Ficha de Investigao de Acidente de Trabalho

Servio Especializado em Segurana e Medicina do Trabalho

1 - TIPO DE INCIDENTE: 2 - DIAS PERDIDOS: 5- DATA
3 - CLASSIFICAO DE ACIDENTES 4 - N DA OCORRNCIA: OCORRNCIA
02-17
CLASSIFICAO DA

X INCAPACITANTE COM DANOS MATERIAIS Incio afastamento: 31/01/17 X ASA ACA 31/1/17
OCORRNCIA

5.1 - DATA
NO INCAPACITANTE COM DANOS AMBIENTAIS Fim afastamento: 31/01/17 R.I. RELATORIO 31/01/17

COM RESTRIO SEM RESTRIO 6 - ORIGEM

DE TRAJETO FATAL X CONTRATADAS QUAL?

7 - POTENCIAL DE RISCO DA OCORRNCIA: 8 - LOCAL:

GRAVE ALTA MDIA X BAIXA INSIGNIFICANTE SEM RISCO ACABAMENTO
9 - DIA DA SEMANA: 10 - FERIADO? 11 - HORA: 12 - APS QUANTAS HORAS DE TRABALHO:
Seg X Ter Qua Qui Sex Sb DOM Sim X No 08:00 1

13 - DESCRIO DO ACIDENTE (ANEXAR PARTE FOTOS E/OU CROQUIS INVESTIGAO): 14 -TESTEMUNHA(S): CARGO: EMPRESA:
AO ESCOVAR A PEA QUANDO SE APROXIMOU A MAQUINA DO CORPO A MESMA PUXOU E ENROLOU A
CAMISETA DO FUNCIONRIO, OCASIONANDO ESCORIAES LEVES NO ABDOMEM DO MESMO.

ALVADIR HOCHMANN POLIDOR DE METAIS MULTINOX

RECEBEU TREINAMENTO PREVENCIONISTA? SIM NO O COLABORADOR TRABALHAVA SOZINHO? SIM NO

COLETA DE INFORMAES GERAIS DA OCORRNCIA

X X
RECEBEU TREINAMENTO PARA A FUNO? X SIM NO FALTOU EQUIPAMENTO DE SEGURANA? X SIM NO

HOUVE INSTRUES ESPECFICAS PARA A TAREFA? X SIM NO SE NO FALTOU, ERA ADEQUADO? X SIM NO

FEZ APR - ANLISE PRELIMINAR DE RISCO? SIM X NO AS FERRAMENTAS ESTAVAM EM PERFEITAS CONDIES? X SIM NO

COLABORADOR REINCIDENTE? (RI, ACA e ASA) SIM X NO O RESPONSVEL PELO SERVIO ESTAVA PRESENTE? X SIM NO

15 - ATOS INSEGUROS TESTEMUNHADOS QUE CONTRIBURAM PARA A OCORRNCIA: 16 - CONDIES INSEGURAS CONSTATADAS EM ENTREVISTAS

1 PORQUE 1 PORQUE
FALTA DO USO DO AVENTAL

2 PORQUE 2 PORQUE

3 PORQUE 3 PORQUE

4 PORQUE 4 PORQUE

5 PORQUE 5 PORQUE

17 - FATORES PESSOAIS RELATADOS PELOS ENTREVISTADOS: 18 - FATORES DE TRABALHO RELATADOS PELOS ENTREVISTADOS / CONSTATADOS EM CAMPO:

IMPRUDNCIA NEGLIGNCIA IMPERCIA X PADRES DE TRABALHO INCOMPLETO CONDIES DE ALTO RISCO

X ATO INSEGURO CONDIO INSEGURA

19 - RESPONSVEIS PELAS INFORMAES:

NOME(S): JOSE ROBERTO FERRAZ CARGO: SUPERVISOR REGISTRO: DATA: 31/081/2017 EMPRESA:

NOME(S): CARGO: REGISTRO: DATA: EMPRESA:

22 - NOME 20 - REA E/OU EMPRESA(S): REA CONTRATANTE 21 - IDADE:

DADOS DO ACIDENTADO ENVOLVIDO NA OCORRNCIA

MATEUS DA SILVA BRUM

MULTINOX 20 ANOS

DATA DE NASCIMENTO: CIPEIRO DA REA:

25/03/1996 JEFERSON SANTANA
FUNO: 23 - TURNO: IDENTIFICAO DO LOCAL / CIPA (REA E SETOR):
OPERADOR DE JATO
ACABAMENTO

MATRCULA: DATA ADMISSO TEL CONTATO: 24 - SUPERVISOR DO TURNO:

173 01/03/16 JOSE ROBERTO FERRAZ

25 - TEMPO NA FUNO: Anos

6 Meses POSSUI FRIAS VENCIDAS? (SIM/NO) SIM ULTIMA FRIAS?

26 - TEMPO DE EMPRESA: Anos Meses FEZ HORAS EXTRAS 7 DIAS ANTES DO ACIDENTE? (SIM/NO) NO
TEM BANCO DE HORAS? QUANTAS HORAS? NO

27 - UTILIZAVA ALGUM EQUIPAMENTO / FERRAMENTA? 28- AGENTE DA LESO:

X NO SIM QUAL? MQUINA POLITRIX FLEX ESCOVA GIRATRIA

29 - NATUREZA DA LESO: 30 - PARTE(S) DO CORPO ATINGIDA(S):

CARACTERIZAO DA LESO HUMANA (PREENCHER SOMENTE EM

A1 Ferim. Corto A11 Radiao A21 Esmagamento B1 crnio B11 orelhas

A2 Escoriaes A12 Intoxicao A22 Contuso B2 rosto / face B12 trax / abdomem
A3 Perfuro A13 Amputao A 23 B3 olhos B13 Reg. Lombrar
A4 Luxao A14 Arrancamento B4 joelho B14 ndega
A5 Ferimento inciso A15 Fulgurao (desc Atmosfrica) B5 perna B15 rgos internos
A6 Fratura A16 Inflamao da articulao B6 punho B16 ombro / pescoo
A7 Distenso A17 Lacerao B7 mo B17 p
CASO DE LESO)

A8 Contuso A18 Abraso B8 cotovelo / brao B18 tornozelo

A9 Queimadura A19 Toro B9 brao B19 dedos p
A10 Outros A20 Entorse B10 dedos mo B20

28 - PERODO ESPERADO DE INCAPACITAO (AFASTAMENTO / RESTRIO):

X 0 DIA 1 DIA 2 DIAS 7 A 15 DIAS 15 A 30 DIAS 30 A 45 DIAS

45 A 60 DIAS 60 DIAS A 1 ANO MAIS DE 1 ANO OU INCAPACIDADE PERMANENTE FALECIMENTO

29 - MDICO DO TRABALHO:

Parecer Mdico

NOME: CRM DATA: ASSINATURA:

________________________

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 INVESTIGAO DE ACIDENTE DO TRABALHO
SESMT
PESQUISA DOS ATOS E/ OU CONDIES INADEQUADOS
O que causou ou influenciou os Atos e/ ou Condies Inadequados citados nos quadros 11 e 12 ?
Atos:
ANLISE DOS ATOS E/ OU CONDIES INADEQUADOS

Negligncia do funcionrio por bular etapas da segurana do trabalho, tendo a noo de que errado realizar a tarefa sem o uso do avental de raspa.
CONDIES:

32 - CAUSAS BSICAS E PRIORIZAO

PRIORIZAO DAS CAUSAS BSICAS

PRIORIZAO - USANDO GUT

CAUSAS BSICAS GRAVIDADE URGNCIA TENDNCIA (1, PONTUAO MEDIDAS PREVENTIVAS / CORRETIVAS
(1, 3 OU 5) (1, 3 OU 5) 3 OU 5) (GxUxT)

negligencia 1 1 5 5 usar o avental

33 - ACOMPANHAMENTO DAS AES

MEDIDAS PREVENTIVAS / CORRETIVAS AES MONITORAMENTO DAS AES
ACOMPANHAMENTO DAS MEDIDAS PREVENTIVAS /

STATUS DAS MEDIDAS

QUEM QUANDO QUEM QUANDO
1

3
CORRETIVAS

N NOME EMPRESA CARGO SETOR REGISTRO ASSINATURA

35 - CUSTO DO ACIDENTE:
A SALRIO MENSAL: R$ 951,50 L MOTORISTA R$ 0
CUSTOS DO ACIDENTE (PREENCHER

B COEFICIENTE: % 0,83 M MQUINA AVARIADA: HR 0,00

SOMENTE SE APLICVEL)

C CUSTO CIA: (AXB) R$ 1.741,25 N MQUINA PARADA: HR 0,00

D SALRIO P/HORA: (C/220) R$ 7,91 O DIAS PERDIDOS: HHT 0,00

E TEMPO AFASTADO: Hr 0,00 P DIAS DEBITADOS: HHT 0,00

F CUSTO AFASTADO: (EXD) R$ 0,00 Q FERRAMENTA AVARIADA: R$ 0,00

G ENFERMARIA: (SAL/220*E) R$/Hr 0,00 R PARALISAO DO SERVIO: R$

H MDICO: (SAL/220*E) R$/Hr 0,00 S IMAGEM DA EMPRESA: R$

I MEDICAMENTOS: R$ 0,00 T OUTROS:_____________________________ R$

J TEMPO INVESTIGAO: R$ 31,81 U CUSTO TOTAL: R$ 31,81

CINCIA DA GERNCIA DE

36 - CINCIA DA GERNCIA DO SETOR

COMENTRIOS:
FBRICA

NOME: DATA: ASSINATURA:

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