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Como Intervir Na Perturbacao Autista PDF
Como Intervir Na Perturbacao Autista PDF
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RESUMO
Isabel Margarida Silva Costa dos Santos; Pedro Miguel Lopes de Sousa 1
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e ambientais que so considerados como determinantes, embora a maioria dos autores aponte,
actualmente, para a multicausalidade. Assim, foram surgindo diversas teorias que valorizam
diferentes aspectos, destacando-se as Psicogenticas, as Biolgicas, as Psicolgicas, as Afectivas
e as Cognitivas. Estas duas ltimas teorias so as que, actualmente, possuem maior relevncia e
destaque.
Quanto ao tratamento do autismo tem como objectivo principal tornar o indivduo o mais
independente possvel em todas as reas de actuao. Tendo em vista a multiplicidade dos
profissionais envolvidos na elaborao de programas de diagnstico e tratamento para indivduos
portadores do autismo, este trabalho visa encontrar subsdios tericos e metodolgicos para
discutir como a questo do autismo infantil se constitui na nossa sociedade e analisar meios de
interveno existentes enfatizando a actuao do psiclogo.
importante uma anlise dos programas de tratamento e educao utilizados com crianas
autistas, bem como as teorias em que se baseiam de forma que se possa observar os efeitos, os
avanos que possibilitam no quadro clnico da criana e nesse aspecto que a escolha da
temtica se justifica. O papel do tratamento psicolgico indiscutvel e deve envolver
fundamentalmente, um trabalho de orientao sistemtica famlia da criana. Dever, por outro
lado, oferecer subsdios aos outros profissionais que eventualmente estejam em contacto com o
paciente, tais como fonoaudilogos, terapeutas ocupacionais, musicoterapeutas, entre outros. O
psiclogo pode tambm desenvolver vrios papis, como, por exemplo, investigador numa
equipa diagnstica e de avaliao, psicoterapeuta numa abordagem individual (em consultrio),
psicoterapeuta numa abordagem institucional, coordenador de uma equipe multidisciplinar
institucional e tambm como orientador familiar (AMA, 2005).
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autismo contudo, muito ainda h a investigar para combater a indefinio relativa sua etiologia
(Ballone, 2002; Bosa & Callias, 2000; Borges, 2000; Marques, 2002; Pereira, 1996, 1999).
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dos pais das crianas com autismo se traduziam em relaes distorcidas e patolgicas com os
seus filhos, e estavam na origem do sndrome autista (...) [Alm disso], interpretava o autismo
predominantemente como uma perturbao emocional..
Bettelheim em 1967 desenvolveu a teoria das mes frigorfico, na qual se entendia que
as crianas se tornavam autistas como uma resposta desadaptativa a um ambiente ameaador e
no carinhoso por parte da me (Zulueta, 1998; Tomkiewicz, 1987). Marques (1998) acrescenta
que este processo compreendia diferentes momentos, tornando-o gradual no decorrer do
desenvolvimento, nos quais a criana se poderia tornar autista.
A maioria dos estudos desta poca partilhou esta viso dos acontecimentos, contudo, s na
dcada de 70 surgiram outros estudos que se contrapunham aos resultados at ento obtidos. Um
dos aspectos prende-se com a anlise de crianas que eram vtimas de maus-tratos, bem como
actos de negligncia em que se verificou que as experincias vivenciadas por estas crianas no
determinavam quadros de autismo, como reforada a ideia por Duarte, Bordin e Jensen (2001).
No descorando o facto de esta leitura psicanaltica tenha trazido contributos para anlise
da etiologia do autismo, certo que actualmente se considera que a mesma trouxe efeitos
nefastos para as famlias destas crianas que carregaram a culpa de serem os autores de tais
alteraes nos filhos, como descrito por Borges (2000), Duarte, Bordin e Jensen (2001). Tal,
levou-os a investir muito dinheiro em intervenes psicanalticas pouco eficazes e que acabavam
por prejudicar estas crianas por no terem acesso a um tipo de interveno especfico e adaptado
s suas necessidades particulares, segundo o que declarado por Marques (1998). Esta autora
afirma ainda que como resultado do descontentamento e da ineficcia desta abordagem surgiram
mltiplas crticas, uma delas passou por questionar a validade daquelas asseres, relativizando
as suas concluses acerca da possvel influncia negativa dos pais, por no existirem meios
credveis que os pudessem confirmar.
Uma outra crtica apresentada por Borges (2000) e Pereira (1996) dirige-se para o
pormenor de que a maioria dos investigadores desta abordagem se limitava a observar as relaes
entre os pais e as crianas aps estar instalada a perturbao, pelo que, se tornavam incapazes de
eliminar emprica e logicamente, a realidade de que a frieza e rejeio apresentadas pela criana,
poderiam estar relacionadas com uma falta de reposta muito precoce da criana ateno dos
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pais. Alm disso, existem outros investigadores que referem que no existe suporte emprico para
a noo de que o autismo seja originado pelos padres das interaces familiares desviantes.
Werner em 1967, tambm no conseguiu identificar progressos nas competncias
comunicacionais das crianas autistas submetidas a uma orientao psicanaltica (Marques, 1998,
p. 47).
Assim, na gnese do autismo vrios autores tm contactado que o dfice cognitivo assume
um papel crucial. Alm disso, com os avanos nas tcnicas de estudo do crebro tem-se assistido
a um aumento progressivo no seu desenvolvimento (Borges, 2000).
Atravs de vrios estudos, verificou-se que ao nvel da distribuio por gneros, o autismo
quatro vezes mais comum nos rapazes do que nas raparigas, e esta relao eleva-se para 5:1 se
se considerar o espectro autista na sua totalidade. Em 1994, Happ considera que apesar de um
elevado nmero de casos de autismo ainda se manterem idiopticos (cerca de 2/3), estudos
detalhados tm demonstrado e documentado uma etiologia orgnica em cerca de 25% dos casos,
como apresentado por Marques (1998).
Dos relatos existentes constata-se a associao do autismo com vrios distrbios biolgicos
(incluindo paralisia cerebral, rubola pr-natal, toxoplasmose, infeces por citomegalovirus,
encefalopatia, esclerose tuberosa, meningite, hemorragia cerebral, fenilcetonria, e vrios tipos
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de epilepsia), e partindo destas concepes, actualmente aceita-se que o autismo resulta de uma
perturbao de determinadas reas do sistema nervoso central, que afectam a linguagem, o
desenvolvimento cognitivo e intelectual e a capacidade em estabelecer relaes, segundo
descrevem vrios autores (AMA, 2005; Bosa & Callias, 2000; Borges, 2000; Marques, 1998;
Marques, 2002; Messias, 1995; Barthlmy, 1987; Pereira, 1996, 1999; Golse, Haag & Bullinger,
2000).
Em 1991, um estudo realizado por Steffenfurg refere que 90% da sua amostra apresentava
evidncias de dano cerebral, com uma variedade de problemas. Com os avanos acerca do estudo
cerebral houve lugar para o desenvolvimento progressivo de estudos biolgicos deste distrbio, o
que tem vindo a alterar as teorias etiolgicas. Estes estudos incidem em reas diversas como a
gentica, com estudos sobre famlias de gmeos (Folstein & Rutter, 1977), na neurofisiologia
com estudos sobre a disfuno cortical e subcortical (Ornitz, 1977), na neuroqumica com
estudos sobre os neurotransmissores e os pptideos (Gillberg, 1982), os estudos metablicos, os
factores imunolgicos e complicaes pr-natais, pri e ps-natais. (Marques, 1998, p. 50).
Para AMA (2005), Bosa e Callias (2000), Borges (2000), Marques (1998), Barthlmy
(1987), Pereira (1996,1999), Golse, Haag e Bullinger, (2000) do conjunto de teorias biolgicas
destacam-se as seguintes: Teorias Genticas (Sindroma do Cromossoma X frgil); Anomalias
bioqumicas (esclerose tuberculosa, fenilcetonria no tratada); De tipo infeccioso (rubola,
encefalite); Teoria da disfuno cerebral do hemisfrio esquerdo; e, Teorias imunolgicas
(Anexo I).
Actualmente, o que mais tem merecido a ateno dos investigadores relaciona-se com as
temticas no mbito da rea da gentica e no papel dos factores genticos que afectam o
desenvolvimento das perturbaes do autismo. J em 1964, Rimland referiu que o autismo ocorre
mais frequentemente nos pares de gmeos monozigticos e, mais raramente, nos pares de gmeos
dizigticos. De modo que, mais tarde, foram replicados estes estudos, na dcada de 80, um dos
estudos que pretendia comprovar esta teoria, obteve resultados que sugeriram a existncia de uma
componente gentica no autismo (Barthlmy & LeLord, 1987; Bosa & Callias, 2000).
Para Quinhones-Levy (2004), o sindroma autstico ainda considerado como uma situao
de base gentica comprovada com uma hereditariabilidade superior a 90%. A mesma autora
refere do mesmo modo que, nos dias de hoje, aceite o modelo de hereditariedade complexa, ou
seja, a interaco de vrios genes de susceptibilidade (3 a 6 genes) com o ambiente. Entre os
factores ambientais desfavorveis contam-se, portanto, alguns factores pr e peri-natais como por
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Quanto concordncia nos gmeos idnticos, esta mostrou no ser perfeita, Marques refere
no seu trabalho que Uma explicao possvel para esta situao pode ser a existncia de uma
predisposio gentica para o autismo, que apenas ser accionada por problemas ou dificuldades
pr ou peri-natais. (1998, p. 51). Uma das possveis conceptualizaes desta teoria pode referir-
se existncia de uma zona cerebral frgil, que no caso de ser exposta a agresses como a
exposio a um vrus, falta de oxignio, ou outros, pode determinar o aparecimento do autismo,
segundo Hagerman (1989 in Marques, 1998).
Portanto, Marques conclui que (...) apesar de ter vindo a ser detectada uma grande
variedade de anomalias genticas em indivduos com perturbaes do espectro do autismo, a
forma de como essa anomalia afecta o desenvolvimento cerebral ainda no conhecida. (1998,
p. 53).
Trevarthen (1996 in Marques, 1998) considera que todas as concluses dos estudos
baseados nos danos cerebrais nos autistas suportam a ideia que esta perturbao seria provocada
por um desenvolvimento cerebral anormal, que se inicia desde o nascimento, manifestando os
seus efeitos a nvel do comportamento ao longo da infncia, sobretudo quando a criana vai
iniciar o desenvolvimento da linguagem.
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Dos factores que tm vindo a tentar ser relacionados com o autismo encontram-se as
infeces virais intra-uterinas (Chess & Korn, 1989, Fernandez, Gillberg, 1989 in Marques,
1998): a rubola gravdica (em 5 a 10% dos casos de autismo), a infeco ps natal por herpes
(De Long, Beau & Brouwn, 1981, Gillberg, 1986 in Marques, 1998). Ainda a infeco congnita
com citomegalovirus considerada como estando relacionada com o autismo. Face aos dados
apresentados, no se evidencia nenhuma relao causal directa entre estes possveis agentes e o
autismo, mesmo que os estudos levantem a hiptese de que possa existir uma depresso na
funo imunolgica no mecanismo de auto-imunizao ou de uma falha no mecanismo de
regulao imunolgica, com a etiologia do autismo (Pereira, 1996; Okemba-NGouet, 1993).
Do conjunto de estudos que pretendem mostrar uma associao com o autismo, fazem
parte os seguintes factores desfavorveis: hemorragias (aps o primeiro trimestre de gravidez), o
uso de medicao, alteraes no lquido amnitico e gravidez tardia (Gillberg, Merdin & Ehlers,
1996). Os dados no indicam uma patologia definida no autismo, sugerindo apenas que vrios
tipos de problemas obsttricos ou de problemas ps-natais podem estar associados ao autismo
(Deykin & MacMahon, 1980, Tsai, 1989 in Marques, 1998, p. 58).
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Ainda que o autismo seja definido em termos comportamentais, certo que nos ltimos 30
anos se tem assistido primazia das caractersticas cognitivas sobrepondo-se aos sintomas
afectivos e comportamentais (Wing, 1997 in Marques, 1998, p. 60). Rimland, em 1964,
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desenvolveu uma dessas primeiras teorias na qual pretendeu verificar se as crianas com autismo
falhavam na associao dos estmulos recebidos com a memria como resultado de experincias
anteriores (Bosa & Callias, 2000).
A ateno dada aos factores cognitivos era sustentada pelo facto de que nos autistas, o
nvel de inteligncia, em conjunto com a presena de linguagem comunicativa, um dos
melhores indicadores de prognstico, sendo um preditor da evoluo funcional da criana
(Rutter, 1970, Lotter, 1978 in Marques, 1998).
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Pelos anos 80 surge a Teoria da Mente que possui como autores Uta Frith, Alan Leslie e
Baron Cohen (Bosa & Callias, 2000; Baron-Cohen, 1990; Marques, 1998; Lippi, 2005). Segundo
esta teoria a trade de incapacidades comportamentais presentes no autismo era resultado de um
impedimento da competncia humana fundamental de ler a mente dos outros, pelo que
pretenderam identificar os nveis fundamentais responsveis pelos dfices sociais no autismo,
como falha no mecanismo mental de metacognio, aquele que coordena o pensar acerca do
pensamento como referido por Baron-Cohen (1990). A Teoria da mente significa a capacidade
para atribuir estados mentais a outras pessoas e predizer o comportamento das mesmas em
funo destas atribuies (Premack & Woodruff, 1978 in Bosa & Callias, 2000).
A tese de Kanner de que crianas com autismo sofreriam de uma inabilidade inata de se
relacionarem emocionalmente com outras pessoas foi retomada por Hobson em 1993. A teoria
afectiva sugere que o autismo se origina de uma disfuno primria do sistema afectivo, qual
seja, uma inabilidade inata bsica para interagir emocionalmente com os outros, o que levaria a
uma falha no reconhecimento de estados mentais e a um prejuzo na habilidade para abstrair e
simbolizar (Borges, 2000, Bosa & Callias, 2000; Lippi, 2005).
Vrias hipteses dentro desta teoria foram testadas e, de acordo com Bosa e Callies (2000),
todas elas apresentam uma caracterstica comum: a atribuio dos deficits sociais em autismo a
dificuldades em modular tanto a informao sensorial quanto a experincia perceptiva. Dessa
forma, o retraimento autista tem sido explicado em termos de um estado de excitao crnico
(por Hutt e Hutt, em 1968) ou flutuaes nesses estados (por Ornitz e Ritvo, em 1976) que
conduzem a evitar o olhar, reaces negativas e retraimento da interaco social, como
mecanismos para controlar o excesso de estimulao (Lippi, 2005).
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Ritvo, em 1976, tornou-se um dos autores pioneiros a considerar a sndrome autstica como
uma desordem do desenvolvimento causada por uma patologia do sistema nervoso central, bem
como, a salientar a importncia dos deficits cognitivos do autismo (Borges, 2000; Marques,
1998; Pereira, 1996; Valentin, 1999).
2. DIAGNSTICO
Vrios autores tm vindo a referir ao longo das suas anlises, relativas s manifestaes
autistas, a dificuldade que existe em estabelecer um conjunto de sinais e sintomas especficos,
capazes de identificar a patologia autista, e capazes de reunir consenso entre as vrias anlises j
efectuadas neste domnio (Hameury et al., 1990; Marques, 2002). Pereira (1996, p. 96), a este
respeito, refere que A aplicao ao autismo de um sistema de classificao diagnstica, preciso
e com menor nmero de erros possvel, tem sido particularmente difcil, uma vez que tem
evoludo ao longo dos anos, desde 1943, diferentes concepes sobre o sindroma.
A viso clnica do autismo, anteriormente definida por Kanner em 1943, vem a ser
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redefinida nos ltimos 50 anos, contudo tm-se mantido as caractersticas bsicas que ele
assinalou. Kanner definiu como caractersticas fundamentais das crianas com autismo, as
seguintes (Marques, 1998, p. 23): Incapacidade para o estabelecimento de um relacionamento
social; Falha no uso comunicativo da linguagem; Interesses obsessivos e desejo de se manter
isolado; Fascnio por objectos; Boas potencialidades cognitivas; e, Com incio antes dos 30
meses. Mais tarde, Kanner em 1945 reduz estas caractersticas para apenas duas como refere
(Marques, 1998; Aarons & Gittens, 1992; Lippi, 2005, Gillberg, Merdin & Ehlers, 1996):
isolamento social e indiferena aos outros; e, resistncia mudana e rotinas repetitivas.
Para Marques (1998, p. 24) Ambos os sistemas (...) concordam que a condio essencial
ao diagnstico de autismo a presena de trs perturbaes principais do desenvolvimento:
limitaes na interaco social recproca (verbal e no verbal) e limitaes da capacidade de
imitao, que se traduzem por um padro ou repertrio comportamental restrito. Trata-se da
denominada trade de Lorna Wing (...). Sendo o sistema de classificao mais usado o da
APA (DSM), j que se considera mais abrangente e por fornecer uma maior cobertura da
amostra, o que facilita a investigao relativa a uma melhor anlise dos vrios subtipos (Marques,
1998; Pereira, 1996; Messias, 1995; Lippi, 2005).
Vrios investigadores como Villard et al. (1987) e Candeias (1993) apresentam uma
subdiviso das manifestaes autistas na infncia segundo diferentes perodos temporais e de
acordo com as manifestaes somticas respeitantes ao desenvolvimento e ao comportamento,
alertando tambm para o facto de ser difcil a concluso definitiva acerca do diagnstico.
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Convm tambm referir que os vrios autores demonstram uma certa preocupao
relativamente s competncias da pessoa que faz o diagnstico: Naturalmente que, para um
melhor processo de classificao comportamental, os observadores que o estaro a praticar,
devero ter uma experincia adequada da especificidade dos mtodos de observao, registo e
avaliao, disponveis tradicionalmente, na bibliografia comportamental. (Pereira, 1996, p. 67).
Alm deste aspecto, as condies ambientais tambm so consideradas como preponderantes por
Marques (2002, p. 102) A sensibilidade, a experincia clnica e as condies de avaliao
diagnstica tornam-se elementos cruciais para identificar com exactido e a presena de autismo
numa criana..
Assistiu-se a uma evoluo progressiva ao nvel dos critrios patentes na DSM, pelo que os
mesmos acompanharam a evoluo das investigaes no campo do autismo e das noes
vigentes de cada um dos momentos, conforme consta do trabalho de Lippi (2005) e de Ballone
(2002). Das alteraes mais actuais importa referir apenas a que foi efectuada em 1994 que
trouxe inmeras alteraes no campo do diagnstico do autismo (Anexo IV).
Actualmente, sem dvida a patologia autista a que se assume como mais reconhecida de
entre o conjunto das perturbaes mais frequentes do grupo das Perturbaes Pervasivas do
Desenvolvimento. Segundo Marques (1998, p. 26) Esta categoria diagnostica passou a integrar
em si uma variedade de perturbaes, nomeadamente o distrbio autista, a perturbao
desintegrativa da infncia, o sndroma de Asperger, o sndroma de Rett e a perturbao pervasiva
do desenvolvimento no especfica (PPDNE)..
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O conjunto das caractersticas que diferenciam o autismo de outras patologias, bem como
os seus limites, permitem determinar a identidade de uma perturbao. Portanto, com base no
DSM-IV (1996) e em autores como AMA (2005), Ballone (2002), Kuperstein e Missalglia
(2005), Marques (1998), Messias (1995) e Pereira (1996, 1999), o diagnstico diferencial da
perturbao do espectro do autismo deve estabelecer-se, com as Perturbaes Pervasivas do
Desenvolvimento, nomeadamente: Sndroma de Rett, Perturbao Desintegrativa da Infncia,
Sndroma de Asperger; bem como, com a Esquizofrenia, a Perturbao da Linguagem
Expressiva, o Distrbio Misto de Expresso e Recepo, e o Atraso Mental. Com base nos
autores referidos sero abordadas as caractersticas e especificidades que auxiliam o diagnstico
diferencial entre elas e o autismo.
A Sndroma de Rett considerada como portadora de uma etiologia gentica. Esta afecta o
sexo feminino e, alm deste aspecto, caracteriza-se pelo facto do seu desenvolvimento apresentar
um incio normal gradual no qual ocorre uma perda das capacidades adquiridas (por volta dos 2
anos de idade). Como no autismo existe comummente perda da linguagem, este facto constitui
um factor que dificulta o seu diagnstico, no entanto existem particularidades que facilitam a
identificao do Sndroma de Rett: abrandamento do crescimento do permetro craniano, perda
de habilidades motoras manuais j adquiridas e dificuldades de coordenao culo-manual.
caracterstica desta perturbao o desenvolvimento precoce normal ainda que este seja
acompanhado por uma desintegrao (no explicada) nos primeiros cinco anos de vida (regra
geral). Aquando desta desintegrao assiste-se a uma perda da linguagem, da necessidade e
prazer de estabelecer contacto social, empobrecimento do contacto visual, perda de outras formas
de comunicao no verbal (ex.: apontar). Ao invs, no autismo, essencialmente no primeiro
ano de vida que se assiste s perturbaes do desenvolvimento, contudo, sempre atribudo o
diagnstico de autismo quando a informao do desenvolvimento precoce no avalivel ou
quando no possvel documentar o perodo de desenvolvimento normal exigido.
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Este sindroma surge na DSM-IV em 1994, visto que anteriormente a estas crianas cabia-
lhes a denominao de possuir uma personalidade esquizide. S ento, em 1994, este
documento lhe atribuiu uma distino diferenciada do distrbio autista. Esta distino baseia-se
fundamentalmente em aspectos como o facto de o diagnstico ser mais tardio relativamente ao do
autismo, j que os atrasos no so to evidentes e por norma, estas crianas no apresentam
debilidade mental, nem so to importantes as perturbaes da linguagem e da socializao.
2.1.5 - Esquizofrenia
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Marques (1998), refere que no contexto das perturbaes da linguagem, Rapin em 1987
defende a existncia de um contnuo entre o autismo e as perturbaes especficas da linguagem,
sobretudo se estes se encontrarem envolvidos com problemas associados ao processamento
central da linguagem. Alm disso, Rapin aponta ainda para a existncia de um dfice semntico
pragmtico em crianas que no apresentem os critrios exigidos pelo diagnstico do autismo.
No mesmo ano, Rapin e Allen defenderam igualmente que as dificuldades comunicativas
manifestas nas crianas com dfice semntico pragmtico so mais aparentes no caso do discurso
contnuo comparativamente produo ou compreenso. Somam tambm um grupo de
caractersticas particulares: tendncia para falar muito sem comunicar verdadeiramente, e
tendncia para dar respostas tangenciais s questes ou mudar de tpico sem explicao.
Os autores denotam uma grande dificuldade em determinar nos indivduos com atraso
mental se estes apresentam o diagnstico de autismo, e esta dificuldade torna-se ainda mais
demarcada nos casos de crianas com um atraso mental severo e profundo. Com base no DSM-
IV, este diagnstico reservado para situaes em que se identifique a existncia de dfice social
qualitativo, dfice nas competncias comunicacionais, e caractersticas comportamentais
especficas do distrbio autista.
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3. AVALIAO
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Em qualquer um dos instrumentos Sempre que possvel, o resultado deve ser devolvido
aos pais, que devem receber um resumo claro e coerente dos resultados obtidos. (Marques,
1998, p. 38). Em Portugal destaca-se a Childhood Autism Rating Scale (CARS) e a Checklist for
Autism in Toddlers (CHAT) que constituem os instrumentos mais comummente aplicados.
A Diagnostic Checklist for Behavior Disturbed Children, Form E-1 (1964), tinha como
objectivo permitir o diagnstico precoce do autismo e a diferenciao de outras psicoses infantis,
consistindo em 76 questes acerca da anamnese, sintomas e caractersticas comportamentais e
idade de aparecimento dos sintomas, como os pais revelavam alteraes importantes pelos 5
amos e meio, pelo que foi reformulada em 1972 dando origem verso Form E-2 (Marques,
1998; Lippi, 2005). Da reviso, o autor obteve 109 questes que eram completadas pelos pais
relativas a temas como: interaco social, afecto, linguagem, competncias motoras, inteligncia,
reaco a estmulos sensoriais e caractersticas familiares desde o nascimento at aos 5 anos e
meio (Marques, 1998). Esta verso tem a vantagem de os resultados que ela fornece serem
comparados a uma base de dados computorizada de cerca de 16000 casos, sendo que a anlise
destes resultados serviu de base a intervenes a nvel nutricional e comportamental (Marques,
1998; Lippi, 2005).
Autism Behaviour Checklist (ABC) visava diferenciar crianas autistas de outras com
deficincia mental severa, cegas-surdas e com perturbaes emocionais (Marques, 1998; Lippi,
2005). Era preenchida por profissionais, consiste em 57 descries de comportamento,
subdivididas em 5 reas sintomticas: sensorial, relacional, uso de objectos e conhecimento
corporal, linguagem e sociabilidade (ibidem). A anlise tem como suporte 1049 checklists de
indivduos autistas dos 18 meses aos 35 anos (Marques, 1998).
Childhood Autism Rating Scale (CARS) consiste em 15 itens com diferentes reas: relao
com as pessoas, resposta emocional, imitao, movimento do corpo, uso de objectos, adaptao
mudana, resposta visual, do som, ao paladar, cheiro e tacto; medo e ansiedade; comunicao
verbal e no verbal; nvel de actividade, de conscincia da resposta intelectual; impresso global
(Golse, Haag & Bullinger, 2000; Gillberg, Merdin & Ehlers, 1996; Marques, 1998; Vatavuk,
1999). Existe um contnuo de 7 resultados para cada um dos itens, do normal anomalia severa
do comportamento, nos quais os resultados dependem das caractersticas pessoais da criana e
divide-se em 3 categorias: no autismo, autismo moderado e autismo severo (Lippi, 2005;
Marques, 1998; Pereira, 1996).
Behavioural Observation Scale for Autism (BOS) visava distinguir os autistas dos
indivduos com atraso mental severo, identificar subgrupos de autistas e desenvolver um
instrumento objectivo para descrio do autismo em termos de investigao comportamental e
biolgica. Divide em 4 grupos os 24 tipos de comportamento: comportamento solitrio, relao
com os objectos, relao com as pessoas e linguagem (Lippi, 2005; Marques, 1998). A criana
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Checklist for Autism in Toddlers (CHAT) uma escala de 9 questes sim/no para pais, e 5
itens observacionais que preenchida pelo mdico, tendo sido aplicado a crianas com elevado
risco gentico de cerca de 18 meses e que permite uma diagnstico precoce deste tipo de
perturbaes (Golse, Haag & Bullinger, 2000; Gillberg, Merdin, Ehlers, 1996; Lippi, 2005;
Pereira, 1996). Tem como itens: jogo intencional, apontar protodeclarativo (apontar usando
apenas para obter aquilo que se pretende, sem inteno de mostrar ou partilhar algo de
interessante), ateno partilhada, interesse social, jogo social (Anexo V).
Esta segunda fase da avaliao implica que a avaliao seja direccionada para a
interveno, como j foi referido por Marques (1998). Inicialmente, importante que se elabore
uma avaliao detalhada da criana quanto ao seu nvel de desenvolvimento funcional, o seu
padro de dificuldades e limitaes, incluindo a descrio de qual o principal problema que
preocupa os pais. A anlise funcional do comportamento um percursor importante para a
interveno, j que permite ter uma ideia de como os factores ambientais afectam o
comportamento da criana. (ibidem, 1998, p. 39).
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O grande contributo trazido pelo PEP na opinio de Marques (1998, p. 42) com o facto de
que Na maioria dos outros testes a criana avaliada apenas em dois nveis: realiza ou falha. No
PEP avaliado um terceiro nvel: emergente (...) resposta em que a criana mostra algum
conhecimento do que preciso para completar a tarefa, mas no tem entendimento completo ou a
capacidade necessria para completar a tarefa sozinha com sucesso..
4. MEDIDAS DE INTERVENO
Descobrir que o filho autista pode ser uma experincia angustiante. Para alguns pais o
diagnstico uma total surpresa, para outros a confirmao de uma suspeita por vezes antiga.
Actualmente, sabe-se que com uma abordagem pedaggica e teraputica adequada, estas crianas
podem vir a desenvolver-se, ainda que de forma diferente das outras crianas (AMA, 2005;
Aarons & Gittens, 1992).
De facto, apesar de no existir cura para o autismo possvel reduzir algumas das
limitaes associadas a esta deficincia. A interveno teraputica pode ajudar a diminuir os
comportamentos indesejados e a educao deve ensinar actividades que promovam maior
independncia da pessoa com autismo (Falco, 1999). Todavia, assim como o autismo no
identificado por um nico sintoma ou comportamento, no h uma abordagem que seja eficiente
por si s. A escolha da abordagem mais adequada deve ser ponderada em funo da:
perigosidade do tratamento, consequncias para a criana e para a famlia, validade cientfica,
procedimentos de avaliao, experincias anteriores, experincia dos terapeutas, tipo de
actividades, motivao individual, ambiente, envolvimento familiar, custo, frequncia e local do
programa (AMA, 2005).
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Estes trs nveis oferecero ao autista um leque de cuidados que parecem responder s suas
solicitaes mais importantes. A interveno assistencial procura garantir o bem-estar fsico de
segurana, higiene e sade, sendo o mais primrio de todos os apoios e condio necessria para
que se trate o autista com dignidade e respeito pelo ser humano. Por sua vez, a interveno
educacional pretende salientar contedos e objectivos essenciais modificao comportamental,
nos contextos relacionais escola-casa-famlia-sociedade. Quanto interveno psicolgica, esta
direcciona-se para os factores no observveis directamente nos autistas, mas que potenciam e
determinam o crescimento e organizao estrutural bio-psico-emocional equilibrada e normal no
ser humano (Pereira, 1996).
Embora a interveno educacional seja fulcral na melhoria da vida dos autistas, alguns pais
e profissionais acreditam que certas abordagens teraputicas desempenham um papel importante
no desenvolvimento das capacidades comunicativas e na reduo dos sintomas comportamentais
associados com o autismo. Estas terapias complementares podem incluir msica, arte ou terapias
com animais, podendo ser realizadas individualmente ou em grupo. O seu contributo situa-se ao
nvel da criao de oportunidades de comunicao, desenvolvendo a interaco social e
proporcionando aquisies importantes. Estas abordagens podem facultar criana autista
formas positivas e seguras de desenvolverem relaes em ambientes protegidos (AMA, 2005;
Aarons & Gittens, 1992).
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Actualmente esta ideia est j suficientemente criticada, no havendo sequer uma evidncia
clara e indiscutvel que assim seja. Isto no significa que no existam pais com problemas de facto,
pelo que para alm da fomentao da disponibilidade, os pais devem ser agentes fulcrais na
educao e socializao das suas crianas, sendo integrados como co-terapeutas nos processos de
interveno (Marques, 2002; Pereira, 1996).
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prpria deficincia); pais de filhos no deficientes (que geralmente possuem sensibilidades espe-
ciais devido a certas situaes a que tiveram de assistir e para as quais estavam menos preparados
que um adulto); casal; participantes na escola e na comunidade (esto ligados a entidades e
servios de apoio ao seu filho).
As crianas autistas requerem uma ateno peculiar, pelo que podem ser apontados alguns
princpios gerais que visam optimizar a interaco com o indivduo autista. Em todas as
brincadeiras, os olhos do adulto devero estar no mesmo nvel do olhar da criana, devendo este
tentar imitar a aco da criana, usando dois brinquedos iguais. Algumas brincadeiras e jogos
ldicos que podem ser teis incluem objectos como bolas de sabo, pies, brinquedos com sons e
luzes, fantoches de animais, msicas, bolas, livros, bonecos, devendo estar presente sempre a
criatividade e o respeito pelo ritmo prprio de cada criana (AMA, 2005; Aarons & Gittens,
1992). De um modo sucinto, podem referir-se:
3 - Pintura a dedo, um exerccio ptimo de estimulao que deve ser acompanhado pela
enumerao do nome das cores, sem a preocupao que a criana se suje um pouco e tendo o
cuidado de conservar os trabalhos realizados.
7 Realizar massagens, comeando pela parte de trs, dos ps para a cabea, e depois na
parte da frente do corpo no sentido inverso, da cabea aos ps. Pode usar-se um leo ou creme
anti-alrgico de odor suave, promovendo sempre a comunicao.
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10 Reduzir a linguagem verbal e aumentar o apoio visual quando a criana estiver triste
ou stressada.
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descritas diversas crianas que aprenderam o intercmbio fundamental no primeiro dia de treino,
sendo importante salientar que no PECS so as crianas que iniciam o processo de comunicao.
Verifica-se que este programa fcil de aprender e usar pelos terapeutas, professores e pais,
por no requerer o uso de materiais complexos, treino altamente tcnico ou equipamento de alto
custo. Uma vantagem adicional reside no facto de incutir elevados ndices de motivao nas
crianas que aderem ao sistema, uma vez que podem obter exactamente o que desejam (AMA,
2005; APPAA, 2005a). Por intermdio do PECS, as crianas mais novas podem ainda aprender a
importncia de ter outra pessoa que os auxilie e possam aprender a confiar no outro. Com o
sistema correcto e o treino apropriado parece verificar-se a mxima popular :uma imagem vale
mais que mil palavras.
Inicialmente deve ser disponibilizado um sistema de smbolos, que podem ser desenhos
lineares em preto e branco (5.2 cm), desenhos lineares a cores (5.2cm), fotos comerciais e
fotografias pessoais. Estas imagens devem estar facilmente disponveis, podendo recorrer-se ao
velcro para colar uniformemente as imagens na superfcie de suporte. tambm importante que
se possua um lugar do quarto ou da casa onde as imagens estejam disponveis para a criana,
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tendo sempre presente que durante todo o processo de treino o autista nunca dever escutar as
palavras No ou "No tenho isso".
Este processo teraputico constitudo por algumas etapas sequenciais que se interligam
(AMA, 2005; APPAA, 2005a):
Fase 5: resposta a "o que queres?" o autista poder espontaneamente solicitar uma
variedade de objectos e responder a esta questo. Inicialmente a questo acompanhada
pela presena visual da frase "Eu quero" no quadro de comunicao, para que
posteriormente se v aumentando o intervalo de atraso.
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Enfim, o programa PECS parece-nos ser um mtodo bem estruturado e de fcil aplicao
que no requer materiais complexos nem implica qualquer sofrimento para a criana autista.
Pode ser utilizado em vrios contextos e idades, podendo ser aplicado pelos prprios pais, desde
que possuam os conhecimentos necessrios (Anexo VII).
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tem-se assistido, recentemente, a mudanas destes programas num sentido positivo. De facto,
nestas novas verses os problemas comportamentais so lidados por extino (ignorando o
comportamento), intervalos curtos, redireccionamento e negao firme.
De uma forma geral, so seguidos os seguintes passos nesta forma de terapia (Pereira,
1996): o terapeuta define quais os comportamentos a modificar, quer os deficitrios quer os
excessivos; atravs de "anlise funcional do comportamento" so identificados os factores
(estmulos) responsveis pelo estatuto desses comportamentos; constitudo um plano de inter-
veno, escolhendo as tcnicas de interveno mais adequadas para aquele caso particular;
posteriormente procuram-se generalizar os comportamentos reaprendidos partindo do
estabelecimento das aces antes descritas, prevendo-se a co-participao das pessoas mais
significativas da vida do autista.
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O TEACCH no apenas uma simples abordagem ou mtodo, mas sim um programa que
procura responder s necessidades dos autistas, recorrendo aos melhores mtodos e abordagens
actualmente conhecidos para educar e proporcionar o nvel mximo de autonomia que os autistas
possam alcanar (UNC, 2005; APPAA, 2005b). Isto inclui ajud-los a compreender o mundo que
os rodeia, a aquisio de competncias comunicativas que possibilitem o seu relacionamento com
os outros, bem como torn-los capazes de fazer opes na sua prpria vida.
Segundo Marques (2002), em Portugal este programa psico-educacional tem vindo a ser
desenvolvido na regio do distrito de Lisboa desde 1996/97 pelo Centro de Estudo e Apoio
Criana e Famlia e, na zona centro do pas, tem estado a ser assumida pelo Ministrio da
Educao DREC e Hospital Peditrico de Coimbra.
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Procurava-se a adaptao em casa, de forma que estas pudessem conviver com seus
pais e irmos. Para tal, foram criados centros de trabalho com os pais, promoveu-se o
diagnstico formal e vrios instrumentos de avaliao, entendendo sempre a criana e
sua famlia como entidades portadoras de caractersticas nicas.
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Este programa apresenta algumas vantagens quando comparado com as demais abordagens
no autismo: respeito pelas diferenas das pessoas autistas, qualquer que seja o grau de gravidade
do autismo; respeito pelos pais e associaes de pais, aqui encarados como co-terapeutas;
incluso das opinies dos pais nas decises referentes s crianas mais novas ou a autistas
adultos com limitaes mais graves; considerao pela opinio dos indivduos autistas,
maximizando as suas capacidades comunicativas; fundamentao em princpios mdicos,
psicolgicos, educacionais, sociais e afectivos, resultantes de 30 anos de investigaes;
adaptabilidade do programa a qualquer pas ou cultura, devido sua grande flexibilidade (UNC,
2005; APPAA, 2005b).
Neste programa defende-se uma viso interacionista, conceptualmente mais complexa que
o modelo behaviorista, bem como o relativismo do comportamento (o mesmo comportamento
poderia ser considerado problema ou no, conforme o contexto em que ocorre, havendo
tratamento especfico para cada problema de comportamento) e a individualizao do tratamento
(Vatavuk, 2005).
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4.5. Equoterapia
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agente promotor de ganhos fsicos e psicolgicos, e o terapeuta como agente facilitador, onde as
formas de socializao so uma constante, potenciando o desenvolvimento da confiana e auto-
estima. Na equoterapia so trs os programas de actuao (Bastos, Sabato & Marra, 2004;
Cristina, 2005):
Para que estes programas tenham xito necessrio que exista uma equipe tcnica
interdisciplinar que envolva diferentes reas e aproveite as potencialidades individuais de cada
profissional, visando fornecer ao praticante a mais variada gama de tcnicas e estmulos. Nos
diversos centros de equoterapia j existentes, podem encontrar-se profissionais como: mdicos,
fisioterapeutas, terapeutas-ocupacionais, professores de educao-fsica, psiclogos,
fonoaudilogos, pedagogos, equitadores e outros, todos trabalhando para estabelecer as
prioridades de actuao dentro da equipa, de acordo com cada caso acompanhado (Bastos,
Sabato & Marra, 2004; Teixeira, 2005).
4.6. Musicoterapia
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O som do instrumento, assim como o seu aspecto visual e tctil, podem auxiliar o autista a
compreender melhor os outros, propiciando quantidades inumerveis de relaes que podem ser
a chave do xito da terapia. Uma vez rompida a barreira e estabelecido contacto, o terapeuta
musical pode iniciar uma srie de experincias estruturadas com o intuito de aumentar a ateno
destes indivduos. Todavia este processo pode ser lento e rduo at, gradualmente, conduzir
aprendizagem de capacidades sociais (APPAA, 2005e).
Por outro lado, incentiva a verbalizao e a estimulao dos processos mentais referentes
conceptualizao, simbolizao e compreenso (Thaut, 1984 in APPAA, 2005e). De facto,
referido que quando os autistas comeam a demonstrar intenes comunicativas (verbais ou no
verbais) a msica pode ser utilizada para motivar a vocalizao. Segundo Alvin (1975 in
APPAA, 2005e), aprender a tocar um instrumento de sopro pode ser, de alguma forma,
equivalente a aprender a vocalizar, auxiliando a utilizao dos lbios, da lngua, da mandbula e
dos dentes. Tambm se verifica benfico o uso de padres meldicos e rtmicos fortes durante as
instrues verbais, tanto na manuteno da ateno como na compreenso da linguagem verbal.
A msica pode ainda fortalecer laos importantes entre pais e filhos, promovendo um canal de
comunicao e um modelo relacional entre ambas as partes.
Foi ainda comprovado que a terapia musical reduz as vocalizaes no comunicativas que
podem impedir o progresso durante a aprendizagem da linguagem. No seu estudo, Bruscia (1982
in APPAA, 2005e) conseguiu reduzir a ecollia da sua amostra de 95% para 10%, sendo as
capacidades obtidas durante a terapia musical generalizadas por outros pacientes.
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musicais podem ser teis, sendo que Soraci, et al. (1982 in APPAA, 2005e) verificaram
empiricamente que estas podem reduzir determinadas condutas estereotipadas.
Destacam-se ainda as diferentes formas de arte como a msica, arte plstica, canto, dana,
etc., que proporcionam inmeras oportunidades de desenvolvimento e auto-conhecimento. de
salientar tambm algumas actividades mais variadas como a culinria, que no s propiciam uma
oportunidade excelente de aplicao da criatividade, como podem constituir uma sada
profissional futura. Isto porque no devem ser descurados os objectivos econmicos, na medida
em que a terapia ocupacional pode permitir aos autistas conquistar a sua autonomia econmica,
incrementando a sua auto-valorizao (APPAA, 2005f; Rivy, 1987).
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Em suma, a terapia ocupacional pode ser um mtodo muito vlido no que concerne ao
desenvolvimento de capacidades no indivduo autista, requerendo para isso actividades
adequadas e tcnicos especializados.
5. INTEGRAO
O lugar respectivo da escola e das suas pedopsiquiatrias no hoje em dia fcil de definir,
mesmo assim, teoricamente, os relatrios com as equipas de ensino devem ser intercmbios
enriquecedores, consolidando a opo teraputica da criana. (Epelbaum, 1995, p.304).
Neste mbito, Pereira (1996) faz uma resenha sobre os principais sistemas de
enquadramento, apontando quatro sistemas principais. O primeiro a ser usado, e ainda hoje
existir em determinadas associaes e entidades, defende zonas de residncia, teraputicas e
laborais integradas ou inseridas na comunidade sub-urbana, podendo distar vrios quilmetros. O
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contacto com a comunidade ocasional, relativamente aos diversos tipos de servios e reas de
lazer, pelo que estas pessoas vivero isoladas num espao/tempo autnomo e num meio muito
restritivo.
Por ltimo, o quarto modelo tem vindo a destacar-se por oferecer o melhor enquadramento
em funo de cada caso (os casos de mais difcil contacto com a comunidade urbana so
apoiados pela escola especial, existindo programas de insero na comunidade; os restantes casos
so preparados na escola especial e depois transitam para os outros meios - escola pblica;
colocao numa zona hbrida, de acompanhamento teraputico e laboral, para outros casos).
Defende-se que todos devem beneficiar de preparao pela escola especial e s depois entraro
no mundo escolar e de integrao scio-laboral, j com os pr-requisitos necessrios. Aqui, os
indivduos oscilam num ambiente que contm uma variedade protegida de "meios", com as menores
restries possveis, em funo de cada caso, assim como num meio, "o mais comunitrio possvel"
(Pereira, 1996).
Epelbaum (1995) refere a importncia dos centros teraputicos de recepo em tempo parcial, onde
o sigilo essencial para que se trabalhe de modo eficaz com as famlias. Nestas instituies o processo
teraputico apoia-se em cinco pilares: coerncia, preservao da complementaridade, organizao de
intercmbios que impliquem prazer, respeito pelo narcisismo de cada um dos participantes e utilizao da
diversidade das suas funes.
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Segundo Lettick (1979 in Pereira, 1996), nos autistas severamente perturbados a integrao
altamente questionvel, por apoiar-se numa satisfao e consciencializao de participao na
vida comunitria que estar ausente na maioria dos autistas graves. Segundo este mesmo autor
o meio protegido, no a integrao, que se torna o meio o menos restritivo possvel para os
autistas com graves perturbaes do desenvolvimento.
Para Hochmann Muitas das integraes escolares bem sucedidas de crianas autistas
nada mais so do que esta formao de compromisso entre os desejos dos pais de verem o filho ir
escola, como todos os outros, dos professores de mostrar a sua tolerncia e s vezes herosmo
e das outras crianas de ter ao seu lado uma espcie de manifestao evidente e repulsiva da
loucura, que os tranquiliza na sua normalidade. (1987, p.34).
Por sua vez, Lenoble, Studer e Durand (1995) reforam a distino entre os centros
teraputicos de recepo em tempo parcial e a recepo destas crianas em turmas integradas, referindo
que desta discusso e articulao dinmica resultam algumas possibilidades interessantes de evoluo
tanto a nvel teraputico como escolar.
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Em suma, como refere Pereira Criar os melhores enquadramentos exige um esforo muito
grande, principalmente aos tcnicos e pais e sociedade de um modo geral; o grande objectivo,
no respeito pelo bem-estar e pelos direitos que tm estas pessoas, obriga a melhorar as ideias
existentes e a criar meios onde se sintam felizes; no necessariamente meios onde os vejamos
junto a outras pessoas. (1996, p. 122).
6. CONCLUSO
Por sua vez, o diagnstico do autismo parece assentar em trs princpios fundamentais:
limitao da interaco social, da comunicao e a nvel cognitivo. No entanto, existe toda uma
panplia de comportamentos e situaes que podem ser concomitantes com a Perturbao
Autista, algo que dificulta o diagnstico. importante proceder a uma avaliao rigorosa de cada
indivduo, discernindo o essencial do acessrio, pelo que, neste mbito, o diagnstico diferencial
pode ser fulcral.
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dos pais para a aceitao dos deficits da criana, terapias de dilogo e linguagem (como o PECS),
terapia ocupacional, programas psico-educacionais como o TEACCH, equoterapia,
musicoterapia, entre outros.
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