Juazeiro/BA Petrolina/PE - 28, 29 e 30 de Maio de 2009

# Gesto Social e Polticas Pblicas de Desenvolvimento:

Aes, Articulaes e Agenda #

Os Desafios da Participao Popular no Sistema nico de Sade

Gabrielle Miranda Nunes1

Josenon Gomes Costa2
Marcio Manoel Teixeira3
Paulo Roberto Ramos4

Resumo

O controle social representa a gesto da sociedade sobre as polticas pblicas implementadas

pelo Estado. As diferentes formas de participao popular nas aes estatais so decorrentes
do longo processo de lutas sociais. Este processo de lutas assegurou que a participao
popular fosse inclusa na Constituio de 1988 e na legislao do Sistema nico de Sade
(SUS). Na construo dos servios de sade, a fim de garantir seu carter universal e integral,
h a necessidade de incorporar a participao da populao na formulao, fiscalizao,
execuo e manuteno de polticas que visam atender as necessidades de cada localidade.
Neste sentido, foram pensados mecanismos institucionais, tais como os Conselhos e
Conferncias de Sade, para o exerccio do controle social. Todavia, estes mecanismos nem
sempre so percebidos e utilizados enquanto instrumentos pelos quais os usurios e os
profissionais pertinentes rea podem direcionar as demandas e aes de sade, no nvel
local, participando ativamente da gesto do SUS. Este artigo resultado de uma reviso
bibliogrfica a cerca das conquistas populares na gesto do SUS, enfocando os Conselhos e as
Conferncias de Sade, problematizando em torno dos principais desafios para o pleno
exerccio do controle social e da cidadania na sade. Observamos que grande parte dos
autores pesquisados aponta a necessidade de ampliao e reformulao da participao e do
controle social, para torn-los, de fato, elementos indispensveis na conquista de melhores
condies de sade e qualidade de vida da populao.

Palavras-chave: Controle Social, Gesto Participativa, SUS.

Temtica 1: Gesto Social e Polticas Pblicas

Introduo
O Sistema nico de Sade (SUS) foi defendido na Constituio de 1988 e
regulamentado em setembro de 1990, pela Lei n 8.080, com o intuito de assegurar a sade
para todos os cidados. Como ressaltado no art. 2 da referida Lei, A sade um direito
fundamental do ser humano, devendo o Estado prover condies indispensveis ao seu pleno
exerccio (BRASIL, 1990).
Cabe ao Estado o dever de garantir esse direito, atravs das aes que visem
promoo, proteo e recuperao da sade. Para tanto, foi institucionalizado um sistema
nacional hierarquizado formado por rgos e instituies pblicas federais, estaduais e
municipais, sob a administrao direta do Poder Pblico das respectivas esferas de governo.
O SUS regido por um conjunto de princpios, tais como: 1) a Universalidade da
assistncia, que visa garantir o acesso de todos sade, de forma gratuita, sem distines ou
restries; 2) a Integralidade, a qual amplia a abrangncia do conceito de sade para garantir
aes preventivas e de tratamento em qualquer nvel de complexidade; 3) a Eqidade, que
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defende, por meio de polticas que canalizem maior ateno aos mais necessitados, aes para
a promoo da justia social; 4) a Descentralizao das aes de sade, para que as polticas
pblicas sejam geridas pelos municpios, com autonomia financeira e responsabilidades sobre
recursos financeiros, cabendo aos gestores o estabelecimento de parcerias e atribuies entre
as esferas de Governo; e 5) o direito da Participao social, pelo qual a populao de forma
democrtica participa dos processos decisrios, por meio da fiscalizao e desenvolvimento
das polticas de sade.
A participao social, na rea de sade, tambm conhecida como controle social.
Embora, de acordo com Silva (2007, p.685) a expresso controle social tanto empregada
para designar o controle do Estado sobre a sociedade, quanto para designar o controle da
sociedade sobre as aes do Estado.
A abertura poltica vivida no Brasil ps-ditadura militar vem possibilitando,
gradualmente, a participao direta da populao na formulao de polticas pblicas. Isso
ocorre, conforme Dowbor (1999), devido mobilizao de seguimentos organizados da
sociedade. Esse avano comeou a tomar forma a partir da Constituio de 1988, a qual criou
uma srie de mecanismos necessrios ao exerccio do controle social nos vrios setores da
sociedade, inclusive na sade.
Com o intuito de regulamentar o controle social do SUS, foi criado a Lei n 8.142/90
que define o papel da sociedade na gesto do servio de sade onde os sujeitos ou atores
sociais participam ativamente, por meios democrticos, da formulao das polticas pblicas
de sade. Neste sentido, o usurio do servio passa a ter o direito, bem como o dever de
deliberar, sobre o planejamento, formulao, execuo e fiscalizao das aes de sade,
assim como da gesto financeira e administrativa do SUS.
Esta Lei institucionaliza os meios pelos quais populao exerce o controle social,
particularmente as Conferncias e os Conselhos de sade. As Conferncias acontecem nas trs
esferas de governo periodicamente, a cada quatro anos, onde a populao tem a oportunidade
de avaliar, planejar e estabelecer metas a serem alcanadas no prximo quadrinio. J os
Conselhos de sade so instncias colegiadas permanentes e paritria dos usurios em relao
aos demais componentes. As reunies dos Conselhos de sade funcionam como canal aberto
visto que qualquer pessoa pode participar das discusses acerca da gesto dos servios de
sade. Esta relao servio-comunidade possibilita que a populao encaminhe suas
demandas e proposies condizentes com a realidade local.

Metodolgia

Trata-se de um estudo exploratrio e descritivo, de abordagem quali-quantitativa,

produto da experincia acadmica com a disciplina de metodologia cientfica. A pesquisa
bibliogrfica teve como propsito evidenciar o que relata a literatura a respeito da construo
histrica do atual sistema de sade brasileiro e os principais desafios para assegurar a
participao popular neste processo. Para tanto, foi realizado um estudo da evoluo das
polticas pblica, particularmente no setor sade, ao longo das ltimas dcadas.
Foram utilizados como tcnicas de coletas de dados, pesquisas, leituras, fichamentos e
discusses de livros, artigos cientficos, teses e dissertaes, bem como as Leis Orgnicas da
Sade (Lei 8.080/90 e 8.142/90), bem como buscas freqentes de textos no banco de dados
eletrnicos do Scielo. A partir do contedo da pesquisa foi possvel traar uma linha temporal
do processo de luta e das praticas de controle social em sade.

Conquista da participao popular

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No Brasil, durante a ditadura militar, instalou-se um modelo de sade mdico

hospitalocntrico privatista, que valorizava a sade individual, beneficiando apenas um
pequeno nmero de trabalhadores urbanos, com um declnio progressivo das medidas
voltadas sade publica. As prticas de sade estavam acondicionadas ao capital externo no
que diz respeito de tecnologia e medicamentos, destacavam-se as prticas curativas de carter
assistencialista. Aps o ano de 1973 o direito previdencirio foi ampliado aos trabalhadores
rurais, empregadas domsticas e trabalhadores autnomos.
Sposati e Lobo (1992) afirmam que a sade define-se no contesto histrico de
determinada sociedade, num dado momento de seu desenvolvimento, sendo marcada pelas
conquistas da populao em suas lutas cotidianas. nesta perspectiva que devemos
compreender o processo de reconhecimento do papel da populao como elemento ativo na
construo das polticas de sade, e no como simples beneficiados passivos das aes do
Estado.
Na dcada de 80 houve a abertura poltica devido aos movimentos sociais organizados
que questionavam o modelo poltico que acumulou uma imensa dvida social, apesar do
chamado milagre econmico, o qual tambm tinha fracassado. Esses movimentos culminaram
com a queda da ditadura, e a partir da comearam a haver mudanas quanto s prticas de
controle social, pois at ento o controle era exercido pelo Estado sobre a populao. Esse
modelo vem sendo substitudo gradativamente pelo controle da populao sobre as polticas
pblicas posta em prtica pelo Estado.
Conforme salienta Senna:

[...] nos anos 80, num contexto de transio democrtica, reforaram-se expectativas de
formatao de uma nova institucionalidade para as polticas sociais, com vistas ao resgate
da imensa dvida social acumulada em dcadas de excluso e ampliao dos direitos
sociais (2002: 37).

O Setor da sade foi um dos primeiros a defender a prtica da participao popular em

sua gesto. Isto se deve, em grande medida, ao fato de que durante os ltimos anos da
ditadura teve grande repercusso o Movimento da Reforma Sanitria Brasileira, formado por
universitrio e profissionais de sade, bem como setores organizados da sociedade, os quais
defendiam a instituio de um modelo de sade pautada na democracia e na universalidade da
assistncia.
A realizao da VIII Conferncia Nacional de Sade, em 1986, considerada um
marco nesta reforma, visto que os princpios defendidos pelo movimento so a defendidos e
passam a formar os pressupostos do atual sistema universal de sade. Nas palavras de Draibe
(apud SENNA, 2002), tratava-se de fazer com que a democracia poltica pudesse se fazer
acompanhar de sua base indispensvel: a democracia social fundada em maior eqidade. Gallo
(2002) afirma que a ao democrtica do controle social consiste em todos tomarem parte do
processo decisrio no setor de sade sobre tudo aquilo que ter conseqncias na vida de toda
coletividade.
Guizardi et al (2004) cita a VIII Conferncia Nacional de Sade realizada em 1986,
como um momento de ruptura com a velha viso curativa e imediatista de sade, pois em seu
relatrio final defende o direito universal sade, como um direito de toda a populao
brasileira, e imprescindvel estimular a participao da populao organizada nos ncleos
decisrios para a garantia deste direito.
A VIII Conferncia Nacional preparou o terreno para que a constituio de 1988, no
artigo 196, assegurasse a sade como um direito de todos e um dever do Estado, devendo este

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prover polticas sociais e econmicas, visando reduo de risco de agravos a sade e

devendo atuar, portanto na promoo, proteo e recuperao.
A carta magna institucionaliza o Sistema nico de Sade (SUS), o qual foi
regulamentado pela Lei n. 8.080/90, ampliando o conceito de sade, agora considerada como
o produto de inmeros fatores determinantes e condicionantes, como a alimentao, a
moradia, o saneamento, o trabalho, a renda, o lazer e o acesso aos bens e servios essenciais,
visto que esses fatores so responsveis pelo bem estar fsico, mental e social dos indivduos e
da coletividade.

O sistema nico de sade (SUS) constitudo pelo conjunto de aes e dos

servios de sade sob gesto publica. Est organizada em redes
regionalizadas e hierarquizada e atua em todo o territrio nacional, com
direo nica em cada esfera de governo (PEREIRA et al, 2004).

De acordo com Silva et al (2007), esta participao adquiriu a caracterstica de

controle social na medida em que foi sendo exercida por setores progressista da sociedade. Ou
seja, a participao em sade no se deu somente como aes de colaborao e cooperao,
mas pelo exerccio do controle por parte dos seguimentos organizados da sociedade sobre as
aes do Estado; no sentido deste, cada vez mais, atender aos interesses da maioria da
populao. Ao contrrio do perodo ditatorial onde havia o controle exclusivo do Estado sobre
a sociedade.
A Declarao de Direitos que compe a atual Constituio Brasileira a caracteriza
como um dos mais avanados textos constitucionais do mundo, particularmente no que se
refere ao conjunto de direitos sociais que promulga e, sobretudo, quanto aos direitos no
campo da Sade (BOSI, 1994).

O nascimento do SUS

No Brasil, a partir da Constituio de 1988, os servios e aes de sade passaram a

ser universais, direito de todos e dever do Estado (SILVA, 2007).
O sistema nico de sade (SUS) constitudo pelo conjunto de aes e servios de
sade sob gesto pblica. Est organizado em redes regionais e hierarquizado, atuando em
todo o territrio nacional, com direo nica em cada esfera de governo (PEREIRA et al,
2004).
Apesar do SUS ter sido definido pela Constituio de 1988, ele somente foi
regulamentado em 19 de setembro de 1990 atravs da Lei 8.080. Esta lei define o modelo
operacional do SUS, propondo uma nova forma de organizao e de funcionamento do setor
sade (POLIGNANO, 2007).
Estas instrues legais prevem a organizao do SUS baseada nos princpios da
universalidade, equidade e integralidade da assistncia sade, bem como da participao da
sociedade na gesto do sistema de sade, nas diferentes esferas de governo (VZQUEZ et al,
2003).
O SUS, desafiando racionalidades, vem se mantendo como um projeto que busca
avanar na construo de um sistema universal de sade, na periferia do capitalismo, em um
pas continental, populoso e marcado por enorme desigualdade social, caso raro, ou talvez
nico, entre as naes de todo o mundo (ELIAS, 2004).
Na historia da democratizao das polticas de sade, um dos campos que construiu
visibilidade aos movimentos de sade, quer pela denuncia das ausncias e omisses dos
servios instalados, quer pela luta no sentido de construir um espao regular para o exerccio
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de controle nos servios e nas burocracias da gesto da sade, foi o controle social da coisa
publica (SPOSATI & LOBO, 1992).

O controle social do SUS

Com o SUS, a sade emerge como questo de cidadania e a participao poltica como
condio de seu exerccio; perspectiva assegurada no princpio constitucional de participao
da comunidade e na Lei Federal n 8.142, de 28 de dezembro de 1990, que estabelece os
Conselhos e as Conferncias de Sade como espaos de representao institucional e
participao popular (GUIZARDI & PINHEIRO, 2006).
As praticas participativas preservam a autodeterminao da comunidade. Para se
construir consensos, preciso escutar o outro como legitimo e ter conscincia sobre o
significado do bem pblico, do papel do Estado e da ampla representao do conjunto da
sociedade (PEREIRA et al, 2004).
Gallo (2002) ressalta que o ato de participar nunca feito sozinho; no um ato
isolado de algum que no tem companhia, mas algo que fazemos com os outros.
Na conjuntura ps-Constituio de 1988, passamos a viver em um novo momento
democrtico. As leis, em princpio, amparam a participao da populao nas polticas de
sade e so defensoras dos direitos sociais (SPOSATI & LOBO, 1992).
Busca-se com a democratizao, eliminar as formas autoritrias e tradicionais de
gesto das Polticas Sociais, bem como a adoo de praticas que favoream uma maior
transparncia das informaes e maior participao da sociedade no processo decisrio
(SILVA et al, 2007).
Nessa perspectiva, possvel entender a participao popular como decorrente da
participao efetiva da populao organizada. A participao somente efetiva quando
pretende ou consegue, modificar o oramento e investimentos estatais, de modo a oferecer os
servios bsicos de qualidade para a populao (VALLA, 1992).
A luta pela garantia do direito sade continua. Existem inimigos internos e
externos. A nica atividade no permitida desanimar. Cada vez que se usurpa mais, maior
deve ser garra para lutar mais e garantir mais recurso, mais eficincia e maior compromisso
social (CARVALHO, 2001).
Com essa concepo de participao, a populao adquire condio de sujeito da
poltica de sade, enquanto agente social ativo que a determina (GUIZARDI et al, 2004).
Ressaltamos que na Seguridade Social, a poltica de sade tem apresentado maiores
avanos a cerca do processo de descentralizao poltico-administrativa.
Com a promulgao das Leis 8.080/90 e 8.142/90, a sade foi o primeiro setor a
experimentar uma regulao formada a partir da participao da coletividade na sua estrutura,
com o Conselho Nacional de Sade, os Conselhos Estaduais em todos os estados brasileiros e
os Conselhos Municipais de Sade na maioria dos 5.564 municpios brasileiros (SILVA et al,
2007).
Apesar de no refletir o conjunto das reivindicaes dos movimentos sociais
organizados, a atual legislao sanitria esta alm do que se pratica hoje no sistema de sade.
O legal est mais avanado do que o real, neste aspecto especfico (SPOSATI & LOBO,
1992).
No Brasil, porm, uma grande parte da populao no pode vigiar o governo, porque
no h o que vigiar. A populao, sem acesso aos servios bsicos, no possui mecanismos
eficientes para pressionar as autoridades para realizarem as obras necessrias com o dinheiro
dos impostos (VALLA, 1992).

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Determinada pela Constituio e pela Lei complementar n 8.142/1990 a participao

popular busca instituir na gesto do SUS realismo, transparncia, comprometimento coletivo
e efetividade de resultados. Entretanto, esta participao esta diretamente relacionada ao grau
de educao poltica e de organizao da prpria sociedade civil (PEREIRA et al, 2004).
Assim, mesmo que nos textos legais esteja garantida a participao da populao,
denominada controle social, atravs da integrao em rgos colegiados deliberativos, como
os Conselhos de Sade, ou de outros espaos institucionalizados, como as Conferencias de
Sade, ainda falta muito para uma prtica participativa eficiente, comprometida e isenta
(VZQUEZ et al, 2003).

Fruns de participao popular: conferncias de sade

As Conferencias de Sade surgem como instancias nas quais (pelo menos

potencialmente) se abre espao para que a participao social ocorra na formulao das
polticas. Enquanto os Conselhos de Sade tm a funo de formular estratgias e controlar a
execuo das polticas (GUIZARDI et al, 2004).
A Conferncia de Sade deve se reunir a cada quatro anos, em nvel local, regional e
nacional, para avaliar e propor as readequaes na poltica de sade, e cuja a composio
envolve diferentes representaes sociais (SPOSATI & LOBO, 1992). Carneiro (2003) afirma
que as Conferncias de Sade so espaos democrticos de construo da poltica de sade.
As Conferncias devem sempre ser realizadas pelos trs nveis de governo. No
municpio a deciso poltica de realizar Conferncia deve ser do Secretrio de Sade, do
Conselho e principalmente do Prefeito (CARNEIRO, 2003).
Conforme Guizardi et al (2004), as Conferncias surgem como uma das arenas na qual
a participao social se antecipa formulao de polticas pblicas, pois se volta para
desenhar os princpios, diretrizes e pressuposto que devem orientar todo o processo de
formulao de polticas de sade no perodo seguinte.

Discusso e gesto permanente: conselhos de sade

Os Conselhos foram incorporados Constituio, na suposio de que se tornariam

canais efetivos de participao da sociedade civil e formas inovadoras de gesto pblica a
permitir o exerccio de uma cidadania ativa, incorporando as foras vivas de uma comunidade
gesto de seus problemas e implementao de polticas pblicas destinadas a solucion-los
(GERSCHMAN, 2004).
Segundo Guirzardi et al (2004), o fato de ser formados Conselhos de Sade em nveis
municipal, regional e estadual, indica uma preocupao com a descentralizao da
participao, com sua aproximao a todos os nveis em que h prtica decisria e a
concretizao do sistema de sade. Quanto participao dos conselhos na gesto do SUS
atenta-se para o fato de que cabe aos conselheiros participar da gesto, e no apenas
acompanhar e fiscalizar o sistema, ainda que essas aes estejam inseridas nessa participao.
Os Conselhos Municipais de Sade so instancias deliberativas e paritrias onde se d
a relao entre os representantes dos usurios e dos setores prestadores de servio, aqui
includos governo, funcionrios, e os prestadores conveniados e contratados (PESSOTO et al,
2001).
Os gestores do SUS devem garantir o cumprimento das regras na composio dos
Conselhos de Sade, sobretudo a proporcionalidade, que estabelece 50% de usurios, 25% de
trabalhadores de sade e 25% de gestores e prestadores (GUIZARDI et al, 2004).

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Como ressalta Sporsati & Lobo (1992), a forma de regularizao e de normatizao da

presena popular na gesto de sade indicou o caminho tripartite, envolvendo os
trabalhadores de sade, os dirigentes e a representao popular.
Para que a relao dialtica conscientizao/participao se desenvolva, de maneira a
atingir seus objetivos estratgicos, o espao micro da prtica participativa representada por
relaes cotidianas devem ser pautadas pelas prticas que se estabelecem nas Unidades de
Servio. O cotidiano enquanto experincia de vida torna-se fundamental localizao de
elementos atravs dos quais os atores sociais constroem suas percepes referentes vida
social, ao mesmo tempo em que representa um espao de luta, de exerccio de poder. Poder
que aqui entendido "no como um objeto natural, uma coisa", mas como "prtica social" em
permanente construo (BOSI, 1994).

Os usurios do SUS e os desafios das aes de controle social

As Leis orgnicas da Sade asseguram a Participao Popular na elaborao na

conduo e gesto das Polticas Pblicas de Sade. Entretanto, existe um hiato entre o que
prev a legislao e a prtica efetiva do controle social em sade. Em decorrncia disto, as
necessidades e particularidade de cada comunidade na elaborao de propostas de interveno
no servio de sade, quase nunca so observadas. Alm disso, a co-gesto de usurios e
trabalhadores em sade, prevista em lei, visando o vinculo entre as partes envolvidas no
processo sade-doena, no tem sido efetivada no sentido de favorecer a melhoria na
qualidade da assistncia prestada.
Nesta perspectiva, observamos que a participao dos usurios no sistema pblico de
sade tem contribudo com o processo de democratizao das estruturas do poder poltico, do
Estado, mas que no tem significado a melhoria do servio prestado.
Cortes (2002: 127) ressalta que:

Maior participao de usurios no garante a reduo das iniqidades na

promoo de cuidados de sade para a populao. No entanto, a
consolidao de fruns participativos pode auxiliar para a democratizao
das instituies brasileiras, dando voz a setores tradicionalmente excludos
de representao direta no sistema poltico.

O Controle Social foi incorporado Constituio de 1988, permitindo o exerccio de

uma cidadania ativa, incentivando as foras viva de uma comunidade para a gesto de seus
problemas e implementao de polticas pblicas destinadas a solucion-los
(GERSCHAMAN, 2004). Contudo, sua efetivao tem sido problemtica em decorrncia de
uma estrutura burocratizada, privatista, vertical e centralizadora, que dificulta a gesto social
da sade.
Atualmente, na prtica apenas mecanismos institucionalizados, como os Conselhos e
as Conferncias de Sade, manifestam-se nesta direo. No entanto, todos os servios
pblicos de sade deveriam funcionar como canal formal e aberto de encaminhamento,
proposies e gesto social, por partes dos usurios regulares dos servios de sade.
Portanto, os usurios poderiam influir mais na deciso sobre o destino de recursos
pblicos no setor sade, obter informaes visando a transparncia do servio, fiscalizar a
qualidade da assistncia prestada, influenciar na formulao de polticas que favoream os
setores sociais que eles representam, alm de participar de maneira mais efetiva na construo
das aes em sade (CORTES, 2002).
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Consideraes finais

O estudo revelou que embora haja um consenso entre diferentes autores sobre a
importncia da participao da populao na gesto dos servios de sade em nvel local, os
pesquisadores divergem quando a avaliao da efetividade desta participao. Enquanto
alguns acreditam que as atuais ferramentas que possibilitam a gesto social das polticas
pblicas de sade so eficazes e esto em fase embrionria; outros defendem a idias de que a
institucionalizao excessiva e a tradio poltica assistencialista so entraves genticos que
comprometem a efetiva participao da populao no servio pblico.
Apesar de muito ter sido feito no sentido da democratizao das polticas de sade no
Brasil, no que diz a respeito legislao, existem ainda inmeros entraves que impedem a
execuo dos princpios defendidos e que necessitam serem melhor avaliados.
Observamos que, na literatura, os fundamentos que norteiam a anlise do Controle
Social no Sistema nico de Sade, sobretudo em nvel organizacional dos usurios e dos
profissionais, ainda necessitam de maior ateno e estudos mais aprofundados, de modo que
se estabelea uma comparao mais criteriosa do que assegurado na Lei e o que realmente
efetivado na prtica cotidiana de construo e execuo das aes de sade.
Por fim, cabe ponderar que a necessidade de ampliao e reformulao da participao
e do controle social, um desafio posto que precisa ser enfrentado pela comunidade
acadmica, pelo poder pblico e pela sociedade civil, enquanto elementos indispensveis para
a cidadania, na conquista de melhores condies de sade e qualidade de vida da populao.

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Graduanda em Enfermagem pela Universidade Federal do Vale do So Francisco. E-mail:
cgzenon07@yahoo.com.br.
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Graduando em Medicina pela Universidade Federal do Vale do So Francisco. E-mail:
cgzenon07@yahoo.com.br.
3
Graduando em Enfermagem pela Universidade Federal do Vale do So Francisco. E-mail:
cgzenon07@yahoo.com.br.
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Doutor em Sociologia pela Universidade Federal da Paraba, Mestre em Sociologia pela Universidade Federal
de Campina Grande, Graduado em Cincias Sociais pela Universidade Federal da Paraba. Atualmente
Professor Adjunto da Universidade Federal do Vale do So Francisco UNIVASF. E-mail:
paulramos@zipmail.com.br

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