05/28-06/273

Rev. bras. alerg. imunopatol.

Copyright 2005 by ASBAI

ARTIGO DE REVISO

Urticrias
Urticaria
2,
Roberta F. J. Criado12, Juliano C. Philippi
3.
Roberta S. Franco , Joo F. de Mello

Resumo

Abstract
Urticaria has several clinical presentations and causes. It is
one of the most frequent dermatological conditions: 15% to
20% of the population has at least one acute eruption during
his or her lifetime. The classification of urticaria is based on
temporal evolution in acute (less than 6 weeks) or chronic
(beyond 6 weeks). Management pathways may involve nonpharmacological measures and drug interventions, which are
grouped into first (antihistamines), second (corticosteroids and
anti-leukotrienes) and third-line therapies (immunomodulators).

A urticria constitui uma das dermatoses mais freqentes:

15% a 20% da populao tm pelo menos um episdio agudo
da doena em sua vida. Hoje a tendncia defini-la como
sndrome que tem em comum o aparecimento da leso elementar Urtica. classificada segundo a evoluo em aguda
(durao menor que seis semanas) ou crnica (alm de seis
semanas). O tratamento da urticria pode compreender medidas no farmacolgicas e intervenes medicamentosas, as
quais so agrupadas em tratamentos de primeira (anti-histamnicos), segunda (corticosterides e anti-leucotrienos) e terceira linha (medicamentos imunomoduladores).
Rev. bras. alerg. imunopatol. 2005; 28(6):273-283 Urticria, Histamina, Mastcitos, Antagonistas da histamina, Antagonistas dos receptores de histamina, Corticosterides, urticria/ teraputica.

Rev. bras. alerg. imunopatol. 2005; 28(6):273-283 Urticaria, Histamine, Histamine Antagonists, Histamine Antagonists,
Adrenal Cortex Hormones, Cyclosporine. Urticaria /treatment

Urticrias

derme profunda e subcutneo; (ii) maior freqncia do sintoma de dor em relao ao prurido; (iii) acometimento freqente das membranas mucosas, e (iv) resoluo do quadro em torno de 72 horas, de forma mais lenta em relao
urticas3.

As urticrias so afeces freqentes com taxas de prevalncia acumulativas que variam entre 15% e 25%. Tambm se observa que 0,1% da populao apresenta urticria
quando sob exame fsico1-3. Cinqenta por cento das urticrias persistem por mais de um ano e 20% podem persistir alm de 20 anos causando importante perda da qualidade de vida dos pacientes acometidos por este mal, mostrando a importncia do seu estudo1. Antes classificada como uma doena nica a urticria hoje entendida como
um grupo de enfermidades agrupadas sob o mesmo nome
em virtude da presena da leso comum que se denomina
urtica que representa o edema e eritema da derme superficial1,2. Pode ou no ser acompanhada por angioedema,
que representa o edema da derme profunda, do subcutneo e do trato gastrintestinal1-3. Seu diagnstico fundamentalmente clnico. A urtica apresenta trs caractersticas tpicas: (i) edema central de tamanho variado,
quase que invariavelmente circundado por um eritema reflexo; (ii) prurido associado e s vezes sensao de queimao; (iii) natureza efmera, com a pele retornando ao
seu aspecto normal geralmente dentro de uma a 24 horas3. Outro aspecto relevante a cor da urtica. As urticas
induzidas pela histamina so de cor clara, circundadas por
um eritema rseo. As urticas de eritema vermelho acentuado, purpricas ou violceas levam a suspeita clnica de
urticria vasculite, pelo dano vascular intenso e escape capilar em associao com a formao da urtica1. O angioedema definido por: (i) edema sbito e pronunciado da

Aspectos histopatolgicos:
Sob a microscopia ptica de luz a urtica clssica demonstra edema da epiderme e da derme superficial e mdia, com dilatao das vnulas ps-capilares e vasos linfticos da derme superficial1. No angioedema, as alteraes
similares ocorrem na derme profunda e no subcutneo1.
Dependendo da durao da urtica, h infiltrado inflamatrio misto perivascular de intensidade varivel, constitudo
por neutrfilos e/ou eosinfilos, macrfagos e linfcitos do
tipo T - auxiliares. Aumento moderado no nmero de mastcitos tem sido observado por alguns autores, especialmente na urticria crnica. Na urticria de presso tardia o
infiltrado localiza-se preferencialmente na derme mdia e
na profunda4.
Em estudo das alteraes ultra-estruturais da resposta
inflamatria na urticria aguda induzida pela exposio a
medicamentos, sob a microscopia eletrnica de transmisso, observamos aumento no nmero de linfcitos, particularmente, distribudos em torno dos capilares da derme
superficial, diretamente em justaposio com dendrcitos
da derme e mastcitos, os quais conjuntamente com as
clulas satlites e clulas veladas constituem a unidade
micro vascular da derme (UMD), descrita por Sontheimer5.

Servio de Alergia do Hospital do Servidor Pblico Estadual de So Paulo

1. Mdica Alergista, Mestre em Medicina, Mdica do servio de Dermatologia da Faculdade de Medicina do ABC.
2. Mdico residente /estagirio do Servio de Alergia do Hospital do Servidor Pblico Estadual de So Paulo.
3. Mdico Alergista, Doutor em Medicina, Diretor do Servio de Alergia do Hospital do Servidor Pblico Estadual de So Paulo.
Artigo submetido em 27/10/2005, aceito em 15/12/2005.
273

274 Rev. bras. alerg. imunopatol. Vol. 28, N 6, 2005

Classificao da urticria e quadro clnico:

Historicamente as urticrias eram classificadas segundo
as provveis etiologias, porm o espectro das manifestaes clnicas dos diferentes subtipos de urticria muito
amplo, podendo coexistir dois ou mais subtipos de urticria
em um mesmo paciente6.
Segundo o consenso da European Academy de 20046 as
urticrias podem ser classificadas segundo o quadro I. Esta

Urticrias

classificao no ainda perfeita, visto que h algumas inconsistncias como, por exemplo, as urticrias fsicas tambm tm natureza crnica. Contudo as urticrias fsicas so
assim agrupadas por causa da natureza especial dos seus
fatores desencadeadores e pela durao efmera de seus
sintomas que normalmente no ultrapassam duas horas
depois de terminado o estmulo, exceo feita urticria
tardia de presso. Na urticria aguda e crnica as urticas
surgem espontaneamente, sem estmulo fsico externo7.

Quadro I - Classificao da urticria com base na sua durao, freqncia e causas

Tipo de urticria
I. Urticria
espontnea:

II. Urticrias
Fsicas:

Durao

. Urticria Aguda
Urticria Crnica

. Menor que seis semanas

Maior que seis semanas

1.Contnua
2.Recorrente

Diria ou quase que diariamente durante a semana.

Perodos livres de sintomas variando em dias a semanas

Tipo

Desencadeantes:

dermografismo
urticria de presso tardia

urticria de contato ao frio

urticria de contato ao calor
urticria solar
urticria/angioedema vibratrio
III. Tipos especiais de urticria:
(i) Urticria colinrgica
(ii) Urticria adrenrgica
(iii) Urticria de contato (alrgica ou pseudo-alrgica)
(iv) urticria aquagnica
IV. Doenas distintas relacionadas urticria por aspectos
histricos:
(i) Urticria pigmentosa (mastocitose)
(ii) Urticria vasculite
(iii) Urticria ao frio familiar
Adaptado de Zuberbier et al (ref 1).

A intensidade da doena pode ser classificada por um

sistema de pontuao, proposto por Zuberbier et al. que se
trata de um sistema simples podendo ser realizado tanto
pelo mdico quanto pelo paciente nas suas atividades dirias (quadro II). Esta pontuao importante, pois permite
ao mdico um parmetro objetivo da gravidade da urticria
como tambm da eficcia ou no do tratamento.

Quadro II - Avaliao da intensidade da urticria.

Escore*
0
1
2

Urticas

nenhuma
Leve (< 20 urticas /24 horas)
Moderada (21-50 urticas/24
horas)
Grave (> 50 urticas /24 horas ou
3
grandes reas confluentes de
urticas)
*Soma de escores (urticas+prurido) = (0-6).
Adaptado de Zuberbier et al. (ref 1).

Prurido

nenhuma
Leve
Moderada
Intenso

Foras mecnicas na pele (urticas surgem em um a cinco minutos).

presso vertical (urticas surgem aps trs a oito horas de perodo de
latncia).
ar frio/ gua / vento
Calor localizado
ultravioleta (UV) e/ou luz visvel
foras vibratrias, em geral, dispositivos pneumticos

A urticria crnica ou a urticria vasculite pode ser associada a grande nmero de doenas imunes sistmicas ou
sndromes raras, alm de doenas auto-imunes do tecido
conectivo, apesar de estas desordens serem raramente
observadas nos pacientes com urticria crnica na prtica
diria. Nestes casos, as leses urticariformes podem ser
incomuns, e outros sinais e sintomas de doena sistmica
estar presentes, como: febre, linfadenopatia, hepato e/ou
esplenomegalia, entre outros. Relata-se maior ocorrncia
de urticria entre os pacientes com fibrose cstica.

Fisiopatologia e mecanismos etiopatognicos:

A urtica se forma pela trplice reao de Lewis: podendo ser reproduzidas pela injeo intradrmica de vrios
mediadores vaso ativos, comuns aos mastcitos, que so
considerados os principais protagonistas na maioria dos casos de urticria e angioedema9.
A estimulao dos mastcitos na pele humana pode
ocorrer de vrias formas como podemos notar na figura

Urticrias

Rev. bras. alerg. imunopatol. Vol. 28, N 6, 2005 275

o da histamina por elevar os nveis do monofosfato de

guanosina cclico (GMPc)11. A degranulao dos mastcitos
promove a liberao de mediadores pr-formados e gerao de novos metablitos derivados de lipdeos10. (figura
1). A sucesso de mediadores secretados pelos mastcitos
ativados inicia uma resposta imediata na urticria, e pode
ser capaz de desencadear estado mais persistente de inflamao, que segundo Schwartz (1991), denominado de
resposta de fase tardia da urticria (figura 1).

110. Uma vez estimulados os mastcitos iniciam um processo de degranulao que pode ser inibido pela adrenalina,
teofilina e adenosinamonofosfato dibutil cclico (AMPc), os
quais atuam nos nucleotdeos cclicos, bem como pela citocalasina B e colchicina, as quais interferem com o funcionamento dos microtbulos e com a formao da protena
tubulina11. A histamina liberada tambm pode inibir uma
futura degranulao por mecanismo de retroalimentao
negativa, envolvendo os receptores H2 e elevando os nveis
da AMPc10,11. A acetilcolina, por sua vez, aumenta a libera-

Figura 1 - Mecanismos fisiopatolgicos envolvidos na urticria

(+)

Ligao com FcRIa

LT
EOS

Anticorpo
anti-IgE
Estmulos
Fsicos e
no-Imunes

Moncito

IL-3
GM-CSF
Antgeno

IgE

Anticorpo
anti- receptor
da IgE

IL-1 IL-8

MBP
(+)

GM-CSF

Produo
de Citocinas

ANAFILOTOXINAS

(+)

C3a + C5a

Reao tipo II
Reao tipo III

(+)

HRFs

Mediadores
pre-formados

Triptase Heparina ECF

Clivagem de C3
Inibio da
coagulao

TNF (, IL-1, IL4, IL-6)

IL-3

PAF
Lib. Neuro- Metabolismo
peptdeos cido aracdnico
( subst. P)
NCF Histamina

Via LIPO Via COX

neutrfilos

eosinfilos

Os eosinfilos constituem clulas associadas com as doenas alrgicas dependentes de mastcitos, e so encontrados em alguns poucos subtipos de leses urticariformes
nos exames de histopatologia de rotina10 , porm nas leses de urticria h uma reatividade elevada protena
bsica principal (PBP) e protena catinica eosinoflica
(PCE). Os leuccitos polimorfonucleares e os moncitos
secretam fatores liberadores da histamina, que ativam os
mastcitos humanos na pele e nos pulmes, in vitro, e os
linfcitos B podem conter este efeito pela produo de um
fator inibidor, que bloqueia a liberao da histamina9.
De forma sinttica o quadro III discrimina os possveis
mecanismos envolvidos na etiopatogenia das urticrias.
Alguns aspectos de maior relevncia sero comentados a
seguir:Auto-imunidade na urticria: A urticria crnica
idioptica constitui cerca de 70% das urticrias crnicas,
sendo que 25% a 50% destas demonstram auto-anticorpos
liberadores de histamina direcionados contra os receptores
de alta afinidade para IgE (FcRI) ou, menos freqentemente IgE, ou ambos. A presena destes auto-anticorpos
caracteriza a denominada urticria crnica auto-imune12,13.
Estes auto-anticorpos so do isotipo IgG1 e IgG312. A degranulao mastocitria ocorre pela ativao do complemento pela ligao destes autoanticorpos ao FcRI ou a

Prurido,
vasodila
-tao

permeabilidade

Permeabilidade
vascular
por
reflexo
axonal

LTC4 PGD2
D4,E4
Permeabilidade
vascular

(+)
ENDO
Permeabilidade
vascular,
recrutamento
de eosinfilos

IgE ligada ao FcRI liberando C3a ou C5a13

Auto-imunidade tireide: Na literatura demonstrase que em at 20% dos doentes com urticria crnica refratria ao tratamento, podem ser encontrados ttulos elevados de anticorpos antitireide (antiperoxidase e antitireoglobulina), enquanto que, na populao geral espera-se
encontr-los em apenas cerca de 3% a 4% dos indivduos
normais14. O encontro da presena simultnea de auto-anticorpos antitireide e anticorpos anti-FcRI em alguns
doentes com urticria crnica parece indicar a existncia
de um estado de doena secundrio a um processo autoimune e/ou uma ruptura na regulao imune15. Esta idia
reforada por Rottem, que no correlacionou a participao direta dos auto-anticorpos contra a tireide na etiopatogenia da urticria crnica, postulando que provavelmente
estariam relacionados de forma paralela, como eventos
auto-imunes14,15.
Urticria de contato: A urticria de contato classificada como um tipo especial de urticria ou que foi definida
pela primeira vez em 1975 e ocorre minutos a horas aps
contato com substncias alergnicas. O prottipo desta
reao a alergia ao ltex. Este tipo de urticria pode ser
localizada ou generalizada e pode ser acompanhada de
sintomas sistmicos16.

276 Rev. bras. alerg. imunopatol. Vol. 28, N 6, 2005

Urticrias

Quadro III - Mecanismos fisiopatognicos das urticrias9

a. Imunes:

Mecanismos

a.(1) induzida por antgenos

a.(2) mediada por imunoglobulina; antgeno desconhecido
a.(3) auto-imune

b. Infeces:

Exemplos
a.(1) Alergia a drogas, alergia a insetos e alergia alimentar
a.(2) algumas urticrias fsicas (frio, dermografismo e solar)
a.(3) urticria crnica idioptica com auto-anticorpos anti-receptor da IgE ou
antitireide, lpus eritematoso sistmico, febre reumtica

b.1) doenas virais

b.2) doenas bacterianas
b.3) infeces fngicas
b.4) parasitas

b.1) hepatite A ou B, citomegalovirus, Coxsackie vrus

b.2) Helicobacter pylori, estreptococo
b.3) Trichophyton sp., Candida sp.
b.4) Giardia lamblia, entamoeba, trichinella

c.1) mediado pelo complemento

c.2) desconhecido

c.1) urticria ao calor, angioedema hereditrio, reaes a hemoderivados

c.2) antiinflamatrios no-hormonais e alimentos

c. Pseudo-alrgico:
D. Outros:

D.1) qumicos liberadores da histamina

D.2) doenas internas

Polictions, codena, polimixina B

Tumores, Sarcoidose

Participao do Helicobacter pylori e outras infeces bacterianas13: O Consenso Francs sobre urticria

realizado em 2003 , sugere a ausncia de relao entre a

infeco pelo Helicobacter pylori e o curso da urticria crnica, recomendando a pesquisa da bactria apenas quando
houver sintomas digestivos. Neste mesmo Consenso5 no
se encontraram evidncias da associao de infeces bacterianas ocultas (infeces dentrias ou sinusais, por
exemplo) e urticria crnica13. Acredita-se que a urticria
na infncia tenha importante relao com infeces sejam
elas virais ou bacterianas8.
Outras Manifestaes sistmicas: O papel das manifestaes sistmicas nas urticrias, principalmente as crnicas, tem sido motivo de inmeras revises e relatos de
casos3. Contudo vrios estudos controlados falham em
mostrar que exista uma relao causal entre estas doenas
e a urticria crnica.
A Gastrina: Tharp et al17 sugeriram que a gastrina, um
resduo de peptdeo de 17 aminocidos, liberada pelas clulas G do antro gstrico e duodeno proximal, imediatamente aps a alimentao, poderia estar envolvida nas
reaes anafilticas e nas urticrias, relatadas aps a ingesto de certos alimentos. Estes autores demonstraram
que a injeo intradrmica de gastrina ou pentagastrina
provocou a liberao de mediadores dos mastcitos da
pele. Reforando esta teoria encontra-se a observao de
que uma correlao direta entre os sintomas clnicos com a
deteco de IgE especfica a um antgeno no sempre
possvel nos casos suspeitos de alergia alimentar. Sabe-se
que a ingesto de protenas provoca secreo significativamente maior da gastrina, em comparao com carboidratos e lpides17.
Intolerncia histamina e diamino-oxidase: Nas
urticrias recorrentes e crnicas postula-se que possa estar
envolvida uma intolerncia histamina, determinada por
sobrecarga de histamina contida na dieta e/ou metabolismo anormal da histamina (deficincia da diamino oxidase)18. A diamino-oxidase a principal enzima envolvida na
degradao da histamina, com atividade predominante na
mucosa intestinal18. O lcool e alguns medicamentos podem diminuir a atividade desta enzima. Diversos experimentos tm demonstrado deficincia da diamino-oxidase
nos entercitos dos doentes com urticria crnica ou recorrente18. Constituem medicamentos que podem inibir a atuao da diamino oxidase intestinal e determinar maior absoro da histamina, os seguintes: imipenem, dobutamina,
pancurnio, pentamidina, verapamil, isoniazida, cido cla-

vulnico, dihidralazina, cloroquina, acetilcistena, metoclopramida e cefuroxime18.

Urticria aguda
aquela com durao menor que seis semanas20. Geralmente sbita com placas grandes acompanhadas com
freqncia, de fenmenos gerais; duram geralmente horas20. O fator desencadeante mais facilmente encontrado
(quadro IV)20, porm mesmo entre este tipo de urticria a
causa no identificada bastante freqente. As causas mediadas pela IgE so mais comuns neste tipo de urticria e
podem ser diagnosticadas pelo teste cutneo ou dosagem
de IgE especfica (RAST)20. H de se ressaltar que para ser
valorizado, o resultado de ambos deve ser correlacionado
com o contexto clnico. Quanto s drogas cabe ressaltar
que diferente das estatsticas internacionais em estudo
conduzido em nosso servio observou-se que a maior causa de urticrias agudas por drogas foi a encontrada por
antiinflamatrios no hormonais e analgsicos, talvez pela
automedicao que prtica freqente em nosso meio22.

Quadro IV - Causas da urticria aguda.21

Idioptica
Alimentos: frutas, frutos do mar, castanhas, condimentos,
ch, chocolate e produtos de laticnios
Drogas: cido acetil-saliclico e antiinflamatrios nohormonais antibiticos, morfina e codena
Hemoderivados

Radiocontrastes

Infeces virais e doenas febris

Picadas de abelha e vespa

Urticria crnica
dita crnica quando persistir por mais de seis semanas
e ocorre com cerca de 30-50% dos pacientes com urticria. Raramente, apesar de investigao adequada, se encontra a etiologia. Em geral, atinge o sexo feminino de idade adulta. Em 2001, Kozel et al19 avaliaram 220 doentes
adultos com urticria. Destes, 72 doentes (33,2%) apresentavam urticria fsica, 24 (10,9%) associao de urti-

Urticrias

Rev. bras. alerg. imunopatol. Vol. 28, N 6, 2005 277

cria fsica e crnica idioptica, 78 (36%) urticria crnica

idioptica, 20 (9,0%) associada a medicamentos, 15
(6,8%) por alimentos, 4 (1,8%) por infeces, 3 (1,4%)
em decorrncia de doenas internas e 2 (0,9%) com urticria de contato. Uma etiologia pde ser identificada em
53,1% dos doentes. Trinta e cinco por cento dos doentes
estavam curados aps um ano e neste perodo os sintomas
diminuram em 28,9% dos doentes19, o que mostra a durao autolimitada da doena e que, na verdade, ao associarmos uma determinada causa urticria o fator de confuso a prpria durao. Outra observao do estudo foi a
melhora em apenas 16,4% dos doentes com urticria fsica19 que, portanto, apresentaram o pior prognstico em
relao durao da doena.

Urticrias fsicas e urticria colinrgica

As urticrias fsicas formam um grupo heterogneo de
doenas pela ampla variabilidade de estmulos desencadeantes ou formas clnicas variveis, bem como por sua asso-

Quadro V Tipos de urticrias fsicas

Trauma
Dermografismo
mecnico

Urticria de presso

Alteraes de
temperatura

Angioedema
vibratrio
Calor

Frio

ciao com outros tipos de urticria. Ocorrem quando um

estmulo fsico especfico reproduz a urtica7. A urticria colinrgica tem sido classificada separadamente das urticrias fsicas porque em verdade o estmulo o suor e ocorre
por aquecimento global do corpo e no por estmulo localizado ao calor podendo tambm ocorrer por estmulo emocional ou gustatrio21. As urticrias aquagnicas e adrenrgicas tambm no so mais classificadas como urticrias
fsicas e lembram uma urticria colinrgica21.
A freqncia das urticrias fsicas em nossa populao
desconhecida mas acredita-se que seja de 30-40 % das
urticrias. Na criana esta freqncia de cerca de 6 a
25,5%21.
O dermografismo, as urticrias ao frio e presso ocorrem freqentemente, juntamente com a urticria crnica
idioptica, urticria colinrgica ou outras urticrias. De
forma oposta, a urticria solar ou ao calor freqentemente
surgem de forma isolada ou associadas apenas a outras
urticrias fsicas7. O quadro V sintetiza os tipos de urticrias fsicas21.

Imediato
Tardio-aps 30 minutos do estmulo
Sintomtico-prurido
Variantes: branco, colinrgico, associado a mastocitose

Imediata
Tardia

Urticria localizada ao calor

Colinrgica (tem sido
classificada por alguns
autores como no fsica-v
texto)
Primria:Teste gelo +
Secundria:Teste gelo +
familiar
Contato adquirido
sistmica

Luz UV

Urticria solar

Angioedema
A urticria ocorre freqentemente com angioedema ou
isoladamente. Pode estar associada a outros sinais e sintomas de reao anafiltica sistmica (dispnia, sibilncia,
taquicardia, hipotenso e sncope)22. O angioedema pode
manifestar-se isoladamente em menos de 10% dos casos.
Ocorre em qualquer idade, porm com maior ocorrncia
entre os 40 aos 50 anos de idade, predominando no sexo
feminino. Pode recorrer com episdios durante cinco ou
mais anos e ento remitir. Drogas como os antiinflamatrios no-hormonais, os radiocontrastes e os inibidores da
enzima conversora da angiotensina podem determinar angioedema agudo por mecanismos no imunolgicos2. A
maioria dos casos permanece como idioptico2.

U.colinrgica
Prurido colinrgico
Anafilaxia exerccio -induzida

crioglobulinemia,
criofibrinogenemia,
hemolisinas ao frio,
Urticria ao frio tardia,
dermografismo induzido pelo
frio, eritema ao frio,
vasculite frio-induzida
Urticaria ao frio reflexa,
urticria colinrgica ao frio
primria
Secundria (porfirias)

Os locais mais acometidos so lbios, plpebras, rea

genital, palmas e plantas, membros e tronco. Os sintomas
gastrintestinais so mais comuns nas formas hereditrias
como clicas, disfagia, vmitos e diarria. No trato respiratrio produz dispnia e rudos respiratrios2.

Angioedema por inibidores da enzima conversora

da angiotensina (Angioedema por I-ECA): o angioe-

dema ocorre em 0,1% a 0,2% dos pacientes que utilizam

I-ECA, sendo mais comum entre afro-americanos. Pode
ocorrer aps algumas horas do incio do tratamento at vrios meses aps a instituio da teraputica anti-hipertensiva. Os sintomas podem remitir at mesmo com a manuteno do inibidor da ECA, o que freqentemente leva a
diagnstico equivocado e distinto. O mecanismo do angioedema IgE independente. Geralmente, o angioedema

278 Rev. bras. alerg. imunopatol. Vol. 28, N 6, 2005

Urticrias

causado por I-ECA de curta ao, como captopril, costuma

ser leve e prontamente tratado com anti-histamnicos e
corticosterides. J aqueles que ocorrem com I-ECA de
longa ao, como enalapril e lisinopril, tendem a ser mais

graves. O inibidor de C1 esterase (C1-INH) costuma ser

normal nestes pacientes2.
O angioedema no causado por drogas pode ser classificado em adquirido ou hereditrio23. O diagnstico laboratorial do angioedema pode ser sumarizado no quadro VI23.

Quadro VI - Diagnstico laboratorial do angioedema.

Angioedema
Hereditrio Tipo I
Angioedema
Hereditrio Tipo II
Angioedema
Adquirido Tipo I
Angioedema
Hereditrio Tipo II

C4

C1q

C1-INH#
(quantitativo)

C1-INH#
(funcional)

diminudo

normal

diminudo

diminudo

diminudo

normal

normal

diminudo

diminudo

diminudo

diminudo

diminudo

diminudo

#: C1-INH (inibidor da C1 esterase).

normal ou levemente
diminudo
Adaptado de Grumach AS (ref 25)
diminudo

Diagnstico etiolgico das urticrias

A urticria por vezes uma doena que frustra o mdico
que deseja encontrar uma causa para os sintomas dos pacientes19. Por causa da heterogeneidade desta doena e
seus variados subtipos, um protocolo para o diagnstico
pode ser delineado, de forma que inclua a histria detalhada do paciente e o seu exame fsico completo, bem como
exames laboratoriais e testes de provocao conforme
orientados pela causa suspeita indicada pela anamnese e
exame fsico22. De todos os procedimentos diagnsticos, a

diminudo

anamnese contendo todos os possveis agentes ou fatores

desencadeantes e aspectos significativos sobre a natureza
da urticria a etapa mais relevantes na investigao22. O
segundo passo o exame fsico completo do paciente, incluindo a palpao de gnglios, fgado, bao, inspeo do
tegumento e orofaringe. Este tambm deve incluir teste
para dermografismo, desde que o paciente esteja sem tratamento por pelo menos dois dias. Os passos subseqentes
dependem da natureza do subtipo de urticria e encontram-se resumidos na figura 219.

Figura 2 - Algoritmo de investigao da urticria e angioedema

Leso edematosa da pele
Superficial
> 24 horas

< 24 horas

Sem vasculite
Durao <
6 semanas

Urticria Vasculite

Urticria Aguda
Exames subsidirios para
excluir doenas auto-imunes

Medidas diagnsticas
especficas limitadas,
tratamento sintomtico

Durao > 6
semanas

Sem urticria
Nenhuma
causa
especial
relacionada
ao
Angioedema

Anamnese,
Teste para
dermografismo

Urticria
Fsica ou
Colinrgica
Testes
especficos

Adaptado de Grattan et al ( ref 24)

Com urticria

Urticria /
Angioedema

Bipsia

Vasculite

Profundo

Urticria
Crnica
Exames
especficos

Teste +
para
presso

Drogas,
eg,
inibidor
da ECA

Urticria de
Presso
Tardia

Nveis ou
funo
anormal do
inibidor da
C1 esterase

Deficincia
adquirida do
inibidor da C1
esterase
Angioedema
Hereditrio

Urticrias

Rev. bras. alerg. imunopatol. Vol. 28, N 6, 2005 279

Segundo o Guidelines da British Association of Dermatologists22 de 2001 no se recomenda investigaes para a

devem ser reservados a pacientes selecionados. No h

atualmente um teste laboratorial que avalie a presena dos
auto-anticorpos liberadores de histamina, porm em centros com experincia o teste intradrmico com o soro autlogo oferece razovel sensibilidade e especificidade. Este
teste realizado atravs da coleta de sangue do doente,
durante episdio de urticria, com separao do soro por
centrifugao12. Posteriormente se injeta, via intradrmica,
um volume de 0,05 ml do soro na pele clinicamente no
envolvida pela urticria12. A reao na pele inoculada
submetida leitura aps 30 minutos12. A formao de uma
urtica com dimetro, pelo menos 1,5 mm maior, que o
edema provocado pela injeo de soluo salina estril,
usada como controle, considerado como teste positivo.
(grau de recomendao B)12.

maioria dos pacientes com doena leve que responde ao

uso de anti-histamnicos. Para aqueles com doena mais
grave e que no obtm melhora com o tratamento convencional, um guia til de investigao consiste em solicitar-se
um hemograma completo (o que auxilia na deteco de
leucoses ou eosinofilia indicativa de infees helmnticas
intestinais), protena C reativa (normal na urticria crnica
idioptica e geralmente elevada na urticria vasculite e na
sndrome de Schnitzler e em algumas urticrias auto-imunes). A pesquisa de auto-anticorpos da tireide e testes da
funo tireoideana pode ser indicada. Os exames subsidirios melhor recomendados para os vrios subtipos de urticria esto resumidos no quadro VII. Exames adicionais

Quadro VII - Investigao laboratorial da urticria

HMG

PCR

C4

Bipsia

Provocao

Urticria Aguda e Episdica

Anticorpos
Tireide/TSH

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

(+)

Urticria Crnica

(+)

(+)

(+)

(-)

(-)

(-)*

Urticria Fsica

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

(+)$

Angioedema sem Urticas

(-)

(-)

(-)

(+)

(-)

(-)

Urticria Contato

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

(+)

Urticria Vasculite

(+)

(+)

(-)

(+)

(+)

(-)

Tipo

se antgeno (droga,alimento) suspeito

*Nos casos de suspeita de urticria auto-imune pode ser realizado o teste do auto-soro
$ em casos de urticria ao frio solocitar crioglobulinas e criofibrinognio, hemograma e PCR

Alguns testes para o diagnstico de urticria fsica podem ser realizados com relativa facilidade em qualquer
centro e possibilitam o diagnstico deste tipo de urticria.
A seguir sintetizamos a padronizao internacional para
investigao das urticrias fsicas21,25:

Dermografismo sintomtico imediato (Urticria

factitia): Aplicao de presso de menos de 36 g/mm2. O

teste realizado no dorso, considerado a regio mais reativa, com um instrumento denominado dermografmetro,
porm pode ser substitudo por um objeto de ponta romba.
Urticria de contato ao frio adquirida: Aplicao de
cubo de gelo envolvido em saco plstico sobre a pele por
um perodo de cinco minutos. A resposta ocorre dentro de
dez minutos. Caso o teste do cubo do gelo for negativo,
pode-se imergir o brao em gua fria (5 a 10C) por dez
minu-tos.
Urticria ao frio reflexa: Apenas a exposio do corpo
ao frio induz a urtica, sendo o teste do cubo do gelo negativo. As urticas podem ser provocadas pelo resfriamento do
corpo em sala a 4C, por 30 minutos.
Urticria de presso tardia: Aplica-se uma roda
perpendicularmente sobre o dorso ou a coxa do paciente,
de 1,5 cm de dimetro, com um peso de 2,5 a 4,5 kg por
20 minutos ou 15 minutos respectivamente. Surgimento de
urtica na rea do teste dentro de um perodo de seis horas
indica teste positivo.
Urticria solar: A provocao com luz solar natural, luz
monocromtica ou ainda simulador solar artificial por um
perodo de dez minutos, quando se espera o surgimento de
urticas.
Urticria aquagnica: Aplicar gua atravs de gaze
embebida em gua a 37oC, por 20 minutos, ou banhar o
paciente em gua na temperatura corporal.

Urticria de contato ao calor adquirida: Aplicar um

frasco contendo gua aquecida a 38oC a 50oC por um a
cinco minutos. As urticas surgem dentro de minutos no
local da aplicao.
Angioedema vibratrio: Aplicao de estmulo vibratrio (de preferncia um vibrador de vrtex laboratorial)
sobre o antebrao do paciente por 15 minutos.
Urticria colinrgica: Surgem urticas no local da aplicao dentro de dez minutos aps o teste. Submeter o paciente a exerccio fsico (ex. corrida) a ponto de sudorese,
ou ento, imerso parcial do corpo em gua aquecida a
42oC por dez minutos. O teste provoca rpido aparecimento de urticas. Caso o teste seja negativo deve ser repetido
em outro dia, para confirmao.
Diagnstico diferencial:
Urticrias: Embora identificar erupo cutnea como a
urticria no seja difcil, algumas condies podem ser
morfologicamente similares urticria, de forma a gerar
confuso (quadro VIII)1,2.

Quadro VIII - Diagnsticos diferenciais da urticria.

Prurigo estrfulo
Eritema polimorfo
Penfigide bolhoso
Mastocitose
Vasculites e Poliartrite
Lpus eritematoso
Erupes morbiliformes droga

280 Rev. bras. alerg. imunopatol. Vol. 28, N 6, 2005

Angioedema: Casos tpicos de angioedema so facilmente diagnosticados. O edema agudo dos tecidos profundos deve ser distinguido da anafilaxia e deve ser considerada a possibilidade de obstruo das vias areas. Enquanto as leses do angioedema duram tipicamente entre
48 a 96 horas, as doenas que constituem diagnsticos
diferenciais so mais duradouras. No quadro IX. podemos
observar alguns diagnsticos diferenciais do angioedema.
Quadro IX - Diagnsticos diferenciais do angioedema.
Anafilaxia
Sndrome de Melkersson-Rosenthal
Erisipelas
Celulite infecciosa
Dermatite de contato
Fotodermatite
Linfedema

Tratamento da urticria:
O uso dos anti-H1 no sedantes na urticria aguda
constitui a nica interveno teraputica que apresenta estudos controlados (grau B de recomendao)24,25. So eles
a desloratadina, a levocetirizina a fexofenadina, a cetirizi-

Urticrias

na, loratadina, e a ebastina que apresentam eficcia algo

que similar24. Um tratamento alternativo aos doentes que
tem prurido intenso ou angioedema o uso de anti-histamnicos sedantes24. Quando a apresentao da doena
aguda mais grave com angioedema associado, deve ser
usado o corticosteride oral (prednisolona ou prednisona)
na dose de 50 mg/dia VO, para adultos e 1 mg/kg/dia para
crianas, por trs dias24,25.
Se houver anafilaxia (edema de laringe, edema de glote,
broncoespamo, nuseas, vmitos, hipotenso arterial)26:
utilizar epinefrina (primeira medida teraputica medicamentosa a ser adotada) em soluo aquosa 1:1.000 (1mg/
ml) via subcutnea ou de preferncia intramuscular na coxa ntero-lateral (absoro mais rpida e nveis plasmticos melhores que a injeo subcutnea ou intramuscular
no brao) 0,2 a 0,5 ml no adulto a cada cinco minutos;
0,01 mg/kg (mximo de 0,3 mg de dose total) nas crianas. Dependendo da resposta epinefrina, podero ser
necessrias outras medidas de suporte geral como elevar
as extremidades inferiores, estabelecer acesso venoso
usando soluo salina intravenosa para reposio de fluidos25, manuteno da permeabilidade das vias areas e
administrar oxignio em fluxo de 6 a 8 L/minuto26.
As urticrias fsicas podem ser abordadas como veremos abaixo nas urticrias crnicas, porm vale ressaltar
que alguns tipos de urticria fsica tm classicamente antihistamnicos especficos indicados conforme pode ser visualizado no quadro X21,27.

Quadro X - Tratamento das urticrias fsicas 29

PRESSO

Hidroxizine (57-63% resposta), cetotifeno (70%)

Cetirizina (escolha)
Ciproheptadina (20%)
Hidroxizine (40mg) ou cinarizina (30 mg/dia) ou doxepina (30mg) > placebo
Anti-H1 2a gerao
Betacarotenos e fotoproteo
PUVA
Cetirizina ou lotadadina
Hidroxizina (45-78% resposta)
Hidroxizina + anti H2
Anti-H1 2a gerao ou cetotifeno
Predinisona
Cetirizina (altas doses: 30 mg/dia)

AQUAGNICA

Cetirizina

VIBRATRIA

Anti-H1

CALOR

Anti-H1
Antidepressivos tricclicos

COLINRGICA
AO FRIO
SOLAR
DERMOGRAFISMO

Nas urticrias crnicas o tratamento deve compreender orientaes gerais e a farmacoterapia28. Vrias intervenes farmacolgicas e no-farmacolgicas so possveis, contudo nenhuma invariavelmente de sucesso. O
tratamento deve ser individualizado s caractersticas do
doente28.
I) Orientaes gerais ao doente28:

Remover a causa, se identificada.

Orientar sobre o curso da doena e natureza autolimitada.

Reduzir o estresse emocional, o aquecimento do corpo

e a ingesto alcolica.

Evitar o uso do cido acetil-saliclico, antiinflamatrios

no-hormonais, codena e morfina. Os analgsicos
agravam a urticria crnica em 30% dos doentes. Os
pacientes que utilizam aspirina em baixa dose com finalidades antitrombticas, podem geralmente conti-

nuar o tratamento regular, embora alternativas aspirina, tais como o clopidogrel estejam disponveis.
Pacientes com angioedema devem evitar o uso dos inibidores da enzima conversora da angiotensina (inibidores da ECA). O angioedema pode se apresentar vrios
meses aps o incio do tratamento28.
As dietas de excluso devero ser realizadas apenas se
a anamnese sugerir nexo causal29. Cabe ressaltar que
as protenas alimentares so mais causadoras de urticrias agudas. Um fator que auxilia a execuo de
um dirio alimentar por 15 dias29. Se no dirio obtivermos associao de dieta rica em alimentos liberadores
de histamina ou aditivos pode-se ento proceder a dieta excluindo aditivos alimentares como conservantes,
salicilatos naturais e corantes e mais importante, os
alimentos liberadores de histamina como por exemplo
em determinados peixes (atum, sardinha, anchova),
queijos (parmeso, emental, Gouda), salame, lingia,

Urticrias

Rev. bras. alerg. imunopatol. Vol. 28, N 6, 2005 281

certos vegetais (tomate), vinhos e cervejas; ou alimentos geradores de histamina18 (Nivel de evidncia B).
Devemos lembrar que as alergias alimentares verdadeiras so causas de urticria aguda sendo muito raras
na urticria crnica29.
II) Tratamento farmacolgico:

Tratamento farmacolgico de primeira linha:

Os anti-histamnicos orais so as drogas fundamentais
no tratamento da urticria crnica, os no sedativos ou
pouco sedativos so mais indicados, pois no causam
sonolncia ou sintomas colinrgicos24, 25.
Caso a resposta no seja satisfatria com os anti-H1
no-sedantes, alguns autores optam pela associao de
um antihistamnico no sedante e a cetirizina ou podemos
introduzir um anti-H1 clssico noite, em virtude das suas
propriedades mais sedativas, sendo por ns preferida a hidroxizina 25 a 100 mg dia, podendo ser fracionada em
duas ou quatro tomadas28. Quando a dose no excede 50
mg damos preferncia pelo uso noite principalmente em
pacientes adultos; quando h angioedema associado optamos tambm pelo uso do anti-H1 clssico. So ainda opes a clemastina, a dexclorfeniramina e a ciproheptadina24,29,28.
A associao de antagonistas dos receptores H1 e H2
(cimetidina, ranitidina) tem respaldo terico, porm eficcia discutida na literatura. Os receptores H2 na pele influenciam a vasodilatao e a vasopermeabilidade, porm
no determinam prurido nem eritema28.
Podemos como alternativa utilizar a doxepina, que um
antidepressivo tricclico,com potente efeito anti-histamnico
(no deve ser associada a cimetidina). A dose a ser utilizada de 10 a 100 mg/dia fracionada em at duas tomadas.
Cabe lembrar que a doxepina tem um potente efeito sedante26, 28.

Tratamento farmacolgico de segunda linha:

Os corticosterides orais podem ser necessrios sob a

forma de curtos perodos de uso (7 a 14 dias) em exacerbaes importantes da urticria crnica, que no responde
completamente aos anti-histamnicos28. O uso por perodos
prolongados deve ser evitado se possvel pela introduo
de teraputicas poupadoras de corticosterides, embora
a evidncia sobre estas teraputicas poupadoras de corticosterides resuma-se a pequenas sries de casos na literatura ou de relatos isolados, nossa experincia pessoal
mostrou-se altamente promissora30. Esta experincia
compartilhada por Tedeschi et al31, que publicaram
excelente reviso sobre o uso de drogas imunomoduladoras no tratamento da urticria crnica.

Tratamento de terceira linha (imunossupressores/ imunomoduladores):

Nos casos de doena grave e curso persistente, com falncia teraputica s medidas anteriores, ou onde a investigao demonstrou ter a urticria base auto-imune, a terapia imunossupressora tem-se tornado uma opo. Estes
tipos de tratamento por serem baseados em nveis de evidncia C e D devem ser reservados a centros onde se realizam estudos de urticria pelo potencial risco de efeitos
colaterais28. H estudos com a ciclosporina (2,5 a 5 mg/kg/
dia), com intuito de efeito poupador de corticosterides,
plasmaferese e imunoglobulina intravenosa31.
Outra opo teraputica, para os pacientes portadores
de auto-anticorpos contra a tireide em ttulos elevados,
mesmo que eutireoideos, o uso sob superviso de um
endocrinologista, da levotiroxina: dose inicial de 1,7 g/
kg/dia por oito semanas; se a urticria melhorar aps as
oito semanas, pode-se descontinu-la; iremos re-introduzila se a urticria/angioedema recorre33.
Outras drogas imunomoduladoras sem estudos controlados de casustica relevante e sem eficcia comprovada como a colchicina, a dapsona, a sulfassalazina, a hidroxicloroquina, o metotrexato e o warfarin so empregadas de
forma alternativa ao insucesso da teraputica convencional28,30,32 (quadro XI).

Quadro XI - Tratamentos alteranativos para urticria (niveis de evidncia C e D)

Droga

Uso

Dose

UC c/ Ac contra tireide

1,7 mcg/kg/dia, 8 semanas

Nifedipina

UC + com Anti-H1

10 mg 2x/d a 20 mg 3x/d

Warfarin

UC

Ciclosporina

UC

Plasmaferese

UC auto-imune e solar

Levotiroxina

Imunoglobulina IV

4mg/kg/dia, 4 semanas,reduzindo para 3mg/Kg

por 6 semanas e ento 3 mg/kg/dia por 6 semanas

UC auto-imune

400mg/kg/dia por 5 dias

Colchicina

Urticria vasculite

1,5 mg a 1,0 mg/dia

Dapsona

Urticria vasculite

100 a 200 mg/dia

Urticria de presso

4g/dia

Urticria vasculite

400mg/dia

UC

15 a 20 mg/semana

Sulfazalazina
Hidroxicloroquina
Methotrexato

Um esquema demonstrando as diversas opes teraputicas da urticria de acordo com os graus de recomen-

dao sob a tica da medicina baseada em evidncias pode

ser visualizado na figura 3.

282 Rev. bras. alerg. imunopatol. Vol. 28, N 6, 2005

Urticrias

F i g u r a 3 - T r a t a m e n to d a u r tic r ia c r n ic a
4o Passo
Drogas
Imunomoduladoras
3o Passo

Grau de
recomendao B

Corticosteride
2o Passo

Antileucotrieno

3a Linha

UC auto-imune

1o Passo

Grau de
recomendao A

Doena Leve:

Tratamento
Anti-histamnico

1a Linha

Desloratadina 5 mg/dia ou Fexofenadina 180

mg/dia ou Cetirizina 10 mg/dia, como
monoterapia.

Doena Moderada:
Desloradadina 5 mg ou Fexofenadina 180 mg
pela manh e Cetirizina 10 mg na hora do
almoo ou antes de dormir.

Doena Grave:
Desloradadina 5 mg ou Fexofenadina 180 mg
pela manh, + Hidroxizina 25 mg, 3 a 4 vezes
ao dia; s/n associar Cimetidina 400 mg ou
Ranitidina 150 mg 2x/dia. Doxepina 10 a 30 mg
ao dia.

Grau de
recomendao
CE D

2a Linha

Montelucaste 10 mg

Persistncia dos

sintomas:
Corticosteride oral em
da: Prednisolona 20
mg. Aps controle 
prednisolona em 2,5 a
5,0 mg por semana,
at a retirada

Ciclosporina:3 m
Metotrexato
Imunoglobulina IV
Outros agentes:

Hidroxicloroquina,
Colchicina, Dapsona,
Sulfassalazina ou
Nifedipina.

PR Criado, RFCriado, CW Maruta, E A. Rivitti (ref 11)

Prognstico:
Toubi et al34 demonstraram forte associao entre a
durao da urticria crnica com a presena de angioedema associado, teste do soro autlogo positivo e anticorpos antitireide. Desta forma a presena de urticria crnica em um doente com teste do soro autlogo positivo parece conferir maior gravidade urticria, particularmente
quando h associao com angioedema e anticorpos antitireide, o que parece predizer uma urticria de curso mais
prolongado e mais grave34. Baseado nestes achados Toubi
e cols34 recomendam nestes doentes a instituio precoce
da ciclosporina (grau C de recomendao). Nos demais pacientes a urticria crnica tem curso autolimitado sendo
que 50% estaro livres dos sintomas em um ano19.

6.
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Correspondncia:
Roberta Fachini Jardim Criado
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09060-050 - Santo Andr - SP
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