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SERVIO PBLICO FEDERAL

Conselho Regional de Fisioterapia e Terapia Ocupacional da 7 Regio


CNICA

Av. Tancredo Neves, n 939, Ed Esplanada Tower, Sala 101 Caminho das rvores
CEP: 41.820-021 - Salvador/BA

(71) 3341-8734
www.crefito7.org.br

TERMO DE RESPONSABILIDADE TCNICA


Pelo presente instrumento, o Profissional infrafirmado declara e assume perante o Conselho Regional de
Fisioterapia e Terapia Ocupacional da 7 Regio, na forma da Resoluo COFFITO n 139, de 28 de novembro de
1992, a funo de RESPONSVEL TCNICO, pelo servio de Fisioterapia e/ou Terapia Ocupacional na
instituio abaixo qualificada, declarando, ainda, estar em pleno gozo e exerccio de sua autonomia profissional.
Declara, sob as penas da lei, que zelar pela observncia dos princpios ticos da profisso, bem como denunciar
qualquer ato que viole as normas disciplinadoras do exerccio da Fisioterapia e Terapia Ocupacional, de que
presenciar ou tiver conhecimento.
DADOS DO PROFISSIONAL
NOME:

PROFISSO

INSC.CREFITO

ENDEREO

TELEFONE

E-MAIL

DADOS DA INSTITUIO / CONSULTRIO


RAZO SOCIAL / CNPJ

CONSULTRIO / CPF

TIPO DE SERVIO: (

) Fisioterapia

( ) Terapia Ocupacional
ENDEREO

TELEFONE

_____________, _______ de ___________________ de ________

RESPONSVEL TCNICO