PROTOCOLO:

PREFEITURA MUNICIPAL DE CAMPINAS

SECRETARIA MUNICIPAL DE RECURSOS HUMANOS
DEPARTAMENTO DE PROMOO SADE DO SERVIDOR - DPSS

LIMPA DADOS

COORDENADORIA SETORIAL DE SADE E SEGURANA DO TRABALHO

SETOR DE SEGURANA DO TRABALHO

LAUDO DE AVALIAO PERICIAL COM VISTA CONCESSO DO ADICIONAL DE INSALUBRIDADE

NOME DO SERVIDOR(A):

N MATRCULA:

CARGO:

C. CUSTO:

DEPARTAMENTO:

SECRETARIA:

LOCAL DE TRABALHO:

DISTRITO:

FLUXO DO DOCUMENTO

incio

1. Preencher todos os campos deste conjunto de

cinco folhas;
2. Enviar via protocolo para a Secretaria Municipal
de Recursos Humanos;
formulrio
(LAUDO...)
1 fl

S.M.R.H.
via protocolo

2 fl

3 fl

4 fi

5 fl

3. A primeira folha far parte integrante do protocolo;

4. As
quatro folhas restantes
devidamente
preenchidas serviro como fonte de informaes
que aps anlise sero desentranhadas do
protocolo e arquivadas no Setor de Segurana do
Trabalho;
5. O resultado da avaliao ser transcrito no
protocolo e este devolvido ao interessado para
cincia.

1 folha
parte integrante
do protocolo
O SST
analisa
o pedido
1 fl

resultado da
avaliao p/
cincia

5 fl
2 fl

3 fl

4 fl

1 fl

demais folhas
fonte de
5 fl
informaes
4
fl
para anlise
3 fl
2 fl

arquivar
2, 3, 4 e 5
no
SST

Requisitante

fim
1 FOLHA

PREFEITURA MUNICIPAL DE CAMPINAS

SECRETARIA MUNICIPAL DE RECURSOS HUMANOS
DEPARTAMENTO DE PROMOO SADE DO SERVIDOR - DPSS
COORDENADORIA SETORIAL DE SADE E SEGURANA DO TRABALHO
SETOR DE SEGURANA DO TRABALHO

LAUDO DE AVALIAO PERICIAL COM VISTA CONCESSO DO ADICIONAL DE INSALUBRIDADE

NOME DO SERVIDOR(A):

N MATRCULA:

CARGO:

C. CUSTO:

DEPARTAMENTO:

SECRETARIA:

LOCAL DE TRABALHO:

DISTRITO:

REVISO

CONCESSO

TIPO DE SOLICITAO DE INSALUBRIDADE

I - DESCRIO DAS ATIVIDADES EFETIVAMENTE DESENVOLVIDAS PELO SERVIDOR

FREQUNCIA
EXECUO

ATIVIDADES

FREQUNCIA EXECUO: R - ROTINEIRAMENTE

RR

V - S VEZES

FREQUNCIA: D - DIARIAMENTE S - SEMANALMENTE

QUANTIDADE
DE
HORAS

LOCAL OU SETOR
DAS ATIVIDADES

FREQUNCIA
D

RR - RARAMENTE

M - MENSALMENTE

II - ATIVIDADES EM AMBIENTES INTERNOS

SALA DE AULA

OFICINA

ESCRITRIO

CENTRO DE SADE

LABORATRIO

HOSPITAL

ALMOXARIFADO

NENHUMA

OUTROS

NOMEAR OS AMBIENTES

III - ATIVIDADES EM AMBIENTES EXTERNOS

CU ABERTO

BOSQUE

PRAA DE ESPORTE

MATA

NENHUMA

PARQUE

VIVEIRO

VIA PBLICA

ATERRO SANITRIO

OUTROS

NOMEAR OS AMBIENTES

2 FOLHA

IV - AGENTES AGRESSIVOS
DURANTE AS ATIVIDADES APRESENTADAS, OCORRE CONTATO HABITUAL E PERMANENTE COM OS AGENTES AGRESSIVOS ABAIXO RELACIONADOS?
TIPOS DE AGENTES:
AGENTES BIOLGICOS

SIM

NO

AGENTES QUMICOS

SIM

NO

AGENTES FSICOS

SIM

NO

AGENTES BIOLGICOS: DESCREVER EM QUAL TIPO DE TRABALHO DIRIO H CONTATO COM AGENTES BIOLGICOS NOCIVOS, PACIENTES, ANIMAIS
OU VEGETAIS, MATERIAIS CONTAMINADOS DELES PROVENIENTES (SANGUE, FLUDOS, SECREO, FEZES, URINAS, FUNGOS, BACTRIAS,
VRUS...), BEM COMO CONTATO COM OBJETOS, FERRAMENTAS OU UTENSLIOS.

O CONTATO COM AS CONDIES, AGENTES, SUBSTNCIAS, ETC., SE D DE FORMA:

INDIRETA

DIRETA

PERMANENTE

INTERMITENTE

EVENTUAL

CUTNEA

INALAO

EQUIPAMENTO DE PROTEO COLETIVA:

EXISTE:

SIM

NO

NO SE APLICA

NO

NO SE APLICA

DESCREVA:

EQUIPAMENTO DE PROTEO INDIVIDUAL:

EXISTE:

SIM

DESCREVA:

MEDIDAS ADMINISTRATIVAS - MA (PAUSAS, REVEZAMENTOS, ETC.):

EXISTE:

SIM

NO

NO SE APLICA

DESCREVA:

AGENTES QUMICOS:
DESCREVER EM QUAL TIPO DE TRABALHO DIRIO H OCORRNCIA DE CONTATO OU MANUSEIO (RESUMO).

NOME COMERCIAL DAS SUBSTNCIAS QUMICAS UTILIZADAS, COMPOSIO E QUANTIDADE DIRIA USADA.

CARACTERSTICAS TXICAS DAS SUBSTNCIAS QUMICAS CITADAS:

3 FOLHA

O CONTATO COM AS CONDIES, AGENTES, SUBSTNCIAS, ETC., SE D DE FORMA:

INDIRETA

DIRETA

PERMANENTE

INTERMITENTE

EVENTUAL

CUTNEA

INALAO

EQUIPAMENTO DE PROTEO COLETIVA:

EXISTE:

SIM

NO

NO SE APLICA

NO

NO SE APLICA

DESCREVA:

EQUIPAMENTO DE PROTEO INDIVIDUAL:

EXISTE:

SIM

DESCREVA:

MEDIDAS ADMINISTRATIVAS - MA (PAUSAS, REVEZAMENTOS, ETC.):

EXISTE:

SIM

NO

NO SE APLICA

DESCREVA:

AGENTES FSICOS:
INDICAR O(S) AGENTE(S) AO(S) QUAL(IS) EXISTE EXPOSIO E SUA FREQUNCIA.
RUDO CONTNUO:

PERMANENTE

INTERMITENTE

EVENTUAL

PERMANENTE:
ACIMA DE 70% DA CARGA HORRIA

FONTE:

RUDO DE IMPACTO:

PERMANENTE

INTERMITENTE

EVENTUAL

INTERMITENTE:
VRIAS VEZES DURANTE A JORNADA
(MENOS QUE 70% DA CARGA HORRIA)

FONTE:

CALOR:

PERMANENTE

INTERMITENTE

ILUMINAO:

NATURAL

ARTIFICIAL

EVENTUAL

EVENTUAL:
DE VEZ EM QUANDO

VENTILAO:

NATURAL

ARTIFICIAL

EQUIPAMENTO DE PROTEO COLETIVA:

EXISTE:

SIM

NO

NO SE APLICA

NO

NO SE APLICA

DESCREVA:

EQUIPAMENTO DE PROTEO INDIVIDUAL:

EXISTE:

SIM

DESCREVA:

MEDIDAS ADMINISTRATIVAS - MA (PAUSAS, REVEZAMENTOS, ETC.):

EXISTE:

SIM

NO

NO SE APLICA

DESCREVA:

4 FOLHA

ATENO: AS INFORMAES PRESTADAS DEVERO SER VALIDADAS, ATRAVS DE ASSINATURA, PELO REQUERENTE, PELA CHEFIA IMEDIATA E
RESPECTIVA DIRETORIA COMO CO-RESPONSVEIS, LEMBRANDO QUE:
INCORREM EM RESPONSABILIDADE ADMINISTRATIVA, CIVIL E PENAL, OS PERITOS E DIRIGENTES QUE CONCEDEREM OU AUTORIZAREM O
PAGAMENTO DE ADICIONAL EM DESACORDO COM A LEGISLAO.
O DIREITO DO EMPREGADO AO ADICIONAL DE INSALUBRIDADE CESSAR COM A ELIMINAO OU NEUTRALIZAO DO RISCO SUA SADE.
OBSERVAO: O DPSS SER INFORMADO, ATRAVS DA CHEFIA IMEDIATA, SEMPRE QUE HOUVER QUALQUER ALTERAO NO AMBIENTE DE
TRABALHO QUE AFETEM OS RISCOS AT ENTO EXISTENTES, BEM COMO QUALQUER MUDANA NO TIPO DE ATIVIDADE DO SERVIDOR OU SEU
AFASTAMENTO DO TRABALHO OU, AINDA, QUANDO FOREM ELIMINADOS OS AGENTES AGRESSIVOS QUE CARACTERIZAVAM A INSALUBRIDADE.

DATA:

ASSINATURA DO REQUERENTE:

AS INFORMAES ACIMA SO VERDADEIRAS:

CHEFE IMEDIATO:

DIRETOR:

(NOME,MATRCULA E ASSINATURA)

(NOME,MATRCULA E ASSINATURA)

PARA USO EXCLUSIVO DO SETOR DE SEGURANA DO TRABALHO

REFERENTE AO PROTOCOLO N:

CONCLUSES:

FOI CONSTATADA INSALUBRIDADE?

SIM

TRATA-SE DE ANLISE SOBRE PERODO RETROATIVO?

H EVIDNCIA DE DESVIO DE ATIVIDADE?

SIM

NO

GRAU DE INSALUBRIDADE:

SIM (VIDE DISCRIMINAO ANEXA)

NO

NO

DATA:
PROFISSIONAL RESPONSVEL:

CHEFIA:

(NOME,MATRCULA E ASSINATURA)

SETOR DE SEGURANA DO TRABALHO

CINCIA DA COORDENADORIA SETORIAL DE SADE E SEGURANA DO TRABALHO:

DATA:
COORDENADOR:
(NOME,MATRCULA E ASSINATURA)
FO223/OUT/08 - ALTERADO MAR/09 - RH - 5 FOLHAS - 1 FOLHA PROTOCOLO - 2, 3, 4 E 5FOLHAS SETOR DE SEGURANA DO TRABALHO - FORMATO A4 (210 X 297mm) - CD. MATERIAL: 39.511

5 FOLHA