Simpsio:

Condutas em enfermaria de clnica mdica de hospital de mdia complexidade - Parte 2

Captulo IV

Delirium
Delirium
Rmulo R. Lbo1,2, Silvio R. B. da Silva Filho1,2, Nereida K. C. Lima3, Eduardo Ferriolli4, Julio C. Moriguti4,5

RESUMO
Delirium, tambm conhecido como estado confusional agudo uma alterao cognitiva definida por
incio agudo, curso flutuante, distrbios da conscincia, ateno, orientao, memria, pensamento,
percepo e comportamento. condio cada vez mais comum entre pacientes hospitalizados e acomete, preferencialmente, pacientes idosos e debilitados. Trata-se de emergncia mdica, j sendo
comprovadas maiores taxas de mortalidade, maior tempo de internao e maiores ndices de
institucionalizao quando do episdio de delirium. O mecanismo fisiopatolgico ainda no est bem
definido, sendo a alterao na neurotransmisso o mecanismo mais provvel. A abordagem do paciente deve incluir a identificao de fatores predisponentes e precipitantes, com intervenes adequadas
a cada um visando resoluo do quadro. Apresenta-se por alterao do nvel de conscincia, dficit de
ateno e outros distrbios da cognio, podendo se apresentar na forma hiperativa, hipoativa ou
mista. Apesar de j estar bem definido, por diversas vezes passa despercebido aos profissionais de
sade. A principal medida na abordagem de delirium a preveno, e so necessrias medidas
institucionais e treinamento dos profissionais de sade. O tratamento no-farmacolgico consiste em
medidas que evitem os fatores responsveis pelo desenvolvimento do delirium, sendo a primeira
opo na abordagem inicial. O tratamento farmacolgico se reserva aos pacientes com agitao importante, com risco de trauma fsico, e que no apresentem resposta s medidas no-farmacolgicas. Por
sua frequncia e importncia como fator prognstico, o delirium deve ser abordado de forma sistematizada, com a elaborao de fluxogramas de atendimento e definio de medidas uniformizadas para
cada instituio.
Palavras-chave: Delrio. Fatores de Risco. Infeces. Idoso.

Histrico
A origem da palavra delirium atribuda ao
latim deliro-delirare, de-lira, que significava "estar
fora do lugar". O termo foi usado na literatura mdica
pela primeira vez por Celsus no sculo I d.C para descrever alteraes mentais durante episdios de febre

ou trauma craniano. Entretanto desde 500 a.C, Hipcrates j usava diversos termos que descreviam uma
sndrome composta por incio agudo de alteraes comportamentais, distrbios do sono e dficits cognitivos,
usualmente associada febre, usando mais comumente o termo "frenite", tambm utilizado pelo mesmo
Celsus como sinonmia para delirium.1 No perodo

1 Mdico Assistente da Clnica Mdica do Hospital Estadual de

Ribeiro Preto.
2 Ps-graduando da rea de Clnica Mdica da FMRP-USP.
3 Professora Doutora da Diviso de Clnica Mdica Geral e Geriatria da FMRP-USP.
4 Professor Livre-Docente da Diviso de Clnica Mdica Geral e
Geriatria da FMRP-USP.
5 Diretor de Atividades Clnicas do Hospital Estadual de Ribeiro
Preto

Medicina (Ribeiro Preto) 2010;43(3): 249-57

Correspondncia:
Rmulo Rebouas Lbo
Hospital Estadual de Ribeiro Preto
Avenida Independncia, 4750.
14026-160- Ribeiro Preto - SP
Telefone: 16-3602-7100

RR Lbo, SRB Silva Filho, NKC Lima, E Ferriolli, JC Moriguti.

Delirium

medieval, Procopius descreveu o surgimento de alucinaes, agressividade, excitao e insnia precedendo o surgimento de possvel doena bubnica durante
uma epidemia; descreveu ainda sintomas compatveis
com o conceito moderno de delirium hipoativo.1
No final do sculo XVIII, foi publicado artigo
mdico por James Sims onde se diferenciava delirium
de loucura, alm de descrever as formas hipoativas e
hiperativas da doena. No entanto, o significado permaneceu ambguo at o incio do sculo XIX, pois era
usado para designar loucura, mas tambm para definir alteraes mentais associadas s doenas febris.
Aps isso, delirium passou a ser reconhecido como
doena reversvel da cognio e do comportamento,
associada disfuno cerebral, decorrente de inmeras alteraes orgnicas. No sculo XX foram iniciadas pesquisas na tentativa de melhor entendimento da
fisiopatologia e patognese do delirium, ganhando destaque os trabalhos de Romano e Engel, concluindo que
o delirium tratava-se de transtorno do nvel de conscincia e que dependia da quebra da homeostase cerebral.2

Introduo
Delirium uma alterao cognitiva definida por
incio agudo, curso flutuante, distrbios da conscincia, ateno, orientao, memria, pensamento, percepo e comportamento.3 Pode ocorrer na forma
hiperativa, hipoativa ou mista e pode acometer mais
de 50% de idosos hospitalizados.4 considerada emergncia geritrica e se relaciona com perodos mais
prolongados de hospitalizao, com maiores taxas de
mortalidade e com maior taxa de institucionalizao.
Acomete, comumente, pacientes com maior grau de
fragilidade e maior nmero de comorbidades. A incidncia eleva-se com a idade, dficit cognitivo, fragilidade, gravidade da doena e comorbidades. Setores
de emergncia, unidades de cuidados intensivos e setores de ps-operatrio apresentam as maiores taxas
de delirium.5 No entanto, apesar de comum uma
condio subdiagnosticada, apesar de apresentar
prevalncia de 10 a 16% j na admisso. Os setores
citados so locais estratgicos para o diagnstico e
manejo precoce dessa condio.6
Epidemiologia
A maioria dos estudos epidemiolgicos envolvendo delirium incluiu pacientes hospitalizados, e foi
menos investigado em ambientes de casas de repouso
250

Medicina (Ribeiro Preto) 2010;43(3): 249-57

http://www.fmrp.usp.br/revista

e idosos vivendo na comunidade. No momento da admisso os dados mostram prevalncia de delirium de

14 a 24%, enquanto a incidncia de casos durante a
internao varia de 6 a 56%.5-8 As taxas de delirium
ps-operatrio vo de 15 a 53% e aps trauma variam de 10 a 52%. Pacientes internados em unidade de
terapia intensiva desenvolvem a condio em 70 a 87%
dos casos. J as taxas de mortalidade em pacientes
internados com delirium variam de 22 a 76%, podendo ser comparadas s de IAM ou sepse.5,6,9,10 Estima-se a ocorrncia de delirium em cerca de 87% de
pacientes fora de possibilidade terapuuticas.11
Fatores de risco e fatores predisponentes
Delirium , usualmente, condio multifatorial,
assim como outras sndromes geritricas. Em alguns
casos pode ser desencadeado por fator isolado, mas
mais comum a inter-relao entre fatores predisponentes e fatores precipitantes. Alm disso, os efeitos
dos diversos fatores de risco parecem ser cumulativos. A interveno em um ou mais desses fatores
comumente suficiente para a resoluo do quadro.12
Em estudo realizado com o objetivo de desenvolver um modelo preditivo de risco de desenvolvimento
de delirium no momento da admisso hospitalar os
principais fatores predisponentes independentes foram:
gravidade da doena de base, dficit visual, nvel cognitivo basal e alta relao BUN/creatinina (usado como
ndice de desidratao).13 O mesmo estudo apontou
os fatores precipitantes com maior valor preditivo para
o desenvolvimento de delirium: uso de restrio fsica, desnutrio, adio de mais de 3 medicaes no
dia anterior (70% eram medicaes psicoativas), uso
de cateter urinrio e qualquer evento iatrognico.13
Demncia o fator predisponente mais bem
identificado, elevando em 2 a 5 vezes a chance de
desenvolvimento de delirium. Virtualmente, qualquer
doena crnica pode predispor ao delirium. (Tabela
1). Entre os fatores precipitantes destacam-se os
medicamentos, fator mais comum que chega a estar
implicado em at 40% dos casos.13 A incidncia de
delirium eleva-se em proporo direta com o nmero
de medicaes utilizadas, atribuindo-se tal fato a maior ocorrncia de efeitos colaterais alm das interaes medicamentosas (Tabelas 2 e 3).

Fisiopatologia
O mecanismo fisiopatolgico exato causador de
delirium permanece indefinido. Trata-se, provavel-

RR Lbo, SRB Silva Filho, NKC Lima, E Ferriolli, JC Moriguti.

Delirium

Medicina (Ribeiro Preto) 2010;43(3): 249-57

http://www.fmrp.usp.br/revista

Tabela 1
Fatores predisponetes - delirium

Tabela 3
Medicaes associadas ao desenvolvimento de
Delirium

Dficit cognitivo
pr-existente/demncia

Idade maior
que 65 anos

Episdio prvio de delirium

Sexo masculino

Mltiplas comorbidades

Doenas crnicas

Status funcional ruim

Polifarmcia

- Antimicrobianos: quinolonas, aciclovir, macroldeos,

sulfonamidas, cefalosporinas, aminoglicosdeos, anfotericina.

Idade avanada

Hepatopatia

- Analgsicos: opiides, AINEs

Insuficincia renal crnica

Doena terminal

- Corticosterides

Desidratao

Depresso

Desnutrio

Dficits sensoriais

- Agonistas dopaminrgicos: levodopa, pramipexol,

bromocriptina, amantadina

- Anticolinrgicos: anti-histamnicos, atropina, hioscina,

difenidramina, tricclicos.

- Anticonvulsivantes: cido valprico, fenitona, carbamazepina

Tabela 2
Fatores precipitantes - Delirium

- Antidepressivos: mirtazapina, inibidores de recaptao

de serotonina, tricclicos

- Medicaes

- Sedativos: benzodiazepnicos, barbitricos

- Procedimentos mdicos/cirurgias

- Relaxantes musculares

- Doenas agudas: infeces, infarto agudo, acidente vascular cerebral, Trauma, etc

- Cardiovasculares: antiarrtmicos, betabloqueadores,

metildopa, clonidina, diurticos, digitlicos

- Imobilizao prolongada

- Gastrointestinais: bloqueadores H2, metoclopramida,

loperamida, antiespasmdicos

- Uso de equipamentos invasivos: sonda vesical, sonda

nasoenteral

- Outros: fitoterpicos, ltio, donepezil, fenotiazinas

- Restrio fsica
- Desidratao
- Desnutrio
- Iatrogenia
- Distrbios metablicos e hidroeletrolticos
- Mudanas de ambiente
- Abuso ou abstinncia de substncias (lcool, drogas ilcitas)
- Privao de sono prolongada

mente, da via final de diferentes mecanismos patognicos, culminando na reduo global do metabolismo
oxidativo cerebral e falncia da transmisso colinrgica. Estudos eletroencefalogrficos demonstram reduo de atividade cortical cerebral, no relacionada
doena de base. A principal hiptese para o desenvolvimento de delirium permanece focada no papel dos
neurotransmissores, inflamao e estresse crnico.14
Atividade dopaminrgica em excesso tambm
apontada como fator contribuinte, talvez por seu papel regulador na liberao de acetilcolina. O fato de

drogas dopaminrgicas atuarem como precipitantes de

delirium, enquanto antagonistas dopaminrgicos so
utilizados para o controle de sintomas da sndrome,
reforam tal observao. Evidncias em relao aos
outros neurotransmissores so pouco esclarecedoras.14,15
Citocinas tambm podem contribuir por meio
do aumento da permeabilidade da barreira hematoenceflica e alterao da neurotransmisso. Estresse
crnico gerado por doena ou trauma ativa o sistema
nervoso simptico e o eixo adrenocortical, levando ao
hipercortisolismo crnico, podendo contribuir para o
desenvolvimento de delirium, e aumento nos nveis
de citocinas.14,16

Quadro clnico
As principais caractersticas do delirium so: o
incio agudo e a ateno prejudicada. O estado mental
tipicamente se modifica em horas a dias, diferentemente da demncia onde ocorre mudana em semanas a meses. Logo, fundamental o conhecimento do
nvel cognitivo prvio do paciente, sendo fundamental
251

RR Lbo, SRB Silva Filho, NKC Lima, E Ferriolli, JC Moriguti.

Delirium

um informante fidedigno. Outro aspecto caracterstico do delirium o curso flutuante, com tendncia a
perodos de melhora e exacerbaes dos sintomas
durante o dia, no incomum a ocorrncia de intervalos de lucidez.14-17
Dficit de ateno reconhecido pela dificuldade em focar e manter a ateno. O paciente distrai-se facilmente, tem dificuldade em manter dilogo
ou seguir comandos, e no raro, persevera com respostas em relao s perguntas j realizadas. Testes
simples como tarefas de repetio, spam de dgitos ou
citar os meses do ano em ordem inversa costumam
estar alterados.14-17
Desorganizao do pensamento, outra caracterstica do delirium, costuma se evidenciar pelo discurso desorganizado ou incoerente e fluxo ilgico de
idias. Alteraes no nvel de conscincia tambm
podem ocorrer, sendo comum a letargia. Outros aspectos da sndrome incluem a ocorrncia de desorientao, dficits cognitivos, alteraes psicomotoras (agitao ou lentificao), alucinaes, delrios, labilidade
emocional, ansiedade, agressividade e alterao do
ciclo sono-viglia.14-17
Clinicamente, pode se apresentar na forma
hiperativa ou hipoativa. Na forma hiperativa proeminente a agitao, algumas vezes com agressividade
e risco de auto e heteroagresso; no plo hipoativo o
paciente apresenta-se com nvel de conscincia rebaixado, geralmente prostrado e pouco contactuante.
Enquanto a forma hiperativa raramente passa despercebida, o contrrio ocorre com a forma hipoativa, que
ainda se associa com pior prognstico. Pode ocorrer
ainda a forma mista, com alternncia entre os dois
plos.14-17 (Tabela 4).
Tabela 4
Quadro clnico Delirium
- Incio agudo
- Curso flutuante durante o dia/ intervalos lcidos presentes
- Dficit de ateno
- Pensamento desorganizado
- Alterao no nvel de conscincia
- Dficits cognitivos
- Distrbios da percepo (delrios e alucinaes)
- Alteraes psicomotoras (hiper ou hipoatividade)
- Alteraes no ciclo sono-viglia
- Distrbios emocionais (labilidade, ansiedade, etc)
252

Medicina (Ribeiro Preto) 2010;43(3): 249-57

http://www.fmrp.usp.br/revista

Investigao diagnstica
O diagnstico de delirium eminentemente clnico, realizado beira do leito, por meio de avaliao
cuidadosa e histria clnica colhida na maioria das vezes com informante confivel, geralmente o familiar
ou cuidador.14,15 Estudos estimam falha no reconhecimento de delirium, por mdicos, em at 70% dos
casos. 17
Como em toda condio aguda, a histria clnica detalhada e o exame fsico minucioso desencadeiam o processo inicial de avaliao. Desde o incio busca-se estimar a mudana em relao funcionalidade
e ao nvel cognitivo prvio do paciente; testes para
avaliao da ateno so teis, bem como tarefas que
avaliem aspectos como orientao, linguagem e outros aspectos cognitivos. O exame fsico deve incluir
exame neurolgico detalhado, em busca de dficits
focais e pesquisa de sinais que indiquem quedas, traumas ceflicos, infeces ou outras afeces agudas. 14,15,18,19
Reviso da lista de medicaes, bem como
mudanas recentes em doses ou tipos fundamental.
Uso de lcool ou outras substncias tambm deve ser
investigado. Exames laboratoriais devem ser guiados
pela avaliao clnica do paciente, sendo individualizada a cada caso. A necessidade de exame de lquor,
neuroimagem e eletroencefalograma permanece controversa, mas costuma no se fazer presente na maioria
dos casos de delirium.15,18,19
O Confusion Assessment Method (CAM) (Tabela 5) um instrumento desenvolvido para rastrear
delirium, sendo de simples e rpida aplicao, podendo ser aplicado no ambulatrio ou na beira do leito,
no se prestando a avaliar gravidade do delirium. Vide
Tabela 6 para os Critrios Diagnsticos de Delirium
pelo DSM IV.
Tabela 5
Confusion Assessment Method (CAM)
A) Estado confusional agudo com flutuao marcante
B) Dficit de ateno marcante
C) Pensamento e discurso desorganizados
D) Alterao do nvel de conscincia (hipoativo ou hiperativo)
Considera-se delirium na presena dos itens A e B mais C
e/ou D

Medicina (Ribeiro Preto) 2010;43(3): 249-57

http://www.fmrp.usp.br/revista

Tabela 6
Critrios diagnsticos para delirium- DSM-IV
A) Distrbio da conscincia (isso , diminuio da percepo do ambiente) com diminuio na capacidade para
focalizar, manter ou mudar a ateno.
B) Uma alterao na cognio (tal como uma deficincia de
memria, desorientao, ou distrbio de linguagem) ou
o desenvolvimento de um distrbio da percepo que
no possa ser atribudo a uma demncia preexistente,
estabelecida ou em evoluo.
C) O distrbio desenvolve-se em curto espao de tempo
(usualmente horas a dias) e tende A apresentar curso
flutuante durante o dia.
D) H evidncia na histria, exame fsico ou exames laboratoriais de que o distrbio seja causado pelas conseqncias fisiolgicas diretas de uma condio clnica geral
qualquer.

Diagnstico diferencial
O diagnstico diferencial de delirium inclui vrias condies associadas com confuso e alterao

RR Lbo, SRB Silva Filho, NKC Lima, E Ferriolli, JC Moriguti.

Delirium

de estado mental, mais comumente demncia, depresso e alteraes psicticas no orgnicas. O principal
desafio sem dvida a distino com quadros
demenciais. Tal diferenciao importante, visto que
o delirium representa emergncia mdica (Tabela 7).
Em casos de avaliao de paciente quando a
histria clnica no confivel, o estabelecimento do
diagnstico com certeza fica prejudicado. Nesses casos, devido possibilidade de afeco aguda estar
precipitando o quadro de delirium, bem como devido
alta prevalncia dessa sndrome em idosos hospitalizados, deve-se manejar o caso como delirium presumido e realizar pesquisa de causas reversveis at
que informao adicional possa ser obtida.20, 21

Preveno
Evitar o surgimento de delirium por meio da
preveno primria a melhor estratgia a ser utilizada. J foi demonstrada a efetividade de tais medidas,
conseguindo-se reduo de at 40% no risco de
delirium em idosos hospitalizados.22 (Tabela 8).

Tabela 7
Delirium X Demncia
Incio
Curso clnico
Durao
Ateno
Conscincia
Psicomotricidade
Reversibilidade
Fator desencadeante
Funcionalidade

Delirium

Demncia

Agudo
Flutuante
Dias a semanas
Prejudicada
Usualmente alterada
Usualmente aumentada ou diminuda
Possvel
Usualmente presente
Preservada at o incio do quadro

Insidioso
Progressivo
Meses a anos
Preservada, exceto em fase grave
Usualmente preservada
Usualmente inalterada
Usualmente ausente
Ausente
Piora lenta e progressiva

Tabela 8
Fatores de risco para delirium e intervenes potenciais
Fator de risco
Dficit cognitivo
Deprivao de sono
Imobilidade
Medicaes psicoativas
Dficit visual
Dficit auditivo
Desidratao

Interveno
Programas de atividades; terapia ocupacional, tcnicas de reorientao
Reduo de rudos, adequar horrio de medicaes noturnas e procedimentos, higiene
do sono
Mobilizao precoce, fisioterapia, evitar equipamentos que diminuem mobilidade sempre
que possvel (sondas vesicais, hidratao venosa contnua)
Uso somente quando estritamente necessrio
Iluminao especial, utenslios de adaptao (usar letras maiores), uso de culos
Uso de aparelho auditivo quando indicado
Reconhecimento e correo precoces
253

RR Lbo, SRB Silva Filho, NKC Lima, E Ferriolli, JC Moriguti.

Delirium

Tr atamento
Obviamente, a identificao e tratamento da
causa principal, quando possvel, so fundamentais para
a resoluo do quadro de delirium.
No- farmacolgico
Tal etapa deve ser aplicada a todo paciente
acometido por delirium. Nessa fase podem ser usadas estratgias de reorientao e interveno comportamental como permitir a presena de familiares
como acompanhantes, orientaes ao paciente e transferncia de paciente para quarto privado, mais calmo
ou mais prximo equipe de enfermagem para melhor superviso e suporte. Contato pessoal e comunicao so fundamentais, utilizando-se instrues verbais simples, orientaes e contato ocular. Uso de
acessrios para audio e viso deve ser encorajado.
Estimular a mobilidade, o autocuidado e a independncia para atividades importante.22
Restrio fsica como conteno no leito deve
ser evitada, pois piora a agitao e causa potencial
de trauma. Uso de calendrios, relgios e esquema de
horrios deve ser disponibilizado para auxiliar na ori-

Medicina (Ribeiro Preto) 2010;43(3): 249-57

http://www.fmrp.usp.br/revista

entao do paciente. Evitar a mudana no ambiente e

mesmo da equipe de atendimento tambm indicado.
Permitir sono tranquilo com reduo de rudo e ajuste
de horrios das medicaes para evitar horrios noturnos e terapias de relaxamento como musicoterapia
e tcnicas de massagem podem ser efetivas.22
Farmacolgico
Deve ser reservado aos pacientes com agitao mais importante, ou que estejam em risco em relao prpria segurana, de outros pacientes e da
equipe mdica (Tabela 9). Deve-se estar ciente de
que qualquer droga usada no tratamento do delirium
causar efeitos psicoativos, podendo obnubilar ainda
mais o estado mental do paciente. Por este motivo,
deve-se usar a menor dose, pelo menor perodo possvel. A classe dos neurolpticos a preferida para o
tratamento de delirium, sendo o haloperidol o agente
mais utilizado e avaliado.23
Em relao ao haloperidol, dose inicial de 0,5 a
1mg, preferencialmente por via oral, deve ser usada,
podendo se repetir a dose aps 30 a 60 minutos, at se
atingir sedao leve. O objetivo a resoluo ou melhora da agitao at nvel aceitvel e no a sedao

Tabela 9
Medicaes utilizadas no tratamento de delirium (adaptado da referncia 14)
Droga

Dose

Efeitos adversos

Observaes

Antipsictico tpico
- Haloperidol

- 0,5-1,0 mg oral, titulando

at sedao leve (pico de
ao de 4-6 horas)
- Pode ser usado intramuscular se agitao
extrema, (pico de ao 2040 min)

- Efeitos extrapiramidais
- Prolongamento do
intervalo QT no ECG
- Risco de sndrome
neurolptica maligna.

- Agente de escolha
- Evitar uso intravenoso, pois
diminui durao e eleva risco
de arritmia
- Evitar em portadores de
Sndrome de abstinncia,
insuficincia heptica.

- 0,5mg 2 vezes/dia
- 25mg 2 vezes/dia
- 2,5-5mg 1 vez/dia
*Doses iniciais

- Efeitos extrapiramidais,
mais raros que com o uso
do haloperidol.
- Prolongamento do
intervalo QT no ECG.

- Alguns trabalhos associaram

ao maior risco de morte em
idosos com demncia.
- Menos bem avaliados em
estudos controlados.

- 0,5-1mg via oral, com doses

adicionais a cada 4 horas
se necessrio.

- Agitao paradoxal,
sedao excessiva,
depresso respiratria.

- Evitar o uso em delirium

- Droga de segunda linha.
- Pode piorar e prolongar os
sintomas de delirium.
- Reservado para uso em
abstinncia alcolica,
sndrome neurolptica,
doena de Parkinson

Antipsicticos atpicos
- Risperidona
- Quetiapina
- Olanzapina
Benzodiazepnicos
- lorazepam

254

RR Lbo, SRB Silva Filho, NKC Lima, E Ferriolli, JC Moriguti.

Delirium

Medicina (Ribeiro Preto) 2010;43(3): 249-57

http://www.fmrp.usp.br/revista

do paciente. Para pacientes sem uso prvio de neurolpticos, 3 a 5 mg em mdia a dose mxima requerida.
Dose de manuteno deve ser prescrita iniciando com
metade da dose inicial requerida, com reavaliao e
readequao frequentes da medicao. Os principais
efeitos colaterais incluem sedao, hipotenso, distonia
aguda, efeitos extrapiramidais e anticolinrgicos.
Benzodiazepnicos no so recomendados para
o tratamento de delirium devido tendncia em causar sedao excessiva, depresso respiratria, alm
de poderem exacerbar o estado confusional. Entretanto permanecem como droga de escolha em casos
de abstinncia a lcool e outras drogas. Em idosos o
lorazepam, 0,5 a 1mg inicialmente, o agente mais
seguro.23

Concluso
Delirium uma alterao multifatorial, cada vez
mais frequente e constantemente no diagnosticada e
dessa forma no tratada adequadamente. Devido

variedade de doenas associadas ao delirium, deve

ser de conhecimento de mdicos de todas as especialidades, para avaliao e tratamento iniciais, solicitando-se avaliao de especialista em casos de difcil
manejo. Para o adequado manejo do delirium, devem
ocorrer mudanas como treinamento e capacitao
da equipe de atendimento em todos os seus setores.
Para implementao das modificaes necessrias, medidas institucionais se fazem necessrias.
Educao e treinamento dos profissionais que lidam
com os pacientes para reconhecimento precoce e conhecimento sobre a importncia do delirium, avaliao cognitiva dos pacientes idosos hospitalizados, estmulo mudana de prticas de atendimento que aumentam o risco de delirium, alm de sistemas que
melhorem a qualidade ao cuidado geritrico.21 Por estar
relacionado a causas iatrognicas e ao processo de
cuidado atendimento, defende-se a incidncia de
delirium como marcador para a qualidade de atendimento hospitalar e promove oportunidade para melhorias no atendimento populao idosa.24,25

ABSTRACT
Delirium, also known as acute confusional state is a cognitive impairment defined by acute onset and
fluctuating course, disturbance of consciousness, attention, orientation, memory, thought, perception
and behavior. It is an increasingly common condition among hospitalized patients and more frequent in,
elderly and debilitated patients. It is a medical emergency, already proven higher death rates, longer
hospitalization and higher rates of institutionalization due the occurrence of delirium. The pathophysiologic mechanism is not yet well established, with the change in neurotransmission most probably
involved. Management of patients should include identification of risk factors and precipitants, with appropriate interventions aimed at each resolution. It is presented by altered level of consciousness,
attention deficit and other disorders of cognition, which may present as hyperactive, hypoactive, or mixed.
Although well defined, several times delirium goes unrecognized by health professionals. The main
measure in addressing delirium is prevention, with institutional measures required as well as training of
health professionals. Non-pharmacological treatment consists of measures to prevent the factors responsible for the development of delirium, and is the first option in the initial approach. Pharmacological
treatment is reserved for patients with major upheaval, with the risk of physical trauma, and presenting no
response to non-pharmacological measures. For the frequency and importance as a prognostic factor,
delirium should be approached systematically, with flowcharting care and defining standardized measures for each institution.
Key words: Delirium. Risk Factors. Infections. Elderly.

255

RR Lbo, SRB Silva Filho, NKC Lima, E Ferriolli, JC Moriguti.

Delirium

Medicina (Ribeiro Preto) 2010;43(3): 249-57

http://www.fmrp.usp.br/revista

INTERNAO

Avaliar funo cognitiva

Determinar nvel basal de cognio e mudanas recentes

Medidas para preveno de delirium (ver texto)

Alterao crnica do estado mental

Alterao aguda do estado mental

Proceder avaliao de demncia

Avaliao cognitiva e avaliao de delirium

Excluir depresso, mania e psicose aguda

Delirium confirmado

Identificar fatores predisponentes e

fatores precipitantes

Avaliao Inicial
Histria clnica/ Exame fsico
Exames complementares
Pesquisa de infeco oculta

Cuidados de suporte e
preveno de complicaes

Manejo dos sintomas

Todos os pacientes

Pacientes com
agitao importante

Reviso e adequao
de medicaes
Abordagem no-farmacolgica
(ver texto)

Identificao de fatores potenciais

Sim

Manejo adequado para cada

fator contribuinte

No

Investigao adicional guiada por reavaliao clnica: funo tireoidiana, nveis sricos de
drogas, dosagem de vitaminas, gasometria, rastreio toxicolgico, eletrocardiograma, neuroimagem, lquor, eletroencefalograma.

Figura 1: Algoritmo para abordagem de delirium (adaptado da referncia 14)

256

Tratamento farmacolgico
Neurolpticos
Evitar benzodiazepnicos

Medicina (Ribeiro Preto) 2010;43(3): 249-57

http://www.fmrp.usp.br/revista

Referncias Bibliogrficas
1. Adamis D, Treloar A, Martin FC, Macdonald AJD. A brief review of the history of delirium as a mental disorder. Hist
Psychiatry. 2007; 18: 459-69.
2. Wacker P, Nunes PV, Forlenza OV. Delirium, uma perspectiva histrica. Rev Psiquiatr Cln. (So Paulo). 2005; 32: 97103.

RR Lbo, SRB Silva Filho, NKC Lima, E Ferriolli, JC Moriguti.

Delirium

14. Inouye SK. Delirium in Older Persons. N Engl J Med 2006;

354(11):1157-65.
15. Cole MG. Delirium in elderly patients. Am J Geriatr Psychiatry
2004;12:7-21.
16. Sandburg O, Gustafson Y, Brannstrom B, Bucht G. Clinical
Profile of delirium in older patients. J Am Geriatr Soc. 1999;
47:1300-6.

3. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical

Manual of Mental Disorders, 4th edition. Washington, DC:
American Psychiatric Association, 1994.

17. Levkoff SE, Evans DA, Liptzin B, Cleary PD, Lipsitz LA, Wetle
TT, et al. Delirium: the occurrence and persistence of symptoms among elderly hospitalized patients. Arch Intern Med.
1992; 152:334-40.

4. Siddiqi N, House AO, Holmes JD. Occurrence and outcome of

delirium in medical in-patients: a systematic literature review. Age ageing. 2006; 35:350-64.

18. Broadhurst C, Wilson K. Immunology of delirium: new opportunities for treatment and research. Br J Psychiatr. 2001;
179:288-9.

5. Francis J, Kapoor WN. Delirium in hospitalized elderly. J Gen

Intern Med. 1990;113:941-8.

19. Rockwood K, Cosway S, Stolee P, Kydd D, Carver D, Jarrett

P, O'Brien B. Increasing the recognition of delirium in elderly
patients. J Am Geriatr Soc. 1994;42:252-6.

6. lie M, Rousseau F, Cole M, Primeau F, McCusker J, Bellavance

F. Prevalence and detection of delirium in elderly emergency department patients. CMAJ 2000; 163: 977-81.
7. Francis J, Martin D, Kapoor WN. A prospective study of
delirium in hospitalized elderly. JAMA. 1990;263:1097-101.
8. McCusker J, Cole M, Dendukuri N, Belzile E, Primeau F. Delirium in older medical inpatients and subsequent cognitive
and functional status: a prospective study. CMAJ 2001;
165:575-83.
9. Angles EM, Robinson TN, Biffl WL, Johnson J, Moss M, Tran
ZV, Moore EE. Risk factors for delirium after major trauma.
Am J Surg. 2008; 196:864-70.
10. Pisani MA, McNicoll L, Inouye SK. Cognitive impairment in the
intensive care unit. Clin Chest Med 2003;24:727-37.
11. Casarett D, Inouye SK. Diagnosis and management of delirium near the end of life. Ann Intern Med 2001;135:32-40.
12. Elie M, Cole MG, Primeau FJ, Bellavance F. Delirium risk factors in elderly hospitalized patients. J Gen Intern Med. 1998;
13:204-12.
13. Inouye SK, Charpentier PA. Precipitating factors for delirium in
hospitalized elderly persons: predictive model and interrelationship with baseline vulnerability. JAMA.1996;275:852-7.

20. Cole MG, Dendukuri N, McCusker J, Han L. An empirical study

of different diagnostic criteria for delirium among elderly
medical inpatients. J Neuropsychiatry Clin Neurosci. 2003;
15:200-7.
21. Gleason OC. Delirium. Am Fam Physician. 2003;67:1027-34.
22. Inouye SK, Bogardus ST, Charpentier PA, Leo-Summers L,
Acampora D, Holford TR, Cooney LM. A clinical trial of a
multicomponent intervention to prevent delirium in hospitalized older patients. N Engl J Med 1999;340:669-76.
23. Breitbart W, Marotta R, Platt MM, Weisman H, Derevenco M,
Grau C, et al. A double-bind trial of haloperidol, chlorpromazine and lorazepam in the treatment of delirium in hospitalized AIDS paients. Am J Psychiatr. 1996;153:231-7.
24. Salvi F, Morichi V, Grilli A, Giorgi R, Spazzafumo L, Polonara S,
et al. A geriatric emergency service for acutely ill elderly
patients: pattern of use and comparison with a conventional
emergency department in Italy. J Am Geriatr Soc. 2008;
56:2131-8.
25. Inouye SK, Schlesinger MF, Lydon TJ. Delirium: a symptom
of how hospital care is failing older persons and a window
to improve quality of hospital care. Am J Med. 1999; 106:
565-73.

257