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208 - O Uso Da Técnica de Mobilização Neural Na Lombociatalgia
208 - O Uso Da Técnica de Mobilização Neural Na Lombociatalgia
Resumo
A mobilizao neural uma tcnica relativamente nova que procura manter ou restaurar o
movimento e a elasticidade do sistema nervoso, e uma opo de tratamento para pacientes
com distrbios neurais, que utiliza tcnicas especficas que promove no s o retorno das
suas funes normais, mas tambm das estruturas musculoesquelticas que recebem sua
inervao. Este trabalho tem como objetivo verificar a eficincia da mobilizao neural na
lombociatalgia obtendo uma reduo da sintomatologia dolorosa, melhora da qualidade de
vida e retorno s atividades de vida diria. Muito de ns Fisioterapeutas tratamos msculos,
articulaes, e outras estruturas sem nos lembrarmos de que so conectadas pelo sistema
nervoso. Tem sido utilizada como mtodo de avaliao e tratamento das mais diversas
patologias que acometem o sistema nervoso e as estruturas por ele inervadas. Porm, com a
gama diversa de terapias disponveis ao fisioterapeuta, importante que ele pratique uma
terapia efetiva, baseada em evidncias, de acordo com a avaliao clnica do paciente.
Palavras chave: Sistema Nervoso; Mobilizao Neural; Lombocialtagia.
1. Introduo
Sistema Nervoso
O SNC (sistema nervoso central) recebe, analisa e integra informaes. o local onde ocorre
a tomada de decises e o envio de ordens. O SNP (sistema nervoso perifrico) carrega
informaes dos rgos sensoriais para o sistema nervoso central e do sistema nervoso central
para os rgos efetores (msculos e glndulas). O SNC divide-se em encfalo e medula. O
encfalo corresponde ao telencfalo (hemisfrios cerebrais), diencfalo (tlamo e hipotlamo),
cerebelo, e tronco ceflico (que se divide em: bulbo, situado caudalmente; mesencfalo,
situado cranialmente; e ponte, situada entre ambos).
Tecido Nervoso
- Clulas gliais (neurglia) que so as clulas que ocupam os espaos entre os neurnios, com
funo de sustentao, revestimento, modulao da atividade neuronal e defesa; diferente dos
neurnios, essas clulas mantm a capacidade de mitose. Os neurnios so compostos
basicamente por trs estruturas: corpo celular, dendritos e axnio.
-Estrutura bsica de um neurnio:
Corpo Celular ou Pericrio: contem ncleo e citoplasma, onde esto contidos ribossomas,
retculo endoplasmtico granular e agranular e aparelho de Golgi. Centro metablico do
neurnio, este tem como funo sintetizar todas as protenas neuronais e realizar a maioria dos
processos de degradao e renovao de constituintes celulares. Do corpo celular partem
prolongamentos: dendritos (que assim como o pericrio, recebem estmulos) e axnios.
Dendritos: geralmente curtos, possuem os mesmos constituintes citoplasmticos do pericrio.
Traduzem os estmulos recebidos em alteraes do potencial de repouso da membrana, que
envolvem entrada e sada de determinados ons, causando pequenas despolarizaes
(excitatria) ou hiperpolarizaes (inibitria). Os potenciais gerados nos dendritos se
propagam em direo ao corpo e, neste, em direo ao cone de implantao do axnio.
Axnio: prolongamento longo e fino, que pode medir de milmetros a mais de um metro,
originado do corpo ou de um dendrito principal, a partir de uma regio denominada cone de
implantao. Possui membrana plasmtica (axolema) e citoplasma (axoplasma). O axnio
capaz de gerar alterao de potencial de membrana (despolarizao de grande amplitude)
denominada potencial de ao ou impulso nervoso, e conduzi-lo at a terminao axnica,
local onde ocorre a comunicao com outros axnios ou clulas efetuadoras. O local onde
gerado o impulso chamado zona de gatilho. Esta especializao de membrana devido
presena de canais de sdio e potssio, que ficam fechados no potencial de repouso, mas que
se abrem quando despolarizaes os atingem.
Vrtebras Sacrais; formada pelas cinco primeiras vrtebras sacrais, soldadas entre si,
Aplanadas na frente para trs e muito mais volumoso por cima que por baixo, o sacro
consideravelmente mais largo na mulher do que nos homens, com o fim de facilitar o parto.
O canal sacral atravessa p sacro em todo o seu comprimento. a continuao do canal
vertebral, restante da coluna vertebral. De cada lado partem quatro forames transversais pelos
quais saem os nervos sacrais (Figura 3).
A coluna lombar possui uma curvatura fisiolgica do tipo lordose classificada como
secundria, pois, se instala com o incio da marcha (1 ano), sendo que as vrtebras lombares
esto localizadas entre as vrtebras torcicas e as sacrais, as quais representam as grandes
sustentadoras de peso da coluna vertebral, por esse e outros motivos estabelecem
caractersticas especficas que incluem o maior tamanho, corpos vertebrais mais alargados
lateralmente que ntero-posteriormente, ausncia de fveas costais, pedculos curtos e
espessos, processos espinhosos quadrilteros (largos) e transversos no possuem orifcios
(GARDNER et al., 1978).
Entre as vrtebras lombares tambm h algumas caractersticas especiais como a vrtebra L1
que possui apfises mais curtas; L3 se encontra horizontal comparando com o restante da
coluna lombar e recebe as foras que vem desde a parte superior e inferior da coluna, sendo a
vrtebra que possui maior mobilidade na lombar; L5 possui corpo vertebral mais alto na parte
anterior que na posterior e suas apfises articulares inferiores se encontram mais separadas,
esta uma vrtebra de transio (GARDNER et al., 1978).
Os discos lombares so mais espessos ventralmente, o que contribui para a curvatura lordtica
da regio, juntamente com estes esto os ligamentos que ajudam a manter a configurao da
unidade motora, minimizar a fora necessria para movimentos coordenados e restringir o
movimento dentro de seus limites. A coluna lombar irrigada pelas artrias oriundas da aorta
e o retorno venoso depende das veias vertebrobasilares, intercostais e plexos venosos.
(GRIEVE, 1994; KAPANDJI, 2000).
Ligamentos
por esta razo pouco sensvel, no sendo responsvel ento por dores lombares e sim por
fixaes dos corpos vertebrais e do disco intervertebral (GRIEVE, 1994; KAPANDJI, 2000).
Na poro posterior encontra-se o ligamento longitudinal comum posterior, que mais
delgado que o anterior e insere-se no osso occipital at a borda posterior dos corpos vertebrais
para terminar ao nvel do sacro (S5) de onde se prolonga atravs do ligamento coccgeo. Este
ligamento ricamente inervado e vascularizado (RICARD [s.d]).
Influncia Muscular
O suporte dinmico realizado por quatro grupos musculares: extensores, flexores anteriores,
laterais e rotadores. Em condies normais a musculatura rotadora e os extensores so os
principais responsveis pelo suporte da coluna vertebral. Os msculos eretores da espinha,
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- Psoas
Origem: origina-se nos corpos da 12 vrtebra torcica at a 4 vrtebra lombar (faces
laterais), discos intervertebrais
Insero: trocnter menor, fscia do msculo lio e arco iliopectneo.
Inervao: 2 e 3 nervos lombares.
Ao: flexo do quadril e rotao interna (KAPANDJI, 2000).
- Quadrado lombar
Origem: na 12 costela e apfises transversas das vrtebras lombares.
Insero: lbio interno da crista ilaca e ligamento iliolombar.
Inervao: ramo primrio anterior dos nervos lombares superiores.
Ao: tanto o psoas quanto o quadrado lombar possuem a ao de inclinar o tronco para o
mesmo lado da contrao, porm, quando o quadrado lombar no age, o psoas determina uma
hiperlordose e uma rotao do tronco para o lado oposto (KAPANDJI, 2000).
- Transversos
Origem: 5 a e 6 a cartilagens costais, 7 a a 12 a costelas (face interna), vrtebras lombares,
crista ilaca e ligamento inguinal.
Insero: linha alba
Inervao: nervos intercostais caudais; nervo lio-hiogstrico; nervo ilioinguinal (plexo
lombar); nervo genitofemoral.
Ao: auxiliam na expirao forada (KAPANDJI, 2000).
- Retos abdominais
Origem: da 5a a 7 a costelas (face externa), processo xifide e ligamento costoxifideos.
Insero: crista pbica do osso do quadril e snfise pbica.
Inervao: nervos lombares superiores.
Ao: responsveis pela flexo da coluna e compresso abdominal (KAPANDJI, 2000).
- Oblquos do abdome
Origem: aponeurose toraco-lombar, 5a a 12 a costela (face externa).
Insero: cartilagens costais 9 a e 10 a at 12 a costelas crista ilaca, lig. inguinal, tubrculo
pbico, crista pbica, linha Alba.
Possui um trajeto em espiral com a cintura, que os tornam eficazes rotadores da coluna, assim
como suas inseres distncia da coluna vertebral sobre a caixa dorsal, o que mobiliza a
coluna lombar e a dorsal inferior (KAPANDJI, 2000).
- Diafragma
Origem:
Parte esternal: processo xifide, bainha domsculo reto do abdome.
Parte costal: cartilagens costais da 6a 12a costelas.
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Disco Intervertebral
Biomecnica
A coluna lombar capaz de executar movimentos em trs planos, isto ocorre graas juno
de pequenos movimentos que ocorrem entre as vrtebras desta regio (HALL, 2004).
Na coluna lombar h pouco movimento devido configurao da articulao facetria,
restrio dos ligamentos, presena dos discos intervertebrais e tamanhos dos corpos vertebrais
(HOPPENFELD, 2001).
H considervel variabilidade entre a mobilidade lombar individual, entre sexo e idade
(KAPANDJI, 2000).
O posicionamento das facetas da coluna lombar (L1 L4), propicia execuo da flexo e
extenso deste segmento (MAGEE, 2002).
Na flexo h uma retificao da lordose lombar, alcanando uma amplitude de 40 a 60 ou
utilizando uma fita mtrica para esta mensurao, normalmente a medida entre T2 e S1 deve
aumentar de 7 8 cm. Este movimento requer que a vrtebra superior se incline e deslize
anteriormente, comprimindo o disco em sua poro anterior e deslocando o ncleo pulposo
para trs, alm disso, as apfises articulares inferiores da vrtebra de cima se deslizam
superiormente e tendem a se separar das apfises articulares superiores da vrtebra inferior,
ento se deve ter o relaxamento do ligamento longitudinal comum anterior e estiramento dos
ligamentos interespinhoso, supra-espinhoso, intertransverso e longitudinal comum posterior
(HOPPENFELD, 2001; KAPANDJI, 2000; HALL, 2000; MAGEE, 2002).
Na extenso a coluna adquire uma amplitude de 20 35 acompanhada de um aumento da
lordose. O segmento de maior mobilidade na flexo entre L4 e L5 (KAPANDJI, 2000;
MAGEE, 2002).
Durante a flexo e extenso no h restrio das costelas, esta regio apresenta maiores
alcances nesses movimentos quando comparadas com a torcica, este fato tambm seria
verdadeiro para os movimentos de rotao se no fosse pelas superfcies articulares muito
justas, o contato entre as facetas articulares, o efeito compacto dos ligamentos circunvizinhos
e o anel fibroso, que restringem este movimento nesta regio (HOPPENFELD, 2001;
KAPANDJI, 2000).
No plano frontal ocorre a flexo lateral, onde no lado da convexidade h separao das facetas
e leve deslocamento do ncleo pulposo para o lado da convexidade; este movimento atinge de
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Lombociatalgia
- Raiz L4 (disco herniado entre L3 e L4) Dor na regio lombar, face posterior da coxa, face
medial da perna. Parestesia na regio medial do joelho ou do p. Deficincia do movimento
de inverso do p. Diminuio ou abolio do reflexo patelar.
- Raiz L5 (disco herniado entre L4 e L5) Dor lombar, na face posterior da coxa, face lateral
da perna e regio maleolar externa. Parestesias no dorso do p e hlux. Dficit motor na
flexo do p. Reflexos normais.
- Raiz S1 (disco herniado entre L5 e S1) Dor lombar, na face posterior da coxa, face
posterior de perna e calcanhar. Parestesias na borda lateral do p e dois ltimos pododctilos.
Dficit motor na flexo plantar do p. Diminuio ou abolio do reflexo Aquileu
(OSULLIVAN, 2004).
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Mobilizao Neural
- Tcnica
Para a eficcia de um bom tratamento, o paciente deve passar por uma avaliao criteriosa,
seguindo os moldes das avaliaes tradicionais porm adicionado observao do estado
mecnico do sistema nervoso (MARINZECK, 2000).
A mobilizao neural aplicada com as mos, treino da tcnica e o uso de uma maca.
classificada em:
Mobilizao direta: os nervos perifricos e/ou medula so colocados sobre tenso e
movimentos oscilatrios brevemente mantidos sendo aplicados a eles atravs das articulaes
que compem o trajeto neural.
Mobilizao indireta: os nervos perifricos e/ou medula tambm so colocados sobre breve
tenso, porem aplicado a estruturas adjacentes ao tecido neural comprometido.
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- Indicao
- Contra-indicaes absolutas
Segundo Butler (2003), h algumas contra indicaes absolutas para a tcnica de mobilizao
neural. So estas:
Problemas agudos com recente agravamento dos sinais neurolgicos;
Leses da cauda eqina;
Leses do sistema nervoso central;
Leses medulares;
Tumores;
- Contra-indicao relativa
Butler (2003), prope maiores atenes, podendo se tornar uma contra-indicao para a
tcnica, quando o paciente apresenta algumas dessas alteraes:
Situaes de irritabilidade importante;
Deteriorizao rpida de um problema;
Presena de patologias associadas;
Vertigens;
Problemas circulatrios;
2. Metodologia
A preparao deste artigo de reviso literria foi realizada na busca de coleta de dados nas
bases e banco de dados: SCIELO (Scientific Eletronic Library Online), PUBMED (National
Library of medicine e do National Intitutes of Health), LILACS ( literatura Latino Americana
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3. Resultados e Discusses
Butler (2003), afirma que o tratamento de uma disfuno aguda um desafio para os
fisioterapeutas, pois os pacientes apresentam dor constante e facilmente desencadeada,
levando um longo tempo para diminuir. A tcnica a ser aplicada deve proporcionar o mximo
de conforto para o paciente, com grande amplitude, lento e rtmico, iniciando distncia da
rea dolorosa e sem inicialmente provocar sintomatologia ou aument-la. Sua progresso
aproximando de locais mais prximos da rea lesada, posteriormente pode-se aumentar o
nmero de repeties e progredir aumentando a ADM at o aparecimento dos sintomas ou a
resistncia do movimento. So exemplos de leses comuns deste estado traumas leves e
neuropatias inflamatrias agudas (BUTLER, 2003; SALGADO, 2003).
Segundo Hall (2004), pacientes com lombociatalgia tratados com mobilizao neural obteve
uma reduo da sintomatologia dolorosa.
Fonteque et al (2005), em sua pesquisa verificou a eficcia da mobilizao neural e do
alongamento passivo, no ganho de amplitude de movimento de flexo de quadril em
indivduos sedentrios e assintomticos apresentando apenas restrio da musculatura
posterior de coxa por encurtamento. A tcnica de mobilizao neural foi mais eficaz no ganho
de amplitude de movimento do quadril do que o alongamento passivo.
Monnerat & Pereira (2010), verificaram em seu estudo a influncia da tcnica de mobilizao
neural sobre a dor e incapacidade funcional na hrnia de disco lombar pstero-lateral,
demonstraram que a tcnica pode ser eficaz no tratamento da hrnia de disco lombar por
apresentar boa resposta teraputica na regresso dos sintomas dolorosos e incapacidade
funcional.
Na reviso de literatura realizada por Junior & Teixeira (2007) que teve como objetivo
levantar as indicaes e aplicaes da mobilizao do sistema nervoso como recurso
diagnstico e teraputico demonstra a eficcia da tcnica tanto para a avaliao quanto no
tratamento das mais diversas patologias que acometem as razes nervosas.
Este estudo procurou verificar se a tcnica de terapia manual utilizando a mobilizao neural,
seria adequada para o tratamento das lombociatalgias.
O trabalho de Lopes et al (2010) comparou a influncia do alongamento muscular e da
mobilizao neural na fora isomtrica de quadrceps, demonstrou como a mobilizao neural
pode causar o aumento de fora muscular do msculo quadrceps. Justificado, pois a
mobilizao neural proporciona a facilitao do movimento axoplasmtico, melhorando a
sade do tecido muscular inervado pela estrutura mobilizada.
Monnerat & Pereira (2010), verificaram em seu estudo a influncia da tcnica de mobilizao
neural sobre a dor e incapacidade funcional na hrnia de disco lombar pstero-lateral,
demonstraram que a tcnica pode ser eficaz no tratamento da hrnia de disco lombar por
apresentar boa resposta teraputica na regresso dos sintomas dolorosos e incapacidade
funcional.
4. Concluso
Esse estudo procurou verificar se a tcnica de terapia manual utilizando a mobilizao neural
seria adequada para o tratamento das lombociatalgias.
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Na reviso de literatura realizada por Junior & Teixeira (2007) que teve como objetivo
levantar as indicaes e aplicaes da mobilizao do sistema nervoso como recurso
diagnstico e teraputico demonstra a eficcia da tcnica tanto para a avaliao quanto no
tratamento das mais diversas patologias que acometem as razes nervosas.
O fisioterapeuta requer preciso na utilizao neural, mostrando na sua execuo a sua
eficincia no tratamento de paciente com comprometimentos musculoesquelticos, pois de
acordo com estudos pesquisados a mobilizao neural promove resultados positivos no
tratamento, diminuindo o quadro doloroso e restaurando a sua funcionalidade.
Observamos que a tcnica de mobilizao neural foi til para o tratamento de lombalgias e na
hrnia de disco lombar, como relatado anteriormente, houve melhora tanto do quadro lgico
como na restaurao de sua funcionalidade. A tcnica de mobilizao neural vem
conquistando espao no tratamento de diversas patologias e essa tcnica exige ainda que os
profissionais fisioterapeutas terapeutas manuais tenham um bom conhecimento de
biomecnica gerando assim benefcios aos pacientes tratados.
Assim, espera-se que esse estudo poder servir de bases para muitos outros estudos, um
complemento de dados e pesquisas aos fisioterapeutas que tratam doenas
musculoesquelticas a fim de desenvolverem um melhor resultado no tratamento dos seus
pacientes, para que haja melhor aperfeioamento e validao desta tcnica no mbito da
fisioterapia traumato-ortopdica.
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