www.arquivosonline.com.br Sociedade Brasileira de Cardiologia ISSN-0066-782X Volume 101, N 4, Supl.

1, Outubro 2013

V DIRETRIZ BRASILEIRA DE
DISLIPIDEMIAS E PREVENO
DA ATEROSCLEROSE
 Reduo intensiva de LdL-C desde o inCio1

Resultados rpidos em apenas 2 semanas1

Eficcia superior: 54% de reduo do LDL-C
com dose inicial de VYTORIN 10/20 mg2
17% de reduo dos eventos
cardiovasculares maiores3

Dentre as informaes citadas em bula, ressaltamos que este medicamento

contraindicado a pacientes com hipersensibilidade a qualquer componente do
produto e apresenta interao medicamentosa com inibidores potentes do CIP3A4 e
com medicamentos que causam miopatia quando administrados separadamente.
Nota: nesta publicao foi includo um resumo da bula do produto com as principais informaes sobre indicaes, contraindicaes, precaues, interaes
medicamentosas, reaes adversas, posologia e administrao, alm do nmero de registro do produto no Ministrio da Sade; antes de prescrever, porm,
recomendamos a leitura da Circular aos Mdicos (bula) completa para informaes detalhadas sobre o produto.
Referncias bibliogrficas: 1. Goldberg AC, Sapre A, Liu J et al. For the Ezetimibe Study Group. Efficacy and safety of ezetimibe coadministered
with simvastatin in patients with primary hypercholesterolemia: A randomized, doubleblind, placebocontrolled trial. Mayo Clin Proc 2004;79:62029.
2. Goldberg RB, Guyton JR, Mazzone T, et al. Ezetimibe/simvastatin vs atorvastatin in patients with type 2 diabetes mellitus and hypercholesterolemia: The
VYTAL study. Mayo Clin Proc 2006;81:15791588;[verso corrigida publicada em Mayo Clin Proc. 2007;82:387]. 3. Baigent C, Landray MJ, Reith C, et al; for
the SHARP Investigators. The effects of lowering LDL cholesterol with simvastatin plus ezetimibe in patients with chronic kidney disease (Study of Heart and
Renal Protection): a randomised placebo-controlled trial. Lancet. 2011;377(9784):21812192. doi:10.1016/S0140-6736(11)60739-3.
09-2015-VYT-13-BR-J CARD-1094531-0000 APROVADO EM SETEMBRO/2013
VYTORIN (ezetimiba/sinvastatina). INDICAES: Hipercolesterolemia Primria: como adjuvante dieta para reduzir nveis elevados de colesterol total, LDL-C,
apolipoprotena B (Apo B), triglicrides (TG) e colesterol no-HDL e aumentar os nveis de HDL-C em pacientes adultos e adolescentes (10 a 17 anos de idade) com
hipercolesterolemia primria (heterozigtica familiar e no familiar) ou hiperlipidemia mista (para reduo de TG e colesterol no-HDL e aumento de HDL-C adicio-
nais, pode-se administrar fenofibrato concomitantemente com VYTORIN). Hipercolesterolemia Familiar Homozigtica (HFHo): para reduzir os nveis elevados de co-
lesterol total e de LDL-C em pacientes adultos e adolescentes (10 a 17 anos de idade) com HFHo; podem ser indicados tratamentos adjuvantes, como afrese de
LDL. CONTRAINDICAES: hipersensibilidade aos princpios ativos ou a qualquer dos excipientes; hepatopatia ativa ou elevaes persistentes e inexplicadas das
transaminases sricas; gravidez e lactao (veja ADVERTNCIAS, Gravidez e Lactao). Se necessrio administrar VYTORIN com fenofibrato, consulte a bula do
fenofibrato (veja ADVERTNCIAS, Gravidez e Lactao). ADVERTNCIAS: Uso com fenofibrato; Miopatia/Rabdomilise: ocasionalmente a sinvastatina provoca
miopatia que pode apresentar-se como rabdomilise, com ou sem insuficincia renal aguda secundria mioglobinria e raramente levar ao bito; o risco de mio-
patia est relacionado dose de sinvastatina e aumenta com o uso concomitante de VYTORIN e certos medicamentos (ver bula para lista mais detalhada: inibidores
potentes do CIP3A4; genfibrozila e outros fibratos ou doses 1 g/dia de niacina e amiodarona ou verapamil, diltiazem, anlodipino; cido fusdico (veja INTERAES
MEDICAMENTOSAS). Consequentemente, o uso concomitante de VYTORIN com esses medicamentos deve ser evitado ou sua dose deve ser ajustada. de
No incio do tratamento com VYTORIN ou quando a dose for aumentada, os pacientes devem ser advertidos sobre o risco de miopatia devem relatar
imediatamente qualquer sintoma muscular inexplicado. O tratamento com VYTORIN deve ser descontinuado imediatamente se houver suspeita ou con-
firmao diagnstica de miopatia. Quando a dose de VYTORIN for titulada para 10/80 mg a CK deve ser dosada periodicamente. Pacientes com histrico
de insuficincia renal, geralmente como consequncia de diabetes melito de longa durao, necessitam de monitorao mais rigorosa (risco aumentado de rabdo-
milise). O tratamento com VYTORIN deve ser temporariamente interrompido alguns dias antes de uma cirurgia eletiva de vulto e diante de qualquer afeco clnica
ou cirrgica importante. Enzimas Hepticas: provas funcionais hepticas so recomendadas antes do incio do tratamento com VYTORIN e depois, se clinicamente
indicado. Se a dose for titulada para 10/80 mg, solicitar exame antes da titulao 3 meses aps e periodicamente depois disso, durante o primeiro ano do tratamen-
to. VYTORIN deve ser usado com cautela em pacientes que consomem quantidades considerveis de lcool e/ou com histrico de hepatopatia (veja CONTRAINDI-
CAES). Insuficincia heptica: VYTORIN no recomendado para pacientes com insuficincia heptica moderada ou grave. Fibratos e ciclosporina (veja INTERA-
ES MEDICAMENTOSAS); Anticoagulantes: monitorar o INR quando VYTORIN for utilizado concomitantemente com varfarina, outros cumarnicos ou fluindiona.
Gravidez: este medicamento no deve ser usado por mulheres grvidas ou que possam engravidar durante o tratamento (veja CONTRAINDICAES). No
h dados clnicos disponveis sobre exposio ezetimiba durante a gestao. Lactao: a ezetimiba excretada no leite de ratos; no se sabe se os componentes
ativos de VYTORIN so excretados no leite humano; portanto, VYTORIN no recomendado para lactantes. Uso peditrico: em um estudo clnico o perfil de efeitos
adversos de doses de at no mximo 10/40 mg de VYTORIN em adolescentes de 10 a 17 anos de idade foi semelhante ao observado em adultos. VYTORIN no foi
estudado em pacientes com menos de 10 anos de idade ou em meninas na pr-menarca. Uso em idosos: em um estudo clnico, pacientes com idade 65 anos que
receberam 80 mg/dia de sinvastatina apresentaram risco aumentado de miopatia. Dirigir e operar mquinas: certas reaes adversas relatadas para VYTORIN po-
dem afetar essa capacidade em alguns pacientes. INTERAES MEDICAMENTOSAS: medicamentos que aumentam o risco de miopatia/rabdomilise dependendo
das doses utilizadas: inibidores potentes do CIP3A4; hipolipemiantes, tais como genfibrozila, niacina [cido nicotnico, 1 g/dia]); ciclosporina, danazol e cido fus-
dico; e amiodarona, amlodipino, verapamil e diltiazem. Colestiramina: pode diminuir o incremento da reduo de LDL-C causada pela adio de VYTORIN. Fibratos:
o perfil de segurana e a eficcia de VYTORIN administrado com fibratos, exceto fenofibrato, no foi estudado. Outras Interaes: suco de grapefruit em grandes
quantidades (acima de 1 litro ao dia) (veja ADVERTNCIAS, Miopatia/Rabdomilise). Derivados cumarnicos: a sinvastatina, na dose 20-40 mg/dia, pode poten-
cializar o efeito dos anticoagulantes cumarnicos. O tempo de protrombina deve ser monitorado antes do incio do tratamento com VYTORIN e durante o tratamento
em pacientes que recebem anticoagulantes cumarnicos. Anticidos: diminuem a taxa de absoro da ezetimiba, porm sem significado clinico. Ciclosporina: em
estudos clnicos, demonstrou aumentar a AUC mdia da ezetimiba. REAES ADVERSAS: o perfil de segurana de VYTORIN ou da coadministrao de ezetimiba e
sinvastatina equivalente a VYTORIN (10/10, 10/20, 10/40 e 10/80) foi avaliado em cerca de 12.000 pacientes em estudos clnicos. VYTORIN foi geralmente bem
tolerado. As seguintes experincias adversas comuns (1/100, <1/10) ou incomuns (1/1.000, <1/100) relacionadas ao medicamento foram relatadas por pacientes
que tomaram VYTORIN (n = 2.404) ) e com incidncia maior do que a do placebo (n = 1.340): aumento de ALT e/ou AST e de CK; incomuns: aumento de bilirrubina,
cido rico, gama-glutamil transferase, INR, proteinria e perda de peso; astenia, artralgia, mialgia, tontura, cefaleia, sintomas gastrointestinais e distrbio do sono.
As seguintes experincias adversas comuns (1/100, <1/10) ou incomuns ( 1/1.000, <1/100) relacionadas ao medicamento foram relatadas por pacientes que
tomaram VYTORIN (n = 9.595), a uma incidncia maior do que a das vastatinas administradas isoladamente (n = 8.883): aumentos de ALT e/ou AST; aumento de
bilirrubina, CK e gama-GT sanguineas; cefalia, parestesia, distenso abdominal, diarreia, boca seca, dispepsia, flatulncia, doena de refluxo gastroesofgico, v-
mitos; prurido, erupo cutnea, urticria, mialgia, artralgia, lombalgia, espasmos musculares, fraqueza muscular, dor msculo esqueltica, dor nas extremidades,
astenia, dor torcica, fadiga, edema perifrico, insnia. Experincia ps-comercializao: alterao de testes de funo heptica, trombocitopenia, anemia; neuro-
patia perifrica, comprometimento da memria, tosse, constipao, gastrite, alopecia, reaes de hipersensibilidade, miopatia/rabdomilise, diminuio do apetite,
fogacho, hipertenso, depresso. POSOLOGIA E ADMINISTRAO: deve ser iniciada dieta-padro redutora de colesterol antes de receber VYTORIN e mantida du-
rante o tratamento. A posologia deve ser individualizada de acordo com o nvel basal de LDL-C, a meta recomendada e a resposta do paciente. A variao posolgi-
ca de 10/10 mg/dia at 10/80 mg/dia. A dose inicial usual recomendada de VYTORIN de de 10/20 mg/dia, sempre em dose nica, noite, com ou sem alimentos.
Quando a reduo de LDL-C desejada for superior a 55%, pode-se iniciar com 10/40 mg/dia. Administrao concomitante com fibratos: 10/10 mg/dia ou 10/20 mg
/dia. Posologia para Pacientes com Hipercolesterolemia Familiar Homozigtica: 10/40 mg/dia ou 10/80 mg/dia de VYTORIN noite; como adjuvante de outros trata-
mentos hipolipemiantes (p. ex., afrese de LDL) ou quando esses tratamentos no estiverem disponveis. Pacientes Peditricos (10 a 17 Anos de Idade): a dose inicial
usual recomendada de 10/10 mg, noite. A variao de dose recomendada 10/10, at o mximo de 10/40 mg/dia. As doses devem ser personalizadas conforme
a meta de tratamento. VYTORIN no recomendado para crianas <10 anos de idade. Caractersticas em Pacientes: no necessrio ajuste posolgico para pa-
cientes idosos, pacientes com insuficincia heptica leve (escore de Child-Pugh de 5 a 6) ou pacientes com insuficincia renal moderada. VYTORIN no recomen-
dado para pacientes com disfuno heptica moderada (escore de Child-Pugh de 7 a 9) ou grave (escore de Child-Pugh >9). Se o tratamento de pacientes com
insuficincia renal grave (depurao de creatinina <30 ml/min) for considerado necessrio, posologias superiores a 10/10 mg/dia devem ser implementadas com
cautela. Administrao Concomitante com Outros Medicamentos: VYTORIN deve ser administrado >2 horas antes ou >4 horas aps sequestrante de cidos biliares.
A dose de VYTORIN no deve exceder 10/10 mg/dia para pacientes que esto tomando ciclosporina ou danazol, 10/20 mg/dia para pacientes que estiverem toman-
do amiodarona ou verapamil e 10 /40 mg para pacientes que estiverem tomando diltiazem concomitantemente (veja ADVERTNCIAS, Miopatia/Rabdomilise e
INTERAES MEDICAMENTOSAS). SUPERDOSE: nenhum tratamento especfico para a superdose com VYTORIN pode ser recomendado. No caso de superdose,
empregar medidas sintomticas e de suporte. VENDA SOB PRESCRIO MDICA. REGISTRO MS: 1.0029.0135. Nota: antes de prescrever VYTORIN, recomenda-
mos a leitura da Circular aos Mdicos (bula) completa para informaes detalhadas sobre o produto. A PERSISTIREM OS SINTOMAS, O MDICO DEVE SER CON-
SULTADO. VYTORIN marca registrada de MSP Singapore Company, LLC.

09-2015-VYT-13-BR-J CARD-1094531-0000 APROVADO EM SETEMBRO/2013

 V Diretriz Brasileira de
Dislipidemias e Preveno
da Aterosclerose

Autores da diretriz:

Xavier H. T., Izar M. C., Faria Neto J. R., Assad M. H., Rocha V. Z., Sposito A. C., Fonseca F.
A., dos Santos J. E., Santos R. D., Bertolami M. C., Faludi A. A., Martinez T. L. R., Diament J.,
Guimaraes A., Forti N. A., Moriguchi E., Chagas A. C. P., Coelho O. R., Ramires J. A. F.
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Pedro Brugada (Blgica)
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Piero Anversa (Itlia)

Presidente
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Volume 101, N 4, Suplemento 1, Outubro 2013

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 Fazer a mxima diferena
na sade das pessoas.
Uma tarefa que cumprimos
com todo o corao.

CRE.11.E.125 - Produzido em abril/2012

O maior desafio da AstraZeneca e seu motivo de inspirao oferecer mais

sade a toda a populao. com esse objetivo que concentramos esforos na
pesquisa e no desenvolvimento de grandes medicamentos, que contribuam
para melhorar a qualidade de vida de milhares de pessoas em todo mundo.
 Sumrio
MENSAGEM DOS COORDENADORES.......................................................................................pgina xii
EVIDNCIAS CIENTFICAS QUE IMPACTAM A PRTICA CLNICA...................................pgina 1
Hierarquia das evidncias..........................................................................................................................pgina 1

METABOLISMO LIPDICO................................................................................................................pgina 1
Aspectos gerais..........................................................................................................................................pgina 1
Lipoprotenas estrutura e funo.............................................................................................................pgina 1
Metabolismo das lipoprotenas..................................................................................................................pgina 1
Via intestinal..............................................................................................................................................pgina 1
Via heptica...............................................................................................................................................pgina 2
Lipoprotena de baixa densidade................................................................................................................pgina 2
Lipoprotena de alta densidade..................................................................................................................pgina 2
Bases fisiopatolgicas das dislipidemias primrias....................................................................................pgina 2

ATEROGNESE....................................................................................................................................pgina 2
AVALIAO LABORATORIAL DOS PARMETROS LIPDICOS E DAS
APOLIPOPROTENAS ......................................................................................................................pgina 3
Variao intraindividual .............................................................................................................................pgina 3
Anlise dos lpides e lipoprotenas ............................................................................................................pgina 3
Colesterol total...........................................................................................................................................pgina 4
Colesterol da lipoprotena de baixa densidade...........................................................................................pgina 4
Colesterol no-HDL ....................................................................................................................................pgina 4
Colesterol da lipoprotena de alta densidade..............................................................................................pgina 4
Triglicrides................................................................................................................................................pgina 4
Apolipoprotenas........................................................................................................................................pgina 4
Lipoprotena (a)..........................................................................................................................................pgina 4
Tamanho das partculas de lipoprotenas...................................................................................................pgina 4
Genotipagem.............................................................................................................................................pgina 5

CLASSIFICAO DAS DISLIPIDEMIAS......................................................................................pgina 5

ESTRATIFICAO DO RISCO CARDIOVASCULAR PARA PREVENO
E TRATAMENTO DA ATEROSCLEROSE......................................................................................pgina 5
Estratificao de risco por etapas...............................................................................................................pgina 6
Fase 1 Presena de doena aterosclertica significativa ou de seus equivalentes.................................pgina 6
Fase 2 Escore de risco.............................................................................................................................pgina 6
Fase 3 Fatores agravantes.......................................................................................................................pgina 7
Metas teraputicas....................................................................................................................................pgina 9

TRATAMENTO NO MEDICAMENTOSO DAS DISLIPIDEMIAS..........................................pgina 9

Terapia nutricional e mudanas de estilo de vida no controle das dislipidemias........................................pgina 9

TRATAMENTO FARMACOLGICO DAS DISLIPIDEMIAS.....................................................pgina 11

Estatinas....................................................................................................................................................pgina 11
Resinas......................................................................................................................................................pgina 12
Ezetimiba...................................................................................................................................................pgina 12
Niacina.......................................................................................................................................................pgina 12
Fibratos......................................................................................................................................................pgina 12
cidos graxos mega 3..............................................................................................................................pgina 13

NOVOS FRMACOS...........................................................................................................................pgina 13
Inibidores da protena de transferncia de ster de colesterol (CETP).........................................................pgina 13
Inibidor da Microsomal Transfer Protein (MTP)...........................................................................................pgina 13
Inibidores do Proprotein convertase subtilisin
kexin type 9 (PCSK9)..................................................................................................................................pgina 14
Inibidores da sntese de apolipoprotena B ................................................................................................pgina 14

DISLIPIDEMIAS EM GRUPOS ESPECIAIS................................................................................pgina 14

DISLIPIDEMIAS GRAVES................................................................................................................pgina 14
Hipercolesterolemia isolada.......................................................................................................................pgina 14
Hipertrigliceridemia isolada.......................................................................................................................pgina 14
Associao de hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia..........................................................................pgina 14
Resistncia ao tratamento.........................................................................................................................pgina 14

IDOSOS..................................................................................................................................................pgina 14
CRIANAS E ADOLESCENTES......................................................................................................pgina 15
DISLIPIDEMIAS SECUNDRIAS E NA PRESENA DE
OUTRAS COMORBIDADES.............................................................................................................pgina 16
Hipotireoidismo..........................................................................................................................................pgina 16
Hepatopatias..............................................................................................................................................pgina 16
Doenas autoimunes.................................................................................................................................pgina 16
Ps-transplantados....................................................................................................................................pgina 16

SITUAES ESPECIAIS NAS MULHERES.................................................................................pgina 16

Idade frtil e gestao................................................................................................................................pgina 16
Menopausa/climatrio...............................................................................................................................pgina 17
Doena renal crnica.................................................................................................................................pgina 17
Sndrome coronariana aguda.....................................................................................................................pgina 17

REFERNCIAS.....................................................................................................................................pgina 18
 V Diretriz Brasileira de Dislipidemias e
Preveno da Aterosclerose

Realizao
Departamento de Aterosclerose da Sociedade Brasileira de Cardiologia

Coordenador de Normatizaes e Diretrizes da SBC

Harry Correa Filho

Editor da diretriz
Hermes Toros Xavier

Coordenao Geral
Hermes Toros Xavier
Maria Cristina de Oliveira Izar
Jos Rocha Faria Neto
Marcelo H. Assad
Viviane Z. Rocha

Membros do comit
Andr A. Faludi, Andrei C. Sposito, Antonio Carlos P. Chagas, Armnio Guimares, Emlio H. Moriguchi,
Francisco A. H. Fonseca, Hermes Toros Xavier, Jayme Diament, Jos Antonio F. Ramires, Jos Ernesto dos Santos,
Jos Rocha Faria Neto, Marcelo C. Bertolami, Marcelo H. Assad, Maria Cristina O. Izar, Neusa A. Forti, Otvio Rizzi Coelho,
Raul Dias dos Santos Filho, Tania L. R. Martinez, Viviane Z. Rocha.

Esta diretriz dever ser citada como

Xavier H. T., Izar M. C., Faria Neto J. R., Assad M. H., Rocha V. Z., Sposito A. C., Fonseca F. A., dos Santos J. E.,
Santos R. D., Bertolami M. C., Faludi A. A., Martinez T. L. R., Diament J., Guimares A., Forti N. A., Moriguchi E.,
Chagas A. C. P., Coelho O. R., Ramires J. A. F.; Sociedade Brasileira de Cardiologia.
V Diretriz Brasileira de Dislipidemias e Preveno da Aterosclerose. Arq Bras Cardiol 2013

Nota: o conjunto de recomendaes emitidas nesta Diretriz, de forma geral, reflete as evidncias
cientficas de efetividade das intervenes. Sua finalidade orientar os profissionais da sade no
atendimento de portadores de dislipidemias objetivando prevenir a aterosclerose ou reduzir as suas
complicaes. O documento no aborda, de forma sistemtica, anlises de custo-efetividade, no
devendo ser encarado como guia global absoluto para servios preventivos de sade pblica.

Correspondncia:
Sociedade Brasileira de Cardiologia
Av. Marechal Cmara, 160/330 Centro Rio de Janeiro CEP: 20020-907
e-mail: scb-da@cardiol.br

DOI: 10.5935/abc.2013S010
 Participou de Foi palestrante Foi () membro Participou Elaborou
estudos clnicos em eventos do conselho de comits textos
e/ou experimentais ou atividades consultivo normativos Recebeu cientficos Tem
Nomes Integrantes subvencionados pela patrocinadas ou diretivo de estudos auxlio pessoal em aes
da Diretriz indstria farmacutica pela indstria da indstria cientficos ou institucional peridicos da
ou de equipamentos relacionados farmacutica patroci- da indstria patroci- indstria
relacionados diretriz em diretriz em ou de equipa- nados pela nados pela
questo questo mentos indstria indstria

Informar o nome da empresa em caso de resposta positiva

Ach,
Amgen,
Ach, Amgen,
AstraZeneca,
AstraZeneca,
Biolab,
Hermes Toros Xavier Pfizer e AstraZeneca Biolab, Chiesi, MSD e Torrent. No MSD e Torrent. No
Chiesi, MSD,
MSD, Novartis,
Novartis,
Pfizer e Torrent.
Pfizer e
Torrent.
MSD, Pfizer e
Marcelo Heitor Vieira Assad No Amgen No MSD e Novartis Torrent No
Novartis
MSD,
AstraZeneca, MSD e
Jos Rocha Faria Neto No No No No No
Unilever, Pfizer e AstraZeneca
Biolab
Viviane Zorzanelli Rocha
No No No No No No No
Giraldez
Torrent,
Aegerion, MSD, Aegerion e Ach,
Maria Cristina de Oliveira Izar Roche, Genzyme e Ach No No No
Ach e Libbs Biolab AstraZeneca
e Unilever

Jayme Diament No No No No No No No
Neusa Assumpta Forti No No No No No No No
Armnio Costa Guimares No No No No No No No
Jos Ernesto dos Santos No No No No No No No
MSD, MSD, MSD,
Emilio Hideyuki Moriguchi MSD, AstraZeneca e Biolab AstraZeneca e MSD e Biolab No AstraZeneca e AstraZeneca No
Biolab Biolab e Biolab
Tania Leme Rocha Martinez No No No No No No No
MSD, Libbs,
" Ache,
Novartis,
Amgen, Abbott. Novo Roche, Pfizer
Hypermarcas,
Francisco Antonio Helfenstein Nordisk, Biolab, Ache, Biolab e e Novartis
Biolab, Bayer, Ache e Novartis No No
Fonseca Pfizer, Genzyme, Sanofi- Novartis
AstraZeneca,
Aventis e Libbs
Ache, Abbott e
"
Pfizer
Novo Nordisk,
Biolab, Biolab,
Andrei Carvalho Sposito No AstraZeneca e AstraZeneca, No No No No
MSD Genzyme e
Amgen
AstraZeneca, Biolab, Pfizer, Biolab,
Genzyme, Pfizer e Pfizer, Biolab, AstraZeneca, Pfizer e Genzyme, MSD MSD, Pfizer,
Raul Dias dos Santos Filho No
AstraZeneca. Genzyme e Sanofi, Amgen e Genzyme e Biolab Novartis e
Aegerion Genzyme Novaquimica
Jos Antonio Franchini MSD e
No MSD e Biolab No No No No
Ramires Biolab
Pfizer, Novo Takeda, Bayer
Otavio Rizzi Coelho Improve Pfizer e Bayer No AstraZeneca No
Nordisk e Biolab e Pfizer
Ache, Biolab,
MSD e
Andr Arpad Faludi No MSD e No No No No
AstraZeneca
AstraZeneca
Antonio Carlos Palandri
No Biolab EMS e Biolab No No No No
Chagas
MENSAGEM DOS COORDENADORES

O Departamento de Aterosclerose da SBC, acompanhando o amplo cenrio de publicaes

cientficas sobre o tratamento das dislipidemias e preveno da aterosclerose e a importncia do
seu impacto sobre o risco cardiovascular, e reconhecendo a necessidade de atualizar a sua ltima
Diretriz, publicada em 2007, reuniu um comit de especialistas, a partir de junho de 2012, para a
elaborao desse documento que ora apresentamos comunidade mdica.
So diversos os ensaios clnicos e as metanlises que demonstram, de maneira inequvoca, que
o controle das dislipidemias, em especial as redues mais intensivas do LDL-C, tm se associado
a importantes benefcios na reduo de eventos e mortalidade cardiovascular. Dessa forma, a im-
portncia da estratificao do risco individual, a necessidade do tratamento mais eficaz, e o alcance
da meta teraputica preconizada com a maior brevidade, devem ser reconhecidos e adotados na
boa prtica mdica.
Reconhecemos que desafios importantes se colocam como obstculos ao tratamento otimizado
do colesterol: do diagnstico correto das dislipidemias ao custo do seu tratamento, envolvem, so-
bretudo, a relao mdico-paciente, onde a inrcia teraputica e a falta de adeso, dificultam que
a grande maioria dos pacientes sejam contemplados com os benefcios j comprovados.
nesse panorama, que a V Diretriz Brasileira de Dislipidemias e Preveno da Aterosclerose
pretende inserir-se, como ferramenta til, instrumento da prtica clnica diria. Desejamos que as
recomendaes desse documento ganhem repercusso nacional, garantindo tanto aos mdicos
como a seus pacientes, o melhor tratamento e os benefcios da reduo do risco cardiovascular.

Os Coordenadores.

EVIDNCIAS CIENTFICAS QUE
IMPACTAM A PRTICA CLNICA
As evidncias cientficas que determinam mudanas na
prtica clnica devem ser baseadas nos desfechos de sade-
-doena, como morte e incidncia de doena. Dados de pes-
quisas que interferem em desfechos substitutos (marcadores
fisiopatolgicos, bioqumicos etc.) tm menor impacto direto
na prtica clnica, embora possam ser relevantes para melhor
compreenso da doena e desenvolvimento de metodologias
diagnsticas e teraputicas.
Hierarquia das evidncias
Para situar o leitor sobre a consistncia das recomendaes
dessa Diretriz, o grau de recomendao e os nveis de evi-
dncia foram baseados nos parmetros descritos na Tabela I.
Tabela I. Grau de recomendao e nvel de evidncia
GRAU DE RECOMENDAO
I. Existe consenso e evidncia em favor da indicao.
IIa. Existe divergncia, mas a maioria aprova.
IIb. Existe divergncia e diviso de opinies.
III. No se recomenda.
NVEL DE EVIDNCIA
A. Mltiplos ensaios clnicos controlados, aleatorizados.
B. Um nico estudo clnico controlado e aleatorizado, estudos clnicos
no aleatorizados ou estudos observacionais bem desenhados.
C. Srie ou relato de casos.
METABOLISMO LIPDICO
Aspectos gerais
Dos pontos de vista fisiolgico e clnico, os lpides biolo-
gicamente mais relevantes so os fosfolpides, o colesterol,
os triglicrides (TG) e os cidos graxos (AG). Os fosfolpides
formam a estrutura bsica das membranas celulares. O co-
lesterol precursor dos hormnios esteroidais, dos cidos
biliares e da vitamina D. Alm disso, como constituinte das
membranas celulares, o colesterol atua na fluidez destas e
na ativao de enzimas a situadas. Os TGs so formados a
partir de trs cidos graxos ligados a uma molcula de glicerol
e constituem uma das formas de armazenamento energtico
mais importantes no organismo, depositados nos tecidos
adiposo e muscular.
Os cidos graxos podem ser classificados como saturados
(sem duplas ligaes entre seus tomos de carbono), mono
ou poli-insaturados, de acordo com o nmero de ligaes
duplas na sua cadeia. Os AGs saturados mais frequentemente
presentes em nossa alimentao so: lurico, mirstico, palm-
tico e esterico (que variam de 12 a 18 tomos de carbono).
Entre os AGs monoinsaturados, o mais frequente o cido
olico, que contm 18 tomos de carbono. Quanto aos AGs
poli-insaturados, podem ser classificados como mega-3
V Diretriz Brasileira de Dislipidemias e
Preveno da Aterosclerose
Diretrizes
(eicosapentaenoico, docosaexanoico e linolnico), ou me-
ga-6 (linoleico), de acordo com a presena da primeira dupla
ligao entre os carbonos, a partir do grupo hidroxila.
Lipoprotenas estrutura e funo
As lipoprotenas permitem a solubilizao e o transporte
dos lpides, que so substncias geralmente hidrofbicas,
no meio aquoso plasmtico. So compostas por lpides e
protenas denominadas apolipoprotenas (apos). As apos tm
diversas funes no metabolismo das lipoprotenas, como a
formao intracelular das partculas lipoproteicas, caso das
apos B100 e B48, e a atuao como ligantes a receptores de
membrana, como as apos B100 e E, ou cofatores enzimticos,
como as apos CII, CIII e AI.
Existem quatro grandes classes de lipoprotenas separadas
em dois grupos: (1) as ricas em TG, maiores e menos densas,
representadas pelos quilomcrons, de origem intestinal, e
pelas lipoprotenas de densidade muito baixa ou very low
density lipoprotein (VLDL), de origem heptica; e (2) as ricas
em colesterol, incluindo as de densidade baixa ou low den-
sity lipoprotein (LDL) e as de densidade alta ou high density
lipoprotein (HDL). Existe ainda uma classe de lipoprotenas de
densidade intermediria ou intermediary density lipoprotein
(IDL) e a lipoprotena (a) [Lp(a)], que resulta da ligao cova-
lente de uma partcula de LDL apo (a). A funo fisiolgica
da Lp(a) no conhecida, mas, em estudos mecansticos e
observacionais, ela tem sido associada a formao e progres-
so da placa aterosclertica.
Metabolismo das lipoprotenas
Via intestinal
Os TGs representam a maior parte das gorduras ingeri-
das. Aps a ingesto, as lipases pancreticas hidrolisam os
TGs em AGs livres, monoglicerdeos e diglicerdeos. Sais
biliares liberados na luz intestinal emulsificam esses e outros
lpides oriundos da dieta e circulao entero-heptica, com
formao de micelas. A solubilizao dos lpides sob a forma
de micelas facilita sua movimentao pela borda em escova
das clulas intestinais. A protena Niemann-Pick C1-like 1
(NPC1-L1), parte de um transportador de colesterol intestinal,
est situada na membrana apical do entercito e promove a
passagem do colesterol pela borda em escova dessa clula,
facilitando a absoro intestinal do colesterol1. A inibio
da protena NPC1-L1, com consequente inibio seletiva da
absoro do colesterol, vem sendo reconhecida como impor-
tante alvo teraputico no tratamento da hipercolesterolemia.
Aps serem absorvidas pelas clulas intestinais, as diversas
partculas lipdicas, particularmente os AGs, so utilizadas na
produo de quilomcrons, que tambm contm apo B48, o
componente aminoterminal da apo B100. Os quilomcrons
so em seguida secretados pelas clulas intestinais para o
interior do sistema linftico, de onde alcanam a circulao
pelo ducto torcico. Enquanto circulam, os quilomcrons
sofrem hidrlise pela lipase lipoproteica, enzima localizada
na superfcie endotelial de capilares do tecido adiposo e
msculos, com a liberao de AG e glicerol do core, e de
colesterol no esterificado da superfcie dessas partculas.
Aps esse processo de liplise, AGs so capturados por clulas
Arq Bras Cardiol. 2013; 101(4Supl.1): 1-22 1
 V Diretriz Brasileira de Dislipidemias e
Preveno da Aterosclerose
Diretrizes
musculares e tambm adipcitos, esses ltimos importantes
reservatrios de TG elaborados a partir de AG. Remanescen-
tes de quilomcrons e AG tambm so capturados pelo fgado,
onde so utilizados na formao de VLDL.
Via heptica
O transporte de lpides de origem heptica ocorre por
meio das VLDL, IDL e LDL. As VLDL so lipoprotenas ricas
em TG e contm a apo B100 como sua apolipoprotena
principal. As VLDLs so montadas e secretadas pelo fgado e
liberadas na circulao perifrica. A montagem das partculas
de VLDL no fgado requer a ao de uma protena intrace-
lular, a protena de transferncia de triglicrides microssomal
ou microsomal triglyceride transfer protein (MTP), responsvel
pela transferncia dos TGs para a apo B, permitindo a forma-
o da VLDL. A montagem heptica da VLDL tambm vem
sendo reconhecida como foco teraputico no tratamento da
hipercolesterolemia, seja por meio da inibio da sntese de
apo B2, seja pela inibio da MTP3. Na circulao, os TGs
das VLDL, assim como no caso dos quilomcrons, so ento
hidrolisados pela lipase lipoproteica, enzima estimulada pela
apo CII e inibida pela apo CIII. Os AGs assim liberados so
redistribudos para os tecidos, onde podem ser armazenados,
como no tecido adiposo, ou prontamente utilizados, como
nos msculos esquelticos. Por ao da lipase lipoproteica, as
VLDLs, progressivamente depletadas de TG, transformam-se
em remanescentes, tambm removidos pelo fgado por re-
ceptores especficos. Uma parte das VLDLs d origem s IDLs,
que so removidas rapidamente do plasma. O processo de
catabolismo continua, envolvendo a ao da lipase heptica
e resultando na formao das LDLs.
Durante a hidrlise das VLDLs, essas lipoprotenas tambm
esto sujeitas a trocas lipdicas com as HDLs e LDLs. Por in-
termdio da ao da protena de protena de transferncia do Bases fisiopatolgicas das dislipidemias primrias
ster de colesterol ou cholesterol ester transfer protein (CETP),
as VLDLs trocam TGs por steres de colesterol com as HDLs
e LDLs. A CETP vem sendo testada como alvo teraputico
no tratamento de dislipidemias, em particular no tratamento
da HDL baixa, e na reduo do risco cardiovascular (CV)4.
Lipoprotena de baixa densidade
A LDL tem contedo apenas residual de TG e composta
principalmente de colesterol e uma nica apolipoprotena, a
apo B100. As LDLs so capturadas por clulas hepticas ou
perifricas por meio dos receptores de LDL (LDL-R). No interior
das clulas, o colesterol livre pode ser esterificado para depsito
por ao da enzima acil-CoA:colesteril aciltransferase (ACAT).
A expresso dos LDL-Rs nos hepatcitos a principal
responsvel pelo nvel de colesterol no sangue e depende da
atividade da enzima hidroximetilglutaril (HMG) CoA redutase,
enzima-chave para a sntese intracelular do colesterol hepti-
co. A inibio da HMG-CoA redutase e, portanto, da sntese
intracelular do colesterol, importante alvo teraputico no
tratamento da hipercolesterolemia. Com a queda do conte-
do intracelular do colesterol, ocorre aumento da expresso
de LDL-R nos hepatcitos, e, assim, maior captura de LDL,
IDL e VLDL circulantes por essas clulas.
Recentemente, a identificao e a caracterizao da pro-
protena convertase subtilisina/kexina tipo 9 (PCSK9) introdu-
ziram novos conhecimentos ao metabolismo do colesterol.
2 Arq Bras Cardiol. 2013; 101(4Supl.1): 1-22
A PCSK9 uma protease expressa predominantemente pelo
fgado, intestino e rins5, capaz de inibir a reciclagem do LDL-R
de volta superfcie celular, resultando em menor nmero
de receptores e aumento dos nveis plasmticos de LDL. A
inibio da PCSK9, outro potencial foco na teraputica da
hipercolesterolemia, bloqueia a degradao do LDL-R, au-
mentando a remoo da LDL circulante6.
Lipoprotena de alta densidade
As partculas de HDL so formadas no fgado, no intes-
tino e na circulao e seu principal contedo proteico
representado pelas apos AI e AII. O colesterol livre da HDL,
recebido das membranas celulares, esterificado por ao
da lecitina-colesterolaciltransferase (LCAT). A apo AI, prin-
cipal protena da HDL, cofator dessa enzima. O processo
de esterificao do colesterol, que ocorre principalmente
nas HDLs, fundamental para sua estabilizao e transporte
no plasma, no centro desta partcula. A HDL transporta o
colesterol at o fgado, onde este captado pelos receptores
SR-B1. O circuito de transporte do colesterol dos tecidos
perifricos para o fgado denominado transporte reverso do
colesterol. Neste transporte, importante a ao do complexo
ATP binding cassete A1 (ABC-A1), que facilita a extrao do
colesterol da clula pelas HDLs. A HDL tambm tem outras
aes que contribuem para a proteo do leito vascular contra
a aterognese, como a remoo de lpides oxidados da LDL,
a inibio da fixao de molculas de adeso e moncitos
ao endotlio e a estimulao da liberao de xido ntrico.
Alm das diferenas em tamanho, densidade e composio
qumica, as lipoprotenas podem diferir entre si pela modifi-
cao in vivo por oxidao, glicao ou dessializao. Estas
modificaes influenciam seu papel no metabolismo lipdico
e no processo aterognico.
O acmulo de quilomcrons e/ou de VLDL no comparti-
mento plasmtico resulta em hipertrigliceridemia e decorre da
diminuio da hidrlise dos TGs destas lipoprotenas pela li-
pase lipoproteica ou do aumento da sntese de VLDL. Varian-
tes genticas das enzimas ou apolipoprotenas relacionadas
com estas lipoprotenas podem causar ambas as alteraes
metablicas, aumento de sntese ou reduo da hidrlise. O
acmulo de lipoprotenas ricas em colesterol como a LDL no
compartimento plasmtico resulta em hipercolesterolemia.
Este acmulo pode ocorrer por doenas monognicas, em
particular por defeito no gene do LDL-R ou no gene da apo
B100. Centenas de mutaes do LDL-R j foram detectadas
em portadores de hipercolesterolemia familiar (HF), algumas
causando reduo de sua expresso na membrana; outras,
deformaes na sua estrutura e funo. Mutao no gene que
codifica a apo B100 pode tambm causar hipercolesterolemia
por meio da deficincia no acoplamento da LDL ao receptor
celular. Mais comumente, a hipercolesterolemia resulta de
mutaes em mltiplos genes envolvidos no metabolismo
lipdico, as hipercolesterolemias polignicas. Nestes casos, a
interao entre fatores genticos e ambientais determina o
fentipo do perfil lipdico.
ATEROGNESE
A aterosclerose uma doena inflamatria crnica de ori-
gem multifatorial que ocorre em resposta agresso endotelial,
 V Diretriz Brasileira de Dislipidemias e
Preveno da Aterosclerose

Diretrizes

acometendo principalmente a camada ntima de artrias de Friedewald. As determinaes do colesterol total (CT), apo B,
mdio e grande calibres7. A formao da placa aterosclertica apo A-I e colesterol da HDL (HDL-C) podem ser analisadas
inicia-se com a agresso ao endotlio vascular devida a diver- em amostras coletadas sem jejum prvio. O jejum tambm
sos fatores de risco como dislipidemia, hipertenso arterial ou importante para avaliar a glicemia. A determinao do perfil
tabagismo. Como consequncia, a disfuno endotelial au- lipdico deve ser feita em indivduos com dieta habitual, esta-
menta a permeabilidade da ntima s lipoprotenas plasmticas, do metablico e peso estveis por pelo menos duas semanas
favorecendo a reteno das mesmas no espao subendotelial. antes da realizao do exame. Alm disso, devem-se evitar
Retidas, as partculas de LDL sofrem oxidao, causando a ex- ingesto de lcool e atividade fsica vigorosa nas 72 e 24 horas
posio de diversos neoepitopos e tornando-as imunognicas. que antecedem a coleta de sangue, respectivamente.
O depsito de lipoprotenas na parede arterial, processo-chave
no incio da aterognese, ocorre de maneira proporcional Variao intraindividual
concentrao dessas lipoprotenas no plasma. Alm do aumen- Existe considervel variao intraindividual nos lipdios
to da permeabilidade s lipoprotenas, outra manifestao da plasmticos. Tem sido descrita variao de 5% a 10% para o
disfuno endotelial o surgimento de molculas de adeso CT e superior a 20% para os TGs, particularmente nos indiv-
leucocitria na superfcie endotelial, processo estimulado pela duos que apresentam hipertrigliceridemia. Esta variao de
presena de LDL oxidada (LDL-ox). As molculas de adeso certa forma devida variao analtica, mas tambm decorre
so responsveis pela atrao de moncitos e linfcitos para de fatores ambientais como dieta, atividade fsica e variao
a intimidade da parede arterial. Induzidos por protenas qui- sazonal, com nveis mais elevados de CT e HDL-C durante
miotticas, os moncitos migram para o espao subendotelial, os meses de frio.
onde se diferenciam em macrfagos, que por sua vez captam
as LDL-ox, sem controle da quantidade recebida. Os macr- Anlise dos lpides e lipoprotenas
fagos repletos de lpides so chamados de clulas espumosas A maioria dos estudos que avaliaram o impacto do trata-
e so o principal componente das estrias gordurosas, leses mento sobre o risco CV e estudos com frmacos se baseou
macroscpicas iniciais da aterosclerose. Uma vez ativados, os na anlise do CT e do LDL-C, sendo que o benefcio clnico
macrfagos so, em grande parte, responsveis pela progresso da utilizao de outras medidas, entre as quais a apo B, o
da placa aterosclertica mediante a secreo de citocinas, que colesterol no-HDL e vrias relaes, embora, por vezes,
amplificam a inflamao, e de enzimas proteolticas, capazes lgico, no foi ainda estabelecido na prtica. Portanto as
de degradar colgeno e outros componentes teciduais locais. medidas tradicionais de risco CV, como CT e LDL-C, so man-
Outras clulas inflamatrias tambm participam do processo tidas e corroboradas por evidncias de numerosos estudos,
aterosclertico. Os linfcitos T, embora menos numerosos que constituindo-se no principal alvo teraputico na preveno
os macrfagos no interior do ateroma, so de grande impor- da doena CV. Os valores referenciais do perfil lipdico so
tncia na aterognese. Mediante interao com os macrfagos, apresentados na Tabela II.
por exemplo, as clulas T podem se diferenciar e produzir
citocinas que modulam o processo inflamatrio local8.
Tabela II. Valores referenciais do perfil lipdico para adultos maiores
Alguns mediadores da inflamao estimulam a migrao de 20 anos
e proliferao das clulas musculares lisas da camada mdia
arterial. Estas, ao migrarem para a ntima, passam a produzir
Lpides Valores (mg/dl) Categoria
no s citocinas e fatores de crescimento, mas tambm matriz
< 200 Desejvel
extracelular, que formar parte da capa fibrosa da placa ate-
rosclertica. A placa aterosclertica plenamente desenvolvida CT 200-239 Limtrofe
constituda por elementos celulares, componentes da matriz 240 Alto
extracelular e ncleo lipdico e necrtico, formado principal-
< 100 timo
mente por debris de clulas mortas. As placas estveis carac-
terizam-se por predomnio de colgeno, organizado em capa 100-129 Desejvel
fibrosa espessa, escassas clulas inflamatrias e ncleo lipdico LDL-C 130-159 Limtrofe
e necrtico de propores menores. As instveis apresentam
160-189 Alto
atividade inflamatria intensa, especialmente nas suas bordas
laterais, com grande atividade proteoltica, ncleo lipdico e 190 Muito alto
necrtico proeminente e capa fibrtica tnue9. A ruptura desta > 60 Desejvel
capa expe material lipdico altamente trombognico, levan- HDL-C
< 40 Baixo
do formao de um trombo sobrejacente. Este processo,
tambm conhecido por aterotrombose, um dos principais <150 Desejvel
determinantes das manifestaes clnicas da aterosclerose. 150-200 Limtrofe
TG
200-499 Alto
AVALIAO LABORATORIAL DOS
500 Muito alto
PARMETROS LIPDICOS E DAS < 130 timo
APOLIPOPROTENAS Colesterol 130-159 Desejvel
A coleta de sangue dever ser realizada aps jejum de 12 no-HDL 160-189 Alto
horas para anlise das concentraes de TG, como tambm
para o clculo do colesterol da LDL (LDL-C) pela frmula de 190 Muito alto

Arq Bras Cardiol. 2013; 101(4Supl.1): 1-22 3

 V Diretriz Brasileira de Dislipidemias e
Preveno da Aterosclerose
Diretrizes
Colesterol total
A avaliao do CT com a finalidade de mensurar o risco
CV recomendada pelos programas de rastreamento popu-
lacional, todavia este mtodo pode fornecer dados enganosos
em algumas situaes. Isto ocorre especialmente em mulheres
que frequentemente apresentam nveis elevados de HDL-C e
indivduos com diabetes ou sndrome metablica, que muitas
vezes evoluem com nveis baixos de HDL-C. Para avaliao
adequada do risco CV so imperativas as anlises do HDL-C
e do LDL-C.
Colesterol da lipoprotena de baixa densidade
Na maioria dos estudos clnicos o LDL-C tem sido calcu-
lado pela frmula de Friedewald: LDL-C = CT (HDL-C +
TG/5); onde TG/5 representa o colesterol ligado VLDL ou
VLDL-C.
O valor calculado do LDL-C baseado em uma srie de
pressupostos: (1) erros metodolgicos podem se acumular,
pois a frmula exige trs anlises separadas, ou seja, CT, TG
e HDL-C; (2) presume-se proporo constante de colesterol
e triglicrides nas partculas de VLDL com valores de TG >
400 mg/dl a frmula no pode ser usada; (3) o uso da frmula
de Friedewald no indicado quando o sangue obtido sem
jejum (recomendao III, evidncia C) nestas condies, tambm um alvo de tratamento melhor do que o LDL-C. As
o colesterol no-HDL pode ser determinado. Apesar dessas
limitaes, o LDL-C calculado pela frmula de Friedewald
ainda amplamente utilizado na prtica clnica.
Existem vrios mtodos comercialmente disponveis para
a determinao direta do LDL-C, entretanto certo grau de
variabilidade ainda persiste nessa metodologia. Os mtodos
diretos para determinao de LDL-C podero ser usados
quando o clculo pela frmula de Friedewald no for possvel.
A frao colesterol no-HDL ou a determinao da apo B
pode fornecer melhor estimativa da concentrao de part-
culas aterognicas, especialmente em pacientes de alto risco
portadores de diabetes e/ou sndrome metablica.
Colesterol no-HDL
A frao colesterol no-HDL usada como estimativa do
nmero total de partculas aterognicas no plasma (VLDL +
IDL + LDL) e refere-se tambm a nveis de apo B. O colesterol
no-HDL calculado facilmente pela subtrao do HDL-C
do CT: Colesterol no-HDL = CT HDL-C.
O colesterol no-HDL pode fornecer melhor estimativa do
risco em comparao com o LDL-C, principalmente nos casos
de hipertrigliceridemia associada ao diabetes, sndrome
metablica ou doena renal.
Colesterol da lipoprotena de alta densidade
Existem vrias tcnicas disponveis e de alta qualidade,
mas o mtodo usado deve ser comparado com os mtodos
de referncia disponveis e controlados por programas inter-
nacionais de qualidade.
Triglicrides
A dosagem de TG determinada por tcnica enzimti-
ca, um mtodo preciso e barato. Nveis elevados de TG se
associam frequentemente a baixos nveis de HDL-C e altos
nveis de partculas de LDL pequenas e densas. Recentemente
4 Arq Bras Cardiol. 2013; 101(4Supl.1): 1-22
foram publicados estudos sugerindo que a anlise da triglice-
ridemia sem jejum poderia fornecer informaes importantes
sobre lipoprotenas remanescentes associadas a risco aumen-
tado de doena coronariana. Como isso deve ser utilizado na
prtica clnica ainda est sob investigao.
Apolipoprotenas
Do ponto de vista tcnico, h vantagens na determinao
das apo B e da apo A-I. So bons mtodos imunoqumicos e
de fcil anlise em aparelho convencional. O desempenho
analtico bom e tem a facilidade de o mtodo no neces-
sitar de jejum, no sendo sensvel a nveis moderadamente
elevados de triglicrides.
A apo B a principal apoprotena das partculas atero-
gnicas constitudas pelas lipoprotenas VLDL, IDL e LDL.
A concentrao da apo B uma boa estimativa do nmero
dessas partculas no sangue. Isto particularmente importante
na presena de LDLs pequenas e densas. Vrios estudos cl-
nicos prospectivos tm demonstrado que a apo B igual ao
LDL-C na predio de risco. A apo B ainda no foi avaliada at
o momento como alvo de tratamento primrio nos estudos
com estatinas, mas diversas anlises post-hoc desses estudos
sugerem que ela pode ser no s um marcador de risco, mas
principais desvantagens da medida da apo B so: no est
includa nos algoritmos de clculo de risco cardiovascular e
no tem alvo de tratamento predefinido.
A apo A-I a principal apoprotena da HDL e fornece uma
boa estimativa da concentrao de HDL-C. Cada partcula de
HDL pode transportar vrias molculas de apo A-I. Concen-
traes plasmticas de apo A-I < 120 mg/dl para homens e
< 140 mg/dl para mulheres correspondem aproximadamente
s que so consideradas baixas concentraes de HDL-C.
As relaes apo B/apo A-I, CT/HDL-C e colesterol no-
-HDL/HDL-C fornecem informaes semelhantes. A relao
entre as apos B e A-I tem sido usada nos grandes estudos
prospectivos como indicadora de risco. Essas relaes entre
lipoprotenas aterognicas e antiaterognicas podem ser teis
para a estimativa do risco CV, mas no o so para o diagnsti-
co das dislipidemias ou como alvos de tratamento.
Lipoprotena (a)
A Lp(a), conforme sugerido por vrios estudos, um
marcador de risco adicional de doena arterial coronariana
(DAC). O nvel plasmtico de Lp(a) , em grande parte,
determinado geneticamente. Existem vrios mtodos para
determinao da Lp(a), mas ainda se faz necessria a sua
padronizao. Sua anlise no recomendada na rotina para
avaliar risco CV na populao, no entanto a sua determinao
pode ser considerada em pessoas com alto risco para doena
CV ou com forte histria familiar de doena prematura ate-
rotrombtica, como na HF.
Tamanho das partculas de lipoprotenas
As lipoprotenas constituem uma classe heterognea de
partculas e numerosas evidncias sugerem que as diferentes
subclasses de LDL e HDL apresentam diferentes riscos para
aterosclerose. Determinao da LDL pequena e densa pode
ser considerada um fator de risco emergente que talvez possa

ser usado no futuro, mas no atualmente recomendada para
estimativa de risco CV.
Genotipagem
Diversos genes tm sido associados a doenas cardiovascu-
lares. Neste momento o uso de genotipagem para estimativa
de risco no recomendado. No entanto estudos sugerem
que, no futuro, ela poder ser utilizada para a identificao
de indivduos de alto risco. No diagnstico de algumas hiper-
lipidemias geneticamente determinadas, a genotipagem da
apolipoprotena E (apo E) e/ou de genes associados HF pode
ser considerada. A apo E est presente em trs isoformas (apo
E2, E3 e E4), e a sua genotipagem usada principalmente para
o diagnstico de disbetalipoproteinemia familiar (homozigoto
para apo E2), sendo indicada para os casos de hiperlipidemia
combinada grave. Ferramentas de rastreamento gentico em
famlias com HF j esto disponveis e devem ser usadas em
clnicas especializadas.
CLASSIFICAO DAS DISLIPIDEMIAS11
As dislipidemias primrias ou sem causa aparente podem
ser classificadas genotipicamente ou fenotipicamente por
meio de anlises bioqumicas. Na classificao genotpica,
as dislipidemias se dividem em monognicas, causadas
por mutaes em um s gene, e polignicas, causadas por
associaes de mltiplas mutaes que isoladamente no adequadamente indivduos de alto e baixo riscos; o ER de
seriam de grande repercusso. A classificao fenotpica ou
bioqumica considera os valores de CT, LDL-C, TG e HDL-C
e compreende quatro tipos principais bem definidos:
a) hipercolesterolemia isolada: elevao isolada do LDL-C
( 160 mg/dl);
b) hipertrigliceridemia isolada: elevao isolada dos TGs
( 150 mg/dl) que reflete o aumento do nmero e/ou do
volume de partculas ricas em TG, como VLDL, IDL e qui-
lomcrons. Como observado, a estimativa do volume das
lipoprotenas aterognicas pelo LDL-C torna-se menos
precisa medida que aumentam os nveis plasmticos
de lipoprotenas ricas em TG. Portanto, nestas situaes,
o valor do colesterol no-HDL pode ser usado como
indicador de diagnstico e meta teraputica;
c) hiperlipidemia mista: valores aumentados de LDL-C
( 160 mg/dl) e TG ( 150 mg/dl). Nesta situao, o
colesterol no-HDL tambm poder ser usado como
indicador e meta teraputica. Nos casos em que TGs
400 mg/dl, o clculo do LDL-C pela frmula de Frie-
dewald inadequado, devendo-se, ento, considerar a
hiperlipidemia mista quando CT 200 mg/dl;
d) HDL-C baixo: reduo do HDL-C (homens < 40 mg/
dl e mulheres < 50 mg/dl) isolada ou em associao a
aumento de LDL-C ou de TG.
ESTRATIFICAO DO RISCO
CARDIOVASCULAR PARA PREVENO E
TRATAMENTO DA ATEROSCLEROSE
Um evento coronrio agudo a primeira manifestao
da doena aterosclertica em pelo menos metade dos in-
divduos que apresentam essa complicao. Desta forma, a
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Preveno da Aterosclerose
Diretrizes
identificao dos indivduos assintomticos que esto mais
predispostos crucial para a preveno efetiva com a correta
definio das metas teraputicas individuais12. A estimativa do
risco de doena aterosclertica resulta da somatria do risco
associado a cada um dos fatores de risco mais a potenciao
causada por sinergismos entre alguns desses fatores. Diante
da complexidade destas interaes, a atribuio intuitiva do
risco frequentemente resulta em subestimao ou superesti-
mao dos casos de maior ou menor risco, respectivamente.
Para contornar esta dificuldade, diversos algoritmos tm sido
criados com base em anlises de regresso de estudos popu-
lacionais, por meio dos quais a identificao do risco global
aprimorada substancialmente.
Entre os algoritmos existentes, o Escore de Risco de Fra-
mingham12,13, o Escore de Risco de Reynolds14,15 que inclui
a protena C-reativa e o antecedente familiar de doena co-
ronariana prematura, o Escore de Risco Global16 e o Escore
de Risco pelo Tempo de Vida17-19 so as opes de escores de
risco (ER) que sero discutidas nesse documento.
O ER de Framingham estima a probabilidade de ocorrer
infarto do miocrdio ou morte por doena coronariana no
perodo de 10 anos em indivduos sem diagnstico prvio
de aterosclerose clnica. Embora esta estimativa de risco seja
sujeita a correes conforme indicadores epidemiolgicos
da populao estudada, o ER de Framingham identifica
Reynolds estima a probabilidade de infarto do miocrdio,
acidente vascular enceflico (AVE), morte e revascularizao
do miocrdio em 10 anos; o ER Global estima o risco de
infarto do miocrdio, AVE, insuficincia vascular perifrica
ou insuficincia cardaca em 10 anos. J o ER pelo Tempo de
Vida, utilizado a partir dos 45 anos, avalia a probabilidade
de um indivduo a partir dessa idade apresentar um evento
isqumico. A combinao de um escore de curto prazo com
outro de longo prazo permite melhor estimativa de risco.
Esse documento adota o ER Global, para avaliao do
risco em 10 anos, e o ER pelo Tempo de Vida como op-
o para os indivduos acima de 45 anos considerados de
baixo risco ou risco intermedirio em 10 anos. Justifica-se
o emprego de um escore de curto prazo e outro de longo
prazo pelo fato de grande parte das mulheres e dos homens
adultos jovens se encontrar na categoria de baixo risco
predito em curto prazo, sendo que, em longo prazo, parte
destes continuar em baixo risco, enquanto outra parte ser
reclassificada como de alto risco predito ao longo da vida.
Assim, a abordagem do risco pelo tempo de vida pode ser
usada para melhorar a motivao de indivduos com baixo
risco predito em curto prazo, mas com alto risco predito em
longo prazo, a intensificar as mudanas de estilo de vida e
o controle de fatores de risco.
O clculo do ER pelo Tempo de Vida considera que um
indivduo, aos 45 anos de idade, deva pertencer exclusiva-
mente a uma das seguintes categorias: a) aqueles sem fatores
de risco, ou com todos os fatores de risco em controle timo;
b) os que possuem um ou mais fatores de risco em controle
no timo; c) aqueles com um ou mais fatores de risco ele-
vados; d) com um dos principais fatores de risco; e) aqueles
com dois ou mais dos principais fatores de risco.
Arq Bras Cardiol. 2013; 101(4Supl.1): 1-22 5
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Estratificao de risco por etapas So considerados de risco INTERMEDIRIO homens com

Esta Diretriz recomenda trs etapas para a estratificao do
risco: (1) a determinao da presena de doena ateroscler-
tica significativa ou de seus equivalentes; (2) a utilizao dos
escores de predio do risco; e (3) a reclassificao do risco
predito pela presena de fatores agravantes do risco. Cada
etapa ser discutida a seguir.
risco calculado 5% e 20% e mulheres com risco calcu-
lado 5% e 10% de ocorrncia de algum dos eventos
citados (recomendao I, evidncia A)23.
So considerados de ALTO RISCO aqueles com risco
calculado > 20% para homens e > 10% para mulheres no
perodo de 10 anos (recomendao I, evidncia A)10.

Fase 1 Presena de doena aterosclertica

significativa ou de seus equivalentes Tabela IV. Atribuio de pontos de acordo com o risco
cardiovascular global para mulheres
O risco de doena aterosclertica estimado com base
na anlise conjunta de caractersticas que aumentam a
chance de um indivduo desenvolver a doena, portanto o Pontos
Idade
HDL-C CT
PAS (no PAS
Fumo Diabetes
mais claro identificador de risco a manifestao prvia da (anos) tratada) (tratada)
prpria doena. Dessa forma, o primeiro passo na estrati- -3 < 120
ficao do risco a identificao de manifestaes clnicas -2 60+
da doena aterosclertica ou de seus equivalentes, como a -1 50-59 < 120
presena de diabetes melito tipo 1 ou 2, de doena renal
0 30-34 45-49 < 160 120-129 No No
crnica ou de aterosclerose na forma subclnica documen-
tada por metodologia diagnstica, mesmo em preveno 1 35-44 160-199 130-139
primria20. Indivduos assim identificados, homens e mulhe- 2 35-39 < 35 140-149 120-139
res, possuem risco superior a 20% em 10 anos de apresentar 3 200-239 130-139 Sim
novos eventos cardiovasculares (recomendao I, evidncia 4 40-44 240-279 150-159 Sim
A), ou de um primeiro evento cardiovascular (recomenda- 5 45-49 280+ 160+ 140-149
oI, evidncia A).
6 150-159
O paciente que se enquadrar em uma dessas categorias 7 50-54 160+
no requer outras etapas para estratificao de risco, sendo
8 55-59
considerado automaticamente de ALTO RISCO.
9 60-64
So condies de alto risco as apresentadas na Tabela III.
10 65-69
11 70-74
Tabela III. Critrios de identificao de pacientes com alto risco de 12 75+
eventos coronarianos (Fase 1). pontos Total

Doena aterosclertica arterial coronria, cerebrovascular ou

obstrutiva perifrica, com manifestaes clnicas (eventos CV)
Ateroclerose na forma subclnica, significativa, Tabela V. Risco cardiovascular global em 10 anos: para mulheres
documentada por metodologia diagnstica.
Procedimentos de revascularizao arterial Pontos Risco (%) Pontos Risco (%)

Diabetes melito tipos 1 e 2 -2 <1 13 10,0

Doena renal crnica -1 1,0 14 11,7

Hipercolesterolemia familiar (HF) 0 1,2 15 13,7

1 1,5 16 15,9
2 1,7 17 18,5
Fase 2 Escore de risco 3 2,0 18 21,6
O ER Global (Tabelas IV a VII) deve ser utilizado na avalia- 4 2,4 19 24,8
o inicial entre os indivduos que no foram enquadrados
5 2,8 20 28,5
nas condies de alto risco apresentadas na Tabela III.
6 3,3 21+ > 30
So considerados de BAIXO RISCO por esta Diretriz
7 3,9
aqueles com probabilidade < 5% de apresentarem os prin-
cipais eventos cardiovasculares (DAC, AVE, doena arterial 8 4,5
obstrutiva perifrica ou insuficincia cardaca) em 10 anos 9 5,3
(recomendao I, evidncia A). Os pacientes classificados
10 6,3
nessa categoria e que apresentem histrico familiar de doen-
a cardiovascular prematura sero reclassificados para risco 11 7,3
intermedirio (recomendao IIa, evidncia B). 12 8,6

6 Arq Bras Cardiol. 2013; 101(4Supl.1): 1-22

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Tabela VI. Atribuio de pontos de acordo com o risco Tabela VIII. Fatores agravantes de risco
cardiovascular global: para homens
Histria familiar de doena arterial coronariana prematura
(parente de primeiro grau masculino < 55 anos ou feminino
Idade PAS (no PAS < 65 anos) (recomendao IIa, evidncia A)
Pontos HDL-C CT Fumo Diabetes
(anos) tratada) (tratada) Critrios de sndrome metablica de acordo com a
-2 60+ < 120 IDF24,25 (recomendao IIb, evidncia A)
Microalbuminria (30-300 g/min) ou macroalbuminria
-1 50-59
(> 300 g/min) (recomendao IIb, evidncia B)
0 30-34 45-49 < 160 120-129 < 120 No No Hipertrofia ventricular esquerda (recomendao IIa, evidncia B)
1 35-44 160-199 130-139 Protena C reativa de alta sensibilidade > 2 mg//l26
(recomendao IIa, evidncia B)
2 35-39 < 35 200-239 140-159 120-139 - Espessura ntima-mdia de carotidas > 1,00 (recomendao IIb, evidncia B);
3 240-279 160+ 130-139 Sim - Escore de clcio coronrio > 100 ou > percentil 75 para
idade ou sexo22 (recomendao IIa, evidncia A);
4 280+ 140-159 Sim - ndice tornozelo-braquial (ITB) < 0,9 22 (recomendao IIa, evidncia A).
5 40-44 160+
6 45-49
7 Tabela IX. Critrios diagnsticos de sndrome metablica
8 50-54
9 Critrios Definio
10 55-59 Obesidade abdominal
11 60-64 Homens
12 65-69 Brancos de origem
94 cm
13 europeia e negros
Sul-asiticos,
14 70-74 90 cm
amerndios e chineses
15+ 75+ Japoneses 85 cm
pontos Total Mulheres
Brancas de origem
europeia, negras,
80 cm
Tabela VII. Risco cardiovascular global em 10 anos: para homens sul-asiticas,
amerndias e chinesas
Japonesas 90 cm
Pontos Risco (%) Pontos Risco (%)
HDL-colesterol
-3 ou menos <1 13 15,6 Homens < 40 mg/dl
-2 1,1 14 18,4 Mulheres < 50 mg/dl
-1 1,4 15 21,6 Presso arterial
130 mmHg ou tratamento para
0 1,6 16 25,3 Sistlica
hipertenso arterial
1 1,9 17 29,4 Diastlica 85 mmHg ou tratamento para hipertenso arterial
2 2,3 18+ > 30 Triglicrides
3 2,8 150 mg/dl
4 3,3 Glicemia
Jejum 100 mg/dl
5 3,9
6 4,7
Com as trs etapas chega-se a um risco absoluto final,
7 5,6 conforme apresentado na Tabela X.
8 6,7
9 7,9
Tabela X. Risco absoluto final
10 9,4
11 11,2
Risco absoluto em 10 anos
%
12 13,2
Baixo risco < 5 em homens e mulheres
Fase 3 Fatores agravantes
5 e 10 nas mulheres
Nos indivduos de risco intermedirio devem-se utilizar os Risco intermedirio
5 e 20 nos homens
fatores agravantes (Tabela VIII), que, quando presentes (pelo
> 10 nas mulheres
menos um desses fatores), reclassificam o indivduo para a Alto risco
> 20 nos homens
condio de alto risco (recomendao IIa, evidncia B)11.

Arq Bras Cardiol. 2013; 101(4Supl.1): 1-22 7

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Diretrizes

Visando reduzir a carga da doena cardiovascular, tem-se
enfatizado o clculo do risco global em 10 anos. No entanto
observa-se que grande parte dos indivduos que so conside-
rados de baixo risco em 10 anos , na verdade, de alto risco
ao longo do tempo de vida. A estimativa do risco de doena
cardiovascular pelo tempo de vida permite estratificar de forma
mais abrangente a carga de doena cardiovascular na popula-
o geral, no momento e no futuro, pois leva em conta o risco
de doena cardiovascular enquanto o indivduo envelhece.
Essa ferramenta pode auxiliar em polticas pblicas de sade,
permitindo projees da carga de doena cardiovascular global
na populao. Esta Diretriz recomenda o uso do ER pelo Tempo
de Vida em indivduos de baixo risco e de risco intermedirio
a partir dos 45 anos (recomendao IIa, evidncia B).
A Tabela XI classifica os fatores de risco de acordo com
o controle e/ou importncia dos mesmos em timos, no
timos, elevados e principais. As Tabelas XII e XIII mostram o
clculo do ER pelo Tempo de Vida para homens e mulheres,
respectivamente, a partir dos 45 anos, com base na exposio
a esses fatores ao longo da vida.

Tabela XI. Classificao dos fatores de risco de acordo com o controle e/ou importncia do(s) mesmo(s)

Fator de risco Fatores de risco timos Um fator de risco no timo Fatores de risco elevados Fatores de risco principais
Colesterol total < 180 mg/dl 180-199 mg/dl 200-239 mg/dl > 240 mg/l
Tratamento para HAS ou PAS
Presso arterial sistlica (PAS) No tratada < 120 mmHg No tratada 120-139 mmHg No tratada 140-159 mmHg
no-tratada 160 mmHg
Presso arterial Tratamento para HAS ou PAD
No tratada < 80 mmHg No tratada 80-89 mmHg No tratada 90-99 mmHg
diastlica (PAD) no-tratada 100 mmHg
Fumo No No No Sim
Diabetes No No No Sim

Tabela XII. Risco de eventos cardiovasculares fatais e no fatais pelo ER pelo Tempo de Vida em homens, de acordo com a exposio aos
fatores de risco ao longo da vida.

Situao de acordo com os fatores de risco

Risco Todos FR timos 1 FR no timo(s) 2 FR elevado(s) 1 Fator de risco principal 2 FR principais

Risco % (IC 95%)

a partir dos 45 anos
DAC fatal ou IAM
1,7 (0-4,3) 27,5 (15,7-39,3) 32,7 (24,5-41,0) 34,0 (30,4-37,6) 42,0 (37,6-46,5)
no-fatal
AVC fatal ou no-fatal 6,7 (1,4-11,9) 7,7 (5,0-10,4) 8,5 (6,9-15,6) 8,4 (7,5-9,4) 10,3 (9,0-11,7)
Morte cardiovascular 9,1 (0-18,6) 13,1 (9,9-16,3) 15,3 (13,3-17,3) 20,7 (19,4-22,2) 32,5 (30,5-34,5)
Eventos CV
1,4 (0-3,4) 31,2 (17,6-44,7) 35,0 (26,8-43,2) 39,6 (35,7-43,6) 49,5 (45,0-53,9)
aterosclerticos

Tabela XIII. Risco de eventos CV fatais e no-fatais pelo ER pelo Tempo de Vida em mulheres, de acordo com a exposio aos fatores de
risco ao longo da vida.

Situao de acordo com os fatores de risco

Risco Todos os FRs timos 1 FR no timo 2 FRs elevados Um FR principal 2 FR principais

Risco % (IC 95%)

A partir dos 45 anos
DAC fatal ou IAM no
1,6 (0-4,3) 9,3 (3-15,6) 9,3 (5-1370) 12,7 (10,3-15) 21,5 (17,5-25,5)
fatal
AVE fatal ou no fatal 8,3 (3,8-12,8) 8,9 (6,5-11,3) 9,1 (7,5-10,9) 9,1 (7,9-15,9) 11,5 (9,5-13,5)
Morte cardiovascular 4,8 (0,8-8,7) 4,9 (3,1-6,7) 6,9 (5,4-8,3) 11,2 (9,9-12,5) 21,9 (19,4-24,5)
Eventos CVs
4,1 (0-8,2) 12,2 (4,6-19,7) 15,6 (10,3-20,9) 20,2 (17,2-23,2) 30,7 (26,3-35,0)
aterosclerticos

8 Arq Bras Cardiol. 2013; 101(4Supl.1): 1-22

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Diretrizes

O risco predito pelo ER pelo Tempo de Vida > 39% em estudos tipo caso-controle, observacionais, de base gentica
homens ou > 20,2% em mulheres caracteriza condio de ou de tratamento27-30. Torna-se lgico, ento, que redues
alto risco pelo tempo de vida. de colesterol, principalmente nos nveis de LDL-C, por meio
O algoritmo da Figura I resume e auxilia na estratificao de mudanas no estilo de vida e/ou frmacos, ao longo da
do risco CV. vida, tenham grande benefcio na reduo de desfechos CV
(recomendao I, evidncia A).
Embora o AVC no apresente a mesma relao epidemio-
lgica com o colesterol srico, como na DAC, o uso de estati-
nas por diversos mecanismos tambm determina reduo de
ERG < 5% em homens e Condio de alto sua incidncia. Os mecanismos envolvidos incluem discreta
mulheres risco
reduo na presso arterial (PA), aumento de mobilizao de
clulas endoteliais progenitoras, reduo do risco trombtico,
ERG 5% e 10% nas melhora da funo endotelial, diminuio da inflamao e
mulheres e 5% e 20% ou
nos homens
maior estabilizao de placas vulnerveis31.
Com base na estratificao de risco global proposta, esta
ERG > 10% nas Diretriz recomenda, para os indivduos classificados em RIS-
ou mulheres e 20%
nos homens
CO ALTO, INTERMEDIRIO ou BAIXO, metas teraputicas,
primrias e secundrias. A meta primria direcionada para
ERG < 5% em homens e o LDL-C (recomendao I, evidncia A) e a meta secundria,
mulheres e AF+ de DAC ou para o colesterol no-HDL (recomendao II, evidncia A)
prematura
(Tabela XIV).
ERG 5% e 10% nas No so propostas metas para o HDL-C, embora se re-
mulheres e 5% e 20%
nos homens e pelo menos conhea seu valor como fator de risco CV (recomendao
1 fator agravante I, evidncia A).
Com relao ao TG, a Diretriz considera que pacientes
com valores > 500 mg/dl devem receber terapia apropriada
para reduo do risco de pancreatite, e aqueles com valores
RISCO
BAIXO RISCO
INTERMEDIRIO
ALTO RISCO entre 150 e 499 mg/dl recebam terapia individualizada, com
base no risco CV e condies associadas (recomendao II,
Figura I. Algoritmo de estratificao do risco CV evidncia A).
Para outras variveis, como nveis de apolipoprotenas
ou para a Lp(a), tambm no so especificadas metas te-
Metas teraputicas raputicas, embora se reconhea que apo B32,33 e Lp(a)34
A mortalidade por DAC a principal causa de morte no possam adicionar informao prognstica em relao ao
pas e o colesterol elevado possui evidncias para ser consi- LDL-C em alguns subgrupos de pacientes (recomendaoII,
derado o principal fator de risco modificvel com base em evidncia A).

Tabela XIV. Metas lipdicas de acordo com o risco cardiovascular

Nvel de risco Meta primria: LDL-C (mg/dl) Meta secundria (mg/dl)

ALTO LDL-C < 70 Colesterol no-HDL < 100
INTERMEDIRIO LDL-C < 100 Colesterol no-HDL< 130
BAIXO* Meta individualizada Meta individualizada
*Pacientes de baixo risco CV devero receber orientao individualizada, com as metas estabelecidas pelos valores referenciais do perfil lipdico (apresentados na
Tabela II) e foco no controle e na preveno dos demais fatores de risco CV.

TRATAMENTO NO MEDICAMENTOSO dade fsica e cessao do tabagismo e, principalmente, da

DAS DISLIPIDEMIAS
Terapia nutricional e mudanas de estilo
de vida no controle das dislipidemias
A terapia nutricional deve sempre ser adotada. O alcance
das metas de tratamento varivel e depende da adeso
dieta, s correes no estilo de vida perda de peso, ativi-
influncia gentica da dislipidemia em questo. A utilizao
de tcnicas adequadas de mudana do comportamento die-
ttico fundamental.
Os nveis sricos de colesterol e TG se elevam em funo
do consumo alimentar aumentado de colesterol, de carboi-
dratos, de cidos graxos saturados, de cidos graxos trans e
de excessiva quantidade de calorias. Por isso a seleo ade-

Arq Bras Cardiol. 2013; 101(4Supl.1): 1-22 9

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Preveno da Aterosclerose

Diretrizes

quada destes itens poder contribuir de maneira eficaz no
controle das dislipidemias. fundamental que as preferncias
alimentares sejam respeitadas, que a alimentao tenha a
composio adequada e o que o paladar seja agradvel. O
indivduo dever ser orientado acerca de como selecionar
os alimentos, da quantidade a ser consumida e do modo de
preparo, bem como das possveis substituies dos alimen-
tos. Recomendaes dietticas so apresentadas na Tabela
XV. O impacto dessas orientaes sobre a lipemia deve ser
reconhecido, como mostrado nas Tabelas XVI, XVII e XVIII35.

Tabela XV. Recomendaes dietticas para a reduo da hipercolesterolemia

Preferir Consumir com moderao Ocasionalmente em pouca quantidade

Po refinado, arroz e massas,

Cereais Gros integrais Pes doces, bolos, tortas, croissants
biscoitos, cereais aucarados
Vegetais preparados na
Vegetais Vegetais crus e cozidos
manteiga ou creme

Legumes Todos, incluindo soja e protena de soja

Frutas Frescas ou congeladas Frutas secas, geleia, compotas, sorvetes

Doces e adoantes Adoantes no calricos Mel, chocolates, doces Bolos e sorvetes

Cortes de carne bovina magra, Salsichas, salames, toucinho,

Carnes e peixes
Alimentos lcteos e ovos
Molhos para temperar e cozinhar
Peixe magro e oleoso, frango sem a pele
Leite e iogurte desnatados, clara de ovos
Vinagre, ketchup, mostarda,
molhos sem gordura
carne de porco, frutos do mar
Leite semidesnatado, queijos
brancos e derivados magros
leos vegetais, margarinas leves,
molhos de salada, maionese
costelas, vsceras
Queijos amarelos e cremosos, gema
de ovo, leite e iogurte integrais
Manteiga, margarinas slidas, gorduras
de porco e trans, leo de coco

Nozes e sementes Todas Coco

Preparo dos alimentos Grelhados, cozidos e no vapor Assados e refogados Fritos

Tabela XVI. Impacto de mudanas alimentares e de estilo de vida Tabela XVII. Impacto de mudanas alimentares e de estilo de vida
sobre a hipercolesterolemia (CT e LDL-C) sobre a trigliceridemia

Nvel de Interveno no medicamentosa Nvel de

Interveno no medicamentosa Magnitude Magnitude
evidncia evidncia

Reduo de peso + B Reduo de peso +++ A

Reduzir a ingesto de AG Reduzir a ingesto de bebidas

+++ A +++ A
saturados alcolicas

Reduzir a ingesto de acares

Reduzir a ingesto de AG trans +++ A +++ A
simples

Ingesto de fitoesteris +++ A Reduzir a ingesto de carboidratos ++ A

Substituir os AGs saturados pelos

Ingesto de fibras solveis ++ A ++ B
mono e poli-insaturados.

Ingesto de protenas da soja + B Aumento da atividade fsica ++ A

Aumento da atividade fsica + A

10 Arq Bras Cardiol. 2013; 101(4Supl.1): 1-22

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Diretrizes

Tabela XVIII. Impacto de mudanas alimentares e de estilo de vida Estatinas

sobre os nveis de HDL-C At o presente, a reduo do LDL-C por inibidores da
hidroximetilglutaril coenzima A (HMG CoA) redutase ou es-
Interveno no medicamentosa Nvel de tatinas permanece sendo a terapia mais validada por estudos
Magnitude
evidncia clnicos para reduzir a incidncia de eventos CVs. A depleo
intracelular de colesterol estimula a liberao de fatores trans-
Reduo de peso ++ A
cricionais e, consequentemente, a sntese e a expresso na
membrana celular de receptores para captao do colesterol
Reduzir a ingesto de AGs
+++ A circulante, como o LDL-R. Assim, a ao das estatinas pode
saturados
potencialmente influenciar todo o conjunto das lipoprotenas
Reduzir a ingesto de AG trans +++ A circulantes que interagem com o LDL-R, como a LDL, a VLDL
e remanescentes de quilomcrons.
Ingesto moderada de bebidas Alm disso, ao inibirem a HMG-CoA redutase, as estatinas
++ B
alcolicas
reduzem a formao de mevalonato e de radicais isoprenil,
Aumento da atividade fsica +++ A
atenuando a ativao de protenas fundamentais resposta
inflamatria e biodisponibilidade de xido ntrico36. Numa
metanlise com 170 mil pacientes e 26 estudos clnicos, para
Cessar tabagismo ++ B cada 40 mg/dl de reduo do LDL-C com estatinas ocorreu re-
duo da mortalidade por todas as causas em 10%, refletindo
em grande parte a reduo no nmero de mortes por DAC
(20%)29. Com base nestas evidncias, o uso de estatina est
indicado para terapias de preveno primria e secundria
TRATAMENTO FARMACOLGICO DAS como primeira opo (recomendao I, evidncia A).
DISLIPIDEMIAS A reduo do LDL-C varia muito entre as estatinas, sendo
Nas ltimas duas dcadas, avanos notveis foram obtidos essa diferena fundamentalmente relacionada com a dose
com o desenvolvimento de hipolipemiantes com potenciais inicial, conforme mostra a Figura 2. A cada vez que dobramos
crescentes para reduo da hipercolesterolemia, permitindo a dose de qualquer uma destas estatinas, a reduo mdia
a obteno das metas teraputicas, especialmente do LDL-C. adicional do LDL-C de 6% a 7%.
Alm das estatinas, resinas e ezetimiba, novas classes tm sido As estatinas reduzem os TGs tambm mediante o aumento
investigadas e sero pormenorizadas a seguir. da expresso de LDL-R e, consequentemente, pela remoo

-15

-30

-45

-60
20 40 80 10 20 40 80 10 20 40 80 10 20 40 80 5 10 20 40 1 2 4
Fluvastatina Pravastatina Sinvastatina Atorvastatina Rosuvastatina Pitavastatina

Figura 2. Reduo mdia do LDL-C com estatinas37,38

de lipoprotenas ricas em triglicrides do plasma. Com relao
ao HDL-C, as estatinas elevam os nveis plasmticos por um
conjunto de efeitos que inclui estmulo sntese de apo AI,
ABCA1 e ABCG1, inibio da sntese de CETP e do substrato
para a troca de triglicrides por colesterol ster via CETP, as
lipoprotenas VLDL, IDL e LDL. No entanto, nos estudos de
preveno primria ou secundria com estatinas, a variao
do HDL-C ou TG no influenciou a reduo de eventos CVs.
Efeitos colaterais so raros no tratamento com estatinas.
Entre eles, a miopatia o mais comum e pode surgir em se-

Arq Bras Cardiol. 2013; 101(4Supl.1): 1-22 11

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Diretrizes
manas ou anos aps o incio do tratamento. A miopatia possui
um amplo espectro clnico, variando desde mialgia com ou
sem elevao da creatinoquinase (CK) at a rabdomilise.
Nos estudos clnicos, a incidncia de miopatia muito baixa
(0,1% a 0,2%) e no est relacionada com a dose. Na prtica
clnica, h elevao da CK em cerca de 3%39. De forma geral,
queixas musculares ocorrem em cerca de 10% dos pacientes
que tomam estatinas40. Essa diferena de incidncia pode
resultar da maior frequncia de comorbidades e de terapias
mltiplas na prtica clnica quando em comparao com os
ensaios teraputicos.
Toxicidade heptica muito rara, e cerca de 1% dos pa-
cientes apresentam aumentos das transaminases superiores
a trs vezes o limite superior ao normal, e essa elevao fre-
quentemente diminui, mesmo sem interrupo da terapia41.
Portanto a dosagem de transaminases s aconselhada 6 a
12 semanas aps introduo ou aumento de dose das esta-
tinas. A suspenso temporria aconselhada com elevaes
superiores a trs vezes o valor de referncia, e a suspenso
definitiva, em casos com infeco heptica ativa ou disfuno
heptica grave.
As elevaes estveis das transaminases ou da CK em
pacientes sem evidncia de doenas agudas e sem queixas,
como frequentemente observado na esteatose heptica, no
constituem contraindicao para o incio de estatina.
Resinas
As resinas, ou sequestradores dos cidos biliares, so
grandes polmeros que ligam os cidos biliares carregados
negativamente e sais biliares no intestino delgado, reduzindo
a absoro enteral de colesterol. Como resultado ocorre
depleo do colesterol celular heptico, estimulando a sn-
tese de LDL-R e colesterol endgeno. Como consequncia
desse estmulo sntese pode ocorrer aumento da produo
de VLDL e, consequentemente, dos TGs plasmticos. Trs
resinas foram desenvolvidas: a colestiramina, o colestipol
e o colesevelam. No entanto, no Brasil, somente a coles-
tiramina est disponvel. Essa resina foi testada no estudo
Lipid Research Clinics Coronary Prevention Trial (LRC)42,
cujo desfecho primrio combinado de morte por doena
coronariana e infarto do miocrdio foi reduzido em 19%.
Em adio s estatinas, no existe estudo clnico que tenha
comprovado benefcio adicional. Assim, a adio de colesti-
ramina ao tratamento com estatinas recomendada quando
a meta de LDL-C no obtida apesar do uso de estatinas
potentes em doses efetivas (recomendao IIa, evidncia
C). A reduo do LDL-C dose-dependente e pode variar
de 5% a 30% nas doses de 4-24 g/dia. Os principais efeitos
colaterais das resinas so constipao (at 25%) e aumento
dos TGs em indivduos com hipertrigliceridemia acentuada
(> 400 mg/dl).
Ezetimiba
A ezetimiba inibe a absoro de colesterol na borda em
escova do intestino delgado, atuando seletivamente nos
receptores Niemann-Pick C1-like protein 1 e inibindo o
transporte de colesterol. A inibio da absoro de colesterol,
em grande parte do colesterol biliar, leva diminuio dos
nveis de colesterol heptico e ao estmulo sntese de LDL-R,
12 Arq Bras Cardiol. 2013; 101(4Supl.1): 1-22
com consequente reduo do nvel plasmtico de LDL-C
de 10% a 25%. Em comparao com placebo, a ezetimiba
associada a estatina reduziu eventos CV em pacientes com
estenose artica degenerativa e doena renal crnica43,44. Em
comparao com monoterapia com estatina, um estudo est
em andamento testando o benefcio adicional da associao
estatina e ezetimiba. Com base nesses estudos, a adio da
ezetimiba tem sido recomendada quando a meta de LDL-C
no atingida com o tratamento com estatinas (recomenda-
o IIa, evidncia C).
Em pequenos estudos, o tratamento com ezetimiba redu-
ziu esteatose heptica no alcolica45. No entanto o benefcio
clnico deste efeito ainda requer investigao em ensaios di-
mensionados para avaliar desfechos clnicos (recomendao
IIb, evidncia C). Efeitos colaterais so raros, relacionados
com alterao do trnsito intestinal.
Niacina
A niacina atua no tecido adiposo perifrico, leuccitos
e clulas de Langerhans por meio de sua ligao com um
receptor especfico ligado protena G, o GPR109A. A
ativao da GPR109A inibe as lipases hormonossensitivas
nos adipcitos e, por esse meio, diminui a liberao de AGs
livres na circulao. Em paralelo, a niacina inibe a ativida-
de da enzima diacilglicerol aciltransferase-2 (DGAT-2) nos
microssomos dos hepatcitos e, assim, a sntese heptica
de TG. Resulta destas aes uma menor disponibilidade
de TG intra-heptico e, por consequncia, o aumento no
catabolismo de apo B e menor secreo de VLDL e LDL.
Indiretamente, ocorrem reduo da Lp(a) (26%) e aumen-
to do HDL-C (at 30%).
O Coronary Drug Project46, realizado na dcada de 1970,
demonstrou que o tratamento com niacina na sua forma
cristalina pode reduzir a incidncia de eventos CVs. Em
formulaes mais tolerveis, como as formas estendidas,
o tratamento com niacina reduziu a espessura mdia-n-
tima mesmo em pacientes em uso de estatinas. Em dois
estudos clnicos recentes, no entanto, a adio de niacina
ao tratamento eficaz com estatinas com ou sem ezetimiba,
para meta de LDL-C < 70 mg/dl, no adicionou benefcio
algum47,48. Em ambos os estudos a taxa de interrupo do
tratamento por efeitos colaterais foi cerca de 25%. Ainda
assim, no h evidncia de benefcio com esse frmaco
em indivduos com LDL-C controlado (recomendao III,
evidncia A).
Fibratos
As aes dos fibratos no metabolismo lipdico decorrem
de sua capacidade de imitar a estrutura e as funes bio-
lgicas dos AGs livres, ligando-se a fatores de transcrio
especficos, os receptores ativados pelo proliferador de
peroxissomos (PPARs) expressos primariamente em fgado,
rins, corao e msculo. A ativao dos PPARs pelo fibrato
ativam uma srie de genes relacionados com hidrlise dos
TGs (lipase lipoproteica e apolipoprotena CIII), degradao
e sntese de AG e HDL. Em geral, as aes no perfil lipdi-
co decorrem deste conjunto de mecanismos, mas variam
em sua intensidade entre os fibratos, conforme mostra a
Tabela XIX.

Tabela XIX. Efeito dos fibratos sobre HDL-C e TG
Medicamento Dose mg/dia
Bezafibrato 400 a 600
Ciprofibrato 100
Etofibrato 500
Fenofibrato 160 e 200 (micronizado) ou 250
Genfibrozila 600 a 1200
Os estudos clnicos disponveis demonstraram resultados
inconsistentes com relao ao benefcio da monoterapia com
fibrato na reduo dos eventos CVs. A genfibrozila foi testada,
em monoterapia, em preveno primria no Helsinki Heart
Study (HHS)49 e secundria no Veterans Affairs High-Density
Lipoprotein Intervention Trial (VA-HIT)50, e em ambos promo-
veu reduo dos eventos CVs. Igualmente, em monoterapia,
o bezafibrato foi testado em preveno secundria no estudo
Bezafibrate Infarction Prevention (BIP)51 e em diabticos tipo
2 no Fenofibrate Intervention and Event Lowering in Diabe-
tes (FIELD)52, em ambos sem benefcio clnico significativo.
Numa metanlise com 18 estudos e 45.058 participantes, a
terapia com fibratos reduziu o risco relativo de eventos CVs
em 10%, eventos coronarianos em 13%, sem benefcio em
mortalidade CV (recomendao IIa, evidncia B)53. Anlises
retrospectivas destes estudos indicaram haver benefcio maior
quando foram selecionados pacientes com TGs plasmticos
elevados e HDL-C baixo. No entanto essa informao requer
confirmao em estudos prospectivos.
Em associao estatina, um nico estudo testou a adi-
o de fibrato, o fenofibrato, em diabticos tipo 2. Trata-se
do estudo Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes
(ACCORD)54, no qual no se observou benefcio CV com
adio do fibrato, mas reduo de eventos microvasculares
como amputao, retinopatia e nefropatia. Nos pacientes dia-
bticos tipo 2 o uso de fibratos para a preveno de doenas
microvasculares tem evidncia de estudos em monoterapia e
em associao a estatina (recomendao I, evidncia A). se-
melhana dos estudos em monoterapia, a anlise do subgrupo
com dislipidemia mista sugeriu benefcio macrovascular. Nos
pacientes com hipertrigliceridemia e, particularmente, com
HDL-C baixo, que estiveram subrepresentados em todos
estes estudos (17% no estudo ACCORD), possvel que haja
benefcio clnico, mas esta possibilidade requer confirmao.
Efeitos colaterais so bastante raros com fibratos, no entan-
to existem interaes clinicamente relevantes de fibratos com
estatinas, particularmente entre genfibrozila e sinvastatina. Em
geral, o risco de miopatia aumenta com a associao, mas esse
aumento no contraindica o uso clnico, requerendo somente
monitorizao mais cuidadosa da CK. Deve-se evitar a sinvas-
tatina para a associao e no utilizar genfibrozila em alguma
associao com estatinas pelo aumento acentuado do risco de
rabdomilise. Os fibratos podem potencializar os efeitos de
dicumarnicos, requerendo monitorizao da anticoagulao
aps introduo deste frmaco. Finalmente, o uso dos fibratos
deve ser cuidadoso em pacientes renais crnicos.
V Diretriz Brasileira de Dislipidemias e
Preveno da Aterosclerose
Diretrizes
HDL-C TG
+ 5% a 30% - 15% a 55%
+ 5% a 30% - 15% a 45%
+ 5% a 20% - 10% a 30%
+ 5% a 30% - 10% a 30%
+ 5% a 30% - 20% a 60%
cidos graxos mega 3
cidos graxos mega-3 (-3) so poli-insaturados deriva-
dos do leo de peixes e de certas plantas e nozes. O leo de
peixe contm tanto o cido docosa-hexaenoico (DHA) quan-
to o cido eicosapentaenoico (EPA), mas os leos de origem
vegetal contm predominantemente o cido alfa-linolnico
(ALA). Em altas doses (4 a 10g ao dia) reduzem os TGs e
aumentam discretamente o HDL-C, podendo, entretanto, au-
mentar o LDL-C. Em um estudo inicial, a suplementao com
-3 foi relacionada com benefcio clnico, mas recentes me-
tanlises no confirmam o benefcio dessa terapia na reduo
de eventos CVs, coronarianos, cerebrovasculares, arritmias
ou mortalidade global55,56. Assim, sua indicao na terapia
de preveno CV no est recomendada (recomendao III,
evidncia A).
NOVOS FRMACOS
Inibidores da protena de transferncia
de ster de colesterol (CETP)
A CETP responsvel pela transferncia de steres de
colesterol da HDL para lipoprotenas que contm apo B, em
troca equimolar por triglicrides. Como previsvel, a inibio
da CETP aumenta a concentrao de colesterol na HDL e a
diminui nas lipoprotenas que contm apo B, incluindo VLDL
e LDL. No primeiro estudo clnico com inibidor de CETP, o
torcetrapib, no se observou reduo dos ateromas e houve
excesso de mortes e eventos cardiovasculares aparentemente
relacionados com a ativao adrenal e a elevao da PA57.
Mais recentemente, outro inibidor de menor potncia, o dal-
cetrapib, teve seu estudo interrompido por falta de benefcio
clnico. No houve evidncia de danos com esse frmaco.
Atualmente dois outros inibidores com maior potncia de
ao esto sendo testados, o anacetrapib e o evacetrapib. Os
resultados destes estudos devem esclarecer se h benefcio
cardiovascular com a inibio da CETP.
Inibidor da Microsomal Transfer Protein (MTP)
A protena de transferncia microssomal de triglicerdeos
(MTP) responsvel pela transferncia de triglicerdeos para a
apolipoprotena B nos hepatcitos durante a sntese de VLDL.
Assim, a inibio farmacolgica da MTP uma estratgia
potencial para reduo dos nveis de colesterol e triglicrides
plasmticos. O lomitapide um inibidor da MTP que, em
estudo preliminar em pacientes homozigotos para HF, mos-
trou ser capaz de reduzir o LDL-C em at 50,9% aps quatro
Arq Bras Cardiol. 2013; 101(4Supl.1): 1-22 13
 V Diretriz Brasileira de Dislipidemias e
Preveno da Aterosclerose
Diretrizes
semanas de tratamento3. Em estudos prvios, o lomitapide se
associou ao acmulo de triglicrides hepticos e, consequen-
temente, esteatose heptica, por isso sua indicao tem sido
proposta para dislipidemias graves. No existe, at o presente,
estudo com tamanha amostra e desfechos clnicos que deter-
minem a segurana e a eficcia na reduo de eventos CVs.
Inibidores do Proprotein convertase subtilisin
kexin type 9 (PCSK9)
A PCSK9 regula as concentraes de colesterol plasmtico
por inibir a captao de LDL pelo seu receptor heptico.
Indivduos que apresentam mutaes relacionadas com a
reduo de funo da PCSK9 apresentam concentraes mais
baixas de LDL-C e menor risco de doena CV. Oligonucleo-
tdeos antissenso so pequenas sequncias de nucleotdeos
que se ligam ao RNA mensageiro e inibem a sntese proteica.
Oligonucleotdeos dirigidos para o gene da PCSK9 e, alm
destes, anticorpos monoclonais para a protena PCSK9 foram
desenvolvidos. Esses inibidores diminuem o LDL-C em 20%
a 50%58. Anticorpos e oligonucleotdeos antissenso para a
PCSK9 esto sendo testados em estudos em fases II e III, no
havendo, contudo, evidncia disponvel de benefcio clnico
at o momento.
Inibidores da sntese de apolipoprotena B
Oligonucleotdeos antissenso para o gene da apolipo-
protena B100 reduzem as concentraes plasmticas de
VLDL, LDL e Lp(a). O mipomersen um oligonucleotdeo
de segunda gerao administrado por injeo subcutnea
semanal na dose de 200 mg. Existem estudos fase 3 com
seguimento de at 104 semanas de durao em portadores
de HF hetero e homozigtica, alm de portadores de hiper-
colesterolemia polignica refratrios ao tratamento conven-
cional. Na dose de 200 mg/semana o mipomersen diminui,
em mdia, o LDL-C em 25% nas populaes estudadas, com
respostas variveis de paciente para paciente (2% a 80%)2.
Na maioria dos estudos os pacientes faziam uso de doses
mximas toleradas de estatinas e/ou ezetimiba. As redues
de apo B100 e Lp(a) foram tambm de 25% a 30%. Os prin-
cipais efeitos colaterais do mipomersen so reaes no local
de injeo, sintomas semelhantes aos da gripe e acmulo de
gordura heptica. At o momento no existe evidncia de
benefcio CV e seu uso tem sido proposto para formas graves
de hipercolesterolemia.
DISLIPIDEMIAS EM GRUPOS ESPECIAIS
DISLIPIDEMIAS GRAVES
Valores de LDL-C > 190 mg/dl e TG > 800 mg/dl, isola-
damente ou associados, caracterizam uma dislipidemia grave
(recomendao I, evidncia C). Afastadas as causas secund-
rias, como hipotireoidismo, diabetes melito descompensado,
nefropatia crnica e medicaes, deve-se considerar etiologia
gentica e de carter familiar. Nessa condio, recomenda-
-se rastreamento dos familiares prximos, crianas e adultos.
Hipercolesterolemia isolada
Hipercolesterolemia familiar deve ser cogitada sempre
que LDL-C 190 mg/dl (recomendao I, evidncia C). Sua
14 Arq Bras Cardiol. 2013; 101(4Supl.1): 1-22
transmisso gentica de penetrao dominante. Pacientes
com a forma homozigtica apresentam nveis de colesterol
extremamente elevados, mas a forma heterozigtica tambm
cursa com elevaes significativas. Os critrios diagnsticos,
a conduta e as possibilidades teraputicas para esta grave
dislipidemia esto disponveis na I Diretriz Brasileira de Hi-
percolesterolemia Familiar59.
De maneira sucinta, nesses casos so utilizadas, com
todo o rigor de seguimento, as medidas usuais de restrio
alimentar e posologias elevadas de estatinas, tendo em vista a
refratariedade na resposta teraputica e a cautela necessria
quanto aos efeitos adversos desses frmacos, independente
da faixa etria (recomendao I, evidncia C). A associao
com ezetimiba, com a finalidade de se atingirem as metas
preconizadas de preveno, poder ser empregada60. Medi-
das de exceo utilizadas no passado, como afrese e by-pass
ileal, perderam espao atualmente aps o surgimento das
modernas estatinas empregadas em doses mais elevadas e
efetivas (recomendao I, evidncia C). Entretanto a afrese
est indicada aos casos sem resposta ao tratamento farmaco-
lgico otimizado em centros habilitados para o procedimento.
Somente aps insucesso de todos os procedimentos o trans-
plante heptico poder ser cogitado em centros capacitados
para os portadores de HF homozigtica. A introduo no
mercado dos novos medicamentos citados poder ser de
extrema utilidade nesses pacientes.
Hipertrigliceridemia isolada
Nveis muito elevados de TG, principalmente > 1.000 mg/
dl, representam risco importante de pancreatite aguda e justi-
ficam prontas medidas de interveno de restrio alimentar
e farmacolgica aps investigadas as possveis doenas me-
tablicas no compensadas e/ou frmacos em uso. Afastadas
as causas secundrias, fundamental determinar a origem
ou classe de TG, se exgena (presena de quilomcron) ou
endgena (presena de VLDL), pois isto ir determinar o tipo
de dieta, isto , restrio de gorduras e/ou de carboidratos,
caso se evidencie aumento das duas fraes.
Os fibratos e a niacina so eficazes no tratamento da hi-
pertrigliceridemia endgena, respeitadas as contraindicaes,
bem como a atividade fsica e a perda de peso (recomenda-
o I, evidncia C). Muito raramente, nveis elevadssimos de
TG justificam o emprego de afrese em centros especializados
a fim de evitar pancreatite recidivante e de alto risco (reco-
mendao I, evidncia C).
Associao de hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia
Para esta condio de dislipidemia mista, com taxas ele-
vadas, est indicada, alm de restrio alimentar, associao
de frmacos, a depender da experincia do mdico ou grupo
responsvel (recomendao I, evidncia C).
Resistncia ao tratamento
Esta situao justifica o encaminhamento dos pacientes de
alto risco a grupos ou centros especializados.
IDOSOS
Nos idosos raramente so encontradas grandes elevaes,
caractersticas de carter gentico, entretanto se observam

discretas ou moderadas elevaes de CT, TG e LDL-C. So
mais frequentes as dislipidemias secundrias a hipotireoidis-
mo (principalmente nas mulheres), diabetes melito, intole-
rncia glicose, sndrome nefrtica, obesidade, alcoolismo
ou uso de medicamentos, como diurticos tiazdicos e blo-
queadores beta-adrenrgicos no seletivos.
Em relao ao tratamento, deve-se considerar que o bom
estado geral e mental do paciente idoso, as suas condies
socioeconmicas, o apoio familiar, as comorbidades presentes
e o uso de outros frmacos iro influenciar na adeso e na
manuteno da teraputica. Orientao no farmacolgica
deve obedecer aos mesmos princpios da indicada para
adultos jovens, observando-se mais cuidadosamente as
necessidades de aportes calrico, proteico e vitamnico e as
condies fsicas para a prtica de exerccios (recomendao
I, evidncia B). Devem-se reiterar o abandono do hbito de
fumar e a ingesto excessiva de bebidas alcolicas. Aps 90
dias, no havendo resposta, frmacos devem ser indicados,
tomando-se como precauo de: (1) iniciar sempre com do-
ses mais baixas e aumentar, se necessrio, progressivamente;
(2) analisar a relao custo-benefcio; e (3) verificar a exis-
tncia de condies socioeconmicas para a manuteno do
tratamento em longo prazo e a realizao de exames clnicos
e laboratoriais peridicos.
Para a hipercolesterolemia, as estatinas so a primeira es-
colha61. A tolerncia boa, no h maior incidncia de efeitos
indesejveis, embora dores musculares, cimbras e fraqueza,
por vezes confundidas com doena osteomuscular, possam
ocorrer mesmo com doses baixas. Evidncias da anlise de
subgrupos de estudos de preveno primria e secundria
e o Prospective Study of Pravastatin in the Elderly at Risk
(PROSPER)62, especialmente delineado para idosos com ou
sem manifestao prvia de aterosclerose, demonstraram os
benefcios do tratamento para essa faixa etria: reduo de
eventos coronarianos (recomendao IIa, evidncia B), AVE
(recomendao IIa, evidncia B) e preservao de funes
cognitivas (recomendao IIb, evidncia B).
Eventualmente as resinas so utilizadas, mas os efei-
tos adversos so mais frequentes. Na hipertrigliceridemia,
empregam-se os fibratos (se no houver calculose biliar e
insuficincia renal). Fibratos e estatinas podem ser associados
se houver dislipidemia mista. O emprego do cido nicotnico
restrito devido induo de hiperglicemia e hiperuricemia.
Nas dislipidemias secundrias, o cuidado fundamental
o tratamento da doena desencadeante e a substituio ou
retirada de medicamentos indutores. Devemos lembrar que
os idosos, em geral, utilizam outros frmacos metabolizados
no CYP 450 com possibilidade de interao com os hipoli-
pemiantes, alterando sua concentrao srica.
CRIANAS E ADOLESCENTES
Recomenda-se a determinao do perfil lipdico quando:
(1) avs, pais, irmos e primos de primeiro grau apresentam
dislipidemia, principalmente grave ou manifestao de ateros-
clerose prematura; (2) h clnica de dislipidemia; (3) tenham
outros fatores de risco; (4) h acometimento por outras doen-
as, como hipotireoidismo, sndrome nefrtica, imunodeficin-
cia etc.; (5) h utilizao de contraceptivos, imunossupressores,
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Diretrizes
corticoides, antirretrovirais e outras drogas que possam induzir
a elevao do colesterol59,63.
Os valores referenciais preconizados para idades entre 2
e 19 anos so apresentados na Tabela XX (recomendao IIa,
evidncia B).
Tabela XX. Valores referenciais do perfil lipdico para a faixa etria
entre 2 e 19 anos
Variveis Valores (mg/dl)
Lipdicas Desejveis Limtrofes Elevados
CT < 150 150-169 > 170
LDL-C < 100 100-129 > 130
HDL-C > 45
TG < 100 100-129 > 130
As hiperlipidemias primrias mais comumente encon-
tradas nessa faixa etria so: HF homo e heterozigtica,
hipertrigliceridemia endgena, hiperquilomicronemia e
hiperlipidemia combinada. Entre as causas secundrias, o
diabetes melito, o hipotireoidismo e a sndrome nefrtica,
alm do emprego de medicamentos como a isotretinona.
Recomenda-se iniciar a teraputica no farmacolgica
(dieta, estmulo atividade fsica e controle dos outros fatores
de risco) aos 2 anos, e a farmacolgica, quando necessrio,
aps os 10 anos. So aconselhveis: (1) avaliao dos hbitos
de vida dos familiares; (2) priorizar as necessidades energ-
ticas e vitamnicas para a idade; (3) acompanhamento por
pediatra e nutricionista (recomendao IIa, evidncia C).
Para os estados hipercolesterolmicos, intervenes die-
tticas e de estilo de vida so preconizadas. Os hipercoleste-
rolmicos heterozigticos graves e os homozigticos pouco
respondem dieta (recomendao IIa, evidncia B) e, nestes,
a teraputica farmacolgica pode ser necessria antes dos
10 anos.
Para os raros casos de hiperquilomicronemia indica-se
a restrio acentuada de gorduras, at mesmo antes dos 2
anos de idade, em decorrncia do risco de pancreatite. Para
a hipertrigliceridemia endgena recomenda-se a diminuio
do consumo de carboidratos (recomendao IIa, evidncia B).
O uso de medicamentos para a hipercolesterolemia indi-
cado quando os valores de LDL-C estiverem: (1) > 190mg/l;
(2) > 160 mg/dl, se houver histria familiar ou aterosclerose
prematura, ou dois ou mais fatores de risco; e (3) acima de
130 mg/dl nos raros casos de comprometimento ateroscler-
tico (recomendao IIa, evidncia B). Os frmacos isolados
ou associados devero ser utilizados de forma contnua. Em
estudos em que a administrao variou de sete meses a cin-
co anos, no foram evidenciadas alteraes no crescimento
pndero-estatural e na maturao sexual64,65.
As resinas constituem a primeira escolha (recomenda-
oI, evidncia B), apesar do sabor desagradvel e dos
efeitos indesejveis, no devendo ser administradas na
forma homozigtica. As estatinas esto sendo empregadas
mais frequentemente nos casos mais graves e, em centros
Arq Bras Cardiol. 2013; 101(4Supl.1): 1-22 15
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de referncia, at mesmo antes dos 10 anos. Recomenda-se
iniciar com a menor dose indicada para cada tipo de estati-
na, aumentar progressivamente e realizar exames clnicos e
laboratoriais para o controle de eventuais efeitos adversos.
Recentes publicaes evidenciaram que as estatinas, alm
da reduo de CT e LCL-C, nessa faixa etria, promoveram
melhora da funo endotelial, diminuio da espessura
ntima-mdia da cartida e regresso de xantomas (reco-
mendao IIa, evidncia B).
Para a hipertrigliceridemia endgena, quando a resposta s
intervenes no farmacolgicas no for satisfatria, fibratos e
AG mega 3 podem ser administrados, porm a experincia
pequena (recomendao IIb, evidncia C).
Em centros de referncia, para os casos de dislipidemias
graves, podem ser indicadas a plasmafrese ou a LDL-afrese
(recomendao IIb, evidncia C).
Nos casos de dislipidemias secundrias, a causa de base,
responsvel pelas alteraes lipdicas, deve ser tratada e os
medicamentos potencialmente indutores de alteraes, reti-
rados ou substitudos.
DISLIPIDEMIAS SECUNDRIAS E NA
PRESENA DE OUTRAS COMORBIDADES
Hipotireoidismo
A dislipidemia presente nos indivduos com hipotireoidis-
mo caracterizada pelo aumento das concentraes plasm-
ticas do LDL-C, consequente ao decrscimo do nmero de
receptores hepticos para a remoo destas partculas. J a
hipertrigliceridemia aparece em decorrncia do aumento da
produo heptica das partculas de VLDL.
As alteraes nos lpides plasmticos ocorrem tanto no
hipotireoidismo clnico como na forma subclnica. O tra-
tamento com estatinas no est contraindicado para esses
indivduos, no entanto, a estatina s dever ser iniciada aps
a regularizao dos nveis hormonais, em funo do risco
aumentado de miosite nesses pacientes66.
A simples reposio hormonal pode corrigir a dislipide-
mia induzida pelo hipotireoidismo. Mesmo assim, alguns
indivduos permanecem dislipidmicos, demonstrando a
coexistncia da dislipidemia primria. No caso, o perfil lip-
dico poder ser avaliado para se estabelecer a necessidade
do tratamento adicional.
Hepatopatias
A cirrose biliar, a colangite esclerosante e outras hepato-
patias que cursam com colestase podem ser acompanhadas
de hipercolesterolemia significativa, mas a colesterolemia no
se correlaciona com os nveis plasmticos de bilirrubina. Com
relao s doenas hepticas no colestticas crnicas e idade frtil e sem contracepo adequada ou que desejem
cirrose heptica, no h contraindicao terapia com esta-
tinas. Entretanto, diante de surgimento de ictercia, elevao
de bilirrubina direta ou aumento do tempo de protrombina,
a estatina deve ser suspensa (recomendao IIb, evidncia
C). A estatina tambm dever ser suspensa no surgimento
de nova doena heptica, quando no for possvel exclu-la
como agente causal (recomendao IIb, evidncia C).
16 Arq Bras Cardiol. 2013; 101(4Supl.1): 1-22
Doenas autoimunes
As doenas reumticas autoimunes, incluindo lpus
eritematoso sistmico (LES), artrite reumatoide, sndrome
antifosfolpide, esclerose sistmica progressiva, sndrome
de Sjgren, vasculite sistmica primria e psorase, esto
associadas a maiores ndices de morbidade e mortalidade
CVs. A associao se deve ao aumento da prevalncia de
fatores de risco convencionais para aterosclerose, ao uso de
frmacos com potencial efeito aterognico, como corticoides,
e participao da anormalidade inflamatria e autoimune
no processo aterognico e na trombognese67,68. O siste-
ma imune est envolvido na patognese da aterosclerose:
componentes inflamatrios da resposta imune, assim como
elementos autoimunes (autoanticorpos, autoantgenos e linf-
citos autorreativos), contribuem para a vasculite inflamatria
e para a disfuno endotelial69.
Embora pacientes com doenas autoimunes possam apre-
sentar risco CV mais elevado, no h indicao de terapia com
estatinas em preveno primria com base exclusivamente na
presena da doena autoimune (recomendao III, evidncia
C). Caso seja necessrio o uso de frmacos hipolipemiantes,
sua utilizao deve ser fundamentada pelas recomendaes
para as populaes no portadoras de doenas autoimunes.
Ps-transplantados
As anormalidades lipdicas so frequentes nos pacientes
ps-transplante cardaco e esto associadas a maior incidn-
cia de doena vascular do enxerto. As causas mais comuns da
dislipidemia deste grupo se relacionam com diabetes melito,
sndrome metablica, obesidade e disfuno renal.
As medicaes imunossupressoras apresentam importan-
tes alteraes do metabolismo lipdico, como elevao do CT,
VLDL-C, TG e, principalmente, do LDL-C, alm de ganho de
peso e exacerbao da resistncia insulina. O tratamento
com estatinas o de escolha para os indivduos ps-trans-
plante cardaco e dislipidemia, devendo-se iniciar com baixas
doses (recomendao IIa, evidncia B)70,71. Nestes casos,
deve-se monitorar o risco de toxicidade muscular devido
interao das estatinas com a ciclosporina, principalmente as
que utilizam a via CYP3A472,73. Para os pacientes intolerantes
s estatinas, a ezetimiba pode ser uma alternativa com o obje-
tivo de reduo do LDL-C (recomendao IIb, evidncia C)74.
SITUAES ESPECIAIS NAS MULHERES
Os benefcios da reduo lipdica em mulheres so os
mesmos observados em homens29, portanto, para definio
de metas lipdicas, no h distino entre os sexos.
Idade frtil e gestao
A terapia com estatinas deve ser evitada em mulheres em
engravidar, gestantes e lactantes (recomendao IIa, evidncia
C). A contraindicao deve-se a relatos de teratogenicidade,
embora as informaes disponveis na literatura sejam incon-
clusivas75. Da mesma forma, outros frmacos hipolipemiantes
devem ser evitados na gestao. Os fibratos podero ser
considerados nos casos de hipertrigliceridemia muito grave
(TG > 1.000 mg/dl), sob a anlise de risco/benefcio para as
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Preveno da Aterosclerose

Diretrizes

gestantes (alta mortalidade para me e feto por pancreatite
aguda durante a gravidez). Entretanto o controle diettico
deve ser o tratamento de eleio em gestantes (recomenda-
o IIa, evidncia C), e, em casos extremos, a afrese poder
ser recomendada.
Menopausa/climatrio
A terapia de reposio hormonal (TRH) aps a meno-
pausa pode reduzir o LDL-C em at 20%-25% e aumentar o
HDL-C em at 20%. Entretanto esta teraputica nunca est
recomendada com a finalidade exclusiva de reduzir o risco
CV em mulheres no perodo de transio menopusica ou da
ps-menopausa, seja em preveno primria ou secundria
(recomendao III, evidncia A). Nas mulheres em preveno
primria com indicaes ginecolgicas para a TRH (controle
de sintomas vasomotores e osteoporose), pode haver bene-
fcio CV quando iniciada na transio menopusica ou nos
primeiros anos de ps-menopausa, na chamada janela de
oportunidade (recomendao IIb, evidncia B)76. Ainda na
preveno primria, pode haver aumento do risco quando
a TRH iniciada tardiamente. A TRH deve ser evitada nas
mulheres de alto risco ou de preveno secundria (reco-
mendao III, evidncia A). Naquelas em uso regular de TRH
que apresentarem evento CV, a TRH dever ser interrompida
imediatamente (recomendao III, evidncia A).
LDL-C e do HDL-C, modificaes que podem permanecer
por cerca de um a trs meses. Recomenda-se a instituio
precoce do tratamento com altas doses de estatina entre o
primeiro e o quarto dia da SCA (recomendao I, evidncia
A), preferencialmente atorvastatina na dose 80 mg81,82. Pa-
cientes indicados para interveno percutnea e angioplastia
podem experimentar benefcio adicional quando a dose de
estatina for administrada at 12 horas antes do procedimento
(recomendao IIa, evidncia B)83. O perfil lipdico deve ser
reavaliado aps quatro a seis semanas. A dose de estatina
apropriada para manter o LDL-C na meta teraputica (< 70
mg/dl) dever ser mantida (recomendao I, evidncia A).
No h, at o momento da publicao deste documento,
embasamento para o uso de qualquer outro frmaco hipoli-
pemiante na fase aguda das sndromes coronrias.

Doena renal crnica

A diminuio da funo renal, avaliada pela taxa de
filtrao glomerular (TFG) mensurada ou calculada, est
associada a maior mortalidade CV. Por esta razo, a presena
de doena renal crnica (DRC), em especial nos estgios mais
avanados, considerada risco-equivalente DAC, e a redu-
o de LDL-C dever ser o objetivo principal no tratamento
destes pacientes (recomendao I, evidncia A).
Nas fases iniciais da doena renal (estgios 1 e 2), as mo-
dificaes lipdicas preponderantes so hipertrigliceridemia
e HDL-C baixo. Com a evoluo da DRC, torna-se mais
comum a elevao do LDL-C. Alm disso, h um estado pr-
-aterognico por mudana no fentipo da molcula de LDL
(maior concentrao de molculas pequenas e densas) e pelo
prprio meio urmico. Portanto todo indivduo portador de
DRC deve ser avaliado quanto presena de dislipidemias
(recomendao IIa, evidncia B).
A reduo de LDL-C est associada a reduo do risco
CV em pacientes com DRC77. Entretanto, estudos realizados
apenas com pacientes j em fase dialtica (hemodilise) fa-
lharam em mostrar este benefcio78,79. Portanto o tratamento
com estatinas no deve ser iniciado em pacientes que j se
encontrem em tratamento hemodialtico (recomendao III,
evidncia A). Nos demais pacientes, em especial naqueles
com DRC avanada, a meta de LDL-C < 70 mg/dl deve ser
atingida com estatina isolada ou associada ezetimiba (reco-
mendao IIa, evidncia B)80.

Sndrome coronariana aguda

Amostra de sangue para avaliao do perfil lipdico deve
ser obtida nas primeiras 24 horas da admisso de todos os
pacientes com sndrome coronariana aguda (SCA). Aps este
perodo, comumente ocorre aumento de TG e diminuio do

Arq Bras Cardiol. 2013; 101(4Supl.1): 1-22 17

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