ANEXO II

REQUERIMENTO PARA EMISSO DE CERTIFICADO DE CONCLUSO DO ENSINO

MDIO OU DECLARAO PARCIAL DE PROFICINCIA/ENEM 2015
Eu,_________________________________________________________________________________
com base na proficincia alcanada no Exame Nacional do Ensino Mdio, ENEM 2015, nos termos do
disposto no artigo 38, 1, II, da Lei n 9.394, de 20 de dezembro de 1996, na Portaria Normativa MEC
n 10, de 23 de maio de 2012 e na Portaria INEP n 179, de 28 de abril de 2014, no Ofcio
MEC/INEP/GAB n 977, de 08 de abril de 2015, no Memorando n. 61/2015 - PROJU, de 05 de maio de
2015 e no Guia de Certificao do Exame Nacional do Ensino Mdio 2015. Venho requerer por esta
instituio a:
( ) Certificao de Concluso do Ensino Mdio

( ) Declarao Parcial

Dados pessoais
Doc. Identidade:

rgo expedidor:

CPF:

UF:

Data de nascimento:

Telefone 1:

e-mail:

Telefone 2:

e-mail:

Documentos anexados (uso exclusivo do IFMS):

( ) cpia do documento de identificao com foto
( ) cpia do CPF
( ) boletim de resultado do ENEM 2015
( ) Declarao Parcial

ENCCEJA, ano(s):_____________

ENEM, ano(s):_____________

Observao: imprescindvel que as cpias estejam com carimbo e assinatura do servidor do IFMS no
ato de conferncia com os originais.
Declaro que no conclu o Ensino Mdio e assumo total responsabilidade sobre as informaes contidas
neste documento. Por ser expresso de verdade, dato e assino este documento e estou ciente de que no
caso de inveracidade comprovada, estarei sujeito s penalidades cabveis.

_________________________________ , ________de ____________________________ de ______.

____________________________________________
Assinatura do requerente
PROTOCOLO DE RECEBIMENTO DO REQUERIMENTO PARA EMISSO DE CERTIFICADO DE
CONCLUSO DO ENSINO MDIO OU DECLARAO PARCIAL/ENEM 2015
Nome do requerente

________________________________________
Assinatura e SIAPE do servidor

________________________, ____/____/______.