Nome:

Idade:
Sexo:
Profisso:
Altura:
Peso:

Tabagismo: / Consumo de bebida alcolica

Queixa principal:
Historico de doena familiar:
Doena reumatica:
Hipertenso:
Diabetes:
Anmia:
Obesidade:
Alteraes Crdio-respiratrias:
Alteraes Crdio-vasculares:
Disturbio Hormonal:
Historico de Epilepsia - convulses:
Historico cirurgico:
Historico de leses:
Limitaes:
Limitaes de movimentos funcionais (Movimentos que voc sente dificuldade de realizar
):
Queixa de dor durante atividade funcional de vida diaria:
Alteraes posturais:
Mdicamentos em uso: