CapiTULO 3 ! Polissonografia Roberto Low ‘Ana Maria Sales Low pulissonografia 6 hoje uma técnica de aplicacao simples importante instrument diagndstico para distur- dp Sono. Os primeiros estudos polissonograficos eram dos e pouco conclusivos por falta de uma metodo- laa e universal. Fram Rechtschatfen e Kales® que, em fpublicaram o manual que se tornou bisico na identi ena classificacao das fases do sono. Posteriormente, autores? descreveram as desordens do despertar, 0 mou esta medologia mais completa e eficiente. Os 3s digitais atuais permitiram identificagio e quantifi- manual e automatica de muitas variaveis, tornando a ografia um exame impar para avaliagio de pacientes hipersonia,’ insOnia, doencas respiratorias e cardiacas, siquidtricos, entre outros, ES GERAIS issonografia é usualmente realizada 4 noite, durante 0 ipde sono fisiologico. Para que exame de tal complex sea realizado de forma satisfatoria, ¢ importante: I Técnico prepara o paciente eo acompanha durante toda a noite Jeame ¢ o técnico em neurofisiologia clinica, com treina- jem polissonografia. Na maioria das vezes, sAo utili- ndividuos que jé possuam treinamento em eletroen- lografia, pois eles ja trazem experiéncia na identificacao IpalrOes elétricos cerebrais normais e artefatos, além de ;no manuseio da aparelhagem, eletrodos etc.’ Um ano ireinamento adicional em laboratério de sono, com pelo dois registros semanais supervisionados por médico neurofisiologista, vai proporcionar ao técnico o conhecimento dda maioria das situagoes que podem ocorrer durante a noite. Recomenda-se a realizagao de pelo menos 50 exames para atingir esta capacitagao, Para 0 funcionamento de um laboratério de sono com até trés leitos, so necessarios, no minimo, dois técnicos que dlevem se revezar durante a noite. Em todos os exames deve haver orientacao e supervisaio do médico responsavel, tanto ‘no preparo, na fase inicial do exame, como nos comentarios pos-analise Equipamento Para um exame confiavel, & necessério monitorizar o maior rniimero possivel de fungbes. Para o eletroencefalograma (EEG), precisa-se de quatro canais ou mais; para a moni- torizacao respiratoria,utilizam-se pelo menos trés canais, que incluem a cinta toracica, a cinta abclominal e o sensor nasal/oral. Para 0 eletrocardiograma (ECG), ronco e eletro- miograma (EMG), utiliza-se apenas um canal para cada um dios procedimentos. Para o eletrooculograma (EOG) e paraa identificacio dos movimentos das pernas,o ideal 80 quatro canais, e para os impulsos de corrente continua (DC ou direct current), precisa-se de mais trés, sendo um para saturagdo de oxigenio (SaO;), um para 0 pulso e o outro como sensor de pposicao. Isso perfaz um total minimo de 16.canais,o que torna ainda vidvel, mas trabalhoso e oneroso, 0 exame em apare- hos anal6gicos. Ja 0s sistemas digitais permitem geralmente registrar ao mesmo tempo 32 0u 64 canais, ds vezes até mas, acrescentando dados ao examee permitindo um diagnéstico ‘mais apurado. Um dos recursos da informatica, 0 estagiamento auto- iético, ainda apresenta margem de erro significativa> obr-466 Neurofsologa Cinica: Pncpios Bésicos « Apacs gando a maioria dos laboratorios a trabalhar com o estagia- ‘mento visual, deixando a andlise automstica para as outras varidvels. Isso facilita sobremaneiza o trabalho e, aps revisio de todos os dados analisados, a conclusio e a interpretacao ficam mais faceis e confiaveis © Histograma de Sono E bom ressaltar que, para lassificaro estigio do sono, nao se deve basear apenas no eletroencefalograma, como sera visto adiante, mas também no eletromiograma submentoniano ¢ no eletrooculograma O estagio “0” (zero) representa a vigilia. No adulto, com 0s olhos fechados, presiomina o ritmo alfa em areas poste- riores bilateralmente, usualmente entre 50 e100 jV, ativie dade beta nos quadrantes anteriores e alguma atividade teta pouco importante mesclada difusamente no ritmo de base O eletroculograma mostra movimentos oculares rapidos e freqientes 0 eletromiograma submentoniano (EMG-SM) mostra tum padrao de recrutamento completo com grande amplitude. A medida que paciente relaxa,acontecem modi- ficacdes no eletroencefalograma.Inicialmente, o ritmo alfa posterior tora-se mais amploe continuo, além dese difundir para areas anteriores; a seguir, ele se fragmenta para entio dar lugar ao padrao tipico do estagio I do sono” Alguns autores consideram essas modificagdes do ritmo de base do EEG como etapa inicial do estigio le o chamam de estigio TA.O aceito atualmente ¢ que jsso se trate da vigilia rela- xada." (ig. 31.2) Paciente: WMA Data do estudo: 9/5/2002 Staging Movement time! ‘Awake! REM stage 1 Satge 2) Stage 3 Stage 4 estagio I do sono NREM representa a fase i sono leve (Fig. 31.3). O paciente em exame ainda. com o meio ambiente e percebe ruidos moderadas telefone, por exemplo, e pode voltar facilmenté a 0. O eletroencefalograma mostra atividade de balsa tude com frequéncia teta dominante e pontas mais na regio do vértex (linha média em Cz-P2). Os mov ‘oculares tém um padrao tipico, pois tornam-se ondil geralmente persistem enquanto durar essa fase, OF apresenta-se com recrutamento completo, mas com redugio da amplitude dos potenciais. ‘Oesstagio II do sono NREM representa a etapa mals tada do sono leve. Aqui, o paciente percebe apenas ul pouco mais intensos e esta se adaptando para dorm conforto. As modificacdes no EEG so marcantes,Q ainda com baixa e média amplitude mostra jé algum no ritmo de base, usualmente ocupando menos de 6poca (unidade de tempo utilizada para escoraro Os grafoelementos, fusos de sono® e complexos K, ge de localizagao fronto-centro-parietal, so evidentes Fig separando com isso, esta fase do sono das demais. Os mentos oculares desaparecem eo EMG-SM permanese terado em relacdo ao estagio I Estagio Ill do sono NREM representa o inicio do profundo. A partir daqui a interagao com o meig am 6 menor. Apenas ruidos fortes e estimulos intensos superficializar 0 sono ou despertar 0 paciente. QFEGi em amplitude e, no ritmo de base, delta com maisde’ aparece entre 20% e 50% do tracado. Os fusos de IDADE: 31 ANOS Fig. 31.1 ~Histograma normal de um aduto. © sono REM se concentra na segunda metade da note eo sono profunde na primeira. ‘Tabela 31.1 ~ Principals caractersticas do EEG nos estiglos do sono Estigio | Sone leve “Teta dominante com pontas de vértex Sone love ‘Teta, fusos de sono, complexos k e pouce delta Seno profundo Estigi i Eseégio Delta entre 20 e 50% do ritmo de base ainda com fusos de sono e complexosk. Persistnca do teta Estigio IV Sone profundo Delta de grande amplitude (mais de 75 uV) em mais de $096 do ritmo de base sem fusos de sono EstigioREM. Sono paradoxal Baixa amplitude, frequéncias mistas com teta dominance e ondas serihadasPotesonografa 467 ‘erossers9 ranma YouereM ena on: rosa WSF | yrememaetaioeinrnceytecoten arty tinnetliinent goss Ramarao peta rae £00 HG 364 en 50 Sy Sn Et 2m tas kayla ve atem Naha PAY ee Pika rita Meo Lp eer eds apie Motidartha woo fet eT et Le py 31.3 Fase ircial do estigo| do sono.468 Neurofsicloga Cina: Principe Basicor © ApeagSes sear SOND gC HE Ln OME tty Sm em 180m noone ent ea seta meta apne toys ‘eh pet perp nMeape nena i drones aerate Coo eee Fig. 31.4 Estilo Il do sono, Futos de sono sio frequentes complexos K tornam-se mais raros e os movimentos oculares: continuam ausentes. OEMG-SM diminui emamplitude, mas persiste o padrao de interferéncia, Estgio IV do sono NREM representa 0 sono profundo propriamente dito. No FEG, predomina atividade delta com mais de 75 wV em mais de 50% do ritmo de base (Fig, 31.5) O paciente interage muito pouco com 0 ambiente e apenas 6 desperto com estimulos muito intensos. Fusos de sono ¢ complexos K usualmente esto ausentes e os movimentos, ‘oculares nao existem. O padrao do EMG-SM € 0 mesma.do estagio Ill. Alguns autores consideram esta fase do sono como a mais importante para uma boa qualidade do sono, © que certamente leva 0 paciente a um despertar com boa dispo- sigao fisica, ‘Oestagio REM ou sono paradoxal se caracteriza por uma importante modificagao no padrao eletrografico ¢ clinico. O EEG torna-se rapido com baixa amplitude (Fig. 31.6) e aparecem com frequiéncia ondas serrilhadas. E preciso muito cuidado, pois o padrao eletrografico assemelha-se ao da vigilia, mas existe de forma paralela atonia de toda a muscu- Jatura, incluindo a tonico axial, oque leva a auséncia de ativi- dade no EMG-SM, que se torna isoelétrico ou de muito baixa amplitude. O que ¢ mais caracteristico dessa fase 60 apareci- mento de movimentos oculares rpidos (REM - rapid eye move ‘ments) que, apesar de variada densidade, persistem durante todo oestagio. Clinicamente, o individuo em exame esta com atonia muscular e totalmente relaxado. Se desperto dessa fase, ele vai informar que estava sonhando, ocorre, portanto, © sono REM, correspondente ao sono dos sonhos. Autores atribuem a esta fase do sono a estabilidade psiquica do indi Ieee a nhopenernie i tet a arti Hite tine viduo. Usualmente, durante uma noite inteira,o de quatro a seis ciclos de sono REM correspondendoa de 20% a 25% do tempo total de sono." Os Parametros Basicos da Anilise da Polissonografia A EFICIENCIA DO SONO Trata-se de um indice quantitativo definido, A sono é medida pelo gradiente entre 0 tempo de tempo total de sono (TTS). O sono de boa eficigncia uum valor préximo a 100%, o que significaria nama! hipotética que o paciente dormiu durante todao} que ficou deitado. Na pratica, isso ndo ocorre emu rat6rio, pois além do desconforto causado pelos ha 0 tempo necessario para iniciar o sono, des periods de vigilia a noite que reduzem esse indict dera-se adequado nesta situago uma eficiénela de LaTENCIAS DO SONO As latencias do sono eas laténcias das fases do son avaliar situagdes de insonia de inicio de noite, dso do ciclo de sono e avaliacao de sono REM preseee elementos graticos importantes para o diagnésticoda lepsia. Sao as seguintes as laténcias descritas nos polissonograficos.cows hammer on piano nanens iN cote femnnan eretnenrnnnninntansAmyihteen/nnehdAl mn Prawn jn wrern nee AWA EV pale nA one pam vibe tLe pee fertineranntfngetinrntenncttherlpnrme| ce edd LD tb boi bine bel yum deh by] 5 =} arf 215 - Espo 1V do sono, Delta com mais de 75 \V domina mals de $096 da época sa $80 ANG BN ont 10 St 8p 31,6 — Sono REM, Os movimentos oculares ripidos se destacam durante toda a épacae ha atonia muscular. Potssonografa 469470 Newrosiooga Clinic: Priscipios Biscos« ApcagSes * Laténcia do sono. Esta laténcia, quando absoluta, avalia © tempo decorrido entre o apagar das luzes ¢ a primeira €poca em sono propriamente dito. + Latencia do estagio I. O valor se sobrepoe a laténcia do * Laténcia do estagio IL. E 0 tempo decorrido entre o inicio do sono e a primeira época do sono em estagio Il + Latencia do estagio II Tem a mesma quantificacio da ante- rior, fazendo referéncia ao estgio Il * Laténcia do estagio IV. Segue os mesmos prinefpios das laténcias anteriores. + Laténcia REM. Do infcio do sono a primeira época com movimentos oculares rapidos e atonia muscular. © Cicto 00 Sono Basicamente, divide-se o sono em duias metades. A primeira metade do sono se caracteriza geralmente por uma grande concentracao de sono profundo (III e IV NREM) e baixa de sono REM. A segunda metade do sono tem como caracteris- tica marcante o predominio de sono superficial (Le II NREM) ealta concentracdo de sono REM com reducio proporcional do sono profundo (Fig. 31.1). s Ciclos de Sono REM Outro dado importante éa presenca de pelo menos quatro, e geralmente seis cclos” de sono paradoxal, que juntos ocupam 20% a25% do tempo total de sono. Entende-se por ciclo REM tum periodo tinico de varios minutos ou varios pequenos fragmentos de sono REM ocorrendo em curtos intervalos de tempo. A presenca do sono REM espalhada durante 0 sono, principalmente na segunda metade do sono, mostra integridade estrutural do sistema nervoso."° Outras Var weis da Polissonografia A MONITORIZAGAO DA FUNGAO RESPIRATORIA ‘Somente vamos obter um espectro adequado desta funglo, se tivermos registro continuo do fluxo de ar pela narina e pela boca concomitante com o registro dos movimentos tordcicos eabdominais, Osensor ou termistor nasal e oral funcionam geralmente ‘como um tinico dispositive sensfvel as mudancas de tempera- tura do ar inspirado e do ar expirado, gerando com isto uma deflexao, Ligados em um dnico canal, tem-se a informacao continua do fluxo, mesmo que um dos sensores ndo esteja na pposigao ideal, o que pode acontecer com frequiéncia a noite, devido as mudancas de posicao. Se houver interesse especi- fico, pode-se dissociar 0 registro em dois canais, com o obje- tivo de mostrar qual aeficiéncia do fluxo nasal e do oral.? Essa situagao ¢ de interesse eventual dos otorrinolaringologistas e deve ser definida pelo médico supervisor do exame. As cintas toracica e abdominal funcionam de forma independente, mas segue o mesmo principio. Sensiveis & distensdo mecdnica, geram uma curva de polaridade alter- nante seguindo a movimentagao respiratoria, Parad sensor, um canal, de forma que se possa caracteriatfi mente as outras informagdes, a presenca de ip apnéias centrais, mistas e obstrutivas. O oximetro, geralmente o de dedo, completa asd informando a saturacio de oxigenio a intervalos dete predeterminados, em geral a cada dois ou tres segundo 317). Paclente: WMA Data do estudo: 9/5/2002 100) Fig. 31.7 ~ Griico de tempo na cama e saturacio de xiging A caracterizagao e a avaliagao da gravidade de uma obstrutiva, por exemplo, depende da auséncia défluyod nasal oral com persisténcia de movimentos tordckcs/ minais (Fig. 31.8). A isso, acrescenta-se reducto da: basal de oxigenio, geralmente acompanhada por mod ses na freqdéncia do pulso, informagio esta que neséfam Cida pelo sensor de dedo do oximetro. Eletrocardiograma ( registro do ECG ¢ fundamental, pois pacienteé apn apresentam variagdes da frequéncia cardiaca e mesmo mias. Para obter o EGG, sdo necessarios, no regis nograico, dois eletrocios. Eles podem ser colocadosum| cada ombro ou entio um eletrodo na face lateral do t6rax com referéncia no ombro contralateral, ou ai ‘ombro direito com perna esquerda, Pode-se também um eletrodo médio clavicular com referencia ti esquerda ou lobulo da orelha esquerda, orientado vat mente no sentido cranio-caudal. Esta tiltima opyio facil, porém, fica com frequncia impregnada por ivi cerebral Roncos Um pequeno microfone ou um sensor de vibragio al na face lateral do pescoco ¢ suficiente para deteetar ond Este sensor gera uma série de potenciais de alta fa (Fig. 31.9) que ocupam um canal e que devem ser valrz tanto em pacientes com apnéia/hipopnéia comean ee ee | Jip tera ROMAN ehh HH fae r LA detected flee tile de teal da alah hei ete hilo aie Ale 31,9 Registro de paciente apresentando ronces.472 Neurofsologia Cinta: Poncpis Bisos e Apagbes que simplesmente apresentam estreitamento de vias aéreas superiores, nesse caso, com roncos inspiratérios e expiraté- rigs, O sensor de ronco pode também ser colocado no quarto, prOximo ao paciente e tem perfil eletronico diferente. Movimentos Corporais Os sensores de tecnologia simples sao geralmente presos fem uma das cintas de monitorizacao respiratoria e produzem uma curva de facil compreensio (Fig, 31.10). O namero de movimentos e mudancas de decuibito fornecem informacoes importantes em pacientes com sono nao reparador, insé- nias de meio de noite e pernas inquietas. Uma informacio adicional em pacientes apneicos ¢ saber se as pausas respi- ratorias estao relacionadas a posicio corporal, ELETROMIOGRAMA SUBMENTONIANO Fundamental para a deteeco do sono REM, cle é captado por um conjunto de trés eletrodos convencionais para EEG com fio longo, de forma que nao interfira na movimentacdo do paciente, O primeiro eletrodo deve ser colocado no mento, préximo ao Angulo do queixo, e os dois outros levemente laterais cerca de 2 ou 3 cm para tras. Alguns laboratorios sugerem colocar os dois diltimos eletrodos sobre o misculo ‘masseter, de forma que seja registrada a atividade di latura tonico-axial. De qualquer forma, esse arranjo permite que o técnico escolha dois dos jes eletrodios para ter a melhor definicao da atividade muscular. A amplificagio do eletro- miograma submentoniano deve ser ajustada na sonoléncia _geralmente em 20 V/cm. Na Fig. 31.8 aparece de forma clara no tracado polissonogritico, © ELETROOCULOGRAMA Sua fungdo mais importante ¢ detectar 0s movimentos ‘oculares que durante o sono sao sempre conjugados, E clas- sica a presenca de movimentos oculares rapidos durante 0 sono REM e no periodo de vigilia. Movimentos ondulatérios sdo observados durante o estagio Ide sono NREM. Para seu registro, 6 consenso hoje, de dois eletrodos. O primeiro colocado 1 em para baixo & jue se use uma derivacao simples Patient: NO. 10:33.anos. OB: Position Lett Right supine Prone Upright TPM 2AM 1AM Fig. 31.10 ~ Histograma de posigio, para fora do canto do olho esquerdo e o outro Tem © para fora do olho direito. Isso torna a atividade cerebral praticamente nula, restando apenas os oculares,facilitando a identificacso dos movimentos tais ou verticais. Esses eletrodos nunca devem serfi col6dio, pois a proximidade do olho pode provoxar cornea, Deve-se usar de preferéncia fitas cirtrgias gicas e fixar-se o fio, afastando-o da face. Para ese normalmente se usa uum filtro passa alta (baisaf ou constante de tempo) de 0,3 a 05 s e passa bak frequncia) de 35 Hz. MovimeNTos Dos MeMBRoS Importante para identificar a qualidade do sono\ot dos movimentos dos membros, segundo Frankel essencial no diagndstico da sindrome das pernas i dos movimentos periédicos das pernas. Tecnica requer derivacao simples, bipolar, de dois eletads convexos, com cabos longos para cada perna el ‘ou 4 cm de distancia entre sina face anterior sobre) tibial anterior. A Tabela 31.2 sumariza os parametros disculides ‘APLICAGOES CLINICAS ‘As desordens que levam 3 hipersonoléncia diuima basicamente a narcolepsia ea hipersonia idiopatiadosi nervoso central. Ambas cursam com hipersonia di longo ciclo de sono noturno, mas a hipersonia nao mostra crises de cataplexia, Do ponto de vist torial, nao existe estagio de sono REM no inicioda pacientes portadores de hipersonia idiopatica, todos apresentam laténcia reduzida do sono nos latencia maltipla do sono. ‘As insOnias se caracterizam por sono insufcienie manter o bem- estar do individuo, que vai apresenta de cansago e falta de energia no dia seguinte. Asi podem ser por dificuldade em iniciar o sono, dfieuk manter 0 sono e por despertar precoce (Fig, 31-1). Aj sonografia vai definir o tipo de insonia, identifica organicos ou psicolégicos e orientar o médico'na correta. 9/15/1969 Study Date: 7/4/2002de fases de sono REM “Tempo total de sono, Nimero de despertares Laténcia do sono Ile IV Potssonografa 473 Tabela 31.2 ~ Parimetros “Tempo acordado durante a noite Numero de microdespertares Laténcia do sono REM Niimero de microdespertares percentual de terips de cada éstigo do Sono @ do tempo acordado respirators ‘Apnéias obstrutwas Em sono REM @ NREM ‘Apnéias mistas Em sono REM e NREM ‘Apnéias centrais Em sono REM © NREM Hipopaéias Em sono REM e NREM, Indice apnéia/hipopndia Em sono REM @ NREM Durante © sono Acordade Durante evento respiratério Bradicardia Taqueardia Areitmia Intervalo R-R “Tempo de movimento Movimentos periédicos desordens misculo-esqueléticas e polissonografia. O que se — tem observado ¢ 0 padrao alfa/delta por intrusao do ritmo ‘prose alfa no estigio IV do sono, associado a freqtientes desper tares e microdespertares, ¢ reducéo do percentual de sono de ondas lentas e sono nio reparador. | Finalmente, as doengas psiquidtricas mudam o ciclo de sono. A ansiedade aumenta 0 sono superficial e reduz.a quali dade do sono, provocando freqtientemente a insonia, A esqui: zofrenia leva a alteracées muito consistentes no sono, que incluem REM precoce, curta latencia com degradacao do sono de ondas lentas e alteracao global do ciclo do sono. ons | 3.11 — Histograma de paciente com insnia de inco de not. lAsparassonias mais frequentes sao do sono profundo (IIL NREM) e incluem 0 terror noturno, sonambulismo ertar confuso, que devem ser avaliados com vistas iagnéstico diferencial com as epilepsias. As parassonias iario REM so menos frequentes e incluem o distarbio tamental do sono REM e os pesadelos. sisturbios respiratsrios do sono fazem refe iiente a roncos e apnéias. No primeiro, existe a ne; ue do esclarecimento se inspirat6rio e/ou expiratorio; no ido, a quantificacdo das apnéias e sua influéncia sobre a cio do oxigenio. Assim, a caracterizacio se a apnéia é ,obstrutiva ou mista ira auxiliar o médico assistente a jinar a causa e proceder ao tratamento correto. DDiencas neurologicas como Parkinson, deméncia, hiper db, fibromialgia também apresentam alteracdes no exame nografico. Muito se tem discutido recentemente sobre Polissonografia na Crianca ‘Q sono na crianga tem caracteristicas especiais e esta inti- mimente relacionado ao processo de maturacao do sistema nervoso. Na crianga recém-nascida a termo (37 a 40 semanas) 6 possivel identificar 0 sono quieto (NREM) do sono ativo (REM), Durante o periodo que vai do nascimento até duas ou trés semanas apés o mesmo, o sono NREM se apresenta com ‘um tracado ritmico caracterizado por surtos de grande ampli- tude de atividade lenta, predominantemente teta,intercalado por periodos que variam entre 4 e 8 segundos de atividade ‘de menor amplitude, constituida por frequéncias mistas. Este padrao eletroencefalografico recebe o nome de tracéaltern ©, por volta de um més de idade, ja foi substituido por um tracado continuo, constituido por uma mistura de atividades lentas nas faixas teta e delta, O estagiamento do sono NREM 86 sera possivel apds os 6 meses de idade. O sono ativo ou REM se caracteriza por um tracado de baixa voltagem, rapido edessincronizado, associado a reducao do ténus muscular e a.um padrao irregular de atividade cardiaca e respiratéria. E sabidamente conhecido que o padrao respiratorio do recém- nascido é constantemente irregular, ¢ isto se faz particular- mente evidente durante 0 sono ativo (Figs, 31.12 € 31.13).474 Neurofsiologia Clinic: Prinipoe Bisco @ Apeages eee oA Sa Mendelian, Respiragio orl espacio abdcrvaal Fig. 31.12 — Registro polssonogrfico de bebé com 2 semanas em sono NREM. Observe a presenga de ativdade muscular e a auséncia de movi- rmentos ocuares stern YL ne OM YM ee AAS OE WADA ee Daf ROM AA, c060))//~\ fm oon f_— | ee aii ems my sept ot Repay Sodomigfh VV ee | Fig. 31.13 ~ Registro polssonogrifico de babs com 28 dias de vida em sono REM. Observe a presenga de movimentos oclares rpidos, a auséncia e atvidade muscular ea respiragaoiregular. Concomitante com a mielinizacao do sistema nervoso, caracterizada pelo desaparecimento dos reflexos arcaicos, associada as aquisigoes motoras e cognitivas, a atividade celétrica cerebral vai se delineando para permitir a diferen- ciagao nos quatro estagios do sono, Isso s6 vai ocorrer a partir do sexto més de vida. Esta diferenciacdo nos quatro estagios do sono, ndo pode ser, no entanto, comparavel Aquela obtida em criangas maiores e no adulto, pois até 0 décimo oitavo més de vida, 0 estdgio IV mostra um percentual maior de atividade delta com amplitude de 300 Volts. Esbogos de fusos de sono podem ser registrados a partir de 45 dias de vida, porém s6 vaio mostrar uma boa estruturacao em relagdo a freqiiéncia, amplitude e topografia entre 4 e 6 _meses de idade, ocasiao em que também é possivel identificar os complexos K. Se estes grafoelementos sto defi importancia no processo de estagiamento daisono fica facil compreender o porqué da dificuldadede: 08 diversos estagios antes dos 6 meses de idades importante que deve ser considerado quandoseat polissonografia infantil éa distribuigao dos periodas 0 longo das 24 horas do dia. Somente apés o feria periods € vigilia, comecando a esbocar um ritmo “circa nao ira necessariamente acompanhé-la ao longo de primeiro ano de vida. O sono diurno, to importante nos primeigas diminuindo de forma gradativa com o avangar dai cespera-se que uma crianga normal entre 3 e 4a mostre a necessidade de um sono diurno, excetoemt bes especiais. Outro fator interessante para sét lem Ciclagem e distribuicao do sono ao longo da noite, Ai que a crianca cresce, o percentual de sono’REM val rnuindo eo intervalo entre os ciclos REM-NREM ai de uma duragao média de 50 a 60 minutos pata ca 1nos primeiros meses de vida, para 90 minutos na pk e adolescéncia ctianga passa a ter mais consolidado INDICAGOES A importancia da polissonografia na crianga sf ‘em patologias especificas. No bebe poder esd agdes relacionadas a apnéia central ou obstrtivae risco para morte sdbita (SIDS) (Fig. 31.14). 0 p do exame visa principalmente a monitorizacd nespi e cardiaca, Nesla situacdo, nao se faz necessério mi durante toda a noite, pois lembrando do que fo anteriormente, a crianga nos seus primeiros meses tem ciclos de sono longos com curtos periodos de Portanto, poderemos conseguir um bom exameo Fig. 31.14 Regio polesonogrific de recé-nascio dnd ‘ereferéncia de apnéas. Observe a respracso irregular a avin ‘muscular e apndia corral durante 0 periodo REM. V = ISimmiPatient: LPS. 1D: 10 ANOS Study Date: 7/31/2002 Staging Movement time Thwake wes] \ stage setae 2 Stage 3| Stages] Respiratory Events Mixed Apnea | Obstructive Apnea ‘Central Apnea Hypopnes Snore LL \ $202 Min-Max (per minute) J.15- Hseograma, eventos respratérios,roncos esaturagio de SaO, em eranca de 10 anos do sexo feminino, com queixa de sono agitado. detegistro diumo, sem necessidacle de mudangas radi- ofina do bebe e da mae. erianca maior, a polissonografia também pode ser de auslio nos processos obstrutivos altos que interferem odo sono noturno, repercutindo no comportamento ste distrbio comportamental muitas vezes se carac- Por rritabilidade, agressividade e hiperatividade, tendo a performance escolar. Na maior parte das sma boa avaliacao otorrinolaringolégica pode escla- foproblema, mas em outras situagdes, a necessidade Polissonografico & de fundamental importancia ode uma abordagem cirtirgica ou nao. A Fig. 31.15 histograma, eventos respiratérios, roncos ¢ satu: Je oxigénio de uma crianga de 10 anos de idade com gio alta (Fig. 31.15). fo importante a orientacao do médtico neurofisiolo feobom-senso do pediatra na solicitagao de um exame grafico. Realizar um exame como este diante de uma deinsOnia do lactente, por exemplo, nao vai acres- grandes esclarecimentos. O mesmo ocorre quando a féencaminhada ao laboratsrio de sono porque tem. jis, bruxismo, enurese noturna e sonambulismo, Parasonias frequentemente nao interferem no padrio eohistograma obtido pode mostrar apenas maior dedespertares. A Fig. 31.16 mostra o histograma de de 11 anos de idade que apresentava mioclonias Polisonografa 475 i Wg f a Fa ar =) on ld bl] Fig. 31.16 Histograma de menino de 1! anos de idade com queixa de rmiecionias noturas, notumas, havendo questionam ticas (Fig. 31.16) ‘Submeter uma crianga na fase pré-escolar a um exame como este para se obter resultados pouco consistentes nio tem justificativa, No entanto, uma excecao deve ser feita para as situagbes em que sao referidos distarbios comportamentais o se seriam crises epilép-476 Neuroisclog Cnc: Princpios Bsicos e Apaches importantes que podem estar relacionados. crises epilépticas, terror noturno ou distirbio comportamental do sono REM. Nessas situacdes, tem-se o parimetro idade como referéncia Dentro do tema epilepsia, ¢ importante lembrar daquelas cujas ‘manifestagdes convulsivas ocorrem em criancas, predominan- temente durante o sono, Ressaltamos, portanto, a epilepsia rolandica ou epilepsia benigna da infancia, a sindrome de Landau-Kleffner, 0 estado epileptico elétrico durante o sono Iento,aepilepsia frontal autossdmica dominante, que tem um longo espectro em relagao a idade de inicio do quadro e as crises posturais tOnicas hipnicas, de origem frontal e carac- teristica da infancia, que sdo desencadeadas durante 0 sono NREM, mais especificamente estagios Ile II ‘O importante antes do procedimento da polissonografia a anamnese do paciente, que podera ser feita através de um questionario respondido pelos pais ou pelo adolescente. Nele, deve constar perguntas basicas referentes ao compor- tamento diurno e noturno da crianga, seus habitos diarios e alimentares, pratica esportiva, sedentarismo ¢ uso de medi- camentos. As respostas vio orientar o médico, responsavel pelo laboratorio, em relacdo a condutas na monitorizacao. Se este questionario for distribuido alguns dias antes do exame, permitira também uma discussao com o médico solicitante, (Oppaciente s6 tema ganhar com esse procedimento, pois com certeza receberd uma abordagem mais especifica para escla- recimento de sua patologia, Sera dada énfase na depressio do adolescente, que pode repercutir em ins6nia noturna com conseqtiente hipersonia diurna, interferindo nas atividades académicas. Isso vai gerar, muitas vezes, situacdes contli- tantes com os pais e professores, sendo 0 jovem rotulado de preguicoso e desinteressaclo, A anamnese criteriosa associada A analise bem feita dos parimetros do sono, segundo a Tabela 31.2 ajudard no esclarecimento diagnéstico e possibilitara o tratamento adequado. AspecTos Técnicos Existem recomenclacdes minimas que devem ser observadas para o registro polissonografico no bebe e na crianga maior, + Ambiente (O quarto do exame deve ter uma temperatura amena ¢ bebe estar confortavelmente vestido, devidamente aquecido esaciado. A alimentacio ¢ de fundamental importancia, pois tem como objetivo permitir um sono sem interrupedes, Como referido anteriormente, este registro pode ser realizado num perfodo entre as mamadas, ou seja, durante 3 a 4 horas, nao havendo, no entanto, contra-indicacao para a realizacao de exame com duragao dle até 24 horas. Exames longos, entre- tanto, devem na medida do possivel ser evitados, exceto em situagdes de fundamental importincia para diagnéstico. A tranquilidade do ambiente e a luminosidade sao importantes ealizadoem. ese fazem mais necessarias quando o registro criancas maiores (pré-escolares e escolares) e adolescentes, + Procedimento Nao serao necessarios mais que dois eletrodos no escalpo para registro da atividade elétrica cerebral em dois canais, fazendo a montagem C3-O1 e C3 com referéncia na mastoide esquerda, segundo as recomendacdes do Manual para recém- nascidos. Low Re Low MAS costumam adicionar eletrodos F4, 02 e A2, 0 que permite abrir até seis para registro do EEG. Este procedimento possblila maior abrangéncia no estudo, facilitando a identi possiveis alteracdes também na atividade elétriea ‘oculograma, a monitorizagao cardiaca ea respitatria cinta abdominal propria e o termistor oral, o regisirad dade muscular com eletrodes submentoniano ens ‘obedecem ao mesmo padrio de colocacao jad adulto. O comportamento durante 0 sono € uf importante a ser observado nos exames de cridas ser criteriosamente anotado durante o registro’ Deno t6pico estao incluidos: vocalizacao, abertura ¢ fecha dos olhos, hipertonia de um ou mais membros; clonicos repetitivos. E importante lembrar que, mas sonografias, independente se realizadas em adultes criangas, a velocidade do papel deverd ser mantida 15 mm, dependendo da preferéncia do examinadat De maneira geral, a técnica para obtencio da pli sgrafia na crianga obedlece aos mesmos paramelros jd descritos para o adulto, REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 1, Baker T. 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