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1. INTRODUO
O infarto agudo do miocrdio com supradesnvel do segmento ST (IAMCS)
caracteriza situao clnica de extrema gravidade e com risco de vida,
determinada por ocluso de uma artria coronria epicrdica. Trata-se de uma
condio com tratamento especfico, capaz de modificar sua histria natural,
devendo ser institudo o mais precocemente possvel. A abordagem inicial no
atendimento do IAMCS deve ser rpida e objetiva, iniciando pela avaliao das
caractersticas da dor torcica e dos sintomas associados, histria pregressa
relevante, pelo exame fsico direcionado e realizao do eletrocardiograma (ECG).
2. DIAGNSTICO
Baseado na associao de dois ou mais dos seguintes critrios:
a. Dor Torcica
Dor torcica anginosa persistente ao repouso, podendo ser desencadeada
por exerccio ou estresse, com durao maior ou igual a 20 minutos, irradiada para
membros superiores e pescoo, com sintomas associados (dispnia, nusea,
vmitos), melhora apenas parcial aos nitratos. Est presente em 75-85% dos
casos. Pode ser o primeiro episdio ou mudana no padro de angina prvia.
b. Alterao Eletrocardiogrfica
Elevao nova do segmento ST no ponto J em duas ou mais derivaes
contguas (> 0,2 mV em precordiais e > 0,1 mV em perifricas). Bloqueio de ramo
esquerdo (BRE) novo ou presumivelmente novo.
c. Marcadores de Necrose Miocrdica
Valores alterados de CK, CKMB atividade (disponveis no HC), CKMB
massa, troponinas ou mioglobina (indisponveis no HC).
Obs: a presena ou ausncia de marcadores de necrose miocrdica no deve ser
levada em considerao para a indicao de terapia de reperfuso, devido ao fato
de que estes marcadores apresentam elevao aps o perodo ideal para terapia
de reperfuso. Servem para confirmao diagnstica, avaliao prognstica e
controle aps reperfuso coronria.
3. AVALIAO IMEDIATA
O objetivo identificar os pacientes candidatos terapia de reperfuso e
realizao de diagnstico diferencial.
CORRIDA CONTRA O RELGIO:
Tempo msculo!
1. ECG em 10 minutos.
2.
Trombolticos em at 30 minutos.
3.
4. TRATAMENTO IMEDIATO
OXIGNIO
Fundamento:
- Limita a leso miocrdica isqumica; reduz a intensidade de elevao do
segmento ST. Efeito sobre morbi-mortalidade desconhecido.
Dose e Administrao:
- O2 deve ser administrado por mscara ou cnula nasal a 2-4 L/min
-
Deve-se administrar O2 a todos os pacientes com SO2 < 90% por perodo
indefinido (classe I, nvel de evidncia C).
Aps o diagnstico nas primeiras 3-6 hs em todos os pacientes.
(classe IIa, nvel de evidncia C).
Aps o diagnstico aps 6 hs em todos os pacientes.
(classe IIb, nvel de evidncia C).
Dose inicial
5 mg a 1 mg/min com intervalo
de 10 min at total de 15 mg
25 mg VO 12/12 horas
3,125 mg VO 12/12 horas
1 mg ev a 1 mg/min a cada 5
min at toral de 5 mg
20 mg VO 8/8 horas
25 mg VO 24/24 horas
Metoprolol VO
Carvedilol VO
Propranolol EV
Propranolol VO
Atenolol VO
Dose ideal
50-100 mg VO 12/12 horas
25 mg VO 12/12 horas
40-80 mg VO 8/8 horas
50-100 mg VO 24/24 horas
Contra-indicaes:
5. TERAPIA DE REPERFUSO
conduta prioritria no tratamento do IAMCS nas primeiras 12 horas de
evoluo, possibilitando a recanalizao coronariana e interrupo do dano ao
miocrdio. Pode ser realizada por angioplastia transluminal coronariana
percutnea primria (ATCP) ou atravs de agentes trombolticos. Devem ser
observados os seguintes aspectos antes da escolha da estratgia a ser utilizada.
1.
2.
3.
4.
ANGIOPLASTIA DE RESGATE
Fundamento:
- Angioplastia de emergncia para reperfuso rpida (risco do paciente).
Indicaes:
- Pacientes com isquemia persistente ou recorrente aps fibrinlise, reinfarto ou
disfuno ventricular esquerda severa, com anatomia arterial favorvel.
CIRURGIA DE REVASCULARIZAO MIOCARDICA DE EMERGNCIA
Indicaes:
- Falha da angioplastia com persistncia da dor ou instabilidade hemodinmica em
pacientes com anatomia coronria favorvel para cirurgia. (classe I).
* Tempo Porta Balo em relao ao Tempo Porta Agulha com tromboltico fibrino especfico.
TERAPIA FIBRINOLTICA
Fundamento:
- O salvamento mximo do miocrdio ocorre quando a aplicao de fibrinoltico
feita em curto espao de tempo (ideal <30 minutos; possvel at 12 hs) aps o
incio dos sintomas, permitindo um retorno ao fluxo normal em 54% dos casos
tratados com t-PA acelerado e heparina e em 33% dos casos tratados com
estreptoquinase (SPK). A fibrinlise pode limitar o tamanho do infarto, preservar a
funo VE e reduzir a mortalidade.
Indicaes:
- TROMBOLTICO prefervel nas circunstncias:
* Tempo Porta Balo em relao ao Tempo Porta Agulha com tromboltico fibrino especfico.
- Na ausncia de contra-indicaes, a terapia fibrinoltica deve ser administrada
em pacientes com IAMCS cujos sintomas iniciaram nas primeiras 12 horas e a
elevao do segmento ST superior a 0,2 mV em pelo menos 2 derivaes
precordiais ou 0,1 mV em 2 derivaes perifricas adjacentes. (classe I, nvel A).
- Na ausncia de contra-indicaes, a terapia fibrinoltica deve ser administrada
em pacientes cujos sintomas iniciaram nas primeiras 12 horas e com BRE novo ou
supostamente novo. (classe I, nvel A).
- Na ausncia de contra-indicaes, aceitvel administrar terapia fibrinoltica em
pacientes com IAMCS cujos sintomas iniciaram nas primeiras 12 horas e o ECG
de 12 derivaes indica IAM posterior. (classe IIa, nvel C).
*CONTRA-INDICAES RELATIVAS:
1. Ataque isqumico transitrio nos
ltimos 3 meses.
2. Terapia com anticoagulantes orais.
3. Gravidez ou perodo de ps-parto com
< 1 semana.
4. Puno vascular no compressvel.
5. Ressuscitao cardiopulmonar
traumtica.
6. Sangramento gastrointestinal no
ltimo ms.
9. Doenas terminais.
ADMINISTRAO DE TROMBOLTICO:
Usar 2 acessos IV perifricos, sendo um deles para o tromboltico.
Estreptoquinase (Streptase):
Diminuio da dor
Diminuio de 50% no supradesnvel do segmento ST
Arritmias de reperfuso.
Pico precoce das enzimas cardacas
6. MANEJO HOSPITALAR
Medidas Gerais
Laxantes leves.
Exames laboratoriais:
-
7. TERAPIA ADJUVANTE
TERAPIA ANTITROMBNICA
Fundamento:
- Anticoagulante que inibe indiretamente a trombina, utilizado como adjunto
terapia fibrinoltica. Reduz a chance de reocluso do vaso infartado aps a
administrao de agentes fibrinolticos especficos de fibrina (alteplase/Rt-PA,
reteplase).
Heparina No Fracionada (HNF-LIQUEMINE)
Indicaes:
- Pacientes submetidos ATCP ou cirurgia. (classe I; nvel C).
- Administrao IV para pacientes submetidos terapia de reperfuso com
alteplase, reteplase, ou tenecteplase (classe I, nvel A).
- Administrao IV de HNF para pacientes submetidos a agentes fibrinolticos no
seletivos (estreptoquinase; uroquinase; anistreplase) os quais apresentam alto
risco de embolia sistmica (IAM extenso ou anterior; FA; evento tromboemblico
prvio, conhecido trombo em VE; choque cardiognico). (classe I; nvel C).
- Administrao IV de HNF para pacientes aps IAMCS que apresentam alto risco
de embolia sistmica (IAM extenso ou anterior; FA; evento tromboemblico prvio,
ou conhecido trombo em VE). (classe I; nvel B).
- A contagem de plaquetas deve ser monitorada diariamente. (classe I; nvel C).
- Em pacientes com IAMCS no submetidos terapia de reperfuso, que no
apresentam contra-indicaes para anticoagulao, o uso de HNF por pelo menos
48 horas. Em pacientes cujas condies clnicas necessitam de repouso
prolongado no leito e/ou atividade fsica mnima, aceitvel que o tratamento com
heparina se mantenha at consulta ambulatorial. (classe IIa. Nvel C).
Dose e Administrao:
- 60 UI/Kg em bolus (mximo 4.000 UI); em seguida continuar com 12 UI/Kg/hora
(mximo 1.000 UI/hora para pacientes > 70 Kg).
- Ajustar a dose para um TTPA de 1,5 - 2 vezes o controle, por 48 horas. Aps as
primeiras 24 horas o TTPA desejvel entre 50 e 70 seg. Fazer controle do TTPA
em 6 /12 /18/ 24hs.
Heparina de Baixo Peso Molecular (HBPM - CLEXANE)
- 30mg IV em bolus, seguido de 1,0 mg/Kg SC 12/12 horas
Contra-Indicaes:
- Gestao, angioedema, PAS < 100mmHg, IR severa (creatinina > 3), estenose
de artria renal bilateral, hipersensibilidade a IECA.
ANTAGONISTAS DA ALDOSTERONA
Fundamento:
- O bloqueio da aldosterona na adio ao tratamento com IECA mostrou prevenir o
remodelamento ventricular desfavorvel e a formao de colgeno nos pacientes
com disfuno de VE aps IAM. O estudo EPHESUS demonstrou diminuio da
mortalidade com o uso de eplerenone em pacientes com IAM e sinais de
insuficincia cardaca.
Indicaes:
- Devem ser administrados para pacientes com IAM sem disfuno renal
significativa (creatinina < 2,5 mg/dl para homens e < 2,0mg/dl para mulheres) ou
hipercalemia ( 5 mEq/L) que j esto recebendo doses teraputicas de IECA e
betabloqueadores, com FE de VE 0,40, e com sinais ou sintomas de
insuficincia cardaca. (classe I, nvel C).
Dose e administrao:
-
Observaes
-
TIENOPIRIDNICOS
Fundamento:
Dose e administrao:
8. MEDIDAS AUXILIARES
CONTROLE GLICMICO RIGOROSO
- A infuso de insulina contnua para controle estrito da glicemia recomendada
para pacientes com IAMCS complicados. (classe I, nvel B).
MAGNSIO
- aceitvel documentar dficit de magnsio para ser corrigido, principalmente em
pacientes que j fazem uso diurticos. (classe IIa, nvel C).
- Episdios de torsades des pointes associado com QT prolongado tratado com 12 g de magnsio IV em bolus por 5 min. (classe IIa, nvel C).
PROFILAXIA DA TVP E TEP
- Profilaxia para TVP com HNF SC (7500 12500U 2x dia) ou HBPM (dose
apropriada para o agente especfico) at alta hospitalar pode ser til, mas a
efetividade desta estratgia no bem estabelecida. (classe IIb, nvel C).
Heparina profiltica - Pode ser administrada de 2 formas:
1- Fazer 7.500 12500 UI SC de 12/12 hs.
2- Fazer 1 ampola de enoxaparina 40mg SC por dia.