DECLARAO DE HIPOSSUFICINCIA

Declarante: xxx, brasileira, casada, pensionista, inscrita no CPF sob

n xxx e RG sob o n xxx SSP/DI RS, residente Rua xxx, n xxx,
Bairro Vila Jardim, na cidade de Porto Alegre/RS, CEP 91320-240.

Declara, especificamente de acordo com a Lei 7.115/83 e nos

termos do artigo 4 da Lei n 1.060 de 05 de fevereiro de 1950, com
redao dada pela Lei 7.510/86, desejando obter os benefcios da
Justia Gratuita, que se encontra em estado de vulnerabilidade
econmica e no possui recursos suficientes para custear demandas
judiciais, sem prejuzo da manuteno da sua famlia e suas
atividades.

Declara que possui rendimentos inferiores a 10 salrios mnimos.

Por ser verdade, e feita sob as penas da lei, firma.

Canoas/RS, 13 de agosto de 2015.

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xxx
CPF: xxx