782 § capitulo 97 Visio Geral da Pneumonia Andrew H. Limper ‘Consitul uma distinego ui seperar as pneumonias, queso in feegies da partnguima pulmonar e asim distintas de infecsies limitadasa traquieis ou grandes brOnquios (Cap. 96), entre aquelas adquitides na eomunidade (pneumonia sdquitida na comunida- de) em oposiguo aquolasoriginadas ex eontextos de institucoes, send este grapo composto da pneuinonia adquirida em hospital, poeumonia estocada ao ventilador e pneumonia assaciada ao tra tamento de sudde, Estas Guas categorise principals de pneumonias serio consideradas separadamente, Considerasao adicional seri dada pneumonia causada por aspirigo macroseSpica resorrente ddeconteddo orofaringeo. Eniretanto, por ss6, terme prewmonia incl outras eausas de inlamagio dos expagas nésoos das vias respiratSrita bases, pat cularmente dos alvéolor como a pneumonia eosinoflica gud ou cronica, a bronquioliteobliterante com pneumonia em organiza ‘loea pneumonia intersticial usual, que sia apresentadas em mais detathes em outro ponto deste ivra (Cap. 82). PNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADE En ‘A pneumonia adguirida na comunidade inclu casos de pmew- mona infecciosa em pacientes que vivem independentemente ‘comunidade. Os pacientes que estiversm hospitalizados por oultas razocs durante menos de 48 horas antes do desenvolvi tmento de sintomas respiratsrios também s4o considerados como tendo pneumonia adguirida na comunidade porque ¢ provaiel ue a inoculagio tenha ocorrido antes da admissto, Entretanto, aqucles previa mente hospitalizadas, por no minima 2 dias nos 90 dias que precederam infecgdo, os institucionalizados, que receberam antibioticaterapia endovenose, quimioterapia ou tra tamenta de ferca nos iltimes 30 dias eos pacientes de centros de hhemoadislse sio eonsiderados como tendo pneumonia sssociada so tratamento de sadde e por esta ruzao sto excluldos da defni- so de prcumonia adquitida na comunidade. Os pacientes que Contraem pneumonia mais de 48 horas depois da insttuigdo de Intubaeao endotraqueal ¢ ventilagio mecinica também si0 ex: dluidos, uma vez que slo considerados como tendo pneumonia ‘seaciada a0 ventilador. Estas distingdee sto importantes porque sjudam a definir os agentes infeccionos mais provavelse, portan- to, influenciam fortemente as ecalhas apropriadas pars terapia ‘snubidtiea inkl Enire 5 10 milhos de casos de pneumonia infecciosa ocor fem anualmente nos Estades Unidos ¢ resultam em mais de 1 milhio de hospialiactes. A pneumonia ¢ uma das principals ‘causas de morte em todo © mundo, a sexta principal causa de morte nos Estados Unidos a mais comum doen infecclosa Tefal, A mortalidade da poeumonia adquirida na comunidad v ria de menos de $94 em pacientes externos Ievemente enfermos a algo maix que 12% globslmente em pacientes que sio admitider fem ur hospital, A mortalidade ¢ ainda maior em pacientes que tém doengs invasiva grave, que, muitas vezes,€ asociada com bacteremia, e em pacientes idosos insitucionaizades. A morta lidade da pneumonia pode exceder 40% em pacientes que neces- sitam tratamento na unidade de terepia intensiva (UTD. Custa sproximadamente USS7.000 tritar urs caso nao complicaco de pneumonia 20 hospital, ou cerca de 20 vezes mais do que taté 0 ‘ha contexto ambulatorial oe Aspiragao do Conteudo Orofaringeo © mecanisma mais comum pelo qual o pulmo £ inoculado com micro-organismos petogtaicas ¢ atraves da microaspiragao de conteddo da orofaringe, um pracesso que ocorre em indivige 0¢ saudiveis durante sono (Cap. 94). Por conseguinte, @ colo nizacio da orofaringe por micro-organismos patogenices, coma 0 Streptococcus pneumonias (Cap. 312), pode seumular micro- organisms em quantiduces suficientes para infectar 0 pulmio. ‘Ao contrario,a aspiragao maciga normalmente aearre apenas em individuos com uma aller sensorial, rebaixamento da cons- ‘idmia, anor malidades dos rolexos protetores da toste au do vo- mito ou refluxo gastrocsofigico substanctal A aspicacto macige, que também pode liberar um grande aiimero de bactérias ana rGbias pelas vias respiratdris beisas, ¢ um fator contribuidor nportante da infecgao pulmonar anacrSbica e da formasio de albseesos (Cap. 98) Inalagio de Particulas Aerossolizadas (segundo mecanisma mais frequente de infsesio pulmonar & 1 inalagto de pequenas goticulas aerosolizadas em suspensio que variam de 0,5 2 1 um de diametro e que podem conter micro~ ‘organismos, Em vista do admere limitado de micro-organisms “qe pociem chegat aos pulmdes des mancira, apenas agents pa- logenicos rlativamente agressivos, como Mycobacteriuna tuber losis (Cap. 345), Legionella prcmophila (Cap. 335), Yersinia pestis (peste; Cap. 333), Bucs erthrace lantras Cap, 317) © elgumas infoogbesVirais podem ser transmits dessa Forma, Infeccéo da Corrente Sanguinea “Menos comurente o pulmo pode ser infectado como conse quéncia de uma infeegao na eorrente sanguinea (hematngénict). Em especial, pneumonia transmitda pelo sangue ¢ encontrada na sepseestafilocdcica (Cap.510) ou na endocardite do eorazao di- feito (Cap. 76), que sf mais eomuns em usuiros de drogas intra ‘enosas (Cap. 32) ¢em bacteremias Gram-ncgativas em particular em um hospeduiro imunocomprometido. Rarament, 0 pulmao| também pode ser inoculado dirtamente por traumatismo tori- cico penctrante ou por diseminagio local de um Orato proximo fectado (paragonimiase ou abscesso hepsticn amebiano, Caps. 373 ¢377) ou uma infezao dos tecidos moles comiguos. Felizmente, pulmie & bem equipao pora se defender contra «inoculagto da maioria dos micribios. Quando grandes goiculas dle material infectado atingem as vas respittris, elas so remo- ‘vidas polo sistema mucociiar, que funciona como uma" escada #9- lant’ varrendo o cantetlo aprsionad pa cima, no diregao ela orofaringe, onde so deglutides ou expectorados. Pequens part ‘alas menores com 0,5 32 jim sfo depositadas nox avéoos, onde ‘emaioria os patogonos ¢ fagocitada¢ destruda pelos macrotagos slveolares.Além dso, exes macréfogos Go ativados para liberar potentescitneinas e uimoeinas,incluindo o fator de noctosetu- ‘moral al, interieueina 8 e leuotrenos 1 que ajuda a recrutar ncutroflos da corente singe para os espagns alveolar, onde Partcipam na caplario e destruigio dos micro-organistnos, Para muitos agentes patogénicos, como o S. prewmorsae (Cap. 310}, a Aepuragdo da infeceo € muito faiitala peo desenvolimento de imunoglobulina G especfica que se liga & superficie dos micro- ‘organismos ou A sua Clpsula de polissicarideos Estes amicorpos espeifens, que aluam como opsoninasimuunes, aumentam muito 4 capacidade dos neutrbfilos © dos macrfegs de fagocitarem destruirem as bactrias.Além diso, os reeeptores de reconhec mento de padrdes ¢ outras opsoninas nfo imunes, incluindo as proteins dos surfactantes A e D, a fibronectina ea vtronectina, também se ligem « epitopas especiicos na superficie dos micro- ‘organisms gue atingem as vias respirators aizase ajudamy no seu reconhecimento ¢ climinagdo, Apeoas quando os miero-oTga- rnismos s0 em niimero macigo ou excapam dessesvitos temas de defsa do hospedieo & que inocalagto do pulmao tem como consoqutacia.a pneumonia clnicamente siA possbilidade da pneumonia deve set considerada em qualquer paciente com auvos sintomes respiratsrios, ineluin- do tosse, expectorigio ou dispneia, particularmente quando cstes sintomas sto acompanhados de febre ou anormalidades tno exame sion do térax, como roncas e estertores. A apresen- laglo inicial ¢ frequentemente mais sutil em pacientes idosos fu que tenham um estado imune alterado; nesses pacicates, Sinuomas inespeciticos, como perda de apatite, confusio men~ tal, desidratacdo, ageevramenta das sintomas ou sinais de outras enfermidades cronicas, podem ser as manifesiagbes inicials da pneumonia. A pneumonia € cada ver mais prevalente em pa~ lentes com com comorbidades especificas, gue incluer taba. gismo, docaga pulmonar obstrutiva cronica (DPOC, Cap. 88), Giabotes mellitus, malignidade, insuficiencia cardiaca, doengas fneurolégicas, dso de substincias narcoticase bebidas alonslicas ce doenga hepética erbnica. ‘Os sintomas e 08 sinais na apresentaggo frequentemente va- slam de paciente para paciente © ndo podem ser confiavelmente usados para estabelecer um diagnéstico espectfico (microbial fica). Achados fsicae cléssicat de pneumonia lobar incluem a tvidencia de consolidagéo som transmissio alterada dos mur= iiirios veiculares, egofonia, crepitagoes e alleragoes no fremi to titi, Entretanin, em muitos pacientes, os achados fisicos sto ‘mais sutls © podem ser limtados a comeos esparsos. Um exame {isco detalhato, um radiograma de trax em incidéncia postero- ‘anterior ccm perfil ea leucometsia diferencial devern ser realiaa dlos na suspeta de pneumonia. Una avaliagia das tracas gaansas (osimetria ou gisometrie arterial) deve ser realizada em todos ox pacientes hospitalzados. © médico precisa ter em mente ox diagnosticos difsrencais que podem mimetizar a aprosentagio dle pneumonia, como a embolis pulmonar (Cap. 99), carcinoma broncogénico ¢ broncoalveolar (Cap. 201), doengas pulmonares iduzidas por droges (Cap. 94) © doengas pulmonates intersti- ciaisidiopaticas (Cap. 22). Capitulo 97 Visio Geral ds Pneumonia ¢ 783 -Mesmo com a investigagio laboratoral extensa, a causa miero= Dologica expecifica #6 é estabelecida com certeza em eprosimedse mente 509% dos pacientes com pneumonia, O micio-orgunisma predominante varia com base nos faores epidemioldsicos do hos pedo, na gravidade da doenga € na avaliagao laboratoral usada ‘para cabelecer o disgndstico, Pneumonia Bacteriana © S. pmeurnonize (Cap. 312) & o miceo-organismo mais fre ‘quentemente detectado por cultura do excarro ou sangue. Ao co- trario, 0 Mycoplasma prewnoniae (Cap. 338) & com frequéncia, detectado por eames soelgicos, Outros agentes bucterianosin- cluem Haemophilus influenzae (Cap. 323), Staphylococeus aureus Cap. 310), bacilos entriens Cram-negativos (Caps. 304 e 328) € L. pewmophila (Cap. 335). A Chlamydia ¢ 8 virus respitarios também estio implicados em alé 10% dos casos (Caps. 353 © 384 4389). Os assim chamados patogenos atipicos, que incluem MM pewnoniae, Clara preumoniae e Lxionela spp.yestfo endo ‘eada ver. mais identificads como causis importantes eprevalentes de pneumonia. InfeesBes mistas, particularmente aquelasrelacio ‘ads com a eninfsecho por ees patogenos “aipicas assaciadas a patégenos bacterlantas habitus, s2o relatadas em ot ur tergo dos pacientes com infecxao das vas respratorias inferiores, Fotores epecifices do hospedeiro também inilucnciam o ri. <0 telativo a infecsdo por micro-organismas especifiens CTabela {97-1),Por exemple, abagistas pacientes com DPOC estan sujitos joe risa de, petmoniae invasiv, assim como Fl. fuenzne, MM. catarrhalis (Cap. 323) e Legionelia. 0 etlsmo est asociado um maior risco de inog’o por S. pneumoniae resistente, por inieegao pulmonar anaerdbia e por uberculose. (O médica devesolictarinformayées acerca de exposiqdes na am- Diente doméstico e no local de trabalho, assim como a exposiqan a ‘outras pesoas enfermase viagens a repibes geogrificas epectfica, ‘come a sagito centeul das Estados Unidos, onde a histoplasmose Condigso Subjacente ‘Micro-organismo Associado: “abagismo atluaidoencs pulmonar “Streptococcus pneumoniae Haemophilus Iiluenzae,Leoianela pneumophila ‘obsrutva cronca Residentes em caca de repouso ‘5 proumonize, bacies Gram-negathos, H nfluenzae, Staphylococcus aureus, Chiara ‘pneumoniae, anaerSbios, tuberculese Akoclis ‘uberclose neptago mavescipicama denicgo _Ancertbios Viagem ao sudbeste dos Estados Unidos Cocos frais epsice « moregos Histoplasma cpsuiatum epoca peace Eepoiio » coshos, andl resis: Exposcdo a anima de Fazenda Covel buret ebre ©) bruenza Bronguietasafbrose cia ‘Fseudomonas aeruginosa, Mycobacterium aura Uso de ages intravenosas Obstrugto endabronguica Anaerbios “Terapia antbiotica recente ‘5 pneumoniae (ncuindo cepasresstentes a stoaas), baclos Gram-regativos, anaer6bios, Cryptecaceus neoformans, Chiemytapsitsc H. capsulatum Influenza, © aureus 5 pneumoniae. H infenese Freudomonas cepacia, 5 aureus. Asperpilus spp, complexo 5 aureus ansertbios tLberculcse, Pheumacystis carol |S pneumoniae resstente a dragas, Pseruginasa [Nedicate ae amercan thoracic Sac: Gudalnes fr managenent of ads wih community acqued prewona: Dagnos, aseanant of sever and ‘arinicodia tera and portion im asp Cu Cas Med 2001 163 1730-1754, f j784 $ capitulo 97 Visio Geral da Pneumonia éendémica (Cap. 353),01 0 sudoeste dos Estado Unidos, onde a «oceidioidomicose ¢ encantrada (Cap. 334), ou a regioes do norte ‘ouncentrais dos Estados Unidos, onde ablastomicose €encontrada (Cap. 355). Viagem recent Asia ou outras regis com infeegoes respicatrias virss epidémicas, ncuindo gripe esindrome respi rutoriaeguda grave (SARS), ou vager & Asi, Africa e Europa cen- tral e orental, que sio altamente endémicas de tulberculone, deve ser considerada (Cap. 348). Alem disso, a exposiglo ambiental a pssaros (pritacose, fens de aves (histoplasmiose), morasgos (his toplasmose), coethos (tularemia, Cap. 338) e animals de fazenda (bre Q, Cap. 349) sio dados adiionais que devem ser obtidon durante a historia Pneumonias Virais Embora « maior atenglo concentre-se nas causes bacterianas| dda pneumonia graveadguirida na comunidade, os virus tamisém podem causar diversas infecgoes nas vias espiratdrias inferiores. (Os virus respratdrios que cassam predominaniementea pnewmo- fia grave incluem influenza ¢ virus sincicil respiratorio (VSR) (Caps. 386 6 388), Tanto o virus influenza quanio o VSR podem ser detectados em scereges respirators que devem ser colhidas nos casos suspetos, Estima que at infocgbes pelo virus da gripe sejutm responsiveis por 36.000 motes por ano n0s Estados Unidos por causts respiratGras ou cardiacs, predominntemente ema pa- lentes idosos ¢ em pacientes cam doeagas cazdiop kmonares ou ‘metabdlias subjacentes. A pneumonia associada 20 virus inluen- za dese ser considerada no diagnostico diferencia de infeosees respiraisrias em pacientes de alto rico com doenga subjaceate © fem residents de asilos ou cuitos esiabelecimentos de cuidados ronicas durinte © periodo de outubro a malo, especialmente em pacientes que no receberar vacinasio apropeiada. ‘Cada vex mais, também, deveros lear em conta que © VSR, anteriormente eansiderado uma infocglo que acomnetia principalmenteerlaneas, pode levara infeecdes graves das vias 25 piratrias inferioces ém adultos durante o period de invermo. A munidade do hospedeino contra a infeceas pelo VSR, na infin- a, € incomplete infecsées teorrentes podem acotrer tanto em ‘edultos imunocorpetentes quanto imunocomprometidas, part- eularmentecm idosns. Estima-se que o VSRestejaassociade a mais ide 11.000 morte por ano nos Estados Unides, com mais mortes ‘ocorrend entte 08 idasos ¢ em pacientes com daengas.cardiop ul- onares crosieas. Sindrome Respiratéria Aguda Grave [ASARS erergiu como uma forma recém-reennbecida de pnew- sonia aupica ameagadora 8 vida que foi detetada pela peimeira ver na provincia de Guangdong na China em fins de 2002, cam grandes surtos em Hong Kong, Guangdong, Cingapura; ¢ Toronto Vancouver, no Canad A docnga ¢ causada por um novo coro navirus (Cop. 390) com um period de incubagao de 2a 10 dias. fonte inicial da infecedo permanece incerta, embora gatos cvetas ce furdes tenugot chinese absiguem um coronavirus cor mais de 99% de simiiridade aoe isolados da SRAG humana, Mundialmen- te, no entanto, a doenga € predominantemente uma doenga n0- socomial, com profssionas de saide representando uma frase importante dos individuos infectados. A SARS ¢ eatacterizada por um oso de febre,calafros, cefaleia, toss, mal-estar © sispneia, com evidéneia radiol6gien de pneumonia, Embora sin tomas de vie adreassuperiorss sejam incomuns, Girrels aquosa volumoie sem muco ou singue se desenvolve em até 71% dos pa lentes. Acroditase que a SARS seja transmitide principalmente por gotlculas expicatorts. O tatamento atual ¢ de suporte, ne fnhum sgente antiviral comprovou ser efica A pneumonia por SARA tonde a se resolver Ienta e espontaneamente, em geral na terevira semana de doenga, Entretanto, a mortaidade estimada pormancee em epras:madamente 10%, "A'SARS deve ter considerada em qualquer paciente que, nos ‘ltimos 10 dias tena vigjado (inclusive em tansito em umm ae- roporto) pars uma érea com suspeita de SARS ou com SARS do- cumentada ou manteve cantata com uma pessoa com suspeta ot tdiagnostico confirmado de SARS, Os sinis e sintomas de SARS embor tuer: fere ata (> 38°C) e um ou mais sins einicos de do- enca respiratdria (p. ex, toss, taquipaela, dspneia ou hipdia), ptticularmente se houver evidéncias radiografies de pneimonia fu evidéncias cline de sindsome Ge desconforto respizwéric sem outra causa identficada. Ox Centers for Disease Comarol and Prevention (CDC) mantém listas atualizadas de regioes com trans: miskio comunitéria de SARS e arientacio para © controle desta sindrome através de seu website (ywwale gov). ‘ASARS €altamente contagiosa ca tranamissio letal a piss nais de aude foi documentada. Os procedimentos de isolamento ¢ fo equipamentos de protegao individual apropriados para a SARS incluem precaugoes de isolementa padronizadss de contato ede ltansmissio pelo ar, como a higiene intensa das miles, 0 uso de jaleeos,luvas descarzivels,o uso de miscarasN9S edculés proteto- tes para prevenira transmis em institugéies de sue, Os casos suspeitas de SARS esigem « noleacao ao’ departamentos loais de sue pdblica e aos CDC. Agentes de Bioterrorism ‘Ox médicos devem também ser vigilantes quanto indicios de paeumonia relacionados a agentes de hiotertorismo (Cap. 19). Es tesindiios podem incur surtos de doeaga gravee preumoniaem ‘ios indiviuos adios ou o solamente de organisimos incomuns| tm pacientes com pneumonia Os micro-organisnos com maior ndfnci seem asociados com pneumonia grave durante expo- Sicao por inlacio elacionad com bioterzorismo incluem 8. an- Ukeacis (Cap. 378), Francia hares (Cap. 333) ¢ ¥ pests (Cap. 334). O antrainalacional indica sempre uma ameaga de biotereo- tismo,enquanto peste poeumdnica om tularemia pode ou no st sssociada com bioterssmo Radiogratia ‘Asunpoita clinica de pneumonia deve merccer um radiograma de torak em incidéncia péstero-enteriore em pest Embors 0 pradsio de infiltragio raramente poss eaelecer ums eilogia Imicobiobgiea especie, as radiograias de trax s80 mais eis pata fornecerinformasbescasencias sobre a dtdbuico e 4 ex lensio do eavelvimento, bem como posses complicacoes da prseumonia, Muitas pneumonia bateranes result em inflire thos alveolareseconsolidagesloalizas. Apsar dea pneumonia pcumocicic sr claticemente descrita como tendo uma dist Duico lobar opadsao pod ser mulloba Fig. 97-1) ou baer. (Osinal da sure “abauads, qu presenta enchimento ea ene solidagao lobar, eadisionslmente¢atribuido a Keil prem me, as esse achudo no € pecicoe pode ser obnervado cm © S. prcwrotiae e utras bacteria, até mesmo, no carcinoma bronquioloaliwolt. Os inlirados intrsticls e aveolares difusos deve suerte ras (comes nota ours ‘apiralGro), L preuinoniag ou pacumonia por Gramm negatives enércos,parclarment m pacientes neutroptnicos. nes inflirados pulmonar difusos poder ndo ser distnguies deta cases de indrome de desenntorto respiratério do adil to, Asinragbes intestciss alveoare dius amhéon poder ser obcrvadasém paccales com pneumonia por Pueumeeyst rove (Cap. 36) assoclada vo imunocompromeiaients, como na AIDS. As fesbescavitirasfequentementeiodicam uma infeayao nocrosante relscionads com S aren, 4 uberculss (Fig 97-2) cu om infeegdo por Covcioides tami ou por Aspertilas no Paciene imuocompromsetido (Cap. 361), ou ificeso pulmonar ‘naetibica com formato de dsessos.O alargaments € x adeno- pala madiastnal itm sd observado ea infeccbes por inalagdo deanteaz. ‘Araiogralia de ras oferee outras informagbes importantes scerea das complcages infeesiosas potencais da preamonia. Os dames leurs (Cap. 100), que ozorem em ua variedade de feces tespiratéras, fo mals bem documentados nas iid Glaser decubitolateralowem vomogratas computaderiades (TC) to trex A descoberta ce qualquer dereame pleural cor) ua es passurasuperioe 10:mm: na radiograla em decdbio lateral ou de ‘qualquer derrameloculado deve mereae® uma toracocentso para ‘jut idoniicar um derrame parapacumdnico complicado ouFIGURA 97-1 « Diagnéstico radologieo de proumera. Una rigs Ponsventearpattaoam umamuheres Tower denersasowespumonst Ese eres cores or prsvmoria mor cea ee era ot ‘Seeptosceuspreumance cempiema que pode necessitar de drenagem definitiva (Cup. 100). ‘Oaumento des ingonodos mediastinais ehlars, raro na infeosio bacteriana aguda, sugere infeegio Fingica ou por micobactérias, ‘ow um cincer de pulmio subjucents. & perda do volume de um ‘sgmento.ou um lobo pulmonar deve levanta a suspeita de pnet- mania pés-obstrutiva distal « ums lesdo endobinguiea causada por neoplasia, corpo estranho oculto ou brancolisase Achados Laboratoriais Bacterioscopia e Cultura do Escarro Exite uma grande controvérsia acerca da avalisglo micro- Diologica epropriads etn ur paciente com suspeita de pacumoni. “Apessr de intensa wvaliacho microbioligice, um micro-organismo ‘especilica nlo pode ser dascoberto em melade dos pacientes com, pneumonia, Além disso, a maioris dos pacientes com pneumonia responde stisfatoriamentea esquemas antibisticos simples, relati- \vamente atdxicos, com base no miero-organismo com maior pro- babilidade de sero agente causal da infecsio, Portanto, permanece incerta anecesidade de cocumentar a causa precisa do processo. ica € motivo de debate a nocessidade de realizar o exame de ‘esearto com coloragdo pelo méodo de Gramm em todo paciente ‘com pseumonia comunitiia, Um panel deconsenso da American, “Thoracic Society recomendou a teaizagso da coloracio pelo me. toda de Grarne cultura lo escarr, prineipalmente quande houver ‘suspeta de um micro-organismo resstente ao esquema trap ‘eo empirico habitual, Para ser dul « escarra deve conter menos de 10 cls escamosas e mais de 25 leucocitas por campo de baise poder de resoluggo, Uma coloraggo de Gram bem realizada pode fevelar um micro-organisme predominante (nico como encos (Gram-posiivos encapsulidos {pnewmnocacos) ow pequenos co- ‘cobacilos (Haemophilus) Gram-negativos pleomérficos. Todavia, fo esti claramentsestabelecida a correlagto entre os schados da ‘colaragio pelo Gram com os resultados da cultura ce material dos ‘vedios em grande numero de pacientes com pneumonia come itis. Apesar disso, @ exame de scarro pode apoiae fortemente (6 diggnéstico de certs infecs0es erpectieas incuindo M. ‘uber _ealoss(coioragzo écidorSpica),fungos endémicos (preperados de KOH), P. jvoveci (tetensanina ou coloragao com anticorpor - ‘onscentes), ou Legionella spp. (coloracio direta com anticoepos fluorescents).No maioria dos casos de pneumonia comunitirio, 2 Jntengio do exame do escacto pelo métsdo de Gram, se realizado, deve der a detecedo de patdgenos nao habituais entao expandit ‘eno estreltar« antibiotcoterapa inical. Muito frequentemente, uma amostea adequada de esearto nto pode ser obtida e a inter” precio do esiregaca do carro corado pelo método de Gram Capitulo 97 isso Geral ds Pneumonia * 785 FIGURA 97-2 « Lesbos cavitrias. Ura edo pstreanttior er un homer oe 24 aos om tum fbre masa um procs cd ro lose ‘ups dete cautade por wise por Mpebarorurs weerevass pode sec duvidoss. Por conseguinte, um plano teraptutico inci] dese ser formulado com base nos patogenos que tém maior proba bilidade de serem retponsévels pela pneumonia. Seas patdgenos no uss resistentesa medicamentes Foren suspelics as amostras de escarro devem ser enviadas pare cultura ‘antes que a antibiotcoterapia sea insitutcla, Quando os resultados dda cultura fcarem dispontvels cles deverio ser comparadis com ot ‘micto-organismos predominantemente observadas na caloragi pelo métode de Gram. Inelizmente,e sensibildade ea specific. dae da culture de esearro no sio ideais abs girando em torno de 50%, O tesu de suscetibilidade aos antDi6uicos em um micro- organismo patogénico isolado pode, entretanto, ser til para. a vigllincia epidemiolbeica e para o eantrole do paciente que nao responce a terapia empiriea ini, Outras Culturas Bacterianas ‘A cultura de liquides corporais normalmente esres, camo sangue, iquida pleural ou, em alguns casos, liguidocefalorraqui- diano (LCR), ¢ altsmente espectia quando positiva, Cerca de Wa ‘quarto dos pacientes com pneumonis bacteciana tem bacteremia ‘Ashemocuturas deve ser obtidas antes da administragao de 2 tibiticos em pacientes gravemente enfermos devido i pneumonia, fea toracocentese dagnéstica deve set reclizada se o derrame for Suficentemente grande para ser aspirado com seguranca. O exame ‘do LCR geralmente fie reseevada para pacientes com outros sais ‘esintomas de iritueo meninges (Cap. 312) ou anormalidades do ‘exame neurolégica, Avaliagao na Suspeita de Bioterrorismo ‘Or eames recomendadas quand hi suspeita de antrez sto a hhemocultura ea TC de tora. Para o diagndatica de peste pret ‘mGnia, a hemocultura bem como a bacteriescopia com Gram ea ‘ealtura de escarto sto aconselhadas. Pata a pneumonia tularémica dover ser feltas hemoculturs,culuura de escarroe da faringe. A ceallura destes organismosextrerarnentevirulentos deve se ral= ada em um liborat6rio com biosseguranca nivel 3 (B13), Estudos Imunologicos ‘As tnicas imunolégics, come a imunofluoresctacis, o enssio Jimunosorvente enzimatico (enzimaimunoensaio), a detecpio de antigen, a neago em calla da pllmersse ea hibidrizagio des DNA peidem set considersdos quando micro-organismos especificosFo- ‘em fortements suspeitos com base linica, purém esses testes 80‘786 § capitulo 97 Visio Geral da Pneumonia ‘lo especificamenteindicados na maioria dos casos em preumo- nias comunitérias Por exemplo, pesquisa do antigeno urinirio da Legionella e sorologias nas fuses agus e comvalescente podem ser tes quando a pneumonia por I. pneumophila for suspeita (Cap. 334). 0 teste para o antigens urindrio da Legionella pode subdiag nostiearinfeegies causidas por organismas outros qu 08 do s0- rogrupo I da Legionella. lem disso, o uso crteroso de sorologias Fingleas pode detectae mises endémieas,particularmente histo plasmose e cvcxidioidomicose (Caps. 354 4 356). histaplasmose também pod ser eonfirmada pelo teste do antigene uriério, com alts sensbilidade, A broncoscopia com lavado para imunocelo- raglo pode, em cireunstincas selecionadas, fornecer uma maior senstbilidade, como no diagndstico dv pneumonia por P jrovec (Cap. 363). Estudos Virals ‘0s testes riidos de deteesn de antfgeno sto agora disponives, com tesies que distinguem entre gripe A eB como preferidos. Bs tes testes elo atualmente recomendados para fnalidades epile- imioldgicas a vormunidade e também ajuam « dirigis a terapia individual. Os testes de deteoydo de antigeno de virus RSV so si- milarmente dsponiveis, mas suo insensvels quando aplicados a ‘scarro-em pacientes adultos. ‘O diagaostica da SARS incl a cultura do coronavirus da SARS; ddetceio de anticorpa durante a fae aguda de daenga ou em qual- «quer momento depois do inicio dos sintomas; edeteogio de RNA do coronavirus da SARS, que precisa ser confirmada com um segundo ‘envio de regio de cea de polimerase em ima segunda uota dda amostra ou com um conjunto diferente de carrsadores. Broncoscopia ‘A alta iavasva de seoregdes respiratiriasgeralmente nao € necessira em pacientes com pneumonia comunitéris. 8 colts de escovado ¢ lnvado broneoalveoar por broncofibrascopia com ‘ateter protegdo suplantou azpplamente. sspiraeo transtrequeal € transtoricica com agulhs. A broncoscopie est indieada em si tuagées dinicasselecionadas, nas quais © retardo no diugnéstico ‘acurado pode ter graves consequéneias,pevticularmente em how padelros comprometidos ou em pacientes cujas wondigbes piora- fam apesar da terapia antimierobiana inicial. Outras indieages da broncoscopia ne vigéneia de pneumonia comunitéria aparente incluer o abscesso pulmonar detctado na radiografia de trax (Cap. 84) evidences de perda Ge volume e na consolidagio distal sugerindo uma obstrugis endobrdngics oma ‘A lus de morbidade sgnificativa e da moctalidade potencil da pneumonia, medidas apropriadas devem ser instituidas para re dduzie a possbilidade de inecste pulmonar Intervengoes impor tantes, porém frequentemente negligenciadas, incluem cessar 0 tabogismo (Cop. 30) eevitar © uso de drogas iicitas (Cap. 32) ou dde bebidas alendlica em excesso (Cap. 31), que podem comproms- ter a conscigncia. A otimizagao do estado nutricional também & importante, uma vex que pacientes muito abaixe do peso au obe- S03 esldo sijeilos a maior raea, Finalmente, 0 uso apropriado © consistente de vacinas pode redusir em multo a rico de pew ‘monia em populayées selecionadas (Cap. 16). A vacina pnewme- cbciea atual contém 23 polissacaridcos capsulares puriicudos dos ‘somtipas de . pheumona que sto rexponsiveds por mais de 85% das infecs6cs preamocicicas invsives. De modo geru esa vacing tem uma cletividade de aproximadamente 5% a FOMiem prevenit ‘morte em decorréncis da infeceto invasiva, Consoantemente, as recomendagGes atts so que as vacinas devam ser administradas em todos os pacientes com mals de 65 anos pare pacientes abai ao de 65 anos que tenhain daengas pulmonarts crdnica, doengas cardiacas, diabetis mellitus, etilismo, doena hepstia erica, ex travasamento deiquida cefaloreaquidiano,asplenia e para pacien- tes que vivem em ceriascondigoes, como 0s nativos que vivem no Alasea, populgio nativa americana de alto riseo ¢individuos que vivem em asilos As vacinss pneumocéccasatuaistém pouca toxi- cidade, limitada principalmente dt irrtagao no local de aplicue. Gs individuos geralmente reeebem uma dase da vacina, mas uma tunica revacinacao deve ser considerada cinco unos depois para aqueles que receberam a vacinagio antes dos 65 anos de Wade ou ‘que estao sujet a um riseo maior de pneumonia grave. A vacina pneumocdcica pode ser seguramente administrada no moment {4s hospitsizasto por pneumonia comunicirs, ‘A vacinaelo (Cap. 16) contra a gripe também deve ser consi- dderada (Cap. 388). Embora, em geral, manifeste-se como uma fecgio das vias respiratdras allay, a gripe pode, por sis, cau Sar pneumonia tanto nos individuos imunseompetentes quant fos imunossuprimidos. Mais comumente, a gripe pode precipitar tama infecgao bactriana subsequente, em geral devida a0 Save es. Todos os anos vacinas antgripais so desemvolvidas coatra as cepas atuais do vieus influenza de modo gue a revacinaedo anual necessiria (Cap, 16). As vacinas antigeipais tem uma efetividade poximada e estimada de 808% em prevenir a mortalidade rala- conada com a gripe, A vacina dew ser considerada em todos os ppecientes com mais de 50 anos, residentes em alos ¢ outras ins Tituigies, pesaoas com doengas cardaess, pulmonares crdnias au com outris doencas crénicas que precisern de atendimento médico ‘continuo, em mulheres grividas po segundo ou terceiro timestre durante a estagao de maior prevaldncia de influonra eem todos os profisionais de sade com contato direto cam pacientes, ‘As contraindicapoes de. vacina antigrpal incluem a alergia a ‘vos crus ou imerosal. Os efeitos colaeraisgeralmentesfo autoli- ‘mitados¢ ncluera uma dor no local da njesdo, magia, febreleve femalestar A vacina nao contém virus vive, por comseguinte, a pode causar gripe. A meina deve ser administrada no outomo, mas pode ser também aplicada durante epidemias locas, Tratamento Empirico inicial ome a etclogia miccbiologica da pneumonia comuniaria somente édetermineda em 50% cs caso © leva um iis cu dis, (& médicos deve insctur terapa emprica spropriada com base os agentes causis mais provavels da infeccZo pulmonar Tabela 7-2). Quando posse! terapia eps deve er inkieda centro de 4 horas do tiagnésio,interelo que parece rede a mortal ade em 30 das. & teropia antmicobins emprica ¢ baseada na ‘tavidede da enfermidede (pacientes internat ou ambiatoriab) «tem arpa cobertra contra os mero-organismos mais povayes {Fig 97-3). El Os patogencs bacerianes mais comune so 0 5 [Bneurmoniae (Cap. 312) H.Infionzae (Cap. 324); enetanto, 0: asim chamados pstogenos atpices incisive M1 pneumonice, C ‘Bneummoniaee Legonefa spp. (Caps. 336, 239 ¢ 240), podem ser (5 agentes paris ou coiecantes em at 0 das pre-ncnias Camniris devem sr coberns poe esquama erpiico de at Bstcns A terapia poe ser posteiormente deescalonada com base em qualquer informacaorelevante da cuturs. Orientacées para Admissio Hospitalar e em Unidade de Terapia intensiva As lretriesatuasesraticam 0s pacientes de acordo com local onde o tratamiento énicado (aciente ambulsteril, nt ‘nado ov em UTI, 2preenea de doenca caapilmanat subjacent outros fates madiicadores, come infscc30 po Spnaumonise resents, bacios entricos Grom-negatnes ov Peusomonas ‘erugins2 Segur esias ecomendacbes eduz 0 numero de fimsdes hostalares sem afta soversiente 08 destectos (Tabela 97-3). "A deceSo de inemaro pacente no rosa deve zr tomada com base cia. Estes pens odor set ceil, de roca etn © seguro amtulacaralents se exiverem levemene efor tos, trerem menos de 50 anos de dade e rao apreenrem Coens cariopuironaes, maignicace, imurocompromesmerto, oar rena, hepstes ou cates doenyae Setmias Sgifcal-Capitulo 97 iso Geral ds Pneumonia ¢ 787 Pacientes ambulatoriais Paclontos Hospitalizados Pheumonia Grave/UTI “Streptococcus pneurionise 5. peumoniae 5 preurionize ‘Mycoplasma pneumeniae 1H infvenzas Legionsla = Chlamydia pneumoniae 1M preumeniae HW intuenzse ‘Raomcohus influenzae ¢ preuimonioe 1M. pneumoniae Vines tesitatiros IeteccOes mises COxganismas entricos Grar-negativos Diversas,incluinda Legionea sp. efungos Organismas entericas Gram-negativos _—_‘Peuidomanas aerugosa endémicos Asptatio (anacx6blos) Virus rexpitatris Legionela sp irs respirators Diversas, inci C pneumoniae, M tuberculasése fungos endeticas Diveras, inuindo Mycoboctertim tuberculosis Pseudomanss proved e fungos endémicos \Nediicae de Anarcan Thoacc Soc: Gudelnes fr managerent of adits wih community acuied prewmona: Dagross, assesment of sve and Srimewnia tery and pevarton am sep ert ars Med 2001 122 1730-1754 quis na comunidde [et eee re eee eee “Watarentshospalar en | Doenga eve a mocerds | |. Decrea gave | cariopore ‘roateadorss Doenga Austncla de doang Ausindace | | eardopulmoner cariepuimoras auserca |" acade | | ieee precertos Grupo | Grupo I, xe} | emmaieatts Le Co wool 7-3 abo-9 T ipo tk, ‘ipo i, Grupo WA, || Grupo va, Tabens3__Tabelng?-3 | Tabeag-a Taba ar3 FIGURA 97-5 + Terapia antinirobiana emplica. 4 trapa anptia Incl para pnauronia aqua a comueiceds 9 basaada ns eraldade da doarea, ‘ees can krona sutjarmtee locale eter, voeeda de Amman Trane Sone: Gude or menacement of ais wh corer ‘equted preurona: Dagnesis assert of see and arinicteileapy ard prearion Am Resp Cot Cae Med 200163 1720-1758) © ‘vas comistantes. Os sas, como frequériclsresaratovia spat 2 “30 ncurses resprattiasiminuto,presso arterial dastdics interior 60 mm Hg, evdenclas doa perlusto cu de dsfuncio no 6rg30 fina (p. &x, confuséo mental cu um cle sarguines de urls ou creatiina eevedo), doenca musticbar na ratiografis de torox ou ‘iporemi, predzern um curso mals oravee, geralmente, equerem ‘osptslizacdo {Em getal, 05 paclertes ambulatorias, que esto levemante enter mas esem doancs crlopulrsonar ou outros fates modifcadores, ‘so infeciados por 5 pneuonise. M. pneumoniae, C pneuro- ae, 4. foflueraae vius repitatérios ou Leylonnela spp. Eases [paces ambulatarels no corplcados podem ser contrlados or macroideos de altima geracao, como aztomicna ou dartio- mmicina, que s20 nals ber toerados e tem meFiorcobertura contra © Heemophilis do que a eftramicna, Aiternativarente, a dovc- Cina poce ser usada ern pacientes que nao tolerem 03 macraideos, ferhora este mecicamenta sea menos adequad, considerand os ives crescentes observados de ressténca de 5 pneumonige & tevin. fe Cs paces, portadores de enfermidsds cardlopurnonares sub {cents au fatores mosfiadores, com pneuroria suficentemente ‘fave ara acomendar hasptsizacao e que so tratadas em ragine dis ate rmalhora clinic, squlda cor teropia oral para completar um total de 7-14 des; cu gatloxacna, 400 mg WV ura vez ao da dutante 3-8 ces até methora clrica,seguid pot terapa oral para competar urn total de 7-14 dias, ou cprficxacna, 500-750 mg NV ada 12 hdurante 3-4 das ate mehora clinica, sequda po terapia orl para complotar lum tota de 714 das com base na grvidede da doenca) 2, RISCOS DE PSEUDOMONAS AERUGINOSA. ‘Organismos: ‘Tratamento ‘Gs mesmos que acme 1. lactémico antipseudomonasiv (cefepima, 1-2 91 cada 12h durante 10 des, Paenuginoss Enipenén, 11g W cada 6-8 h, dependendo da gravida dainfeccdo, maximo d= 50 moka, que for mai babe, durante 10 dias, meropenem, 1 qIV cada 8 horas durante 10 das; ou peraclinazobactam. 4.5 g lV cada h curante 10 dls) mais fuoroquinolone antieseudomonss IV iprflesacina, 500-750 rg N cad 12 h durante 3-4 dias até melhoracinka,segulda por trap ofl pata completa um total de 7-14 tas com base na aravidede da doen) 2. Plactamica antipseudomones N (confer Ista acima) mais aminaglicosiea 1) {@micicina, 20 makaytle em doses dvd das, com monitoramento para manternivs's de vale nferares a 4-5 ug gentamicina, 7 movkgraa er tes doses llcas, com Imonitoremento para manterrivels de vale nfrives = 1 wal; ou tobramicina, 7 maka” dla em 18s doses dhiddas, com monkorament para wanier ives de vale inferior | gms mals 12 Macroltieo IV azittoricna, $00 mg IV cada dia durante pelo menos 2 dias, sequida por 500 mg via oral cads a para completar 10 ols) b_ FuvoroquinalonafY(conforme stad acima) ee ee ee re ee rnb ery ard preveton Am Bespe Cri Coe Med 7001 1631750-1754 Sid “3 enaurnon estes Gog luce ae teepa rine, —preumane pe Preuroct res @ © ‘mals um factamica se no tolerarem os macrolideos, Alternate ‘ment, pode er inettuids ioncterapia com fluoroquinoicna antip- newrroaécea inttavenosa EI como levoiloxcina, gatiloracns ou {¢profloxacha. Embora 2s fluoroquinolones petmanecam efleazes contra at mais provavels bactrias responsavel, por preurnia ‘achuinda na comunidede, 0 aumento genetalizado no uso das ‘uoroquinolnas fl acomparhado por vesstencis ocasional 3s ue ‘roquinolonas em algumas reales geogrsfcas. Um auste emoitco 2s dietiizes publcedss pode ser utlizco em cada hospital para ‘tar 0 surgimento de resistencia 2s crogas. (Cs pacientes nteinados que ndo necesstam de terapaintensva, mas que anresentam doenca carciopuimonarsubjacente ou cade ‘avancad, esto suflins 2 co de infecc3o por bactérias enbiricas CGram-negativas e aptesentam maior probablidade de infecr30 por 5. pneumenige ou M, tama: resisentes (Cap. 324) Estes Pscientes devem set tratadcs incalmente nao somente com um macrolides ou daxcicina pata cob os mica-orgrismos atipleos, mas também com facta cos intavencsos (como ceftiaxor ou) ‘efotatena). Altemativamente, pode ser insttuldo um atarrento com uma flueroquinalons antipreumocécica iscladamante coro levofloxacin gatilcracha ou dprofloracine. (Os pacentes que aoresentam insufcinca respirstiia, septice-| ma ou disuncas significative de multplos craaos damandaim va- ‘arento em UT ¢avaliag5o para etclurinfecréo por P aeruginaso {€2p. 329) Os pacientes de ato sco pata iniecrao po Paeruginasa ‘80 agueles com doencas pximonares estruturas @articulermente brongulscasiay, histrla regres de teranla com coricoestori- es em dose superoca 10 mp/da, neutropenia, desnarigeo cu uso de antbidcica de amolo espacio por nals de sete dias no ulrno mas. Os pacientes de UT, cue néo so considerados de rico para Infeceao por P seruginess, podem ser watados Inkdakrente com lum ect2micointaverosa (como cefotaxima ou ceftiaxona) com bbnado com un macroidao adiuomicna) ou uma Tustoqu nolona intraverosos. A moncterani com fuoroquinolona no ¢ conside~ ‘ada apropiads na vindla de pneumonia comunitra crave Em tura populacéo de pacientes de UTI considetada de risco para Sead 790 § capitulo 97° Visio Geral da Pneumonia te) Inieccio por P aeniginos, = teraia artipseudomonas combinada deve Ser usa inculndo un lactémicoentipseudomanasitrave- os (p. ex, cefepima, imipenem. meropenem, pipetadinataco- bbaciam) mals una fluoroquinolone anipseudoxrorias Invavencca (p ex, ciprofloxacna) De mod aiternatv, um Plactmico antip~ seudomonas invaverose pode cer adritrado juniarente Gam lum aminogicosideo mais tum macrlieointravencso(aatomvina) (4 umna fuoroquinolona nao artiaseadomanes intiaenose 'As agtrcias de superiséo esto cada ver mals focalzadas em med ds objethas de raamento timo para pneurion a adquirlda 1s comuniade, paticularmente no contexto hospitalar Embora as recomendactes extelam evolundo ¢ as vezes vaiom, 35 atuals S80 para que os pacentes hospialzacos corn preumcnia edule rida na comunidade dovar racaberavaiacao da onigenaceo, ino de terapia anitica dento de A horas da admiss6oe cahelta de sangue para cultura, uma Intervenclo para cessacao de tabagism0 revo € atualizacS0 do estado de imunizacéo. A malaria dos especialistas também sugere uma radografa le ir=x na momento dd internassa. Infecgao Viral Suspeitada ou Comprovada ‘As terapias para infeccbo veo suspetadse comprovad sd acen- ‘uadamente liitadas em comparacao com agueas para infecctes bacteranas. O tatarento precoce ca are A ou f dentro cas Drimalas 48 horas de sntoras com oselam (75 mg va oc tomados cs vezes a ca durante 5 das) ou zanemiir ues ina laches de 5 mg por inalacso a cada 12 horas durante 5 das, € fica pore rei siomas ea duracBo da doenca (Cap. 388) ses agente 20 preetidos om relaco 2 amantadna imantadina, ce eram efcazes apenas conta a gripe A, mas exe vinis agora & multzs vezes reste a das, O Yatamerto anibiocco empsico de Possivelsupennfesio bacteronaasseciads a infivenzs deve indir agentes efethos crita 5. pneumoniae, 5 oureus & H. influenzae Nestasconsideraoes,amoxcinacawuanat cefpodsima cefpto- 21, celuoxima, ou uma fuoroquinolona respira salam apro- Phadas x prneumonias catsadas por rus uaicel-rster «herpes Simple dovem ser tratadas com accloi poenteal (19 maka poe va inravencsa ceda 8 horas durante 7. cies) (Caps. 388 @ 399) Nerhum agente ental tem eficicla esabetecis contr RSV em adultos wus parsinfluerza, adeno, retzonewrovins, corona virus da SARS ou Hantavs. 0 atamento é predominantsmente suportvo, om oxgeneterapia even conforme neces, Duragio da Terapia ‘A maloris dos pacientes tesponde aes exquemss anbbiotcos erpitis cos primeiros tis dias Ge tratamento. fm geval nfo € aconselhév alter 0 esquema ani fas primera 72 hota, ‘menos que as condtes do pacenteesteja se deteriand ott ‘syesutads da cuitura inciquem um outo tratamante. Quando 0 ttatarento€ iniciado por via parenteral, @substticBo para ava coral deve ser conduaida quando os pacientes estherar afebis temperatura abso de 37.7+C em cuss ocasibes com cito horas de itera e apresentare’n melhera em rlaso 8 toss, dpnea| e levceitose. Ha poucos estos formais quanto draco ima do Yeapia antbiotica para peurnoria adguiida a comunidad, com 2 raio- Tia des recomendacoes varando ente 5 e 14 das de teapa. For Consequinte a ditaao total dos antinicrobianos deve se indhi- dluaizada de acorso com a resposia cinica do pacent. Equeras ini com assocaczo de um fHactmico a macroldecs para a cobertua de Legionelie Myconisme podem ser susttuidos aps ‘gurs das por antbiotesterania de menor alcance, com o uso de Bacémico somente, se 0 antigena urinario de Legonela © a torologia de Mycoplasma se revelarem negatives, Permanece a aoverténcia circa, no entanto, de que macroleos ands podem Ser nacessalios em siuacoes dinicas nas quais pesiem una suspita clinica forts de Cegianefa, porque 2 pesquisa de antigen | inate ndo detecia outas ergaiamos que no © soregrupo | de S Legicnela Ademais, ers stuaghes nas qual um engenisma causa {or © koiado de um local normaimante ext, cama sangue au ‘guido plewal, a antbicticoterapia deve ser simplticada © digida pelo antbioarams. Finalmente, quando cutios dlagnésticos clinics alternatives, que rao o de pneumonia, forem cempravades como ‘use dos sintorasrespratoiese ods as culturas permanecerem Degathas durante as prmsiras 72 horas, 2 lerapia antibitica pode om segurarca ser descontinuada Falha do Tratamento ‘As felhas de tratamerio ocorem em apronimadamente 10% dos ppacentes com pneumonia adquirida na comunidade, © as compl- ‘c2coes ocorrem em aproxtmadamente 25% cos cacentes.& ade- 30 2 dieirzes de tatamento, como as descitas anteionnent, ‘aument2 a probabikiace de um bom desfeco. Para os poucos pacientes que do respondam 8 caberturs empl ‘ea mal, uma pesquisa agressva deve ser reakzada par detectar petbgencs no habitus, outtos daandstices, como ambols pal ‘monet (Cap. 98) ov complicacoes da pneumonia, coro derrane pleural corplicado (Cap. 100), enperna ou absoasso pulmonar (Cap. 98). Outros exames clagnostcos pocem incur tomograha computadorzada (TC) do trax, coleta de Fauido pleural bron- {coscopia com coleta de sececbes respirators. escovaco © lvado broncoahedle para anaike miciabioleaca Seguimento apés 0 Tratamento ‘Mesmo quando o pacente parece responder 2 exquema ant Aico nical, 08 sina da radografia de trax regridem mais enta- mente (durante ses a fto semanas) com rlacao = outros snals © sintamas dlrios, © médio deve deeumentar que 2s ancrmalida- es da radlograia do terax regredram completamente ou, em alguns ‘casos, levarem & forma de ceatis fibtica. praca habitual nc obtencao de outs redografia apts ses a oo sema- ras da cemplementacio do esquems antbistico. A pertincia de ancrmaldades ns raciooratia de trax ou 0 cesanvehimento de phaumori recorente em ums dsvbuigéo simier deve merecet {uma pescusa cuidadoss para cbstruc endbronqulea sublacente, ‘ama ura neoplsiaocita (Cap. 201), corpo estraro, bronenes- tenaze ou roncoltiace. A TC de seguimento em gerl antecede 3 consulta formal com preumalogst para a cosideracSo de bron cescopia outtos exares diagnoses, 1 PNEUMONIA DE ASPIRACAO [Embora a microaspiragao seja 0 mecanismo subjaceate &maio- tia dos casos de pneumonis,o dinico confranta ocasfonalmente pneumonia bucteriana recortente em um paciente que sofze repe- Uda sspiragso macroseépica de contaude orofaringeo. A maloria destes pacientes tem difculdade de deglutiio zelacionada atrans- tornos neuroimusculares subjecentes ou senaGrios alterades como tesullado de medieasoes, drags, lenol ou daeneas neurologicas subjacentes. Ox cenrin cincos comuns associedos cor. peu sonia de aspirasio recorrente incluem ists taqucobeOnquicas secundérias a neoplisias esofigiews ou traquedls, obstrugto esol fica telacionada com cincer ¢ seu tratamento (Cap. 22) ¢ uma Empla variedade de tcanstornos neurolégien, incluindo exderose lateral amiotrfica (Cap. 435), sclerose mcltipla (Cap. 436), AVC (Cap. 431) e outros processus miopétiens. Outros pacientes com telluxo esotigica grave (Cap. 140) também poser experimen:ar ‘spiragdo importante durante 0 sono apesar dos mecanismos de deglutigdo e fellesos protetores aparentemente normeis durante a wigila. Or pacientes com transtornos neuromurculares tendem ter maior difculdade para degluti substancias ralas ou liquids, enquanto pacientes com obstrusao por nevpletas malignas ow tenose benigna tendem a ter maior dfculiade na deglutigio de imento solid,