Aplicacao de Técnicas Comportamentais MUDANCA COGNITIVA ATRAVES DE MUDANGA COMPORTAMENTAL A terapia cognitiva da depressao baseia-se na teoria cognitiva da depressio. Trabalhando dentro do enquadre do modelo cognitivo, 0 terapeuta formula sua abordagem terapéutica de acordo com as necessidades especificas de um determi- nado paciente em um momento determinado. Portanto, 0 terapeuta pode estar conduzindo terapia cognitiva embora esteja utilizando predominantemente técni- cas comportamentais ou abreativas (de liberagao de emogao). Nos estagios iniciais da terapia cognitiva e particularmente com os pacientes mais severamente deprimidos, é freqiientemente necessario que o terapeuta se concentre em restaurar 0 funcionamento do paciente ao nivel pré-mérbido. Especi- ficamente, para engajar a atencdo e o interesse do paciente, o terapeuta procura induzir o paciente a neutralizar seu isolamento e tornar-se envolvido em atividades mais construtivas. A racionalidade para esta abordagem baseia-se na observagao clinica de que o paciente freqiientemente e severamente deprimido, bem como as pessoas importantes em sua vida (“outros significativos”), acreditam que ele nao é mais capaz de executar as fungSes tipicas esperadas em seu papel como estudante, provedor, dono de casa, esposo, pai, etc. Além disso, 0 paciente pode nao ver mais esperancas de obter satisfagaio das atividades que anteriormente lhe davam prazer. O paciente severamente deprimido é preso em um circulo vicioso no qual seu nivel reduzido de atividade o conduza rotular-se como ineficaz. Este rotulo, porsua vez, conduz a um desencorajamento adicional e por fim a uma tendéncia ao estado de imobilidade. Ele considera dificil executar fungdes intelectuais (como raciocinar eplanejar atividades motoras—até mesmo caminhar e falar espontaneamente, bem como realizar atos complicados requerendo habilidade e treinamento especializa- dos). Estas formas de comportamento sdo geralmente instrumentos para obterTeRAPIA COGNITIVA DA DEPRESSAO__ 87 satisfagao emanter a auto-estima ea estima dos outros. A ruptura destas fungdesem decorréncia da reducao de concentra¢ao, fadigabilidade e baixo humor, produz insatisfacao e uma redugao da auto-estima. O papel do terapeuta é claro. Nao ha um modo facil de convencer o paciente a abandonar suas conclusées de que ele é fraco, inepto ou vazio. Ele pode ver por si mesmo que ele simplesmente nao est fazendo coisas que no passado foram relativamente faceis e importantes para ele. Ajudando o paciente a mudar determi- nados comportamentos, o terapeuta pode demonstrar ao paciente que suas conclu- s6es negativistas hipergeneralizadas estavan(jincorretas. Apés mudancas de com- portamento especificas, o terapeuta pode mostrar ao paciente que ele, de fato, nao perdeu a habilidade de funcionar em seu nivel anterior, mas que seu desencoraja- mento e pessimismo dificultam mobilizar seus recursos para fazer o esforco neces- sario. O paciente, por meio disso, vem a reconhecer que a fonte do seu problema é um erro cognitivo: ele pensa (incorretamente) que é inepto, fraco e desamparado e estas crengas restringem seriamente sua motivagao e comportamento. O termo técnicas comportamentais pode sugerir que a atencao terapéutica imediata visa somente 0 comportamento manifesto do paciente, ou seja, o terapeuta descreve algum tipo de atividade direcionada a meta. Na realidade, 0 relato dos Pensamentos, sentimentos e desejos do paciente permanecem decisivos para a aplicagao exitosa das técnicas comportamentais. A meta final dessas técnicas na terapia cognitiva é produzir mudancas em atitudes negativistas de modo que o desempenho do paciente continue a melhorar. Em realidade, os métodos compor- tamentais podem ser considerados como uma série de pequenos experimentos projetados para testara validade das hipoteses ou idéias do paciente sobre simesmo. Como as idéias negativas sao contraditas por estes “experimentos”, 0 paciente gtadualmente torna-se menos seguro de sua validade e é motivado a tentar tarefas mais dificeis. Muitas das técnicas descritas neste capitulo também fazem parte do repertério do terapeuta comportamental. O impacto das técnicas terapéuticas derivadas de um modelo estritamente comportamental ou de condicionamento, é limitado devido a restrigo ao comportamento observavel e da exclusao seletiva de informacées teferentes as atitudes, crengas e pensamentos do paciente—suas cognigdes. Portan- to, embora 0 terapeuta comportamental induza o paciente a tornar-se mais ativo,seu pessimismo, autodepreciacao e impulsos suicidas podem permanecer inalterados. Para o terapeuta comportamental, a modificagao do comportamento é um fimem si; para o terapeuta cognitivo ela é um meio para um fim — ou seja, a mudanga cognitiva. E importante observar que asmudancas cognitivas nao necessariamente seguem as mudangas de comportamento. Em contraste aos achados tipicos nos estudos s6cio-psicolégicos de sujeitos normais, nés consideramos que os individuos depri- midos nao alteram prontamente suas cognices negativas hipervalentes) apesar de. ‘mudan¢as comportamentais distintas. Este ponto ¢ ilustrado no exemplo a seguir. Uma mulher deprimida de 36 anos havia destinado participar dos jogos de ténis que ela anteriormente apreciava. Em vez disso, seu padrao de comportamento diario consistia em “dormir e tentar fazer o trabalho de casa que eu negligenciei”. A paciente acreditava firmemente ser incapaz de engajar-se em atividades to “exte- nuantes” como jogar ténis. Seu marido marcou uma aula particular de ténis para ela na tentativa de ajudar a esposa a superar sua depressao. A paciente relutantemente compareceu A aula e pareceu ser “Uma pessoa diferente” aos olhos do marido. Ela bateu bem a bola e foi gil em seguir as instruges. Apesar de seu bom desempenho durante a aula, a paciente concluiu que suas habilidaes haviam “deteriorado” para88_AaronT. Beck, A. Jon Rus, BRIAN F. Suiaw & Gary EMERY além do ponto em que as aulas poderiam surtir algum efeito. Ela interpretou erroneamente a resposta positiva do marido a sua aula como um indicio de quéo ruim o seu jogo se tornara — porque na visdo dela “Ele pensa que eu sou um caso perdido, que o tinico momento em que eu posso acertar na bola é quando estou tendo umaaula”. Emesséncia, ela rejeitou a razao obvia do entusiasmo domaridoem favor de uma explicagao derivada de sua auto-imagem negativa. Ela também declarou que nao apreciara a sessao de ténis, porque nao estava “merecendo” momentos de recreagao. Esta vinheta ilustra ‘ar as mudancas comportamentais: ém perspectiva para o paciente. As cognicgées negativamente tendenciosas nao sao necessariamente alteradas simplesmente por uma mudanga de comportamento. Em vez disso, a mudanca de comportamento permite uma identificagao de tais avalia- Ges negativas. A/mudanca de comportamento é importante naimedida’emique proporciona uma oportunidade para o paciente avaliar empiricamente suas idéias deinadequacaoe incompeténcia. O terapeuta tem que fundamentar a racionalidade do seu procedimento terapéutico no entendimento da estrutura de referéncia do paciente. Neste caso, embora 0 marido tenha iniciado um plano de agao apropriado (uma aula de ténis), sua ignorancia do sistema de crencas da esposa, impediu-o de ajuda-laa resolver seu problema cognitivo. De fato, seu esforco teve efeito no sentido de que ela interpretou erroneamente a experiéncia toda. Mais adiante neste capitulo ns descreveremos as estratégias terapéuticas de definir e lidar com as cognicdes relacionadas a metas comportamentais e mudancas de comportamento mutuamen- te concordadas. AGENDANDO ATIVIDADES Muitos pacientes relatam um numero estarrecedor de cognicdes autodeprecia- tivas e pessimistas em momentos em que eles esto fisica e socialmente inativos. Eles criticam a si mesmos por serem “vegetais” e isolarem-se de outras pessoas. Parado- xalmente, eles podem justificar seu isolamento e evitacéo com base no fato de que atividade e interagao social nao tem sentido, e que eles sio uma carga para os outros. Deste modo, eles afundam em passividade e isolamento social crescentes. Além disso, nao é incomum que o paciente deprimido interprete sua inatividade e isolamento como evidéncias de inadequacao e desamparo e, assim, completam um circulo vicioso. A prescrigdo de projetos especiais baseia-se na observacao clinica de que os pacientes deprimidos consideram dificil assumir ou concluir tarefas que eles reali- zavam com relativa facilidade antes do episédio depressivo. Eles sao propensos a evitar tarefas complexas ou, se eles de fato tentam realizar tais tarefas, tendema ter cénsideravel dificuldade ematingir seu objetivo. Tipicamente, o paciente deprimido evita o projeto ou para de tentar logo depois de encontrar alguma dificuldade. Suas crengas e atitudes negativistas parecem estar por tras de sua tendéncia a desistir. Os pacientes freqiientemente relatam “E inutil tentar”, pois esto convencidos de que falhario. Quando se engajam em atividades direcionadas a metas, eles tendem a magnificar suas dificuldades e minimizar sua habilidade para superé-las. (Ouso de agendas de atividades serve para neutralizar a perda de motivagaa) ‘inatividade e preocupagao do paciente com idéias depressivasi A técnica especifica de programar o tempo do paciente de hora a hora tende a manter um certo nivel de atividade e prevenir uma recaida a imobilidade. Além disso, focalizar tarefas especificas orientadas a metas prové ao paciente e ao terapeuta dados concretosTerariA COGNITIVA DA DeprESsAO 89 aes avaliag6es realisticas da capacidade funcional do, Como ocorre em outras técnicas cognitivas, o terapeuta deveria apresentar ao paciente a racionalidade da técnica. Com freqiiéncia, 0 paciente esta ciente de que a inatividade est4 associada a um aumento de seus sentimentos dolorosos. O paciente pode geralmente aceitar a idéia de que a inatividade aumenta suas ruminagdes negativas e disforia. Nominimo,o terapeuta pode solicitar ao paciente queseengaje émuma “experiéncia” para determinar se a atividade diminui suas preocupagdes e » possivelmentemelhora seu humora0 terapeuta eo paciente determinam atividades especificas e 0 paciente concorda em monitorar seus pensamentos e sentimentos enquanto engajado em cada tarefa. Em cada caso dificil o terapeuta pode questionar seriamente o paciente, “ E O terapeuta pode escolher prover ao paciente uma agenda para planejar suas atividades antecipadamente e/ou registar as atividades reais durante o dia. Uma hierarquia de “tarefa graduada” deveria ser incorporada no plano diario. Planejar atividades especificas em colaboragao com o paciente pode ser uma medida importante para demonstrar que ele 6 capaz de controlar seu tempo. Os pacientes severamente deprimidos, freqiientemente relatam um senso de “ir levan- do” no sentido de que ha pouco propésito em suas atividades. Planejando o dia com o terapeuta, eles sao freqiientemente capazes de estabelecer metas significativas. Posteriormente, @ifegistro do paciente das atividades efetivadas\(comparado com o que ele planejou para o dia) prové ao terapeuta e ao paciente um retorno objetivo de suas conquistas. O registro também prové auto-avaliagao de dominio e prazer no alcance exitoso de metas (ver figuras 1 ¢ 2). Pode exigir a engenhosidade do terapeuta tornar o paciente suficientemente envolvido na idéia de realizar um programa de atividades ou até mesmo prencher sua agenda de atividades retrospectivamente. Deste modo, o terapeuta explica a (por exemplo, que a8 pessoas geralmente funcionam investiga as objecGes do paciente e entao propdem estabelecer uma agenda como uma experiéncia interessante. Deveria ser énfatizado » aE imediato 6 tentar seguir a agenda em vez de buscar io sintomatico: a melhora no funcionamento freqiientemente vem antes que um alivio subjetivo se torne aparente. E importante que o terapeuta enfatize para o paciente os principios a seguir, antes de usar uma agenda para planejar atividades cotidianas. 1. “Ninguém realiza tudo'o que plangja, entao, nao se sinta mal se vocé nao - tealizar todos os seus planos.” 2. “Ao planejar, stabeleca que tipo de atividade vocé fara, nao quanto voce ffaray O que vocé realiza com freqiiéncia depende de fatores externos que vocé nao pode planejar, como interrupcées, falhas mecanicase condicdes do tempo, bem como fatores subjetivos como fadiga, concentragao e motiva- So. Por exemplo, voce diz que deseja que a casa fique mais limpa. Planeje fazeras tarefas de casa durante uma hora especifica a cada dia, digamos, das 104s 11. Ontimero real de horas que vocé precisaré para terminar de limpar a casa pode ser previsto depois que vocé seguiu a agenda por varios dias.” 3. “Mesmo que vocé nao obtenha éxito, certifique-se de lembrar que tentar, ss tél Este passo prové informacgdes titeis para estabelecer a préxima meta.” 4. “Reserve tim tempo a cada noite para planejar o dia seguinte;escreva na agenda os seus planos para cada hora do dia seguinte.”90 Aaron T. Beck, A. JOHN RusH, BRIAN F. SHAW & Gary EMERY AGENDA SEMANAL DE ATIVIDADE NOTA: Marque as atividades com D para Dominios e Ppara Prazer s ‘SEG TER ‘QUA ‘Qui SEX SAB ‘OM [Compras | rao. Aprontarme 10 : miseu para sar Compras [rao Drigr paraa ro a museu congue com Smédeo, Conguta com [Ligarpara [rag ‘Consuta com ‘ ste12 Jomedico" |umamiga | museu omedeo dan HIMOGO | AIMOGO —[Amogono 123 | AMO? Moe | Reset ‘ Dirge para | Lnpara saa | Oiigr para v2 }easa * |aatronte “| ease Ter 7 cenpara sala | Caver 7 romance © |atente Timparo | Ler Tavar roupas quare romance Tesla TW [Assit TV | Assist TV Preparer] Proparar amar jaar va [ame [SRS (Sa ‘ SE eps ee ‘ ove [rer cee [mee FIGURA 1. Agenda de Atividades Designadas para a Paciente A. . AGENDA SEMANAL DE ATIVIDADE NOTA: Marque as atividados com D para Dominios e Ppara Prazer SEG TER ‘Qua’ ui ‘Sex SAB ‘0M Fuitazer 03 |volel para 00 | Pronta De e410 Jeompras po |acama po | para salr pp Fultazer 03 | Votes para 00 | Diig para 10-11 sompras pp facama po [ocente Fuitazer 03 |Ghamel ase ba] Concuta 192 compres po [ine tenea po ivaoupas "RLMOGO Bo] ALMOGO Do] ALMOGO tea Pi Po Py Digi para0] Liguel parabo | Lavandera Dal 4-2 Jeasa "P| amiga pg, Po Ter PS] Assisi TV 0] tavanderia Da| = T 28 Pt Po ‘ Limpaio bs [Assist TV 00] Lavanderia Da| 34 [quarto pe zt Be Timpero Ds] Asset TVp0| Assit TVD0. 45 |quate” ps PI P2 Prepareio 04 | Prepareio D3 | Preparelo Da 6 [jantar° pa |janiar po | ianlar po, Timper _pa[tV oo] 1V bo 67 | cozhha 89 ee Pt ‘sssiTV po[TV bo] tv bo 78 Pt * Po Pt Sot = ova [EET Bm OO errs FIGURA 2. Agenda de Atividades Preenchidas pela Paciente A.Terapia CoGNiTIVA DA DEPRESSAO 91 Estes princfpios sao importantes ja que eles sao projetados para neutralizar idéias negativas sobre tentar fazer a tarefa de agendamento. Oagendamento deatividades serve para estruturar o dia e prové informagdes para avaliar as atividades diérias do paciente. Ao designar esta tarefa, o terapeuta declara claramente que @ pro} do programa é observar e nao avaliar qua. [bem o paciente desem acada A tabela a seguir foi extrafda da agenda relatada por um homem de 40 anos, deprimido. O paciente foi solicitado a classificar em uma escala de 0.a5 0 grau de dominio (D) e prazer (P) associados a cada atividade. Segunda D P 67 Acordei, fiquei na cama et) 7-8 Lavei, vesti 0 0 8-8:30 Lijornal, tomei café 0 0 8:30-10 Voltei para cama — nao consegui dormir 0 0 10-12 Assisti TV 0 1 1213 Paguei contas 0 0 15 Amigos me visitaram 0 3 15:16 Assisti TV 0 0 16-17 Tentei lavar o carro 0 0 17-18 Jantei com a familia 0 ii 18-19 Lavei pratos com a esposa 0 0 Buregistro.disrs de atividades supriu a base para testar a idéia recorrente’ expressada pelo paciente de que “Eu nao fago nada’4 Sem tal evidéncia especifica, 0 terapeuta nao pode realistica e construtivamente refutar a crenca do paciente de que ele nao fez coisas e nao é capaz de fazer nada. A.agenda diéria de atividades também induz o paciente a tornar-se ciente das, atividades que supriram até mesmo o mi dos sentimentos de depressao,, Neste caso 0 terapeuta perguntou u pior quandoestavana. 2 Para sua surpresa, 0 paciente deu-se conta de que as interagées sociais aliviaram sua disforia. Deste modo, com uma agenda de atividades e as perguntas associadas do terapeuta, o ciente aprendeu que sua depressao de fato oscila dependendo do seu comporta-) Ee e de circunstancias externas! Idéias como “Nada faz diferenca” ou “Eu me sinto igualmente péssimo 0 dia inteiro” podem ser alteradas para uma visao mais razoavel de que “As vezes eu posso fazer algo que me provera alivio”. Mesmo os pacientes mais deprimidos e lentificados podem sentir-se melhor quando envolvi- dos em uma atividade — mesmo que seja, apenas, pela distragao que ela proporci- ona. Além disso, dlassificando 0 grau de satisfagao associado a cada atividade, 0 paciente torna-se “sensibilizado” aos'sentimentos de'satisfagaole, portanto, tende maisa experimentar e recordar sensacées prazerosas. Tais experiéncias neutralizam sua crenca de que ele é incapaz de experimentar quaisquer gratificagdes. (Para uma elaboragao adicional, ver a seco sobre técnicas de Dominio e Prazer.) Seo paciente é incapaz de decidir o que planejar, o terapeuta sugere varios) Projetos possiveis que 0 paciente deseja poder executat (por exemplo, tarefas de casa, compras, pagamento de contas, etc.). Uma vez que um trabalho tenha sido selecionado, um horario é escolhido e os planos agendados sao registrados na Agenda de Atividades nos horérios apropriados (por exemplo, limpar a casa das 10 as 11 as segundas e quartas; uma hora para fazer compras na terca das 10 as 11). Os detalhes objetivos da execugao dos planos sao discutidos passo a passo e podem ser facilitados pela técnica de Ensaio Cognitivo discutida posteriormenteneste capitulo.92 Aaron T. Beck, A. JoHN Rusu, BRIAN F. SHAW & Gary EMERY r encorajado a observar e relatar quaisquer idéias negativistas juanto tenta executar 0 plano. Tais idéias deveriam ser tratadas do mesmo modo que quaisquer outras cognigées disfuncionais. Aaplicagao flexivel do principio de agendamento de atividades éilustrada no . exemplo a seguir. Um homem de 42 anos, desempregado, deprimido, queixou-se de inércia, que ele definiu como “uma inabilidade de fazer qualquer coisa”. Na sessdo, 0 paciente indicou uma dificuldade especifica em decidir qual tarefa comegar, jé que, como ele descreveu, estava sobrecarregado com tarefas ao redor da casa. O terapeuta decidiu usar uma agenda de atividades e estabelecer com o paciente um plano para um dia “razoavel”, usando oconceito de tarefa graduada além de delinear uma agenda hora ahora. @terapeuta enfatizou o valor do paciente planejar seu dia para que ele tivessey ‘um conjunto ¢ liretrizes. As diretrizes foram formuladas de modo que o paciente nao visse a agenda como algo que “deve” ser seguido. Damesma forma que com todas as tarefas comportamentais, 0 terapeuta eliciou as reacdes do paciente para a agenda proposta. Neste caso, 0 paciente ficou aliviado de que nao se esperava que ele seguisse a agenda rigidamente e concordou em tentar cada item. Os itens na agenda incluiam levantar-se, lavar-se, etc., fazer café, procurar oportunidades de emprego no jornal, comegar a cortar a grama (a énfase estava em iniciar a atividade, nao em completé-la), preparar um resumo de curriculo para um emprego eassistir televisao. O paciente relatou que a agenda foi extremamente titil, pois ajudou dividir seu dia em unidades distintas. Ele continuou a manter uma agenda durante a terapia e estabeleceu um sistema de planejamento de seu dia na noite anterior, j4 que para ele as manhas eram os momentos de maior dificuldade para tomar decisdes. Oexemplo a seguir demonstra como o férapeutalevocou um sentimento geral deidesesperanga sobre uma tarefa especifica\— fazer compras. A partir disso, cada um dos problemas levantados acerca da tarefa foi especificado, avaliado e respon- dido. Finalmente, o terapeuta eo paciente construiram uma agenda para realizar um aspecto da meta, reconhecendo que aquele “tudo” nao poderia ser terminado em uma sé tentativa. Uma mulher de 48 anos, mae de cinco filhos, severamente deprimida, relatou: “Eu nao consigo fazer as compras. Eu nao consigo planejar refeicao seguinte”. Suas raz6es para nao ser capaz de fazer compras incluiam as seguintes: (1) “Meus cinco filhos estao todos em dietas estranhas e eu nao consigo lembrar de todas elas”, (2) “Eu nao sei quando meu marido vai vir comer em casa, entéo eu nao sei o que comprar”, (3) “Eu esqueco 0 que eu queria comprar quando chego no supermerca- do”. ‘ TERAPEUTA: Se vocé fizesse compras para 0 cardapio do dia seguinte, vocé consideraria isso util? PACIENTE: Sim, mas eu costumava fazer compras para todo més. T: Fazer compras para um dia nao é tao “eficiente” como vocé costumava ser — eu entendo. Mas comparando-se ao seu melhor desempenho, vocé negligencia o valor de realizar pelo menos as compras de um dia, atual- mente. P: Isso é verdade. Eu entendo. T: Entéo vamos planejar uma hora por dia para as compras. Que hora 6 a melhor? P: Das onze ao meio-dia. T. Ok. Vamosmarcar “compras” das 11 4s 12 para os trés problemas que vocéTeRAPIA COGNITIVA DA DepRESSAO 93 tem sobre fazer compras: (1) esquecer, (2) muitos menus individuais, e (3) um ntmero imprevisivel de pessoas para jantar. Primeiro, como vocé resolveria o problema de esquecer? P: Eu tentaria fazer uma lista de compras. i T: Entaouma coisa que vocé precisaré fazer é uma lista durante o periodo das 11 as 12, todos os dias. P: Certo. T: Prosseguindo, hé quaisquer alimentos que todas as varias dietas tenham em comum? P: Sim, hambuirgeres, queijo cottage e saladas. Mas eu estou cansada de preparar e comer isto. T: Mudar as dietas é um t6pico. Fazer compras é outro. Vamos nos manter com as compras por enquanto. Nés vamos entrar nos outros tépicos quando estivermos prontos. (Nota: sastaiieuvaitintiarstammaaprovvek ressuposicao da pac a me. Quando sua depressao foi Tea esta idéia foi discutida.) P: Ok. Eu poderia planejar hambirgeres e saladas para cada dia. T: Aseguir, j4 que vocé est comprando as mesmas coisas para cada refeicao, no importaria quantos estivessem presentes no jantar a cada noite. Vocé pode reservar qualquer comida extra para o dia seguinte. P: (Sorri.) Isso é verdade. T: Vocé tem idéias suficientes para planejar sobre as compras cada dia durante esta uma hora? Certifique-se de registrar exatamente 0 que vocé faz naquela hora quando vocé chega e registre quaisquer pensamentos ; negativos que vocé tenha enquanto esta tentando fazer as compras. TECNICAS DE DOMINIO E PRAZER Alguns pacientes deprimidos engajam-se em atividades, mas extraem pouco prazer delas. Esta falha em obter gratificaga@ freqiientemente resulta de: (a) uma tentativa de engajar-se em atividades que nado sao prazerosas mesmo antes do episédio depressivo, (b) 0 dominio das cognicdes negativas)que terminam com qualquer sentimento potencial de prazer, ou (c) desatencao seletiva as sensagdes de prazer. * No primeiro caso, os pacientes encetam atividades geralmente nao excitantes, como lides domésticas, resultando que eles nao consideram satisfatéria, esta é uma conclusao exitosa. O paciente pode deter-se em participar de atividades prazerosas ou ele pode nao recordar prontamente atividades passadas que foram prazerosas. O primeiro objetivo do terapeuta é levantar as tazGes do paciente para nao engajar- ‘ $6 em/atividades prazerosas) Uma razdo como “Eu nao mereco me divertir porque eu nao fiz nada” é comumente ouvida dos deprimidos. Para neutralizar este tipo de en = poderia Resear acai eens —Nlaigatividades r mporariamente. _ ‘Aividades que tendema ser prazerosas podem ser avaliadas com a Reinforce- ment Survey Schedule (Cautela e Kastenbaum, 1967) ou com a Agenda de Eventos Prazerosos (MacPhillamy e Lewinsohn, 1971). O terapeuta pode designar a tarefa de realizar uma atividade prazerosa especifica por um ntimero especifico de minutos cada dia e solicitar que 0 paciente observe mudancas no humor ou reducao de ruminagées depressivas associadas & atividade. Quando o paciente se engaja em varias atividades é titil fazé-lo registrar 0 grau de Dominio (D) e Prazer (P)94 Aaron T. Beck, A. JoHN Rust, BRIAN F. SHAW & Gary EMERY associados a atividade prescrita (ver seco sobre Programacao de Atividades). O 10 domi refere a um sentimento de gratificacao durante o desempenho de eeeaepeical Dominio e Prazer podem ser classificados em uma escala de 5 pontos com 0 representando nenhum dominio/prazer e 5 representando domi- nio/prazer maximo. Utilizando uma escala de classificagao, o paciente é induzido a reconhecer sucessos parciais e pequenos graus de prazen, Esta técnica tende a neutralizar seu pensamento tudo-ou-nada. Freqiientemente, é valioso explicar os conceitos de Dominio e Prazer para o paciente. “Dominio” pode nao estar diretamente relacionado a conclusao nem & ‘magnitude da tarefa. Os pacientes tendem a comparar quao bem eles completama tarefa com o seu nivel de desempenho pré-depressdo. Ele ou ela pode dizer, “o que tem de mais ligar para um amigo? Eu costumava ser capaz de fazer uma diizia de chamadas sem pensar sobre isso”, ou “E dai que eu fiz um pouco de trabalho doméstico? Eu deveria ser capaz de fazer isso. Isso é 0 que se espera de mim”. 0 terapeuta explica para o paciente que o julgamento do desempenho atual (grau de . dominio) é logicamente embasado na dificuldade da tarefa em seu estado presente e nao em seu estado ideal: devido a sua depressio, ele est “carregando um peso de 100 quilos sobre os ombros” ou esté “arrastando uma ancora pesada”; neste contexto, atingir até mesmo uma meta minima pode ser julgado uma conquista maior. O prazer refere-se a sentimentos de apreciacao, entretenimento ou diversioa partir de uma atividade. As vezes, até mesmo uma satisfagao modesta que o paciente atribui as suas proprias agdes pode ajudar a restaurar sua moral e produzir um sentimento de otimismo. Portanto, Dominio e Prazer podem ser totalmente independentesiUm pacien- te deveria ser encorajado a considerar qualquer Dominio como um passo adiante, mesmo que ele possa nao experimentar nenhum Prazer. A falha em classificar Dominio ou Prazer apés engajar-se exitosamente em uma atividade prescrita tende aser relacionada a uma interpretagao negativa do evento. Por exemplo, um paciente relatou que ler 0 jornal fora prazeroso no passado e ainda assim ele nao obtinha prazer algum nisso quando deprimido. Um levantamento sobre a perda de prazer produziu respostas como “Eu penso em como eu perdi omeu emprego” e“Omundo parece estar caindo aos pedacos a partir das reportagens dos jornais”. De igual modo, ele nao teve nenhum senso de dominio por lavar o carro. Ele relatou, “Eunao consegui deixar limpas as partes brancas” ou “Eu nao tive energia suficiente para limpar por dentro”. Focalizando o quendo realizou, o paciente perdeo que eledefato, realizou.O terapeuta aponta como este pensamento tudo-ou-nada impede o pacien- te de ter qualquer perspectiva referente a sua capacidade e conquistas atuais. Deste modo, agendar atividades e classificar cada dominio e prazer supre dados com os quais identificar e corrigir distorgdes cognitivas. Além disso, ativida- des que nao so mais fontes de prazer podem ser isoladas e, com experimentagao adicional, serem substitufdas) O exemplo clinico a seguir demonstra como uma agenda de atividades é usada para identificar e corrigir pensamentos negativos. As tarefas freqitentemente evocam padrées absolutistas ou perfeccionistas. Deste modo, tarefas adicionais sao projetadas para evocar e “trabalhar” estes problemas de pensamento. Embora severamente deprimido, um executivo de 38 anos retornou sua Agenda de Atividades com as seguintes classificacdes sobre Dominio e Prazer em uma escala de 0a 5.89 9-12 12-1 13-15, Terapia CoGnitiva DA DepressAo 95 Sibado D P Acordei, vesti, tomei café 5 1 Coloquei papel de parede na cozinha 0 Almogo 0 0 Assisti TV 0 0 O relato indica que embora o café da manha tenha suprido algum prazer e apenas levantar tenha sido classificado como uma conquista, 0 restante do dia nao proporcionou qualquer sentimento de prazer ou dominio. Ainda assim, paciente de fato colocou papel de parede na cozinha estando bastante deprimido. Como ele desacreditou esta conquista aparente? TERAPEUTA: Porque vocé nao classificou colocar o papel de parede na cozinha como uma experiéncia de dominio? PACIENTE: Porque as flores nao se alinharam. : Vocé de fato completou o trabalho? Sim. : Na sua cozinha? : Nao. Eu ajudei um vizinho na cozinha dele. : Vocé fez.a maior parte do trabalho? (Observe que o terapeuta indaga sobre quaisquer outras razées para um sentimento de fracasso que poderiam nao ter sido apontadas espontaneamente.) : E, eu realmente fiz a maior parte. Ele nunca tinha colocado papel antes. : Alguma outra coisa saiu errado? Vocé derramou cola por toda parte? Estragou muito papel? Deixou uma grande bagunca? P: Nao, nao, 0 tinico problema foi que as flores nao alinharam. T: Entao, ja que nao ficou perfeito, vocé nao obtém crédito algum., P: : Bem... sim. nvaysa Ho [Observe que a crenga irracional “Se eu nao fago tudo com perfeigo sou inuitil, inadequado e um fracasso,” esta implicada neste raciocinio. No entanto, a corre¢ao desta pressuposicao sera deixada para uma fase posterior da terapia quando o paciente estiver menos deprimido. Por enquanto, a correcao da distorgao cognitiva 6 0 objetivo] : Quao distante ficou o alinhamento das flores? : (abre seus dedos aproximadamente a 1/3 de centimetro de distancia): Aproximadamente este tanto. : Em todas as tiras de papel? N&o.. em umas duas ou trés pecas. : Entre quantas? Umas 20 ou 25. Alguém mais percebeu isso? Nao. Na verdade o meu vizinho achou que estava étimo. : Sua esposa viu? : Viu, ela admirou o trabalho. i : Vocé conseguiu ver o defeito quando se afastou e olhou para a parede inteira? Bem... nao realmente. : Entao vocé prestou atencao seletivamente a uma falha real, mas muito pequena no seu esforco de colocar o papel. Faz sent e um defeito tao eno elimine totamente 0 crédito que vocé merec HAVA ADA FA Ag96 Aaron T. BECK, A. JoHN Rust, BRIAN F. SHaw & Gary EMERY . foi um bom trabalho! O terapeuta inicialmente revisou as atividades relatadas e tentou identificar discrepancias aparentes entre 0 que foi realizado (a atividade) e o que foi sentido (sentimentos de dominio e prazer). A seguir, através de indagagao cuidadosa, o terapeuta buscou as razGes para a discrepancia. Entao, ele extraiu os dados para a cognicao, “As flores nao se alinharam”. Osdados foram examinados objetivamenté: (1) Golocando a avaliagao do paciente em perspectiva com outros dados(o paciente fez a maior parte do trabalho, outros nao perceberam as falhas, etc.) e (2) pedinaoy paciente para avaliar os dados de um ponto de vista objetivo (“O que vocé diria se alguém mais colocasse um papel de parede na sua cozinha desta forma?”). Portanto, © paciente comegou a ver sua atencdo seletiva a falhas minimas ea reavaliar os fatos reais da situagio. PRESCRICAO DE TAREFA GRADUADA Apés a concluso exitosa de uma série de tarefas, os pacientes deprimidos geralmente experimentam alguma melhora (embora transit6ria) em seu humor. Eles entao sentem-se motivados a manejar tarefas mais dificeis, contanto que o terapeuta esteja vigilante para detectar e refutar a inclinagao do paciente a desacreditar sua conquista. Um exemplo de Presctigao de Tarefa Graduada foi destrito por Goldfried (comunicacao pessoal, 1974), que independentemente chegou a esta técnica. E interessante observar que sua técnica e racionalidade eram semelhantes aos usados pelo nosso grupo. Enquanto tratando uma paciente ambulatorial deprimida, o Dr. Golfried relatou: Trabalhando a partir da pressuposicao de que a depressao poderia ser interpre- tada como uma inabilidade percebida da paciente de controlar seu ambiente, eu Ihe designei algumas tarefas especificas, como fazer as camas, vestir-se pela manha e arrumar os cémodos da casa, para demonstrar que ela poderia, de fato, controlar 0 mundo ao seu redor. A medida que ela se tornou mais confortavel com estas tarefas de nivel baixo, foram-Ihe designadas tarefas mais complexas. Como uma parte significa- tiva do tratamento, eu a fiz continuamente parar para avaliar o seu desempenho e particularmente observar que as mudangas que estavam ocorrendo em sua vida resultaram dos seus préprios esforsos. As prineipais ¢aracteristicasida Prescrigao de Tarefa Graduada sao: 1. [Défittigao do problema — por exemplo, a crenga do paciente de que ele nao € capaz de atingir metas que sao importantes para ele. 2. BBRHRS dekint pce. Designacao passoa passo de tarefas (ou ativida- des) das mais simples as mais complexas. 3. Observacao imediata e velo paciente de que ele é 0 cificd (executar uma tarefa designada). O retorno concreto continuo prové ao paciente novas informagées corretivas referentes & sua capacidade funcional.TerAPiA COGNITIVA DA DEPRESSAO 97 4, Diseussa6 das diividas do paciente, réages céticas e depreciagaojda sua conquista. 5. Encorajamento de avaliacao realistica) pelo paciente de seu desempenho real. 6. Binfasé sobre o fato de que o paciente atingiu a metaem decorréncia do seu r6prio esforgo e habilidade. a. Sere tarefas Novas mais complexa8 em colaboracao com o paciente. O uso de tarefas graduadas é ilustrado no caso a seguir: O terapeuta visitou uma paciente de 40 anos no primeiro dia de sua hospita- lizagao. Em vez de seguir as instrucées bastante frouxas do pessoal da unidade para envolver-se em atividades da unidade, ela estava deitada na cama ruminando sobre seus problemas e “sentindo-se infeliz”. Ela de fato nao acreditava que pudesse extrair satisfagao de nada. O terapeuta foi capaz de determinar que no passado ela apreciara ler. Ela afirmou, no entanto, “Eu nao fui capaz de ler uma manchete de jornal durante os tiltimos dois meses”. Apesar de suas diividas de que ela seria capaz de concentrar- se, ela estava disposta a fazer um esforco para ler algumas linhas. O terapeuta selecionou a estéria mais curta em uma coletanea da biblioteca e a instou a lé-la enquanto ele estava com ela. Ela disse, “Eu sei que eu nao serei capaz de lé-la”. Ele respondeu, “Bem, tente ler o primeiro pardgrafo em voz alta”. Ela respondeu: “Eu posso ser capaz de balbuciar as palavras, mas eu nao serei capaz de me concentrar”. Entao ele sugeriu, X S consegue ler a primeira frase”. Ela lew a primeira frase em voz alta e continou até ter completado o parégrafo. Ele pediu a ela para ler um pouco mais, mas para tentar ler para si mesma. Ela gradualmente tornou-se absorta no conto e espontaneamente continuou para a pagina seguinte. Ele Ihe disse para continuar lendo e que ele voltaria mais tarde. Aproximadamente uma hora depois, o terapeuta recebeu uma chamada do residen te psiquiatrico que disse, “Eu acabei de ver a paciente que vocé alega estar deprimi- da”. Quando voltou paraa unidade, o terapeuta observou que sua depressio de fato cedera (temporariamente). Ele encorajoua pacientea adotar um regime de leitura de contos progressivamente mais longos; no final da semana, ela estava lendo um romance longo. Em dez dias apés a hospitalizagao e com tratamento continuo a paciente estava suficientemente bem para voltar para casa Conforme ilustrado neste caso, 6 teray peuta deveria evocar as reagdes da paciente para émpreender um projeto smnpiea Mais freqiientemente, as idéias do paciente giram em torno de uma crenca de que ele nao pode fazer nada ounao pode fazer a tarefa especifica. E importante que o terapeuta divida uma grande tarefa em partes pequenas ou em etapas e entdo comece com um primeiro passo relativamente facil que ele est razoavelmente seguro de que o paciente pode completar. A medida que o paciente termina cada passo, ele prossegue para a parte seguinte. Apés a conclusao exitosa de algumas tarefas durante a sessao de terapia, o terapeuta sugere “tarefas de casa”. As tarefas prosseguem passo a passo, por exemplo, de cozinhar um ovo para a eventual meta de preparar uma refeigao completa. @ terapeuta é cuidadoso: | para evitar a forte tendéncia do paciente a desistir omiatico: “Eu nao posso fazer isso”. Depois de uma tentativa exitosa 0 terapeuta discute a conquista com o paciente ¢ tenta dar-Ihe uma oportunidade para que este assimile o sucesso. Apés a experiéncia exitosa, o paciente geralmente sente-se motivado para o passo seguinte, mas ainda tem que trabalhar contra a resisténcia causada por dtivida é ¢eticismo! Sucessos repetidos geralmente uniama crenga do paciente de que ”Eunao posso fazer isso”. A medida que o paciente continua a dominar cada problema, suas98 _AARONT. Breck, A. JOHN Rusk, BRIAN F. SHAW & GARY EMERY atitudes como, “Eu nao consigo fazer nada” ou “E tudo sem sentido”, sio gradual- mente dissipadas. Uma Prescrigéo de Tarefa Graduada mal projetada tende a resultar em fracasso. O paciente tendeamagnificar uma falhae usé-la para confirmar suaatitude de “Eunao consigo fazernada”. Por esta razao, um exercicio preliminar em executar tarefas graduadas pode ser usado na sessdo de terapia e subseqiientemente tarefas graduadas podem ser projetadas como experimento. O terapeuta deveria formular a tarefa de modo a evitar a aparéncia de fracasso. Por exemplo, se o terapeuta suspeita que o paciente tende a falhar em uma tarefa, ele deveria dividi-la em porgdes menores, mais facilmente exeqiiiveis. O terapeuta deveria inicialmente sugerir que eles procurem determinar quanto o paciente pode fazer; “Mesmo que Yocé nao va muito longe, isso nos dara informagées importantes”. Deste modo, mesmo um “fracasso” pode ser interpretado de uma forma positiva pelo terapeuta; ou seja, como uma fonte de dados para delinear outros projetos. Uma fonte de erro importantena aplicacao da Prescricao de Tarefa Graduada €a falha do terapeuta em checar com o paciente sobre sua avaliagao; ou seja, quéo bem ele pensou que executou uma tarefa. Embora os pacientes deprimidos tendam a desempenhar melhor do que esperavam, eles também sao propensos a desquali- ficar uma conquista, apés a tarefa ter sido concluida. Um paciente pode pensar, por exemplo, “Eu teria feito isso em metade do tempoantes deestar deprimido”, “E.claro que eu fiz isso, mas eu ainda estou deprimido”. E crucial evocar estas rejeigdes e qualificagdes da paciente e prover respostas tazoaveis para eles. Por exemplo, em resposta a primeira objecao, o terapeuta pode responder, “A questao que nés testamos com a tarefa foi se vocé poderia fazer isso em absoluto. Vocé previu que nao poderia. No entanto, vocé de fato fez. Vocé perdeu de vista o propésito original do projeto, observando que vocé nao fez com eficiéncia maxima. Esta é uma questao completamente separada”. O terapeuta pode respon- der a outra objecdo com a explicagao, “O projeto nao foi delineado para aliviar a sua depressao. Ele foi para ver se a sua previsao sobre a sua inabilidade de fazé-lo era acurada. Vocé agora acredita que a sua previsao estava certa?... Nés nao esperamos alivio da sua depressao até que tenhamos terminado algumas das etapas. No entanto, seu humor de fato muda dependendo de vocé pensar que pode influenciar 0s seus sentimentos de depressao executando uma tarefa e entao avaliando seu sucesso de forma acurada”. ENSAIO COGNITIVO Uma das dificuldades ao tratar pacientes deprimidos é 0 fato de que, uma vez deprimidos, eles tém problemas em desempenhar tarefas bem aprendidas. Alguns fatores psicol6gicos podem interferir com seu repertério comportamental normal. Dificuldades de concentragio podem impedir a formulagao ou execugao de compor- tamentos habituais normalmente automaticos. Uma esposa pode entrar na cozinha para pegar um copo d’Agua e ent&o esquecer o que veio fazer. Seu problema nao foi amnésia, mas ruminagdes anseaSHa ela simplesmente falhou em focalizar o propésito da ida a cozinha. Esta experiéncia desagradavel intensifica sua crenca de que alge esta seriamente errado com sua mente. ‘Ensaio cognitivo” refere-se a técnica de pedir para o paciente imaginar tal medida sucessiva na seqiiéncia conduzindo a conclusao da tarefa. Este procedimen- to forca o paciente a prestar atengao aos detalhes essenciais das atividades ¢ neutraliza a tendéncia de sua mente a vaguear. Ademais, ensaiando a seqiiéncia de Passos, o paciente tem um sistema pré-programado para executar a tarefa.Terapia COGNITIVA DA DerressAO 99 Uma outra meta do ensaio cognitivo é identificar “obstéculos” potenciais (cognitivos, comportamentais ou ambientais) que poderiam impedir a realizagao da tarefa. O plano central do terapeuta é identificar e desenvolver solugoes para tais problemas antes que eles produzam uma falha indesejada de experiéncia. E interes- sante observar que alguns pacientes relatam que se sentem melhor simplesmente em decorréncia da conclusao da tarefa projetada em visualizacao. A identificacao de barreiras psicoldgicas através de ensaio cognitivo é ilustra- da no exemplo a seguir. A paciente, 24 anos, solteira, desempregada, apés alguma discussao concor- dou em tentar voltar a freqiientar suas aulas de gindstica. TERAPEUTA: Entao vocé concorda que seria uma boa idéia ir a uma aula de gindstica. PACIENTE: Sim, eu sempre me sinto bem depois das aulas. T: Ok, bem, eu gostaria que vocé usasse sua imaginagao e passasse por cada passo envolvido em chegar a aula. P: Bem, eu apenas terei que ir do modo como eu sempre fui. T: Eu acho que nés precisamos ser mais especificos. Nés sabemos que vocé decidiu ir 4 aula antes, mas sempre vocé se deparou com alguns obstacu- los. Vamos repassar cada passo e ver o que poderia interferir com que vocé chegasse a aula. Eu gostaria que vocé passasse por todos os passos necessdrios para chegar A sua aula. Reviva cada passo na sua imaginacao e me conte como eles sao. Ok. Eu entendo o que vocé quer dizer. A aula comega as 9. A que horas vocé tera que comecar a se preparar? Mais ou menos as 7:30 eu acordarei com o despertador e provavelmente estarei me sentido péssima. Eu sempre odeio comegar o dia. T: Como vocé pode manejar este problema? P: Bem, é porisso que eu me dou um tempo extra. Eu comegarei me vestindo e tomando café. Entao, eu pegarei o meu equipamento... (pausa).... Ah, espere, eu nao tenho um short para usar. Isso é um obstaculo. O que vocé pode fazer para resolver este problema? Bem, eu posso sair e comprar um. Vocé pode visualizar isso? O que vem a seguir? Eu me vejo pronta para ir e o carro nao esta l4. O que vocé pode fazer quanto a isso? Eu pedirei para o meu marido trazer o carro cedo. O que vocé vé a seguir? Eu estou dirigindo para a aula e decido dar meia volta e voltar para casa. Por qué? Porque eu penso que eu parecerei tola. Qual é a resposta para isso? Bem,na verdade, as outras pessoas esto apenas interessadasno exercicio, nao na aparéncia de ninguém. Pied [Preparando-se com técnicas de enfrentamento para cada um destes “obstécu- los” apaciente foi capaz dechegar A aula—em fantasia. Ela foi entaosolicitadaaensaiar a seqiiéncia inteira novamente e desta vez foi capaz de imaginar as varias etapas sem quaisquer cognic6es interferentes. Subseqitentemente, ela de fato dirigiu para a aula e nao experimentou dificuldades. Na ev ie de que problemas inesperados de fato surgissem, ela fora instruida a escrevé-los, tentar enfrenté-los no momento discuti-los na sessao seguinte.]100 Aaron T. Beck, A. Jou Rust, BRIAN F. SHaw & Gary EMERY TREINAMENTO ASSERTIVO E DRAMATIZACAO Os procedimentos que formam a base do treinamento de assertivividade foram bem documentados. Em geral, 6 treinamento focaliza habilidades especificas e inclui técnicas como modelagem, treinamento e ensaio de comportamento. A eficécia do pacote de tratamento e a relativa contribuigao dos seus componentes foram relatados em uma outra oportunidade (McFall e Twentyman, 1973). A dramatizagao simplesmente envolve a adogao de um papel pelo terapeuta, pelo paciente ou por ambos e a interacao social subseqiiente embasada no papel designado. Treinamento assertivo e dramatizacao podem ser efetivamente empre- gados no tratamento de pacientes deprimidos. Como em outras técnicas de foco comportamental, o terapeuta procura esclarecer cogni¢Ges autoderrotistas ou inter- ferentes. A dramatizagdo pode também ser empregada para rar (Para uma lista destes fatores cognitivos, ver Wolfe e Fodor, 1975.) Uma paciente de 20 anos relatou uma “experiéncia humilhante” na qual ela tornou-se confusa quando comprava algumas roupas em uma grande loja de departamentos. Ela estava preocupada com 0 pensamento de que sua compra poderia nao ter sido adequada e deu A moa da caixa menos dinheiro do que o solicitado. Quando a caixa pediu mais dinheiro a paciente concluiu, “Ela deve pensar que eu sou uma tola. Eu sou téo desajeitada e inepta”. O terapeuta pediu A paciente para assumir o papel da caixa e extrair algumas conclusées de suas observacées. PACIENTE: (no papel de caixa) Bem, eu vejo uma mulher que est obviamente agitada e embaragadaa ponto de ter me dado a quantia errada. Eu tentarei consola-la dizendo: “Todo mundo comete erros”. TERAPEUTA: Vocé acha que é possivel que a caixa tenha chegado a uma conclusao semelhante com a excecao de que ela nao consolou vocé? P: Bem, se ela tivesse tentado me consolar eu teria ficado chocada. Nao, ela nao poderia ter sido tao compreensiva.... Eu sei como é ser pateta, entao cu posso me colocar na pele da outra pessoa. e que esta caixa nao entendeu o seu erro? Ela ‘la demonstrou aversio?) P: Nao,na verdade ela foi bastante paciente. Ela até mesmo sorriu, mas isso me fez sentir ainda mais tola. T: Bem, sem muitos dados é dificil extrair conclusdes definitivas sobre as reagées dela. Entao, vamos trabalhar sobre a sua tendéncia a ver-se como uma tola quando vocé cometeerros. Mais tardenés podemosensaiar como vocé poderia ter respondido se ela tivesse agido criticamente em relagao a vocé. AA dramatizagao pode ser usada de uma forma semelhante para extrair uma (aeeSSRpTSSELGENE comum ae os pacierites deprimidos sejam mais eageese e criticos de si mesmos do que de outros na mesma situacio. \ ‘Um dos aspectos essenciais da terapia cognitiva é aTeRAPIA COGNITIVA DA DeprEssAO 101. dos comportam-se nao assertivamente devido a crengas negativas, e ndo como decorréncia de uma deficiéncia de habilidade comportamental. Um homem de 29 anos deprimido voltou para uma universidade apés um perfodo de 10 anos no qual ele trabalhou como operario de fabrica. Ele veio para uma sessao de terapia particularmente perturbado pelo comportamento de sew parceiro de 20 anos no laboratério de quimica. O estudante mais novo persisten- temente deixava o equipamento que eles partilhavam sujo e desorganizado resultando que o paciente dispendia tempo todas as semanas limpando-o. O paciente delineou claramente um modo de discutir o problema com seu parceiro de laboratério, mas mudou de idéia cada vez que estava prestes a confronta-lo. O terapeuta evocou as cognicées do paciente relacionadas as suas tentativas de auto- asser¢ao. PACIENTE: Bem, mesmo que eu saiba o que dizer e quando dizer, eu sempre penso, “ele pensard que eu sou supermeticuloso”. TERAPEUTA: E 0 que significaria para ele se vocé fosse “supermeticuloso”? P: Ele pensaria que eu sou um tipo rigido, conservador. T: Vocé é um “tipo rigido conservador”? P: Nao. Sabe de uma coisa? Eu estou preocupado que ele poderia se rebelar e cu estivesse criando ainda mais problemas. Deste ponto em diante, ficou aparente que o paciente nao estava se comportan- do de uma forma assertiva devido ao seu desejo de evitar “criar problemas”, particularmente por ser “consideravelmente mais velho”. Sua falta de assertividade resultou em preocupacao adicional sobre sua decisdo de retornar & universidade. Quando o terapeuta e o paciente foram capazes de listar os “prés e contras” de ser assertivo neste caso, 0 paciente decidiu falar com 0 outro estudante e nao teve dificuldades em atingir seu objetiv gativas de um Este exemplo ilustra a TECNICAS COMPORTAMENTAIS: RACIONALIDADE E TIMING £ extremamente importante que o paciente entenda a racionalidade para as varias tarefas comportamentais. O terapeuta enfrenta um desafio consideravel com pacientes deprimidos, jé que eles s4o propensos a distorcer 0 propésito das tarefas post facto. Ea responsabilidade do terapeuta assegurar que o paciente interprete os fesultados de uma tarefa dentro dos limites do objetivo inicial. O objetivo inicial, portanto, deve ser tornado claro desde 0 inicio. Uma estratégiatitil para avaliar o entendimento dos pacientes de uma tarefa éusar inversao de papéis (0 paciente assume o papel do terapeuta). O paciente pode entao revisar as razSes para a tarefa (por exemplo, registrar atividades diérias) e o terapeuta pode, subseqiientemente, corrigir quaisquer concep¢6es erréneas. elinear ur 1refa comportamental, o terapeuta precisa evitar fazer observagées generalizadas que podem implicar que a conclusao de uma tarefa fara © paciente se sentir melhor. O terapeuta deveria simplesmente sublinhar que o paciente estd “andando na diregao certa”. Expectativas positivas do paciente sao titeis, 6 claro, mas o paciente deveria ser guiado para longe da avaliagao absoluta, (“tudo-ou-nada”) dos resultados de qualquer tarefa. »102 Aaron T. BECK, A. JOHN Rusu, BRIAN F. SHAW & Gary EMERY Nota: a utilizagao de um “outro significativo’ (esposo, outro parente ou amigo intimo) é freqiientemente muito util para estabelecer e implementar tarefas compor- tamentais. Além de encorajar o paciente a iniciar e concluir projetos, 0 outro signficativo pode prover algum retorno valioso tanto para o paciente como para o terapeuta. Alguns pacientes respondem ao sucesso em uma tarefa comportamental aumentando dramaticamente sua atividade. Embora este resultado seja geralmente desejavel, o paciente pode superestender-se a ponto de fracassar ou pode experi- mentar ansiedade por empreender projetos novos antes de estar preparado para eles. Um lembrete de que as metas iniciais da terapia envolvem testar idéias negativas e gradualmente aumentar a atividade em vez de fazer conquistas tremen- das pode ser indicado. Como observamos anteriormente, a maioria das técnicas comportamentais sao empregadas nas sess6es de terapia iniciais. Os alvos apropriados incluem passivi- dade, evitacao, falta de gratificagaoe inabilidade de expressar emog6es apropriadas (como raiva e tristeza). Embora estes sintomas possam ser evidentes no escopo dos pacientes deprimidos, as técnicas comportamentais so claramente indicadas com pacientes severamente deprimidos. Um individuo com depressao severa comumen- teapresenta dificuldade consideravel em focalizar conceituagdes mais abstratas. Sua Guragdo de atengao pode estar limitada a sugestées concretas bem definidas. Achados de pesquisa na area sugerem que experiéncias de “sucesso” com tarefas comportamentais sé mais efetivas em romper o circulo vicioso de desmoralizagao, passividade e evitagao, e autodepreciacao. Os experimentos também precisam ser graduados de acordo com o nivel de entendimento do paciente. Em geral, os experimentos nao so prescritos nos estdgios iniciais do tratamento até que o paciente complete alguma forma da tarefa nasessao. Obviamente, éimpossivel ater-se absolutamente a esta regra jé que muitas tarefas requerem que o paciente estejano seu ambiente natural. Nao obstante, ensaio cognitivo e conversacées por telefone entre paciente e terapeuta contornarao muitos problemas. Nos verificamos que a'concordancia em chamar o terapeuta quando 0 paciente esta “emperrado” em executar uma tarefaé muito til. Esta pratica capacita 0 paciente a identificar e dominar seus problemas na “situacdo de vida real” e também © motiva a continuar com suas tarefas. “Relatar” para o terapeuta por telefone quando o paciente completou uma série de tarefas também proporciona uma poderosa motivagao para executar os projetos. Uma vez que o paciente entende a racionalidade e a aplicagao das técnicas comportamentais, a terapia prossegue para abordagens mais “puramente” cogniti- vas. Se sintomas comportamentais ou problemas reaparecem, o paciente pode precisar de um “curso de reciclagem” ou pode simplesmente reinstituir as técnicas comportamentais. Em momentos de estresse, muitos ex-pacientes retornam ao agendamento ou programacao de atividades. Visto que as técnicas jé foram domi- nadas, elas sao facilmente usadas para prevenir recaidas incipientes. Em suma, as técnicas comportamentais sao titeisna medida em que melhoram © nivel de funcionamento, neutralizam pensamento obsessivo, mudam atitudes lisfuncionais e proporcionam um sentimento de gratificagao. Observando mudan- sas em seu proprio comportamento, o paciente pode entdo ser mais passivel a examinar sua auto-imagem negativa. Uma melhora da auto-imagem negativa conduz, entao, a uma motivacao mais espontanea e a uma melhora no humor.