemente ao baixo nvel socioseconmico
e fragilidade nos vnculos familiares,4
podendo resultar em prejuzos para soluo de problemas,
linguagem, memria e habilidades sociais.
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Ambiente familiar e desenvolvimento infantil
Andrade SA et al
Vrios autores afirmam que a escolaridade materna
tem impacto sobre o desenvolvimento cognitivo de
crianas por meio de fatores como organizao do
ambiente, expectativas e prticas parentais, experincias
com materiais para estimulao cognitiva e
variao da estimulao diria.4
Um estudo brasileiro com populaes urbanas de
baixa renda, identificou nveis psicossociais de risco
ao desenvolvimento das crianas no ambiente familiar.
Considerou como ambientes potencialmente
danosos aqueles que incluem baixos nveis interativos
e de envolvimento socioemocional entre adultos

e crianas, presena de controle punitivo e restritivo,


e nveis mnimos de organizao familiar.16
Diante da importncia da famlia na construo de
um ambiente domstico dotado de prticas psicossociais
favorveis ao desenvolvimento infantil, o presente
trabalho teve como objetivo analisar a associao
entre a qualidade do estmulo presente no microssistema
familiar e o desempenho cognitivo de crianas,
identificando o impacto da escolaridade materna
sobre a qualidade dessa estimulao.
MTODOS
Estudo de corte transversal realizado com crianas
entre 17 e 42 meses de idade, residindo com suas famlias
em reas centrais e perifricas da cidade de Salvador,
Bahia, no ano de 1999. A populao da cidade no
perodo era de aproximadamente 2,3 milhes de habitantes,
sendo 155.972 crianas na faixa de zero a trs
anos, populao de referncia do estudo. A partir de
uma amostra de 1.153 crianas, de um estudo longitudinal
sobre crescimento e morbidade por diarria,15
extraiu-se, dentre aquelas com idade at 42 meses, uma
sub-amostra de 373 crianas, assumindo-se mdia de
102 e desvio-padro de 18,2 pontos para o escore cognitivo,
erro amostral de 2,64 e 80% de poder. O limite
de idade foi adotado por uma exigncia do instrumento
de mensurao psicolgica, a escala Bayley de desenvolvimento
infantil. Aps as perdas e recusas, a
amostra foi composta por 350 crianas.
O inqurito socioeconmico consistiu em questionrio
padronizado e pr-codificado, abordando a
composio sociodemogrfica, o nvel socioeconmico
e estrutura familiar. Pelo inventrio HOME avaliouse a qualidade do ambiente domstico nos cinco
primeiros anos de vida. A verso para o grupo etrio
entre zero e trs anos, aqui utilizada, foi composta
por 45 itens preenchidos com base no observado e
nas respostas obtidas por entrevista na residncia com
a me da criana ou substituto. As subescalas do
HOME correspondem a seis componentes: responsividade
emocional e verbal do cuidador; ausncia de
punio e restrio; organizao do ambiente fsico
e temporal; disponibilidade de materiais, brinquedos
e jogos apropriados; envolvimento do cuidador
com a criana; oportunidade de variao na estimulao
diria.
A escala Bayley 2 de desenvolvimento infantil (The
Bayley Scale of Mental Development) foi aplicada

individualmente, para avaliar o desenvolvimento mental


das crianas. Os itens para as idades das crianas
foram aplicados e avaliados de acordo com as instrues
do manual de aplicao. Os escores brutos, convertidos
em tabelas apropriadas para a idade, determinaram
o ndice de Desenvolvimento Mental (IDM).
A coleta de dados foi realizada em domiclio, por
uma equipe de psiclogos e estudantes de psicologia.
Os entrevistadores aplicaram os instrumentos psicolgicos
e conduziram as entrevistas com o principal cuidador,
representado pela me em 94% das crianas.
Inicialmente, foi realizada anlise descritiva da populao
em estudo quanto ao sexo, idade e ordem de
nascimento da criana; grau de instruo, idade e estado
civil do principal cuidador; nmero de crianas
menores de cinco anos no domiclio, convvio paterno
e trabalho materno. Nas anlises univariadas as diferenas
entre as mdias do inventrio HOME foram verificadas
com o teste t de Student. A qualidade da estimulao
presente no ambiente familiar, medida pelo
escore global do inventrio HOME constitui-se em
varivel independente principal, e o desempenho cognitivo
infantil medido pela escala Bayley em varivel
dependente, ambas utilizadas como variveis contnuas.
A distribuio normal das variveis foi verificada
com a aplicao do teste Shapiro-Wilk adotando-se
o nvel de significncia de 5%.
Utilizou-se modelo de regresso linear mltipla,
com erros normais, a partir do mtodo backward, para
estimar a associao entre o escore global do inventrio
HOME e o escore de desempenho cognitivo da
criana IDM, ajustado pelas potenciais variveis de
confuso. Foram selecionadas para o modelo de anlise
mltipla as variveis com significncia estatstica
menor que 20%. A interao foi verificada a partir
do teste F-parcial, comparando-se o modelo na presena
do termo produto com o modelo sem este termo.
Na anlise dos dados utilizou-se o programa Stata,
verso 7.0, considerando-se o nvel de significncia
de 5% em todas as anlises realizadas.
O presente estudo foi aprovado pelo Comit de tica
do Hospital das Clnicas da Universidade Federal
da Bahia.
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Ambiente familiar e desenvolvimento infantil
Andrade SA et al

RESULTADOS
Das 350 crianas estudadas, 54,9% eram meninos e
66,6% tinham idade acima de dois anos. Para o total
das crianas, o escore mdio referente qualidade da
estimulao no ambiente familiar foi de 27,0 e desviopadro de 5,6.
Na Tabela 1, observaram-se escores mdios de estimulao
no ambiente familiar significativamente
mais altos para crianas ocupando at a segunda ordem
de nascimento (27,8 vs 25,1), entre aquelas que
no compartilhavam o ambiente familiar com outras
crianas de idade inferior a cinco anos (27,6 vs 25,7)
e aquelas com convvio paterno (27,6 vs 25,5). O
mesmo ocorreu para as crianas cujas mes conviviam
com companheiro (27,3 vs 25,7), com escolaridade
acima de cinco anos (27,9 vs 24,1) e que trabalhavam
fora do domiclio (28,0 vs 26,5).
Verificou-se a importncia da escolaridade materna
em cada uma das sub-escalas do HOME, conforme
apresentado na Tabela 2. Observou-se que apenas o
item ausncia de punio se comportou independentemente
da escolaridade.
Encontrou-se escore mdio de 96,3 e desvio-padro
de 11,2 para o desempenho cognitivo. A Tabela
3 mostra diferentes modelos de regresso da associao
principal, qualidade da estimulao domstica
e desempenho cognitivo da criana, ajustados
para as possveis variveis de confuso. Na regresso
linear univariada observou-se que o aumento de
um ponto na escala do inventrio HOME implicou
num incremento de 0,659 no desempenho cognitivo
(R2=10,6%). No modelo completo observou-se
que o incremento do desempenho cognitivo foi de
0,507 (R2=15,4%). As variveis trabalho fora de
casa e instruo materna apresentaram maior impacto
enquanto variveis de confuso, correspondendo
a 5,1% e 24,1% respectivamente.
DISCUSSO
Os resultados do presente estudo indicaram que,
quanto melhor a qualidade da estimulao ambiental
disponvel para a criana, melhor o seu desempenho
cognitivo. Alm disso, o nvel da escolaridade
materna, medida em anos, apresenta associao positiva
com a qualidade da estimulao ambiental recebida
pela criana. A escolaridade materna, acima de
cinco anos, se associou positivamente melhor organizao
do ambiente fsico e temporal, a maior oportunidade

de variao na estimulao diria, com disponibilidade


de materiais e jogos apropriados para a
criana e maior envolvimento emocional e verbal da
me com a criana.
Vrios estudos vm apontando a escolaridade materna
como fator de proteo para o desenvolvimento
saudvel da criana, tanto global quanto especfico,
como por exemplo, na extenso de vocabulrio e nos
Tabela 1 - Qualidade da estimulao no ambiente domstico (Inventrio HOME*)
e escore cognitivo (Escala Bayley) segundo
caractersticas das crianas e seus cuidadores. Salvador, 1999.
Variveis N % Escore do HOME
Mdia DP p
Total 350 100,0 27,0 5,6 Sexo
Feminino 158 45,1 27,2 5,5 0,488
Masculino 192 54,9 26,8 5,6
Idade da criana
2 anos 117 33,4 27,1 5,7 0,729
>2 anos 233 66,6 26,9 5,5
Ordem de nascimento
1 ao 2 243 69,4 27,8 5,4 <0,001
3 ao 11 107 30,6 25,1 5,4
Menores de 5 anos no domiclio
1 criana (a prpria) 225 64,3 27,6 5,5 0,002
2 a 3 crianas 125 35,7 25,7 5,5
Me trabalhando fora
No 245 70,0 26,5 5,4 0,017
Sim 105 30,0 28,0 5,8
Escolaridade do(a) cuidador(a)
>5 anos de estudo 261 74,6 27,9 5,3 <0,001
5 anos de estudo 89 25,4 24,1 5,2
Idade do(a) cuidador(a)
21-40 anos 269 76,9 27,2 5,6 0,181
14-20/ 41-79 anos 81 23,1 26,2 5,2
Estado Civil do(a) cuidador(a)
Casado/ Unio Livre 267 76,3 27,3 5,6 0,016
Outros 83 23,7 25,7 5,1
Convvio paterno
Sim 240 68,6 27,6 5,4 0,001
No 110 31,4 25,5 5,6
*HOME: Home Observation for Measurement of the Environment Scale
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Ambiente familiar e desenvolvimento infantil
Andrade SA et al
escores de inteligncia.3,12 As teorias cognitivas reconhecem

que a extenso do lxico, o inventrio das


palavras de uma lngua9 relaciona-se com os escores
em testes de inteligncia e estes com a habilidade de
acesso ao lxico.14 Quanto maior a extenso do vocabulrio,
maior a competncia para aprender novas
palavras e maior a informao sobre o mundo. Do
ponto de vista psicolgico, h mais condies de equilbrio
emocional, visto que as palavras tornam o mundo
previsvel e preditivo.10 Dessa maneira, quanto
maior o tempo da escolaridade materna, maior o domnio
da lngua, o que a levar conscincia ampliada
de sua funo materna como protetora do desenvolvimento
de seu filho.
O fato de a me trabalhar fora propiciar melhores
escores na escala HOME, talvez possa ser explicado
tambm pela escolarizao. A mdia de estudo da
populao brasileira de 5,8 anos escolares, subindo
para 6,3 anos no caso da populao ocupada, o que
indica a importncia da escolarizao para a futura
insero profissional de um indivduo.8 Por outro lado,
a condio de trabalho materno, enquanto elemento
gerador de renda, pode facilitar o acesso a brinquedos
e outros recursos promotores do desenvolvimento
infantil.13,16 possvel, ainda, que a satisfao ocupacional
promova a auto-estima, motivando experincias
positivas das mes com seus filhos.13 Os cuidados
oferecidos pela me criana vm sendo estudados
como um dos atributos para o desenvolvimento
da resilincia.11
Pior qualidade da estimulao foi observada entre
as crianas cujo principal cuidador no possua companheiro,
e entre aquelas crianas que no dispunham
do convvio paterno. A presena do companheiro interferiu
positivamente na qualidade da estimulao
disponvel no ambiente familiar, o que pode estar
ligado influncia positiva de sua presena no desempenho
da funo materna. Ainda, ser o terceiro ou
mais na ordem de nascimento e conviver com outras
crianas menores que dois anos decorreu em menores
escores na escala HOME.
A escolaridade amplia a conscincia sobre si mesmo,
e no caso da mulher, amplia sua conscincia sobre
suas necessidades afetivas-sentimentais (escolha
de companheiros) e de controle reprodutivo.
O presente estudo evidenciou o impacto da escolaridade
materna na qualidade do estmulo ambiental presente
no microssistema familiar e o decorrente impacto

no desempenho cognitivo de crianas. No modelo


de regresso final, foi possvel evidenciar o efeito da
escolarizao e do trabalho materno sobre o escore de
desempenho cognitivo medido pela escala Bayley.
A escassez de pesquisas epidemiolgicas no Brasil
com o enfoque nessa associao para a faixa etria
abordada, impossibilita comparaes nacionais com
os achados do presente estudo.
Embora as escalas Bayley e o inventrio HOME
no tenham sido validados para a populao brasileira,
as generalizaes dos achados so pertinentes.
Isso porque no foram aplicados pontos de corte, estabelecendose, alternativamente, comparaes internas
ao grupo, considerando seus diferentes estratos.
Os escores mdios (96,3; DP 11,2) do grupo estudado
se encontraram dentro da variao normal prevista
Tabela 2 - Escolaridade materna e escore de estimulao em cada subescala do
Inventrio HOME. Salvador, 1999.
Variveis Escolaridade
5 anos >5 anos
Mdia IC 95% Mdia IC 95% p-valor
Responsividade emocional e verbal da me 7,1 (6,6; 7,6) 7,8 (7,6; 8,1) 0,004
Ausncia de punio e restrio 5,5 (5,2; 5,8) 5,4 (5,2; 5,6) 0,656
Organizao do ambiente fsico e temporal 3,5 (3,3; 3,8) 4,1 (3,9; 4,2) <0,001
Disponibilidade de materiais/ jogos apropriados 3,8 (3,5; 4,2) 5,2 (5,0; 5,5) <0,001
Envolvimento materno com a criana 1,7 (1,5; 2,0) 2,5 (2,4; 2,7) <0,001
Oportunidade de variao na estimulao diria 2,3 (2,0; 2,5) 2,8 (2,6; 2,9) <0,001
IC 95%: Intervalo de confiana de 95%
Tabela 3 - Modelos de regresso da associao entre qualidade da estimulao
domstica e desempenho cognitivo da
criana. Salvador, 1999.
Variveis Modelo univariado Modelo completo Modelo final
(R2=10,6%) (R2=15,4%) (R2=16,1%)
IC 95% IC 95% IC 95%
Estmulo domstico 0,659 (0,457-0,860) 0,507 (0,291; 0,722) 0,490 (0,284-0,695)
Menores de 5 anos no domiclio -1,031 (-3,412; 1,350)
Estado civil do cuidador -1,061 (-4,413; 2,292)
Ordem de nascimento -0,526 (-3,087; 2,036)
Presena paterna 1,561 (-1,539; 4,661)
Trabalho materno 2,744 (0,326; 5,161) 2,707 (0,324; 5,089)
Idade do cuidador -0,132 (-2,858; 2,593)
Instruo materna -6,023 (-8,686; -3,360) -6,065 (-8,668; -3,462)
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Ambiente familiar e desenvolvimento infantil
Andrade SA et al
para a populao de padronizao do instrumento de

medio usado (85 a 115).


O desenho de estudo, de carter transversal, analisando
causa e efeito simultaneamente, tem como
limite a impossibilidade de verificar se o nvel de
desenvolvimento cognitivo das crianas decorrente
da estimulao no ambiente familiar, permitindo
constatar apenas a associao entre essas variveis.
Recomenda-se o emprego de desenhos longitudinais
para aprofundar as relaes de causalidade pertinentes
ao objeto aqui estudado. Destaca-se tambm
a importncia de abordagens com modelos
hierarquizados, abarcando maior nmero de variveis
preditoras, distais e proximais, objetivando esclarecer
a influncia do microssistema familiar sobre
o desenvolvimento cognitivo.
Enfatiza-se a relevncia do tema desta investigao,
apesar de pouco estudado no mbito da sade
coletiva no Brasil, considerando que a Organizao
Mundial da Sade vem dispensando especial ateno
s questes aqui abordadas. O papel da experincia
precoce da estimulao ambiental para a sade
mental de crianas entre cinco e 14 anos j foi apontado
por estudos populacionais anteriores conduzidos
nos anos 80 por Bastos & Almeida-Filho.1
Os achados sugerem a necessidade de programas de
interveno para famlias de baixa renda. O Programa
de Sade da Famlia (PSF) surge como um espao privilegiado
de ateno s crianas vivendo em contextos
desfavorecidos, na medida em que corresponde efetivamente
a uma nova concepo de sade, centrada
na promoo da qualidade de vida.5 A orientao para
o desenvolvimento de atividades ldicas direcionados
relao me-filho ou cuidador-criana pode ser
acolhida no mbito do PSF. Este, por sua vez, dispe
de potencial tcnico e de recursos humanos para intervir
no ambiente familiar, incorporando o enfoque de
prticas psicossociais de cuidados infantis e assim,
contribuindo de forma relevante para o desenvolvimento
cognitivo da criana brasileira.
AGRADECIMENTOS
Rosana Tristo, da Universidade de Braslia pela
contribuio na escolha do instrumento de avaliao
cognitiva e Ana Patrcia Borges, da Universidade Federal
da Bahia pela coleta de dados.
REFERNCIAS
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