Infeccoes das vias dereas Facet on 01/122009 ‘Aproae om 231122009 superiores (Ivas) em criancas: agentes etiolgicos e antibioticoterapia Upper respiratory tract infections (URTI) in children: etiologic agents and antibioticotherapy Lia Mara Rossi’, Henrique Olavo de Olival Costa’ 1) Pras ao Caro ao Pi ido a Cai Sait cs Facade ins Mae Sar Css Ho Fax 2 Petes Tia dbDepartanno oo Corina adic d Sata Cae 6 Mew Si Pav. et: Fate te Cinco Mea co Sis Casa So Paso (oreaanaice: Fann oe Cree aca oe Sa Cas de Sto Pa PaO Cees. an - Vue - Sto Pal PBs -CEP over Ema iavesioneg ecb RESUMO Em palses com poucos recursos financelros e de sade, as infecgdes das vias aéreas superiotes (VAS) sao uma das maiores causas de mortaidade, A grande relevancia das IVAS. infants apresenta-se em profunda contraste com o escasso co ‘nhecimento sobre sua ebologa, epidemilogia econsequéncias clinicas. Enquanto as IVAS s80 comparativamente simples 2 ser dagnosticadas cinicamente por meio dathistéria edo exame fisico, somente os achados dliicos ndo permitem identiicar 0 ‘microorganismo agresser em um caso individual. Sabernas que pelo menos 70% das infecgdes das vias aéreas infeiores S80 Causadas por virus e mesmo assim ‘ratamentos 02908" com ar- tiotices pertazer o pacrao na maioria dos casos. Neste artigo, abordaremos os agentes aiolégicos e entdades clnioas de VAS ‘mais comurs na pratica dria e suas complicagdes em criancas ‘além de discutr acerca do uso de antibiéticos nestas doencas. Descritores: VAS, Antibiovcoterapia, Virus respirators. ABSTRACT In countries with fmited financial and health resources upper respiratory trac infections (URT) are the major causes of mar: tally. The great importance of URTI his shown a contrast of the limited knowtedge about its etiology epidemiology and its clinical consequences. While the cfnical diagnosis of URTI is simple through history and physical examination, clinical findin gs alone is notable to identity he causal agents. We know that at least 70% of infections of the lower airways are caused by Viiuses and even then “blind treatment’ with antibiotos make Lup the pattern in most cases. A total, least 70% of infections ofthe lower airways are caused by viruses, and treatment with antibiotes make up the pattern in most cases. In this article, we will discuss the etiological agents and cinical entities of UATI in routine and its complications in children beyond discuss about the use of antibiotic in these diseases. Keywords: URTI, Antbibictc use, Respiratory virus. INTRODUGAO -Apesar dos progressos nos conhecimentos sobre a etiologia € fisiopatologia das doencas e do surgimento de novos medi ccamentos e vacinas, as inleccdes das vias aéreas superiores (VAS) representam as causas mais trequentes de morbidade e ‘mortaidade infant’, frequentemente,responsdwveis pela procu- +a a0s servigas médicos e hospitaizacao*.A mécia do ndmero {do opiséos por ano 6 maior quo cinco om eriangas com monos de cinco anos e és em criangas mais velhas’ De modo geral, si tratadas com antibiticos, analgésicos! anttérmicos e medicamentos com ago no aparelho respire- ‘rio, por vezas de forma inadequada, pos na grande maio- ria dos casos 0 agente causal dos distdibios 6 um virus** “ "Nestes casos, quadros de infecgdes vials que evoluem para coinfecrao bacteriana sao frequentemente assaciados as fa thas das tratamentos com antibiticos” @ neste sentido des facam-se as sinusiles © as OMA (atte média aguda) como as duas maiores complicagbes bacterlanas associadas as IAS, Assim, além de causar grande desperdicio de recur. 1508, 0 uso inadequado de medicamentos pade acarretar rs: cos para a crianca e, no caso dos antbdtices, também para ‘a comunidade’ © objetivo do present artigo ¢ apresentat, deforma sucin ta, uma reviséo atuaizada sobre os agentes etioligicos das IAS @ entidades clinicas de WAS mais comuns na pratica daria e suas complicagdes em eriangas além de dscute acerca do uso de antbidicos nestas doenpas, Artigo de Reviséo1, REVISAO DA LITERATURA 1.4. Etlologia Viral Nos anos 1960, o desenvolvimento de métodos para detec ‘0 viral possibitou identiticar muitos dos virus respiratrios através de cultura celular ou sorologias. Com o passar dos anos, ientrotanto, a proporgéa de resultados "virus-positvas" nas VAS. aumentaram sobremaneira, povavelmente devido ao melhora mento das técricas diagnésticas alvalment feitas, em mais de ‘20% dos casos, por PCR (reagdo em cadeia de polimerase)®. CObviamente que taxa de posividade para a presenca de virus nas IVAS variam entre os estudos e dependem de faiores como ‘otpo de amostras, os métodos de deteoca, epidemiolagia Vl, local de estudo e sazonalidace'™ Ha mais de 200 tipos diierentes de vis que podem causar IVAS om criangas. Na maior parte das ocorréncias 0 agente ‘etiologico viral € 0 rinovirus, com cerca de 70% dos casos. ‘Sao também presentes o enterovirus, virus sinciclal respieat6rio (VSR), intuenza, parainfluenza, coronavirus, coxsackie e ade- ovirus entre outros" Os rinovirus inciuem, pelo menos, 100 diferentes sorotpos. ‘Soa causa predominante do restiado comum sazonal em todo ‘omundo @ om todas as falxasotarias, podondo apresentar uma taxade postvdade om 91% para este virus om criangas de até ois anos** Apesar dsto, a presanca do rinovius também 6 no tada nas infocgdes pulmonares,chiado, bronqualtes @ pneu: ria om crianeas"** assim como tamibém causam exacerbagio o distungses respiratérias preexistentes como a asma’ Outrotipo os enterovirus, fazom parte da mesma fama dos finovirus (Picornaviridee) © também s&o trequentes no mundo {oda e presente em mutas das infocedes primrias da infancia, Associam-se a quacros de gravidade moderada incluindo me- ningites, IVAS e otte média? ‘As infecdes causadas pelo virus sincicial respiratrio (VSR) esto presentes om todas as faixas etdrias, mas predominam ‘em criangas e especialmente em lactentes, cam uma taxa de acometimento pelo VSR maior de 70% durante 0 primeiro ano ‘e vida'* sendo o principal agente causal das infecgdes do trato respiratorio inferior ((TRI) em lactentes no Brasil®"" ais como tronauiolie @ chiado aqudo. (© virus influenza (A, B 8 C) causam infecgdes que variam de quadros assintomatices @ restriados comuns a sérias d- fungdes com complcacdes sistémicas coma a pneumonia por ‘exemplo".As infecgoes por influenza A e B ipiamente ocorre ‘em padrbes sazonais com intensidade variavel. Recentemente, a pandemia de gripe A iniciada no México em 2008, caracterizou uma doenga de fécl contagio aletando uma parte substancal {da populacdo, porém com caracteristicas menos graves dos que as gripes sazonais anteriores” Muitos outros virus ou grupos viais causam IVAS e criangas tals como o parainfluenza associado & laringte”' e podendo tambem causar um grande especto de doengas respirators, ‘8 coronavirus mais predominantes em adultos nas infecgoes lnicas e subclinicas™, adenovirus responsdveis pelas infec ‘960s respiratrias mais graves caracterteadas por febre alla © prolongada associado a processo inflamatorio importante ‘Apesar dos virus serem os agentes etioldgicos mais comuns {das IVAS 6 frequente a contaminacdo cancomitante de bactias {ato este euctdado pela grande inadéncia de peneumonia bacte- riana e oite média aguda apés opidemias de vitoses causadas por influenza. Infooeoes vrais facitam a colonizagao bacteria na, aderéncia e translocacao destas através da barreira do enité- lo respratra" primeamente porque a infeopéo vial causa um ‘dano isico 20 epitso co rato respiralériolevando am prejuizo {dos mecanismos de defesa e exposicao da membrana basal Comumente, os virus que acometem o sistema respiratrio S80 ‘capazes de causar morte das células cliares, perda estrutural e ‘funcional dos cilos e consequentemente possibiitar o acimulo de socroges aumentando 0 isco de infocgdes bactoriaras™ Infecgdes virais da nasofaringe causam inlamagSo na tuba auditiva podendo inteferr nas funcdes da mucosa da orehha mmédia 8 também contribuir para o desenvolvimento de coli de bactérias. Oo ponto de vista molecular, durante @ infeccdo vi- rala aderéncia de bactérias a0 epiteio respiratorio ¢ aumentada por causa das mudangas induzidas pelos virus na memorana plasmatica da célula hospede'aincluindo a superexpressao {de glicoproteinas Viais. A resposta inlamatéria a infec¢do viral pode desta maneira, regular a expressao de moléculas que as bactériasutilaam como recaptores™. 1.2. Entidades Clinicas e Complicacées das IVAS 1.2.1, Rinofaringite aguda Este termo abrange quadros como 0 do restriado comum « ainda outros englobados sob denominagao de rinte viral aguda. A gre, causada pelo virus da influenza, costuma ser classiicada separadamente do resriado comum, caractrizan- {do-se por um quadro de IVAS com maior repercussdo clinica, E a doenga infecciosa de vias aéceas superiores mais comum da Infancia acometendo eriancas menores de cinco anos em cinco a clto epis6dios por ana. No prime ano de vida, cerca de 2a 5 episédios sto estimados cerca de 10 a 15% tm pela menos. 12 infecgbes por ano. Criangas que trequentam creche durante ‘oprimeito ano de vida apresentam 50% mais rsiriados do que as criancas que so criadas somente em casa®” ( restriado comum 6 uma doenga quase sempre unicamente viral, caracterizado por um quadto autolimitado no qual os sinto- mas de rinortéia @ obstrucao nasal so proeminentes, alem da tosse sem tragem, rtracao subcostal ou taquipnéia. Sintomas sisiémicos como mialgia ou febte estao ausentes ou sao leves. Pode apresentar-se, na crianga maior, com febre alta, prostra- ‘$80, mialiae calttios. Os sintomas do coriza, tosse@ faringite podem ficar em segundo plano frente is marifestagdes sistomi- ‘cas mais intensas, Febre, daria, vomitos @ dor abdominal s80 ‘comuns em criancas mais jovens. Tosse e faciga podem durar varias semanas. Apesar da pouca gravidade da gripe sazonal & possivel notar maiores taxas de mortaldade na populagao em is picos anuais de epidemia (verao e inverno) Vitus respiral6ios estio associados a 28 dos episécios de restiados comuns* com presenga de bactrias em apenas 4% dos ‘casos. As rviroses 580 @ causa prindpal ds restriados comuns lem todas as idades @ até dois arcs de idade muitas das erangas | apresertam anticorpos especticas aos rinovrus™. Apis aintro- 15Acta ORL. Técnicas em Otorrinolaringologia ddugdo do PCR por transcriptase reversa (PCR-RT) &possve iden tiicar a presanga de enterovirus, infuenza Ao SRV nos quadtos de restrado comm? Especialmente nas criangas, a infoczo viral aguda frequentemente produz uma rinossinusite vial. rinossir site aguda 6 um processo infamatirio da mucosa que revest aca \idade nasal eos seis paranasais, uma aleocSo potenciaiments grave que pode acaretar complcapdes, levando ao aumento da ‘morodade e até mesma da moriaidade (5% casos)”, ‘As IVAS, por sua vez, causam edema da mucosa respira: toria, acumulo de muco e obstrugao dos dstios dos seios pare nasais e da ventdagao sinusal, 20 mesmo tempo que dieulta ‘a drenagom das secregbes © altoram o sistoma de dotesa da ‘mucosa, faciitando a instalag4o de uma infeceao bacteriana secundaria (sinus e atte média aguda). Cerca de 68% das cziancas com IVAS sem complicagbes apresentam comprome: timento dos seias paranasais resolvdo apds duas semanas de antibiotcoterapia®. Em outro estudo, 70% das criangas com Finoeréa purulenta como Gnico sintoma reportado apresentaram selos paranasais opacos apés tomografia computadorizada™. Frequentemente, nas IVAS os seos paranasais esto conges- tos repeios de secrapao por 889, podemos considerar quacios de sinusite como uma extenso natural do restriado comum em criangas (5 a 13% dos epics)". No entanio, nao ha evidencias da infeoco vial dieta nos seias maxlares em criangas. Por outro lado, virus so encontrados em 10% das secrepdes maxlares ‘ps cultura celular e em 40% apos PCR em adultos. ‘Agumas outras complicagdes bacterianas podem ocomer durante infeogoes respiraléias vials, ap0s parsisténcia de febre além de 72 horas, ecortncia de hipertermia apés este perio: do, ou prostragao mais acontuada. Além disto, 0 surgimonto de ditculdade respratoia (taquipnéa, retracdes ou geméncia) indica a possiblidade de bronquialite aguda, pneumonia ov laringte. As complcagdes bacterianas mais frequentes, além da sinusite, s80 0s quadros de tite média aguda. Além disso, IVAS virais desencadeiam quadtos de asma aguda na crianca, principalmente quando infectadas pelo VSR @ rinovirus™ 1.22, Sinusite Aguda Juntamento com as OMA, a sinusto aguda 6 uma das mao: res complcagoes bacterianas associadas as WVAS*. A sinusite ‘agua pode ser definida como infacedo bactoriana dos solos pa ranasais, com duraeio menor do 30 dias, no qua os sintomas de ssaparocem completamonte. Os seios paranasais so constituidos Por cavidades pertoncentos a quatro estruturas Gsseas: maxiar, ‘tmoidal, ronal eesfencidal Estas cavidades se comunicam com 1s fossas nasais através do pequenos orficios(éstos).Os seios ‘maviares e etmoiais ja eso presenies no recénnascido, mas, so de tamanho muito reduzido durante os primeicos dais anos de vida, 0 que torna dscutivel aindicagao de estudo radologico antes desta idade. Os seios fronts @ estenoidais desenvolvern se apts 08 quatfo anos de idade, atingindo seu tamanho auto somente na puberdade. Os seias mais trequentemente compro ‘metidos so o manilar @ etmoidal A etmoide castuma aparecer aps 05 seis meses de idade. A inleccao maxlar produz mani festagdes clnicas apds 0 primeio ano de vida. A sinuste Krontal 6 raza antes dos 10 anos de idade. Os agentes bacterianos mais, 16 ccomuns so 0 Streptococcus pneumoniae, © Haemophilus in- ‘Muenzae ndo-tpavel ea Moraxella catarrhalis. Agentes infeccosos virais podem estar associados a quadios de sinuste”™*. ‘Sua relagdo camo causa isolada em alguns casos, ou mes: ‘mo como fator predisponente, ainda nao 6 clara. Alguns outros fatores esto associados a sinuste, coma outro tipo de obstru (fo do éstio sinusal (no vial), inte alrgica, rinotaringite vi Adenia, tabagis (atvo ou passiva), desvo de septo, corpo estranho e tumores nasais, Imunodeiciéncias, asma e frase cistica, atividades de mergulho Em criangas normais, 0 prognéstica € bor, quando o trata ‘mento utlizado foi adequado. Criangas com rinite alérgica, ou outros fatores de risco tém maior propensao a episédios recor rentes ou crdnicos de sinusite, Garbutt et al. demonstaram que criangas com sinusite aguda, tratadas com placebo, apresen: ram um indice de melhora clinica (78%) semelhante Aquelas twatadas com antibacterianos apropriados (78% © 81%)” 2.3, Otite média aguda Aotite média 6 uma doenca de alta prevaléncia, com mor bidade elevada e baixa mortaldade, mais incidente no inverno f causada om 40% das vezes palo Streptococcus pneumoniae, 25% pelo Haemophius infuenzae, 12% pelo Moraxalla cat thalis@ raramente pelo Streptococcus beta-hemoliico do grupo ‘Ae Staohlococcus aureus. Acradita-se que cerca de 70% das criangas tera pelo menos um episédio de ote média antes de completar cinco anos de idade. fator de isco mais importante para o desenvolvimento da COMA 6 a IVAS. Na presenca de IVAS, 28% a 50% das crangas cevoluem para a OMA. Em média, 80% das crancas deal és anos tempelo menas um episéda de OMA e aproximadamerte 13% tera Sinuste.O pico eto para odaserwolvimento da OMA 6 one sais 1 18 meses de vida comparado com dois a seis anos para o desan valvimento da sinuste. Em estudo publicado por Reva’ colabora- dros apés andise de 623 opistcios de IVAS om eriancas com & ‘2. 35meses, nolaram que a dade crudalpara o daserwoWvimerto de OMA apos VAS ¢ ene ssisa onze meses de idade, Outros fatores derisco, entretanto, também séo importantes para 0 desemoimento da OMA: tatores analémicos (distungao da tuba audiva, fenda palatina) curta duracao do aleltamen: ta materno; deficienciaimunolégica(principalmente primarias), alergi/ztopia (pouco};fatores ambientais e sociais (creche, fu ‘mante passivo); reflxo gasto-esotagicn;hipertofia infeceo das adenide ¢ posicdo da alimentagao com mamadetra 1.2.4. Fatingite e Tonsilite (amigdalite) ‘Muito embora uso trequente de antibiscos é descrito para criangas com fringte aguda ou tonsite, muito estudos mostram {que a maior parte destas inlocpbes S80 vias. Os virus respira ros sio detectados em aprximadamente um tergo das crancas com faringite aguda e destes os adenovirus ou VSR so os mais {requentes", Em estudo pubicado por Ch ecolaboradores" com 416 criangas (mécia de idade de 52,9 meses) com faingie agu- da, vioses respratorias foram encontradas em 30% dos pacien tes em 2% foram detectados estreptococos A, Mais de 40% dos 3505 de onsite agudas estao associadas a vius respratirio€ ACTA CALL Téonensem Otorineenglegs Vol 281148, 2010lem um tergo dos casos, os virus 8&0 tnicos patégenos, Crian: ‘28 com menos de trés anos raramente deservolvem tonsiltes bacterianas*t Adenovirus é a causa predominate de tonsiites sequido dos vitus Epstoin Barr, influenza e enterovirus. 1.25. Faringoamigdalite aguda A feringoamigdalte aquda esptreptocbcia (FAE) é uma info ‘0 aguca da orotaringe, na maioria das vezes, produzida por um estrepiocor0 bota-hemoliice,0 Streptocaccus pyegenes do gFup> ‘A. Acompanta'se, em geral, de marifestacdes sistémicas. Aco ‘mete com maior requénciacriangas apés os cinco anos de vida, mas pode ocorrer, nao raramente, em menores de trés anos. sea estroptococcia 6 mais comum ro final do outono, iver no e primavera, nos climas temperados. O periodo de incubagao 6 de dois a cinco dias. 0 molo mals comum de contagio 6 pelo Ccontato direto com o doente, por secrecées respralérias. Fora {e poriodos epidémicos, a FAE 6 responsvel por aproximada mente 15% das casos de faringite aguda® A importancia desta doenga est no fato de que, além das, ‘complicagdes supuratvas provacadas diretamente pea infeccto, ‘la pode desencadear reacoes nao supurativas tardias, como febre reumatica (FR) e glomerulonefte diusa aguda (GNDA), ‘conforme o tipo de cepa. A FR pode ser, om larga extensto, ev tada com o uso apropriado de antimicrobianos (AM).Entretarto, ‘tratamento antimicrobiano precoce de FAE parece no reduzit signiicatiamente 0 isco de desenvolvimento de GNDA. ‘O estado de portador, em geral, nao apresenta consequén «ia signiicativas para o proprio portador. Nestes casos, a con tagiosidade nao costuma sar elevada, e 6 trequentomente uma situacio autolimtada, que pode persistr por muitos moses O inicio 6 mais ou menos sito, com fobre alta, dor de gar santa, prostracto, cefatia,calattos, vomitos @ dor abdominal. Na inspegéo da orotaringe, hi congesto intensa e aumento de amigdalas, com presenga de exsudato purulento @ petéquias no palato, Ainda pode estar presente aderite cervical bilateral A pre senca de exantema aspero, macular e puntiorme, com sensacao {epee de galinha’, fexuras avermehadas (sina de Pasi) © pa lidez perioral (sinal de Fiatoy) sao caractrisicas da escatatina. 1.26. Laringite Viral Aguda Tamibém denominada de crupe vial, esta laringit & uma int rmagio da porcao subglitica da aringe, que ocore durante uma ‘eopdo por virus respirators. A congestaoe edema dessa regio acarretam um grau variavel de obstuvao da wa aérea, Acomete ‘com maior equéncia actentes e pré-escolares, com um pico de incidéneia 20s doi anos de idade.A evolucdo pode ser umn pouco lenta, com inicio do quadro com coz, fobicua @tosso.Em24-48 horas acentua-so © compromatimento da regio infraglética, com ‘bsttugdo de grau love a grave e proporciona diculdade respira. ‘éria. A evotugao natural, na meiria ds casos, 8 persisténcia do ‘quado obstutivoda via aérea por 2:3 das eregressi0 ro final do ‘inca dias. O virus paraintuenza |¢ leo vitus sincisal respiratério S80 08 ageries causais mais comuns. Adenovius, infuerza A & Be virus do sarampo também podem estar envolvdos. © mico- plasma, com menor frequéncia, pode estar envolvido em casos agulos de obstrupao de vias aéreas superiors”. “Tabola 1 -1VAS ¢ agentes etotgias vrais om crane Frotrngie aguda Fring onsite] Laingte Noro ’ “ : rena o Envi * * ures * rm Parafuwea ’ + os Vee Sree Repeabio) + * : revive oe : 1.8. Prescricao de antibiticos na IVAS em pediatria {As diiculdades observadas na pratica clinica em relagao 20 diagndsico dlerecial das IVAS, mitacies de busca dos agentes eiigions @ 0 uso mutas vezes abusivo dos anim ‘croblanos séo alos cada vez mais fequenies das dscussées, ‘enire 08 espsciaisias, [Na era da Mecicina baseada em evidércias, a recomen-