Relato

deCEXSR;
caso clnico
DA SILVA
HECHT A; PACCA FOT; DA SILVA FP; CERRI A; RODRIGUES AC; COSTA DM

Leso central de clulas gigantes: relato

de um caso clnico
Recebido em: ago/2011
Aprovado em: set/2012

Carlos Eduardo Xavier dos Santos

Ribeiro da Silva
Especialista e mesre em Estomatologia,
doutor pelo Depto. de Cirurgia e Pescoo
da Unifesp - Professor doutor das
disciplinas de Semiologia e Propedutica
da Unisa

Adriana Hecht
Cirurgi-Dentista pela Faculdade de
Odontologia da Universidade de Santo
Amaro (Unisa)

Francisco Octvio Teixeira Pacca

Doutor em Estomatologia pela
Universidade de So Paulo (USP) Professor Colaborador da Unisa

Fabio Pedraza da Silva

Cirurgio-Dentista pela Unisa Aluno do curso de Especializao em
Implantodontia da Universidade Paulista
de So Paulo

Artur Cerri
Doutor em Estomatologia pela USP Diretor da Escola de Aperfeioamento
Profissional (EAP) da APCD

Andr Carvalho Rodrigues

Especialista em Estomatologia e
Radiologia Odontolgica - Coordenador
do Servio de Radiologia da EAP APCD

Daniela Marti Costa

Case report: central giant cell granuloma

Resumo
A leso central de clulas gigantes (LCCG) prpria dos ossos gnticos, sendo um
tumor benigno no odontognico. uma leso de crescimento predominantemente
lento, bem circunscrito e assintomtico, geralmente diagnosticado atravs de algum
exame de rotina ou em casos mais avanados quando se comea a visualizar alguma
alterao esttico-anatmica ou a paciente se queixando de algum desconforto localizado na regio. Este trabalho apresenta um caso clnico de leso central de clulas
gigantes em um paciente do sexo feminino de 36 anos de idade com uma leso na
regio de pr-molares inferior direita. Aps avaliao radiogrfica, da tomografia, exames sanguneos e bipsia incisional, foi realizada a curetagem da leso sob anestesia
geral, sem sinais de recidiva aps dois anos de proservao.
Descritores: granuloma de clulas gigantes; clulas gigantes; doenas mandibulares medicina bucal
Abstract
The Central Giant Cell Granuloma (CGCG) is a typical lesion of the gnathic bones,
being a benign non odontogenic tumor. It is a lesion of predominantly slow growth,
well circumscribed and asymptomatic, usually diagnosed through a routine examination or in more advanced cases when the patient feels some kind of discomfort and
when the patients aesthetics are affected. This paper presents a clinical case of central
giant cell granuloma on a 36 year old patient with the lesion on the right lower premolars region. After radiography, tomography, blood tests and incisional biopsy, the
curettage of the lesion was performed under general anaesthesia with no signs of the
tumor after 2 years of follow-up.
Descriptors: giant cells granuloma; giant cell; mandible oral medicine
Relevncia Clnica
importante que o Cirurgio-Dentista tenha conhecimento das caractersticas clnicas
e radiogrficas das principais doenas sseas que acometem o complexo maxilo-mandibular, e que podem produzir perda de dentes e outras sequelas importantes ao paciente.

Mestre em Diagnostico por Imagem da

Unifesp - Professora da Disciplina de
Propedutica Clnica da Unisa
Autor para correspondncia:
Carlos Eduardo X. S. Ribeiro da Silva
Rua Pelotas, 358
Vila Mariana So Paulo SP
04012-001
Brasil
dreduardosilva@terra.com.br

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Estomatologia
Introduo
De acordo com a Organizao Mundial da Sade (OMS), a Leso Central de Clulas Gigantes (LCCG), que tambm pode ser denominada Granuloma Central de Clulas Gigantes ou ainda como
Tumor Central de Clulas Gigantes, definida como uma leso benigna intrassea que consiste em tecido fibroso com focos mltiplos de hemorragia, agregao de clulas gigantes multinucleadas
e, ocasionalmente trabculas de tecido sseo.
Apesar de ter uma etiologia desconhecida e controvrsias
quanto terminologia e classificao, alguns autores afirmam
que esta doena teria relao com a ocorrncia de uma hemorragia intramedular devido a algum tipo de trauma; embora nem
sempre se obtenha essa histria de trauma local1. Ocorre predominantemente entre a segunda e terceira dcada de vida, o que no
impede que seja encontrada em outras faixas etrias. Tem uma
maior incidncia no gnero feminino e na mandbula e envolve
com certa frequncia a regio de pr-molares e molares, embora
algumas vezes a mesma possa ultrapassar a linha mdia2.
Dentre as doenas sseas no odontognicas que acometem o
complexo maxilo-mandibular, a LCCG uma das mais frequentes3.
Essas doenas podem ser classificadas como agressivas ou no
agressivas de acordo com sua manifestao clnica. As leses agressivas possuem crescimento rpido, expanso de corticais, sensao
dolorosa, alta taxa de recidiva e, em alguns casos, reabsoro das
razes dos dentes envolvidos pela leso. J as leses no agressivas
caracterizam-se pelo crescimento lento, sem a expanso de corticais, baixo ndice de recidivas e no promove reabsoro radicular4.
As corticais sseas ficam adelgaadas, mas a sua perfurao
bem como a expanso para tecidos moles pouco frequente, desta forma, o exame palpao mostra uma rea de expanso dura,
podendo apresentar certa flexibilidade.
Radiograficamente, apresentam-se com aspecto radiolcido,
uni ou multilocular que geralmente atravessada por espculas
sseas; sendo as bordas da leso relatadas como bem definidas. A
movimentao dentria, reabsoro radicular, expanso e perfurao da cortical ssea, tambm so possveis achados radiogrficos5.
Histologicamente, so encontrados frequentemente macrfagos carregados de hemossiderina, assim como eritrcitos extravasados. Clulas gigantes multinucleadas esto presentes ao longo
do estroma de tecido conjuntivo fibroso frouxo intercalado com
muitos fibroblastos em proliferao e frequentemente agregados
em redor dos vasos e pequenos capilares6.
No diagnstico diferencial da leso central de clulas gigantes podem ser citados: O amelobastoma, cisto sseo aneurismtico, displasia
fibrosa, manifestaes do hiperparatireoidismo, querubismo, queratocisto odontognico, mixoma, cisto sseo traumtico, leses periapicais,
cistos periapicais; sendo necessria a realizao de exames complementares, tais como: tomografia computadorizada, bipsia incisional e
exames bioqumicos dos valores sricos de clcio, fosfatase alcalina e
fsforo, para excluir ou no os indicativos de hiperparatireoidismo.
Quanto ao tratamento, deve-se considerar as caractersticas fsicas da leso, em especial o tamanho e proximidade com estruturas anatmicas importantes, alm da incluso ou no de elementos
dentais, sendo o tratamento de eleoo a enucleao e a curetagem

cirrgica, utilizando-se de enxertos sseos e implantes dentrios

para reabilitar as reas acometidas pela leso. Porm as iniciaes
devero respeitar as particularidades de cada caso. Nas situaes
onde a leso apresenta-se em sua forma agressiva, as intervenes
mais invasivas como resseco em bloco, parcial ou total, sendo
acompanhada de reconstruo com enxerto autgeno da crista do
osso ilaco devem ser consideradas. Pode ocorrer tambm a necessidade de tratamento endodntico pr ou ps cirrgico7.
Estudos relatam bons resultados com injees intralesionais
de corticoides, porm esse tratamento contraindicado em pacientes imunodeprimidos, com diabetes ou com predisposio
infeces8. Em alguns casos a curetagem tem sido associada
criocirurgia e alguns autores ainda discutem a possibilidade da
utilizao de injeo de calcitonina e interferon-alfa8,9.
A radioterapia est contraindicada, pois h evidncias de
transformao maligna para osteosarcoma, ainda que em porcentagem mnima9.
A idade do paciente e o tamanho da leso no tempo de tratamento inicial influenciam na frequncia da recidiva; sendo mais
comum a recidiva em crianas e pacientes mais jovens2,10,11.
Relato de Caso
Paciente leucoderma, 36 anos de idade, gnero feminino, apresentou-se para tratamento odontolgico com grande aumento de volume
facial na regio lateral direita da mandbula. Relatou que o crescimento
ocorreu de forma assintomtica e que nos ltimos meses sentia formigamentos espordicos no lbio, que aumentou com o passar do tempo.
Ao exame clnico observou-se um edema intraoral que se encontrava na regio vestibular de molares e pr-molares inferiores (Foto 1).
A gengiva e mucosa apesar de bem edemaciada apresentavam cor e
textura normais. palpao o edema era bem consistente, porm com
alguma flexibilidade. Foi solicitada radiografia panormica (Foto 2) que
apresentava uma leso extensa, circunscrita e multilocular. Diante deste
aspecto radiogrfico osteoltico importante foi solicitada tomografia
computadorizada para melhor avaliao da leso (Fotos 3, 4 e 5).
Na tomografia observou-se que o tumor era mais extenso do
que sua apresentao na radiografia, mostrando com clareza o tamanho da massa tumoral e a grande fenestrao ssea proporcionada pelo mesmo, principalmente por vestibular.
Foi realizada uma bipsia incisional, tendo como diagnstico
final: Granuloma central de clulas gigantes (Foto 6).
O procedimento cirrgico para exrese do mesmo foi realizado
sob anestesia geral com entubao nasal. Foi feita ampla inciso intrassulcular da vestibular do incisivo central inferior direito (com uma
relaxante em sua mesial) at o segundo molar inferior direito (Foto 7).
Com o descolamento do retalho observou-se a exposio da leso, em
funo da fenestrao da tabua ssea vestibular. Executou-se, ento,
criteriosa curetagem removendo-se toda massa tumoral (Fotos 8 e 9).
Aps o trmino da remoo da leso e curetagem criteriosa da
tbua ssea o retalho foi suturado atravs de pontos simples (Foto 10).
Para o preenchimento da cavidade foi utilizado um enxerto
sinttico de hidroxiapatita nano-particulada (Ostin 35) recoberto
por uma membrana de colgeno (GenDerm), a fim de que no se
tivesse a invaginao de tecido mole para o interior da cavidade.

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O ps-operatrio transcorreu dentro dos padres de normalidade e sem nenhuma complicao.

Optou-se pela manuteno dos dentes da paciente pela sua
idade e pelo comprometimento esttico e funcional significativo
que acarretaria para a mesma, tanto em sua vida social quanto
profissional, mesmo cientes do potencial de recidiva desta leso.
Este aspecto foi obviamente discutido com a paciente sobre os
riscos de se manter os elementos dentais em questo.
Foi solicitado tambm com o objetivo profiltico, o tratamento
endodntico pr-operatrio dos dentes 42, 43, 44 e 45.
Aps dois anos de proservao e acompanhamento a paciente
encontra-se sem sinais de recidiva no local (Foto 11).
Discusso
A eleio do tratamento da Leso Central de Clulas Gigantes depender da histria da evoluo da doena, da idade do paciente, das caractersticas clnicas da leso e do seu grau de agressividade. Alguns autores citam terapias alternativas ao tratamento cirrgico como injees
locais de calcitonina, corticoide e interferon-alfa, porm sem apresentar
evidncias cientficas conclusivas de seu mecanismo de ao3,8,9,10,11.

figura 3
Tomografia computadorizada corte frontal

figura 4
Reconstruo 3D

figura 1
Raio-X panormico inicial

figura 2
Tomografia computadorizada corte axial

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figura 5
Exame histopatolgico

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Estomatologia

figura 6
Aspecto cirrgico da leso

figura 8
Sutura da regio

figura 7
Leito cirrgico com a leso removida

figura 9
Ps-operatrio de dois anos

consenso na literatura pesquisada, que a abordagem cirrgica

com sua resseco completa, com margem de segurana das leses
centrais de clulas gigantes o tratamento de eleio e a terapia com
maiores possibilidades de sucesso do tratamento2,5,9. No caso apresentado optou-se por tratamento cirrgico conservador, sem exodontias,
nem resseco em bloco, atravs de vigorosa curetagem da regio e
enxerto sseo a fim de se preservar ao mximo as estruturas anatmicas da paciente, sem prejuzo da remoo completa da doena.
Tal opo foi exaustivamente discutida com a mesma, expondo-se de
forma clara e precisa as possibilidades de recidiva, bem como os riscos
e benefcios do tratamento conservador.

Concluso
O tratamento da LCCG deve basear-se no comportamento clnico da leso, localizao da mesma e idade do paciente. Apesar
das inmeras possibilidades de tratamento, a resseco local ainda
aquela que apresenta maiores taxas de sucesso, menor ocorrncia de recidivas e menos mutilao do paciente.
Aplicao clnica
Tratamento conservador de doenas que afetam os ossos da face;
Reconstruo imediata aps o tratamento de doenas sseas
que provoquem sequelas na maxila e mandbula.

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