asuransi ja sinarmas MSIG Jot Veture wth Mitsui Sumitomo auance KONFIRMASI MANFAAT TAHAPAN / INVESTASI TAHAPAN Saya telah menerima Surat Jatuh Tempo Pemberitahuan Manfaet Tahapan /Investasi Tahapan * atas Noma ta BLL. Lume pe No. Polis . 3.02-720010000.Z.. Jumlah Manfaat Tahapan/ Investasi Tahapan_ PP. 000--CO.8. Jatah Tempo Manfaat Tahapan / Investasi Tehapan re ~2-— 2016 Bila Konfirmasi Investasi Tahapan Nomor Investasi Tahapan ersama ini saya mengkosfirmasi untuk memilih = Pilihan | (satu) @/Meencairkan Manfaat Tahapan/ Investasi Tabapan Pilthan 2 (dua) Potong pembayaran premi yang sudah jatuh tempo Pilhan 3 (tiga) > Diinvestasikan di PT.AJ Sinarmas MSIG (min, USS 150 atau Rp. 1.500,000,-) Pilihan 4(empat)——Laitvlain Apabila memilih Pilihan 1 atau Pilihan 2 (Jika Menfaat Tahapan/ Investasi Tahapan masih bersisa ) Mahon dims ke kerng pia saya bak MAnVie| Cabos BRAK A CIT slakAeTA No. Rekening 1O3.600.2.\1)} Atas Nama (pemegang polis ) : Fe Rebel Y: MeeK. nsig alee eg: =( Bp) OREO Theaet a, 22. - 2-2016 Yang Menyatakan, faru \LuMapa * Covet yang tidak pela 77 Pith salah satu dengan memberi tana (check list) Catatan 1. Setelah dist dan ditandatangani, moon Konfirmasi ini dikirim Kembali ke PT. Aswansi Jiwa Sinarmas MSIG terdekat atau fine ke 021-6257238/021-6257437 besart fotokopi Mdenttas Disi (KTP/SIM/Pasper) yang ‘masih berlaku dan fotokopi cover buku tabungen, 2. Jika tahapan USD yang dibayarian dengan IDR maka akan dikonversikan dengan kurs beli PT, Asuransi Jia Sinarmas MSIG. 3. Bila terdapat Pinjaman Polis termasuc bunga twnggakan premiakan diperhitungkan dengan tahapanAE 1206076 MAOIRE FARLE LuNOPA seeaneneenianeaen WO Jakarta Grabs torp.POR Uiujan Blok 79) Cota pr ioe Fr on? 2H O06 FOr 2 mandi lujami J 12250 Paseueraneaal BANK MAND) Produk dan Jasa Bank Mandiri ‘Sonbantekator ba undeteeaiae ‘mandi tabungan rupich dan vas safe dept box ‘mandi tabungan rencana rupiah dan vaas Kiting rss mandi tabunganbisnsrupih danvalas pembayaran ca kangawan mandi tabunganhat erbayeran pak mandi tabungan kananan dan peloar embayaranfaghan sti, teepon, mandi taungan te “ee perfonan upah “abunganks ‘waveer chee valitaasng mandi girorupiah dan vals edit ivestas mand depostorupiah dan alas edit modal era. mand det ret dengan jairan tui sande ss ‘edt pemiikan rumah mand intemet saat periian kendaraen mandi cll ‘edt mut guna setoran hal jaminanbank trae pi dan vals teferens bank inkasorupiah danvalos layananekspcripor Sie debit jus belibarknotes ‘sancig instr jes suratberhatga dan linia fa PROVINSIDKIJAKARTA 1 IAKARTA SELATAN NIK + 3274101608b0001 Nave FAP LUMOPA Lmncaie Cette oar -n Xonar KOMP POL Ui ~ —guxcs ermw ngs Kelbes | ‘ecamaian _PESANEGRALUN 22S renamnan AMI oy Pobarnah KARYAWAN SHASTA “eee Kowa oo