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DOENA VASCULAR HIPERTENSIVA

[PARTE 2]

1 pergunta em 2014
1 pergunta em 2012
1 pergunta em 2011
1 pergunta em 2009

TIAGO GUEDES
2013/2014

Tiago Guedes, 2013

 TRATAMENTO
TRATAMENTO
Intervenes no Estilo de Vida
Em pr-HTA e como adjuvante ao tx farmacolgico em HTA
>impacto em HTA (reduzir n ou dose de frmacos)
Perda peso e reduo salina demonstraram prevenir o desenvolvi/ de HTA!!!
Restrio salina demonstrou reduzir risco de eventos CV a longo-prazo em
adultos c/ pr-HTA!!!
Suplementos de K+ e Ca2+: efeitos anti-HTA inconsistentes
Independente/ da TA, suplementos de K podem reduzir mortali// por AVC!!!
Preveno e tx obesidade -> imp p/ reduzir TA e risco CV
Perda peso: reduz TA e aumenta sensibili// insulina
Exerccio fsico
 TRATAMENTO
TRATAMENTO
Farmacolgico
TA140/90mmHg
!
PAs 10-12mmHg 35-40% - risco de AVC
! ! 12-16% - risco da doronria
! PAd 5-6mmHg >50% risco de ICC

!
Controlo da HTA a medida isolada + eficaz de atrasar a taxa
de progresso da DRC relacionado c/ HTA
!
Resposta individual varivel
>ia situaes so necessrias combinaes de frmacos
>ia agentes reduzem PAs entre 7-13mmHg e PAd entre 4-8mmHg

Tiago Guedes
 TRATAMENTO
Farmacolgico DIURTICOS
!
!
!
Tiazidas
Inibio Na+/Cl- no TCD -> aumento excreo de Na+
-> longo-prazo: vasodilatao
Primeira linha, isolada/ ou em combinao
seguras, eficazes, baratas, reduzem eventos clnico
Efeitos aditivos c/ -bloq, IECA ou ARA2 (Associao diurtico c/ BCCa2+
menos eficaz)
Evitar as doses + altas (elevada incidncia de efeitos laterais metablicos
hipoK+, resistncia insulina, aumento colesterol)
Amilorido e triantereno (anti-HTA fracos, usar c/ tiazidas p/ evitar hipoK+)
Tiago Guedes
 TRATAMENTO
TRATAMENTO
Farmacolgico DIURTICOS
!
!
!
!
De ansa
Inibio cotransportador Na+-K+-2Cl- RAE ansa Henle
Pacientes HTA c/
Reduo TFG (creatinina>2,5mg/dL)
ICC
Reteno de Na+ e edema por outra razo, como tx com vasodilatado
potente (minoxidil)
 TRATAMENTO
Farmacolgico DIURTICOS
!
!
!
Antagonistas aldosterona Liga-se a receptores da
Espironolactona progesterona e andrognios
Antagonista NO-selectivo Ginecomastia
Impotncia
Isolada/ ou em combinao c/ tiazida
Irregularidades menstruais
HTA essencial c/ baixa renina -> Evitados c/ EPLERENONA <-
Aldosteronismo primrio (antagonista selectivo)
Ex!
HTA resistente

Em pacientes c/ ICC, a espironolactona em baixa-dose reduz a mortalidade e as

hospitalizaes por IC qdo usado em combinao c/ o tratamento
convencional (IECA, digoxina e diurticos de ansa)
Tiago Guedes
 TRATAMENTO
TRATAMENTO
Farmacolgico BLOQUEADORES SRA
!
!
!
!
!
IECA: reduzem angiotensina II, aumentam bradicinina, reduzem activi// SNS
ARA2: bloqueio selectivo receptores AT1 (aumento efeito angiotensina nos receptores
AT2)
Ambos so anti-HTA eficazes (monoterapia ou combinao c/ diurticos, BCCa2+,bloq )
Melhoram aco insulina e os efeitos adversos dos diurticos no metabolismo glucose

Em comparao c/ a amlodipina, o valsartan demonstrou reduzir o risco de

diabetes em pacientes hipertensos de alto risco
Tiago Guedes
 TRATAMENTO
TRATAMENTO
Farmacolgico BLOQUEADORES SRA
!
!
!
!
!
!
Em pacientes c/ da vascular ou alto risco de DM, IECA+ARA2
Mais efeitos adversos sem aumento de benefcios Efeitos laterais IECA:
Em pacientes HTA c/ proteinria, IECA+ARA2 Tosse seca ~15%

! > reduo da proteinria

Efeitos laterais:
Angioedema <1%
++ asiticos
Afro-americanos >
HiperK+ (2 a hipoaldosteronismo) Caucasianos
IR f(x) (dilatao arterola eferente num rim com leso estentica artria renal)
Outros factores predisponentes p/ IR:
Desidratao, ICC, AINE
Tiago Guedes
 TRATAMENTO
TRATAMENTO
Farmacolgico BLOQUEADORES SRA
!
!
Aliscireno
Inibidor directo da renina
No anti-HTA de 1 linha
Bloqueio do SRA mais completo do que c/ IECA ou ARA2
Proteco renal comparvel aos IECA e ARA2
Independente/ do seu efeito anti-HTA, tem efeitos reno-protectores em
pacientes c/ HTA, DM2 e neuropatia
!
Monoterapia c/ aliscireno parece ser to eficaz como IECA ou ARA2 na
reduo da TA, mas NO mais eficaz!!!

Tiago Guedes
 TRATAMENTO
TRATAMENTO
Farmacolgico -BLOQUEADORES
Na ICC, demonstraram reduzir o risco de hospitalizao e mortalidade
!
!
!
No parece existir diferena na potncia
! anti-HTA entre bloq cardioselectivos e
DC (reduo FC e contractili//) -> TA no-selectivos
Mecanismo alternativo: efeito SNC e inibio da libertao renina
Particular/ eficazes em HTA c/ taquicardia
Potncia hipotensora aumentada qdo associados a diurtico
1 selectivos: menos influncia musculatura lisa brnquica e vascular

-bloq sem activi// simpaticomimtica intrnseca diminuem a taxa de

MS, mortali// global e EAM recorrente

Tiago Guedes
 TRATAMENTO
TRATAMENTO
Farmacolgico BLOQUEADORES
!
!
!
!
!
Diminuio RVP -> Reduo TA
Anti-HTA eficazes como monoterapia ou em combinao
No demonstraram reduzir morbi-mortalidade CV nem proteger
contra ICC to eficaz/ como outras classes de anti-HTA
Eficazes no tx de sintomas do trato urinrio inferior em c/ hipertrofia prosttica
Antagonistas no-selectivos so usados principal/ no tx do feocromocitoma

Tiago Guedes
 TRATAMENTO
TRATAMENTO
Farmacolgico AGENTES SIMPATICOLTICOS
!
!
!
!
!
Agonistas 2 de aco central
Reduzem as RVP ao inibir o efluxo simptico Ex!
Particular/ teis em pacientes c/ neuropatia autonmica que tm amplas
variaes da TA devido a desnervao do baroreceptor
Efeitos laterais: sonolncia, boca seca, HTA de rebound
Simpaticolticos Perifricos
Diminuem RVP e constrio venosa ao depletar NA
Anti-HTA potencial/ eficazes
hipoTA ortosttica, disf(x) sexual, interaes farmacolgicas Tiago Guedes
 TRATAMENTO
TRATAMENTO
Farmacolgico BLOQUEADORES CANAIS DE CA2+
!
!
!
!
!
!
!
Bloqueiam canais tipo L -> Ca2+ intracelular -> Vasodilatao -> RVP
Ex!
Usados isolada/ ou em combinao: eficazes na reduo TA
Pouco claro se associao c/ diurtico tem efeito anti-TA adicional!!!
Efeitos laterais das dihidropiridinas (dilatao arteriolar):
flushing, cefaleias, edema (aumento gradientes P transcapilares, NO
reteno de sal e gua)
Tiago Guedes
 TRATAMENTO
TRATAMENTO
Farmacolgico VASODILATADORES DIRECTOS
!
!
!
Diminuem RVP e activam mecanismos que defendem TA (SNS, SRAA, reteno Na+)
NO so agentes de 1 linha
Hidralazina
check HPIM248
Vasodilatador directo potente Das da Aorta
Efeitos anti-oxidantes e de aumento NO Na disseco articao uso isolado de
Efeitos laterais: vasodilatadores directos como a hidralazina est
contra-indicado pq aumentam o stress hidrulico e
Sndrome lupus-like
podem propagar a disseco
Minoxidil
Particular/ potente
++ pacientes c/ IR refractrios a outros agentes
Efeitos laterais:
Hipertricose e derrame pericrdico Tiago Guedes
 TRATAMENTO
TRATAMENTO
Comparao de anti-HTA
Tiazidas
bloq
IECA
Efeitos anti-HTA equivalentes
ARA2
BCCa2+
Bloqueadores 2
! IECA e ARA2 reduzem a P
+ jovens: beta bloqs e IECA intraglomerular e a proteinria
>50a: BCCa2+ e diurticos

!
Retardam a taxa de progresso da IR
renina: IECA ou ARA2 na da renal diabtica e no-diabtica

renina: diurticos e BCCa2+

Os Afro-americanos tendem a apresentar renina baixa e podem necessitar de
doses + altas de IECA e ARA2 do que os caucasianos p/ controlar TA
(sem diferena se combinao c/ diurtico)
bloqs < eficazes q tiazidas em Afro-americanos
Tiago Guedes
 TRATAMENTO
TRATAMENTO
Comparao de anti-HTA
IECA
ICC - Atenuam desenvolvi/ de HVE, melhoram sintomas e reduzem risco de morte
Benefcios ~ c/ ARA2
Ps-EAM - Reduzem morbili// e mortali//
!
IECA
! conferem maior proteco coronria do que BCCa 2+

BCCa2+ conferem
! maior proteco contra AVC do que IECA e bloqs
!
IECA + BCCa2+ SUPERIOR a IECA+HCTZ na
MAS
reduo risco eventos CV e morte em doentes alto risco c/ HTA!!!

IECA + Diurtico demonstrou recente/ produzir reduo major na morbi-

mortali// nos pacientes mto idosos
Ps-AVC: IECA+Diurtico -> Reduz taxa recorrncia
Tiago Guedes
 TRATAMENTO
TRATAMENTO
Objectivos Teraputicos
Meta: TA <135-140mmHg PAs e <80-85mmHg PAd
<130/80mmHg -> DM, da coronria, DRC, factores risco CV adicionais

! ~120mmHg -> Proteinria >1g/dia

ICC -> Menor TA que no condicione hipoperfuso
Ex!

Na DM, controlo TA reduz risco eventos CV, morte e da microvascular

Reduo risco > diabticos que em pacientes no-DM!!!
>ia doentes requerem >1 frmaco (3 se DM e IR) Ex!

IRC: peq aumento no-progressivo da creatinina c/ reduo TA

HTA sistlica isolada: sem problemas na reduo da PAd
>80a: metas TA menos agressivas

Tiago Guedes
 TRATAMENTO
TRATAMENTO
Objectivos Teraputicos
HTA resistente: TA>140/90mmHg c/3 frmacos, incluindo
diurtico, em doses plenas (+ comum em pacientes c/ >60a)
!
Pseudo-resistncia (rara/, idoso c/ artrias grave/ esclerticas pulso radial

palpvel apesar ocluso artria braquial - Osler)

! No-adeso teraputica

Causas identificveis de HTA (obesidade e lcool)

Frmacos

Tiago Guedes
 Emergncias Hipertensivas
Gd disponibili// tx crnico -> menor n pacientes c/ crises HTA
>ia pacientes c/ HTA grave so HTA crnicos
Na ausncia de leso aguda rgo-alvo -> reduo lenta TA
-> Diminuio rpida da TA associa-se a elevada morbilidade!!!
!
Rapidez de correco determinada pelo grau de leso orgnica e NO
pelo nvel tensional isolada/
!
HTA Maligna
Aumento abrupto da TA em paciente c/ HTA ou
Incio sbito de HTA em indivduo previa/ normotenso
Taxa de elevao + importante que nvel tensional absoluto!!!
Vasculite necrotizante difusa, trombos arteriolares, deposio fbrina parede
arteriolar, necrose fibrinide
Retinopatia progressiva, disf(x) renal c/ proteinria, anemia hemoltica
microangioptica e encefalopatia
iMAO?? Cocana, anfetaminas?? Tiago Guedes
 Emergncias Hipertensivas
Reduzir rapida/ TA se encefalopatia HTA
Limites sup e inf de autoregulao fluxo sanguneo cerebral desviados p/ nveis
+ altos
Reduo rpida da TA abaixo do limite inf -> isquemia e enfarte cerebral por
hipoperfuso cerebral
Ex!
Objectivo: reduzir TA mdia 25% entre min - 2h ou p/ 160/100-110mmHg
Nitroprusseto ev ou labetalol ou nicardipina
!
HTA maligna SEM encefalopatia
Reduzir TA lenta/ (horas) c/ captopril, clonidina a labetalol PO

Tiago Guedes
Emergncias Hipertensivas

Tiago Guedes
 Emergncias Hipertensivas
Elevaes agudas transitrias TA durante dias a semanas
frequentes aps AVC isqumico e hemorrgico
Evitar redues abruptas!!!
! !
! Enfarte cerebral AVC hemorrgico
SEM tx! fibrinoltico COM tx fibrinoltico
Iniciar anti-HTA se PAs>180
! ou PAd>130!
Anti-HTA! se PAs>220 ou Reduzir PAs<185 e Tx HTA ps HSA controverso
PAd>130
! PAd<110 - reduzir cuidadosa/ TA se
PAmdia >130
!
Crises adrenrgicas por excesso de catecolaminas:
1. Feocromocitoma Ex!
2. Overdose de cocana ou anfetaminas
Tratamento:
3. Suspenso da clonidina
Fentolamina ou
4. Leses medulares agudas
nitroprusseto
5. Interaco compostos que contm tiamina c/ iMAO
Tiago Guedes
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DOENAS DA AORTA
[HPIM248]

2 perguntas em 2014
1 pergunta em 2012
1 pergunta em 2011
1 pergunta em 2010
1 pergunta em 2009
TIAGO GUEDES
2013/2014

Tiago Guedes, 2013

 IINTRODUO
NTRODUO
Aorta (Ao)
!
Distribui sangue do VE para a circulao sistmica
Sstole: distenso e armazena/ energia elstica
Distole: recolha elstica -> fluxo contnuo de sangue
!
!
Parede Ao - Tnicas:
ntima: fina camada de endotlio, tecido conjuntivo sebendotelial,
lmina elstica interna
Mdia: camada espessa de msculo liso e matriz extracelular
Adventcia: tecido conjuntivo (vasa vasorum e nervi vascularis)

Tiago Guedes
 IINTRODUO
NTRODUO
Aorta (Ao)
Dimetro Ao - Adulto:
Origem e Ao torcica proximal 3cm
Ao torcica descendente 2,5cm
Ao abdominal 1,8-2cm

Exposio contnua a elevada P pulstil e stress de cisalhamento

(++ leso por trauma mecnico)

Ao mais susceptvel ruptura do que qlq outro vaso, especial/ na

presena de dilatao aneurismtica, uma vez que a tenso
sobre a parede aumenta

Tiago Guedes
 ANOMALIAS CONGNITAS DA AORTA
Envolvem geral/ arco artico e seus ramos!!!
Ex!
!
>ia das anomalias congnitas da Ao so assintomticas e so detectadas
durante procedimentos percutneos
!
Podem ser sintomticas disfagia, estridor e tosse
Arco artico duplo
Origem da artria subclvia dta distal/ subclvia esq
Arco artico dto com subclvia esq aberrante
!
Divertculo de Kommerell: remanescente do arco artico direito
!
Diagnstico: angioTC ou angioRMN
Tratamento: Cirurgia (se sintomas)

Tiago Guedes
 A NEURISMAS DA A ORTA
ANEURISMAS DA AORTA
Dilatao patolgica de um segmento vascular
Verdadeiro aneurisma
3 camadas da parede
Pseudoaneurisma
Ruptura da ntima e mdia
Segmento dilatado delimitado por adventcia e, por vezes, por cogulos
perivasculares
Classificao:
Forma
Fusiforme: toda a circunferncia do vaso
Sacular: apenas uma poro da circunferncia vascular
Localizao
Torcico
Abdominal
Toraco-abdominal (aneurismas Ao torcica descendente contguos c/aneurimas
infradiafragmticos)
Tiago Guedes
 A NEURISMAS DA A ORTA
ANEURISMAS DA AORTA
Etiologia
Degradao ou produo anormal dos componentes estruturais da parede
Ao: elastina e colagnio
1. Das degenerativas
2. Das hereditrias/desenvolvimento
3. Infeces
4. Vasculite
5. Trauma

Disseco Ao crnica
associa-se a enfraqueci/
parede arterial
:: Dilatao
aneurismtica ::
Tiago Guedes
 A NEURISMAS DA A ORTA
ANEURISMAS DA AORTA
Etiologia - Degenerativa
Factores associados a aneurismas articos degenerativos:
1. Idade avanada

!
2. Tabagismo Condio patolgica mais
3. Hipercolesterolemia comum associada aos
4. Sexo masculino aneurismas Ao
degenerativos:
5. Hx familiar aneurismas da Ao
! ATEROSCLEROSE
Linfcitos B e T
Citocinas inflamatrias Destruio elastina e colagnio -> fora tensil arterial
Metaloproteinases

Inflamao, protelise e stress mecnico contribuem p/ o processo

degenerativo que caracteriza >ia aneurismas da Ao torcica
descendente e abdominal
Tiago Guedes

ANEURISMAS DA AORTA
Etiologia Necrose Qustica da Mdia Ex!
Degenerao colagnio e elastina na tnica mdia + substituio cl musc
lisas por material mucide
Aneurismas Ao proximal
Aneurismas fusiformes da Ao ascendente e seios de Valsalva
1. HTA
2. Sndrome Marfan [mutao gene fibrilina-1 ( TGF)]

!
3. Sndrome de Loeys-Dietz [mutao receptores 1 e 2 TGF]
4. Sndrome de Ehlers-Danlos tipo IV [mutao no procolagnio tipo III]
5. Vlvula Ao bicspide
6. Sndromes familiares de aneurismas Ao torcica

Agregao familiar dos aneurismas Ao

ocorre em 20% dos pacientes
Tiago Guedes
 A NEURISMAS DA A ORTA
ANEURISMAS DA AORTA
Etiologia Infecciosa
Sfilis
Relativa/ incomum

~90% aneurismas sifilticos na Ao ascendente ou arco

!
Tuberculose
Extenso directa de gnglios linfticos hilares ou abcessos contguos
Disseminao bacteriana
+++ Ao torcica destruio granulomatosa tnica mdia

Tiago Guedes
 A NEURISMAS DA A ORTA
ANEURISMAS DA AORTA
Etiologia Infecciosa
Aneurismas Micticos
Raros
+ comuns em idosos (3x mais no sexo ) -> ++ Homens Idosos!!!
Infeco Ao por estafilococcus, estreptococos, salmonela, outras bactrias e
fungos (++ placas ateroclerticas)
++ saculares
++ Ao abdominal, supra-renal
++ febre, sepsis, dor abdominal, trax, costas (pode existir da diarreica
prvia)
HC positivas >ia doentes
Diagnstico: TAC e RMN
Tx: ATB + exciso cirrgica
Tiago Guedes
 A NEURISMAS DA A ORTA
ANEURISMAS DA AORTA
Etiologia Vasculites
Arterite de Takayasu Aneurismas arco artico e
Arterite de clulas gigantes Ao torcica descendente
!
Espondiloartropatias (Espondilite anquilosante)
Artrite Reumatide
Aneurismas
Artrite Psoritica
Ao torcica ascendente
Policondrite recidivante
Artrite Reativa
!
! Aneurismas articos tb ocorrem na sndrome de Behet e
Coogan e em pacientes c/ aortite idioptica
!
Etiologia Trauma
Aps trauma torcico penetrante ou no-penetrante
++ Ao torcica descendente imediata/ distal insero do ligamentum arteriosum
Tiago Guedes
 A NEURISMAS DA A ORTA
ANEURISMAS DA AORTA
TORCICA
Ao ascendente -> Necrose qustica da mdia
Arco artico e Ao torcica descendente -> Aterosclerose
!
Hx natural e manifestaes clnicas dependem localizao
>ia assintomticos!!!
Se sintomas: dor torcica, dispneia, tosse, disfonia, disfagia
!
Dilatao
! aneurismtica da Ao ascendente pode causar ICC como
! consequncia de IAo e a compresso da VCS pode produzir
! congesto da face, pescoo e MS
Taxa crescimento: 0,1-0,2cm/ano [> se S. Marfan ou disseco Ao]
Risco de ruptura relaciona-se c/ tamanho aneurisma e presena de sintomas
2-3%/ano -> aneurismas Ao torcica com <4,0cm Ex!
7%/ano -> aneurismas Ao torcica com >6cm Tiago Guedes
 A NEURISMAS DA A ORTA
ANEURISMAS DA AORTA
TORCICA
Diagnstico:
Rx Trax: pode ser 1 exame a sugerir o diagnstico
Alarga/ sombra mediastnica
Desvio ou compresso da traqueia ou brnquio principal esq
!
Ecocardiograma (++transesofgico)
Avaliar Ao ascendente proximal e torcica descendente
!
TAC, RMN c/ contraste e arteriografia
S e E para avaliao de aneurismas Ao torcica e envolvi/ ramos articos
Se
Paciente assintomtico Vigilncia:
Sem indicao cirrgica TAC ou RMN a cada 6/12 meses

Tiago Guedes
 A NEURISMAS DA A ORTA
ANEURISMAS DA AORTA
TORCICA
Tratamento:
Mdico
bloqs recomendados a TODOS os doentes c/ aneurismas Ao torcica, ++
Ex!
S. Marfan c/ evidncia de dilatao raiz Ao, para reduzir expanso
adicional!!!
Frmacos adicionais p/ controlar HTA
!
IECA e ARA2 reduzem a taxa de dilatao Ao em pacientes c/ S. Marfan ao
bloquear TGF
check HPIM234
Da cardaca valvular
bloqs e losartan podem ser teis p/ retardar a taxa de alarga/ artico em pacientes jovens c/
S. Marfan e dilatao da raiz da Ao.
() utilizao de losartan em pacientes c/ vlvula Ao bicspide e aortopatia

Tiago Guedes
 A NEURISMAS DA A ORTA
ANEURISMAS DA AORTA
TORCICA
Tratamento:
Cirrgico -> colocao de enxerto protsico
Sintomas
Assintomticos
Ao ascendente >5,5-6cm
Ao descendente >6,5-7cm
Aneurismas crescimento > 1cm/ano
S. Marfan e vlvula Ao bicspide
Ex!
Aneurismas >5cm
!
Reparao endovascular -> alternativa em alguns doentes c/ aneurismas
Ao torcica descendente

Tiago Guedes
 A NEURISMAS DA A ORTA
ANEURISMAS DA AORTA
ABDOMINAL
+ comuns sexo
Incidncia aumenta c/ idd
Aneurismas Ao abd 4,0cm podem afectar 1-2% dos com mais de 50a
!
!
! menos 90% de todos os aneurismas
Pelo
Ao abdominal com >4cm esto
relacionados com da aterosclertica, e
a >ia localizam-se abaixo das artrias
renais

Tiago Guedes
 A NEURISMAS DA A ORTA
ANEURISMAS DA AORTA
ABDOMINAL
Prognstico depende:
1. Tamanho aneurisma
2. Gravidade da coronria e cerebrovascular coexistente
!
Risco de ruptura a 5 anos:
<5cm -> 1 2%

!

>5cm -> 20 40%

Trombos murais intra-aneurismticos -> EMBOLIZAO PERIFRICA

Tiago Guedes
 A NEURISMAS DA A ORTA
ANEURISMAS DA AORTA
ABDOMINAL
Geral/ assintomticos
Massa palpvel, pulstil, expansvel e indolor ou
Achado incidental no Rx abdmen ou ecografia
medida que expandem
DOR (torcica, abdominal, lombar, escrotal)
PULSAES fortes no abdmen
!
Dor aneurismtica geral/ precursora de ruptura
!
-> Emergncia Mdica <-
!
+ frequente/, ruptura ocorre sem clnica prvia
Ruptura aguda: dor + hipoTA -> Cirurgia de emergncia

Tiago Guedes
 A NEURISMAS DA A ORTA
ANEURISMAS DA AORTA
ABDOMINAL
Diagnstico
Radiografia abdominal
Bordos calcificados
~25% dos aneurismas NO so calcificados e NO so visualizados no Rx
Ecografia abdominal
Dimenso transversal e longitudinal
Trombos murais
til p/ documentao seriada do tamanho do aneurisma
Rastreio de pacientes em risco de aneurismas articos
65 74a reduo risco de morte por aneurisma de 42%
INDICAES PARA RASTREIO C/ ECO:

!
1. 65 75a c/ hx de tabagismo
2. Irmos ou filhos de pacientes c/ aneurismas da Ao abdominal
3. Pacientes c/ aneurismas Ao torcica ou aneurismas arteriais perifricos
Tiago Guedes
 A NEURISMAS DA A ORTA
ANEURISMAS DA AORTA
ABDOMINAL
Diagnstico
TC com contraste e RMN
Localizao e dimenso
Planeamento cirrgico ou endovascular
!
Aortografia com contraste
Avaliao pacientes c/ aneurismas
Pequeno risco de complicaes
Hemorragia
Reaces alrgicas
Ateroembolismo
Subestima dimetro do aneurisma
Trombos murais reduzem tamanho luminal
Tiago Guedes
 A NEURISMAS DA A ORTA
ANEURISMAS DA AORTA
ABDOMINAL
Tratamento:
Reparao cirrgica ou endovascular (stent)
Sintomas ou expanso rpida
Ex!
Assintomticos se dimetro >5,5cm
!
Aneurismas Ao abd assintomticos c/ <5,5cm
Reparao cirrgica vs Vigilncia c/ eco:
SEM diferena na mortalidade a longo-prazo (5-8a)
!
-> Follow-up no-invasivo seriado: alternativa reparao imediata em
aneurismas com <5cm

Tiago Guedes
 A NEURISMAS DA A ORTA
ANEURISMAS DA AORTA
ABDOMINAL
Tratamento:
Cirgico ou endovascular?
Anatomia vascular
Comorbilidades
!
:: Tratamento endovascular
Taxa de morbilidade menor
Taxa de mortalidade a longo-prazo comparvel cx aberta

A vigilncia a longo-prazo c/ angioTC ou angioRM est indicada

aps reparao endovascular para detectar leaks e expanso
aneurismtica

Tiago Guedes
 A NEURISMAS DA A ORTA
ANEURISMAS DA AORTA
ABDOMINAL
Tratamento:
Factores de risco p/ cirurgia:
Da coronria1
ICC2
Da pulmonar3
DM4
Idade avanada5
!
bloqs: morbi-mortalidade CV peri-operatria
!
Taxa de mortalidade:
Cirurgia electiva: 1-2%
Cirurgia emergncia ps-ruptura aguda: 45-50%
Reparao endovascular de emergncia: ~40% Tiago Guedes
CONSEQUNCIAS PATOLGICAS

Tiago Guedes
 SNDROMES ARTICOS AGUDOS
!
1. Ruptura Artica
!
2. Disseco Artica
!
3. Hematoma Intramural
!
4. lcera aterosclertica penetrante

Tiago Guedes
 SNDROMES ARTICOS AGUDOS
Disseco Artica
Ruptura da ntima
++ circunferencial
transversal
++ parede lateral direita Ao ascendente (elevado stress hidrulico)
Ao torcica descendente imediata/ abaixo ligamentum arteriosum
Evento primrio:
Ruptura primria da ntima c/ disseco secundria da mdia ou
Hemorragia da mdia que disseca e provoca ruptura da ntima
Falso lmen
Propagao:
++ distal -> limitada por placa aterosclertica
Ruptura secundria da ntima c/ reentrada
Pode ser proximal!!!

Falso-lmen
 SNDROMES ARTICOS AGUDOS
Disseco Artica Variantes patolgicas e radiolgicas
Hematoma Intra-mural
Ruptura de vasa vasorum -> Hemorragia mural
SEM flap ntima
Ex! Ao torcica descendente
Pode progredir p/ disseco e ruptura
!
lcera aterosclertica penetrante
Eroso de placa p/ a mdia
Ao torcica descendente (mdia e distal)
Geral/ localizada -> SEM propagao extensa
Associao c/ da aterosclertica extensa
Pode fazer eroso alm da ntima -> hematoma da mdia
Pode progredir p/ falso aneurisma ou ruptura
Ex!
 SNDROMES ARTICOS AGUDOS
Disseco Artica
Classificao de DeBakey
Tipo I Ao ascendente + Ao descendente
Tx ~ Tipo II Limitada Ao ascendente ou transversa (ver figura 284-4)
Tipo III Limitada Ao torcica descendente
!
Classificao de Stanford (+ prtica e til)
Tipo A - Disseco envolve Ao ascendente (disseco proximal)
Ex! Tipo B Disseco limitada Ao descendente (disseco distal)

Tiago Guedes
 SNDROMES ARTICOS AGUDOS
Disseco Artica!
!
DeBakey I DeBakey II
!
!

DeBakey III
Tiago Guedes
 SNDROMES ARTICOS AGUDOS
check HPIM12
Disseco Artica Dor Torcica

!
~50% de todas as disseces Ao em mulheres c/
Factores Predisponentes:
<40 anos ocorrem durante a gravidez
Ex! 1. HTA 70%
2. Necrose Qustica da Mdia
!
A disseco Ao a principal causa de morbilidade e mortalidade em
!
!pacientes c/ S. Marfan e, de forma semelhante, pode afectar
! pacientes c/ S. Ehlers-Danlos
!
3. Aortite Inflamatria
Arterite Takayasu
Arterite clulas gigantes O risco de disseco Ao est
4. Anomalias congnitas vlvula Ao aumentado em de resto
Vlvula Ao bicspide normais durante o 3
5. Coartao Ao Ex! trimestre da gravidez
6. Traumatismo Ao
7. 3T gravidez Tiago Guedes
 SNDROMES ARTICOS AGUDOS
Disseco Artica
Pico incidncia: 6 e 7 dcadas de vida
+ comum sexo (2:1)
Apresentao clnica depende:
Lacerao ntima
Hematoma dissecante
Ocluso artrias envolvidas
Compresso tecidos adjacentes
Sintomas
Dor torcica
Sbita
Mto grave, dilacerante
Associa-se a diaforese
Anterior ou posterior, ++ regio interescapular, migra c/ propagao da disseco
Sncope, dispneia, fraqueza
Tiago Guedes
 SNDROMES ARTICOS AGUDOS
Disseco Artica
Sinais por ocluso de artrias major
HTA ou hipoTA
Perda de pulsos
IAo
Edema pulmonar
Achados neurolgicos (obst carotdea)
Isquemia medular paraplegia
Isquemia
Isquemia intestinal, Hematria, Isquemia miocrdica
Compresso estruturas adjacentes
Gnglio simptico cervical superior -> S. Horner
VCS -> Sndrome VCS
Brnquios -> Disfonia e compresso VA
Esfago -> Disfagia
 SNDROMES ARTICOS AGUDOS
Disseco Artica
Tipo A
Hemopericrdio e tamponamento cardaco se disseco retrgrada
IAo aguda -> complicao importante e comum (>50%)
Disseces que envolvem Ao ascendente Ex!
Rx Trax:
Alarga/ mediastino superior
Derrame pleural
++ esquerdo
Ex!
Tipica/ serohemtico -> No indica ruptura (excepto se hipoTA e Htc)
Disseces que envolvem Ao torcica descendente
Rx Trax:
Alarga/ mediastino
Ao descendente > Ao ascendente
Tiago Guedes
 SNDROMES ARTICOS AGUDOS
Disseco Artica
!
Um ECG SEM evidncia de isquemia miocrdica til na
! distino entre disseco artica e EAM
Rara/, a disseco envolve o stio coronrio dto (ou, menos
frequente/, o esq) e causa EAM!!!
!
Diagnstico:
1. Ecocardiograma (Informao sobre presena e gravi// de IAo e derrame pericrdico)
2. TC
Menos indicados em doentes instveis
3. RMN
4. Aortografia (menos utilizada)

Tiago Guedes
 SNDROMES ARTICOS AGUDOS
Disseco Artica
Diagnstico:
Ecocardiograma
Transtorcico
Simples e rpido
Ex! Sensibili// 60-85% p/ disseco Ao
Disseco Ao ascendente proximal -> Sensibili// >80%
Menos til p/ detectar disseces arco artico e Ao descendente
Transesofgico
Sensibili// ~98% e Especifici// 90%
Identificao de disseces Ao ascendente e descendente
MAS NO DO ARCO ARTICO!!!

Tiago Guedes
 SNDROMES ARTICOS AGUDOS
Disseco Artica
Diagnstico:
TAC e RMN
Elevada preciso na identificao de flap ntima, extenso
disseco e envolvi/ artrias major
S e E >90%
teis no reconhecimento de:
Hemorragia intramural
lceras penetrantes
!
RMN -> detecta fluxo sangue
Disseco antergrada vs retrgrada

Tiago Guedes
 SNDROMES ARTICOS AGUDOS
Disseco Artica
Tratamento:
Iniciar tx mdico assim que o dx seja considerado
Admisso em UCI p/ monitorizao HD
Na ausncia de hipoTA, objectivos do tx:
Reduzir FC e a TA -> Reduo do stress de cisalhamento!!!
bloqs parentricos (Propranolol ev, metoprolol ev ou esmolol
ev) -> FC alvo ~60bpm
!
Nitroprusseto -> PAs alvo 120mmHg

Labetalol ev (bloq) tb pode ser usado no tx agudo disseco Ao

Tiago Guedes
 SNDROMES ARTICOS AGUDOS
Disseco Artica
Tratamento:
Outros frmacos:
Se CI ao nitroprusseto e bloqs:
Verapamil e diltiazem ev
IECA ev (enalaprilat) pode ser adicionado a bloqs

O uso isolado de em vasodilatador directo como a hidralazina est

contra-indicado pq estes agentes podem aumentar o stress de
cisalhamento e propagar a disseco

Tiago Guedes
 SNDROMES ARTICOS AGUDOS
Disseco Artica
Tratamento:
Indicaes p/ cirurgia urgente ou emergente:
1. Disseco Ao ascendente/hematoma intramural (tipo A)
2. Disseces tipo B complicadas
Ex! Disseces/hematomas
Propagao intramurais tipo B no-
Compromisso dos ramos Ao principais complicados
Ruptura iminente -> Tx mdico <-
Dor contnua .:Tx mortalidade intra-
hospitalar 10-20%:.
!
Taxa de mortali// intra-hospitalar ps-cx: 15-25%
EAM, Paraplegia, IR, Tamponamento, Hemorragia, Sepsis
!
Via endovascular: pacientes seleccionados Tiago Guedes
 SNDROMES ARTICOS AGUDOS
Disseco Artica
Tratamento a longo-prazo (c/ ou s/ cirurgia):
Controlo HTA
bloqs + IECA ou BCCa2+
Reduo contractilidade cardaca
!
Disseco crnica tipo B e hematoma intra-mural crnico tipo B
TC ou RMN a cada 6-12 meses
!
Pacientes com S. Marfan:
Alto risco de complicaes ps-disseco
Bom prognstico a longo-prazo p/ disseces tratadas se follow-up adequado
Taxa de sobrevida aos 10 anos ~60%

Tiago Guedes
 OCLUSO ARTICA
Da Oclusiva Aterosclertica Crnica
!
Aterosclerose pode afectar Ao torcica e abdominal
Da artica oclusiva causada por aterosclerose geral/ est confinada Ao
abdominal distal, abaixo das artrias renais
Extenso frequente p/ artrias ilacas
Clnica:
Claudicao intermitente (ndegas, coxas, regio gemelar)
Impotncia no sexo -> Sndrome de Leriche
!
!A gravidade dos sintomas depende dos colaterais
!
!
Ocluso completa pode ser assintomtica!!!

Tiago Guedes
 OCLUSO ARTICA
Da Oclusiva Aterosclertica Crnica
Clnica:
Ausncia de pulsos femorais e outros pulsos distais bilateral/
Sopro audvel no abdmen (++ infra-umbilical) e sobre art femorais comuns
Pele atrfica, rarefaco pilosa, extremi// frias
Rubor em posio dependente e palidez c/ a elevao
Isquemia avanada
!
Diagnstico:
EO + exames no-invasivos (TA nos MI, Doppler, V pulso, eco duplex)
RMN, TC ou aortografia convencional -> Definir a anatomia qdo se
considera revascularizao
Tratamento cirrgico ou endovascular:
Claudicao debilitantes ou limitante
Isquemia crtica de membros
Tiago Guedes
 OCLUSO ARTICA
Ocluso Artica Aguda
Ocluso aguda Ao abdominal distal
-> EMERGNCIA mdica (Ameaa a viabilidade MI)
!
++ embolo oclusivo que quase sempre tem origem cardaca
Rara/, pode resultar de trombose in situ num segmento artico com uma
grave estenose prvia
Clnica -> Isquemia aguda MI
Dor grave em repouso, Extremidades frias, Palidez, ausncia de pulsos
distais bilateral/
!
Diagnstico: TC, RMN ou aortografia
!
Tratamento: Trombectomia ou revascularizao emergente
Tiago Guedes
 AORTITE
.:Da inflamatria da Ao:.
Vasculite de grandes vasos
Arterite d clulas gigantes
Arterite de Takayasu
Espondiloartropatias reumticas e associadas a HLA-b27
S. Behet e S. Coogan
Vasculites associadas a ANCAs
Infeces
Sfilis, TB, Salmonela
Fibrose Retroperitoneal

Aortite pode resultar em dilatao aneurismtica1 e IAo2, ocluso da

aorta e seus ramos3, ou sndromes articos agudos4

Tiago Guedes
 AORTITE
Arterite de Takayasu (Da sem pulsos: ocluso gds artrias c/ origem na Ao)
Maior prevalncia em mulheres jovens asiticas
Tb afecta mulheres de outras origens tnicas e geogrficas e homens jovens
++ Ao ascendente e arco
Pode afectar Ao torcica descendente e Ao abdominal ocluso e aneurismas
Ocluso artrias renais
Patologia -> Pan-arterite
Cl mononucleares, cl gigantes ocasionais, hiperplasia ntima marcada, espessa/ mdia e
adventcia, ocluso fibrtica crnica
Fase aguda: Febre, mal-estar geral, perda peso, outros sintomas sistmicos,
elevao PCR e VC (comum)
Fase crnica (exacerbaes intermitentes): Ocluso arterial (claudicao MSup,
isquemia cerebral, sncope)
Progressiva, sem tx definitivo
GC e imunossupressores podem ser teis na fase aguda
Bypass ou procedimentos endovasculares podem ser necessrios
Tiago Guedes
 AORTITE
Arterite de Clulas Gigantes
Idosos, ++ mulheres
++ artrias grande e mdio calibre
Patologia: leses granulomatosas q envolvem toda a espessura da parede
Pode estar associada a polimialgia reumtica!!!
!
Complicaes
Obstruo artrias mdio-calibre (temporal e oftlmica) e ramos articos
major
Aortite e IAo
!
Tratamento: GC em altas doses (podem ser eficazes se tx precoce)

Tiago Guedes
 AORTITE
Aortite Reumtica
Artrite Reumatide
Espondilite Anquilosante Ex!
Artrite Psoritica Aortite -> Ao ascendente
Artrite Reactiva !
Policondrite Recidivante
Pode estender-se:

Seios de Valsalva
DII Cspides mitrais
! Miocrdio adjacente
check HPIMe31:
! Manifestaes Cardacas de
das sistmicas
Apresentao clnica:
o diagnstico de artrite seronegativa deve ser
Aneurisma considerado em homens jovens com IAo isolada
IAo
Envolvimento sistema de conduo
Tiago Guedes
 AORTITE
Aortite Abdominal Idioptica
!
Inflamao adventcia e periartica c/ espessamento parede artica
Associa-se a aneurismas Ao abdominal e fibrose retroperitoneal
idioptica
!
Clnica
Sintomas constitucionais vagos, febre, dor abdominal
Fibrose retroperitoneal pode causar obstruo ureteral e hidronefrose
!
Tratamento: GC e imunossupressores
Reduzem inflamao

Tiago Guedes
 AORTITE
Aortite Sifiltica
!
Manifestao tardia de sfilis
++ Ao torcica ascendente (++ raiz Ao)
Aneurismas saculares ou fusiformes
++ assintomticos (pode ocorrer ruptura)
Leso inicial: endarterite obliterante dos vasa vasorum, ++ adventcia,
devido invaso da adventcia por espiroquetas
Achado radiogrfico caractertico: calcificao linear da Ao ascendente
++ achado incidental no Rx trax 15-30a aps infeco inicial
Sintomas:
IAo, estreitamento stios coronrios, compresso estruturas adjacentes e
ruptura
Diagnstico: testes serolgicos +
Tratamento: Penicilina + Exciso e Reparao Cirrgica Tiago Guedes
FIM
Tiago Guedes
 PPerguntas
ERGUNTAS DE EXAME - 1
Originais
!
A propsito da HTA, assinale a afirmao FALSA:
!
1. A DRET um exemplo de HTA dependente de volume.
2. Em cerca de metade dos casos, o volume vascular e a HTA podem ser
adequadamente controlados com dilise.
3. Em aproximadamente 20% dos doentes com DRET, a HTA relaciona-se com
aumento da actividade do SRAA.
4. Os receptores AT2 da angiotensina produzem vasodilatao e aumento da excreo
de sdio.
5. Os receptores AT1 da angiotensina, independentemente dos seus efeitos
hemodinmicos, parecem intervir na patognese da aterosclerose.
!
! Tiago Guedes
!
 PPerguntas
ERGUNTAS DE EXAME - 1
Originais
!
A propsito da HTA, assinale a afirmao FALSA:
!
1. A DRET um exemplo de HTA dependente de volume.
2. Em cerca de metade dos casos, o volume vascular e a HTA podem ser
adequadamente controlados com dilise.
3. Em aproximadamente 20% dos doentes com DRET, a HTA relaciona-se com
aumento da actividade do SRAA.
4. Os receptores AT2 da angiotensina produzem vasodilatao e aumento da excreo
de sdio.
5. Os receptores AT1 da angiotensina, independentemente dos seus efeitos
hemodinmicos, parecem intervir na patognese da aterosclerose.
!
! Tiago Guedes
!
 PPerguntas
ERGUNTAS DE EXAME - 2
Originais
!
Em relao doena vascular hipertensiva, assinale a afirmao VERDADEIRA:
!
1. A HTA devido a apneia obstrutiva do sono est a ser reconhecida com cada vez
menos frequncia.
2. Independentemente da obesidade, a HTA ocorre em cerca de 30% dos indivduos
com apneia do sono.
3. A coartao da aorta a segunda causa CV congnita mais comum de HTA.
4. Mesmo quando a leso anatmica cirurgicamente corrigida na infncia, at 30%
dos pacientes com coartao da aorta desenvolvem HTA subsequente e esto em
risco de doena coronria acelerada e eventos cerebrovasculares.
5. Hipertenso diastlica ligeira pode ocorrer no hipertiroidismo.
!
! Tiago Guedes
 PPerguntas
ERGUNTAS DE EXAME - 2
Originais
!
Em relao doena vascular hipertensiva, assinale a afirmao VERDADEIRA:
!
1. A HTA devido a apneia obstrutiva do sono est a ser reconhecida com cada vez
menos frequncia.
2. Independentemente da obesidade, a HTA ocorre em cerca de 30% dos indivduos
com apneia do sono.
3. A coartao da aorta a segunda causa CV congnita mais comum de HTA.
4. Mesmo quando a leso anatmica cirurgicamente corrigida na infncia, at
30% dos pacientes com coartao da aorta desenvolvem HTA subsequente e
esto em risco de doena coronria acelerada e eventos cerebrovasculares.
5. Hipertenso diastlica ligeira pode ocorrer no hipertiroidismo.
!
! Tiago Guedes
 PPerguntas
ERGUNTAS DE EXAME - 4
Originais
!
So causas de crise adrenrgica por excesso de catecolaminas todas as seguintes
condies, EXCETO:
!
1. Feocromocitoma.

2. Leses medulares crnicas.

3. Overdose de cocana ou anfetaminas.

4. Suspenso da clonidina.

5. Interao de compostos que contm tiramina com iMAO

!
!
!
!
! Tiago Guedes
 PPerguntas
ERGUNTAS DE EXAME - 4
Originais
!
So causas de crise adrenrgica por excesso de catecolaminas todas as seguintes
condies, EXCETO:
!
1. Feocromocitoma.

2. Leses medulares crnicas.

3. Overdose de cocana ou anfetaminas.

4. Suspenso da clonidina.

5. Interao de compostos que contm tiramina com iMAO

!
!
!
!
! Tiago Guedes
 PPERGUNTAS DE EXAME -1
ERGUNTAS ORIGINAIS
Todos os seguintes factores esto associados a aneurismas articos degenerativos,
EXCETO:
!
1. Idade avanada.

2. Tabagismo.

3. Sexo masculino.

4. Hipertenso.

5. Hipercolesterolemia.

Tiago Guedes
 PPERGUNTAS DE EXAME -1
ERGUNTAS ORIGINAIS
Todos os seguintes factores esto associados a aneurismas articos degenerativos,
EXCETO:
!
1. Idade avanada.

2. Tabagismo.

3. Sexo masculino.

4. Hipertenso.

5. Hipercolesterolemia.

Tiago Guedes
 PPERGUNTAS DE EXAME -2
ERGUNTAS ORIGINAIS
Em relao aos aneurismas micticos, assinale a afirmao VERDADEIRA:
!
1. So mais comuns em mulheres idosas.

2. Afectam sobretudo a aorta abdominal, supra-renal.

3. As hemoculturas raramente so positivas.

4. A TC e a RMN no so teis ao diagnstico.

5. O tratamento com antibiticos suficiente.

Tiago Guedes
 PPERGUNTAS DE EXAME -2
ERGUNTAS ORIGINAIS
Em relao aos aneurismas micticos, assinale a afirmao VERDADEIRA:
!
1. So mais comuns em mulheres idosas.

2. Afectam sobretudo a aorta abdominal, supra-renal.

3. As hemoculturas raramente so positivas.

4. A TC e a RMN no so teis ao diagnstico.

5. O tratamento com antibiticos suficiente.

Tiago Guedes
 PERGUNTAS DE EXAME
PERGUNTA 2014 -2
Qual das seguintes condies NO se associa a hipertenso arterial com presso de
pulso aumentada:
!
1. Regurgitao artica.

2. Persistncia do canal arterial.

3. Hipotiroidismo.

4. Febre.

5. Fstula arteriovenosa.

Tiago Guedes
 PERGUNTAS DE EXAME
PERGUNTA 2014 -2
Qual das seguintes condies NO se associa a hipertenso arterial com presso de
pulso aumentada:
!
1. Regurgitao artica.

2. Persistncia do canal arterial.

3. Hipotiroidismo.

4. Febre.

5. Fstula arteriovenosa.

Tiago Guedes
 PERGUNTAS DE EXAME
PERGUNTA 2014 -2
Em relao s doenas da aorta, assinale a opo VERDADEIRA:
!
1. A maioria dos hematomas intramurais agudos da aorta ocorrem na aorta ascendente.

2. As lceras aterosclerticas penetrantes da aorta so localizadas e no progridem

para formao de falso aneurisma ou rotura da aorta.

3. A ecocardiografia transtorcica tem uma sensibilidade entre 60 e 85% para o

diagnstico de disseco artica.

4. Os bloqueadores beta-adrenrgicos esto contra-indicados nos doentes com

sndrome de Marfan e aneurisma da aorta torcica, porque podem agravar a

regurgitao artica.

Tiago Guedes
 PERGUNTAS DE EXAME
PERGUNTA 2014 -2
Em relao s doenas da aorta, assinale a opo VERDADEIRA:
!
1. A maioria dos hematomas intramurais agudos da aorta ocorrem na aorta ascendente.

2. As lceras aterosclerticas penetrantes da aorta so localizadas e no progridem

para formao de falso aneurisma ou rotura da aorta.

3. A ecocardiografia transtorcica tem uma sensibilidade entre 60 e 85% para o

diagnstico de disseco artica.

4. Os bloqueadores beta-adrenrgicos esto contra-indicados nos doentes com

sndrome de Marfan e aneurisma da aorta torcica, porque podem agravar a

regurgitao artica.

Tiago Guedes
 PERGUNTAS DE EXAME
PERGUNTA 2014 -2
O risco de disseco artica est aumentado em todas as seguintes situaes, EXCETO
uma. Assinale-a:
!
1. Estenose artica degenerativa.

2. Bicuspidia artica.

3. Coartao artica.

4. Arterite de Takayasu.

5. Sndrome de Ehlers-Danlos.

Tiago Guedes
 PERGUNTAS DE EXAME
PERGUNTA 2014 -2
O risco de disseco artica est aumentado em todas as seguintes situaes, EXCETO
uma. Assinale-a:
!
1. Estenose artica degenerativa.

2. Bicuspidia artica.

3. Coartao artica.

4. Arterite de Takayasu.

5. Sndrome de Ehlers-Danlos.

Tiago Guedes