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Rev. Bras. Cir. Cardiovasc.

7(4):293-298, 1992.

Uso de fsforo 31 ressonncia nuclear


magntica para avaliao da proteo
do miocrdio utilizando cardioplegia
sangnea contnua e normotrmica
Carlos A. M. BARROZO *, Imtiaz S. ALI *, Anthony L. PANOS *, Owaid AL-NOWAISER *, Keith W.
BUTLER -, Nicholas HAAS -, Toms A. SALERNO *, Roxanne DESLAURIERS **

RBCCV 44205-193

BARROZO, C. A. M.; ALI, I. S.; PANOS, A . L.; NOWAISER, O.; BUTLER, K. w. ; HAAS, N.; SALERNO , T. A .;
DESLAURIERS, R. - Uso do fsforo 31 ressonncia nuclear magntica para avaliao da proteo do
miocrdio utilizando cardioplegia sangnea contnua e normotrmica. Rev. Bras . Cir. Cardiovasc.,
7(4).293-298, 1992.

RESUMO: Um modelo isolado de corao de porco perfundido com sangue foi adaptado para o uso de
fsforo 31 ressonncia nuclear magntica (31 pRNM) em estudos de espectroscopia do metabolismo cardaco
durante cardioplegia sangnea contnua e normotrmica (CSCN) . O experimento foi dividido em dois grupos :
Grupo I (n=5) : os coraes foram submetidos a 1 hora de CSCN. Grupo II (n=5) : um perodo de 20 minutos
de isquemia normotrmica durante o perodo de 1 hora de CSCN 17. A funo do ventrculo esquerdo (VE)
foi avaliada, com o corao batendo, utilizando um balo intraventricular, antes do perodo de parada
cardioplgica e a seguir, quando o corao foi novamente perfundido com sangue normokalmico. Durante
todo o protocolo, anlise espectroscpica do metabolismo cardaco foi obtida utilizando-se 4.7 T/30cm Bruker
TM Biospec 31 p RNM com uma resoluo de 2 minutos para cada resultado. Ao final dos experimentos
biopsias miocrdicas foram obtidas para anlise de ATP e fosfocreatina (PCr) utilizando cromatografia liqda
de alta performance" (HPLC) . No houve perda significante de ATP e PCr durante o perodo de parada
cardioplg ica com CSCN (Grupo I) . Contudo, no Grupo II , a anlise espectroscpica demonstrou perda
completa de PCr aps 14:!: 2 minutos durante a isquemia normotrmica acompanhada de aumento de fosfato
inorgnico (Pi) e diminuio do pH intracelular. Quando reperfundido com CSCN, PCr, pH e Pi retornaram aos
valores normais em 3 minutos. A funo do VE avaliada atravs da elastncia sistlica final foi mantida em
100 :!: 10% dos valores obtidos antes da parada cardioplgica no Grupo I. No Grupo II, a funo do VE foi de
88 :!: 7% (p<O,05) dos valores precedentes parada cardioplgica. Os resultados das biopsias do miocrdio
demonstraram manuteno dos nveis normais de ATP (24:!: 3llmol/g dry weigh~ e PCr (55:!: 141lmol!g dry
weigh~ no Grupo I, porm no Grupo II, apesar dos nveis normais de PCr aps a reperfuso , os nveis de ATP
diminuram para 21 :!: 3 Ilmol/g dry weight ao final do experimento . Este experimento demonstrou que o
metabolismo cardaco deteriorou aps 14 minutos de isquemia normotrmica com conseqente diminuio
da funo do VE (Grupo II) . Porm, quando a cardioplegia sangnea contnua e normotrmica foi utilizada
sem interrupes (Grupo I) o metabolismo cardaco e a funo de VE foram preservadas, sugerindo que essa
a maneira ideal para se proteger o corao durante cirurgia cardaca.

DESCRITORES : ressonncia nuclear magntica; cardioplegia.

Trabalho realizado no SI. Michael's Hospital, Oivision of Cardiovascular Surgery , University of Toronto , Toronto-Canada e no Institute for
Biodiagnostics , National Research Council of Canada. Otawa-Canada.
Apresentado ao 190 Congresso Nacional de Cirurgia Cardfaca . So Paulo , SP, 7 a 9 de maio , 1992 .
* Do SI. Michaels Hospital.
** Do Institute for Biodiagnostics.
Endereo para separatas : Toms A. Salerno. St. Michael's Hospital. Oivision of Cardiovascular Surgery. 30 Bond SI. Toronto-Ontrio-Canada, M5B
lW8

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BARROZO C. A M. ALI I. S .. PANOS, A. L. ; NOWAISER, O.; BUTLER, K. W.; HAAS, N. ; SALERNO, T. A ; DESLAURIERS, R.
_ Uso do fsforo'31 r~sson'ncia nuclear magntica para avaliao da proteo do miocrdio utilizando cardioplegia sangnea
contnua e normotrmica. Rev. Bras. Cir. Cardiovasc., 7(4) :293 -298, 1992.

INTRODUO calor (BCD plus TM , Shilley, Irvine, Cal, USA)


colocado em linha. Assim, asseguramos completo
O uso de imagem gerada por ressonncia nu- controle sobre o fluxo administrado ao corao. O
clear magntica nos ltimos 10 anos tornou-se ro- sistema recebeu um mnimo volume de soluo de
tineiro na prtica mdica como um importante exa- Krebs-Henseleit * mantida a 37 0 C. Uma mistura de
me complementar 2 . 10. Espectroscopia gerada por oxignio, ar comprimido e gs carbnico foi utilizada
ressonncia nuclear magntica uma tcnica mais no oxigenador.
antiga e vem sendo utilizada amplamente em Qu-
mica, e, desde os anos 70, em Biocincias. Tradi-
cionalmente, a espectroscopia tem sido utilizada em Procedimento Cirrgico
trabalhos experimentais e, recentemente, para diag-
nstico e terapia 7 . Os animais receberam, como pr-anestsico
intramuscular, ketamina (20mg/kg), maleato de
Cardioplegia sangnea contnua e no rmot r-
acepromazina (2,2mg/kg) e atropina (0,3mg/kg) . O
mica (CSCN) uma nova tcnica de proteo ao
acesso venoso foi atravs de puno em uma das
miocrdio durante cirurgia cardaca 8. 21 . 22 . 26; diver-
orelhas e, durante a cirurgia, a anestesia geral foi
sos grupos demonstraram resultados experimentais
mantida com infuso venosa de tiamolal sdico
4 . 5 . 17 e clnicos 11 . 12. 14. 16. A necessidade de melhor
(2,5%) e ketamina (5-15mg/kg) . O porco foi entubado
avaliao metablica durante CSCN interessou o
e ventilado mecanicamente com uma mistura de
nosso grupo em buscar uma tcnica capaz de
oxignio e xido nitroso . Esternotomia mediana, he-
analisar a funo cardaca e o metabolismo de uma
parinizao sistmica ~guida de isolamento e
forma simultnea e com grande preciso.
ligadura da veia cava superior (VCS) e suas veias
Espectroscopia utilizando 31 P RNM avalia me- tributrias, para exposio do tronco arterial. Ca-
tabolitos como : fosfocreatina (PCr) , ATP e fosfato nulao de ambas as artrias cartidas, sendo uma
inorgnico (Pi) no miocrdio . O sinal do fosfato linha para perfuso e outra para a medida de presso.
inorgnico utilizado freqentemente para medir o O trio direito foi canulado e aproximadamente 500cc
pH intracelular 13. 20 ; 31 P RNM gera spectrum de de sangue drenado para os reservatrios . A seguir,
maneira sucessiva e contnua, apresentando um a aorta foi pinada distal s cnulas arteriais e a
perfil metablico completo de forma no invasiva, perfuso iniciada simultaneamente com ampla dre-
assim no interferindo com a funo cardaca. nagem venosa para os reservatrios . A traquia foi
transeccionada e o corao retirado em bloco com
os pulmes, de forma a prevenir embolia gasosa
durante o processo de extrao. Todo o sangue
CAsuSTICA E MTODOS restante na caixa torcica foi aspirado para os reser-
vatrios . O corao foi montado em uma estante
sobre um funil que proporciona o retorno venoso
Animais para os reservatrios. Os pulmes foram, ento,
retirados e ambos os ventrculos drenados, de forma
Dez porcos "yorkshire " (28-35 kg), foram forne-
que o corao ficasse batendo vazio .
cidos pela Fazenda Experimental do Ministrio da
Agricultura do Canad. Os animais foram manu- Um balo de ltex foi colocado atravs do trio
seados e tratados de acordo com as normas ticas esquerdo (AE) na cavidade ventricular esquerda, e
do Comit de Pesquisa Animal da Universidade de a valva mitral suturada sobre este balo, de forma
Toronto e Comit de Tratamento Animal do Conse- a mant-lo intraventricular. O balo foi utilizado para
lho Nacional de Pesquisa do Canad. gerar curvas de volume/presso que nos propor-
cionaram anlise da funo cardaca .
Em um dos reservatrios, um nvel mnimo de
Sistema de Perfuso
sangue foi mantido (450cc) ao qual foi adicionado
KCI at atingir 15 mEq/1 e o outro manteve o mximo
Um modelo isolado de corao de porco foi
de sangue normokalmico (em torno de 1400cc), de
desenvolvido 17 e adaptado especialmente para ser
maneira que, ao final do experimento, pudssemos
utilizado em 31 P RNM espectroscopia 18. Utilizamos
"lavar" o potssio para que o corao voltasse a
dois reservatrios oxigenados separadamente
bater novamente e a funo cardaca pudesse ser
(Maxima Oxigenator, Meditronic, Irvine, Cal, USA),
analisada.
porm interconectados atravs de um Y invertido,
que pode drenar sangue de uma ou outra linha de
recirculao arterial. Essa linha de drenagem pas- * Soluo de Krebs-Henseleit = NaGI 118mM. KGI- 3.5mM , MgSO.
sada atravs de uma bomba de perfuso previa- 7H.o -1.2mM, KH 2 PO.- 1.2mM , Na.oTA- O.5mM, Glucose- 11 mM ,
mente calibrada e um filtro catabolhas e trocador de NaHG0 3- 25mM , GaGL2 .2H 20- 1.75mM e Albumina- 0.625% wfv.

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BARROZO, C. A. M.; ALI, I. S .; PANOS, A . L.; NOWAISER, O.; BUTLER, K. W.; HAAS, N.; SALERNO, T. A.; DESLAURIERS, R.
- Uso do fsforo 31 ressonncia nuclear magntica para avaliao da proteo do miocrdio utilizando cardioplegia sangnea
contnua e normotrmica. Rev. Bras. Cir. Cardiovasc., 7(4) :293-298, 1992.

Instrumentao Protocolo

Um cateter foi colocado no seio coronrio (Nor- Grupo I (n=5) - Aps 20 minutos de perfuso
moplegia TM, Research Medical Inc., Midvale, Utah, para obteno de resultados controles em termos
USA), para acesso direto ao retorno venoso . A pres- de funo cardaca e 31 P RNM espectroscopia, os
so arterial e a presso do balo intraventricular coraes foram submetidos a 60 minutos de parada
foram registradas. A temperatura cardaca foi moni- normotrmica utilizando sangue hiperkalmico
torisada atravs de um termistor posicionado no (CSCN) com um fluxo coronrio de 0,5 ml/min./g
ventrculo direito (VD) . Uma esfera de vidro, contendo (metade do fluxo utilizado como controle) . Durante
referncia, cido fenil-fosfnico (PPA) , para 31 p todo o tempo de cardioplegia, 31 P RNM espec-
RNM espectroscopia, foi colocada na cavidade ven- troscopia foi obtida de forma contnua, com um
tricular direta. O fluxo coronrio foi ajustado para perodo de resoluo de dois minutos . Aps 60
1 ml/g/min, e o peso do corao obtido atravs de minutos, sangue normokalmico foi perfundido com
uma balana de suspenso. o fluxo de controle e os coraes retornaram ao
ritmo sinusal espontaneamente. Novamente a funo
foi avaliada e, a seguir, biopsias miocrdicas foram
Avaliao Metablica e Funcional obtidas .

A funo do VE foi avaliada atravs da elastncia Grupo II (n=5) - O mesmo protocolo foi utiliza-
sistlica final obtida atravs da anlise das pres- do, porm a CSCN foi interrompida por 20 minutos
ses de pico de sstole geradas pelo balo (isquemia normotrmica , durante o perodo de
intraventricular, obtidas nos diversos volumes (5cc, parada cardioplgica .
10cc, 15cc, 20cc, 25cc, 30cc). Contrao e
performance card aca foram avaliadas utilizando
relao de volume/presso 19. 23. Os valores obtidos
. RESULTADOS
foram expressos em variao percentual e os dados
apresentados em mdia standard deviation (SD) . Os coraes que foram submetidos a 60 minutos
de CSCN (Grupo I) no apresentaram perda
Ao final dos experimentos com o corao ainda significante de ATP e PCr e os spectra obtidos
sendo perfundido e batendo, biopsias foram reali- durante o perodo de cardioplegia no apresentaram
zadas, coletando-se miocrdio (VD e VE) e con-
diferenas em relao aos perodos de controle ,
gelando-se em nitrognio Iqido. Utilizando cro- assim como os valores tissulares (HPLC) de ATP
matografia Iqida de alta performance" (HPLC), (243!lmol!g dry weigh~ e PCr (5514!lmol/g dry
ATP e PCr tissulares foram analisados. weigh~ ao final dos experimentos que se mantive-
ram em nveis normais (ATP = 222!lmol/g e PCr=
366!lmol!g 1. Os valores aumentados de PCr nesse
31 P RNM Espectroscopia grupo provavelmente devem natureza do modelo
A anlise espectroscpica durante todo o expe- de corao batendo vazio. A funo cardaca ava-
rimento foi obtida atravs de um instrumento Bruker liada atravs da eslastncia sistlica final foi man -
Biospec utilizando 4.7 Telsa sobre um campo tida, 10010%.
magntico horizontal de 30cm operando em uma O Grupo II , ao qual um perodo de 20 minutos
freqncia de 81.03MHz. O corao foi colocado de isquemia normotrmica foi institudo no meio do
dentro de uma espiral solenide de 10 centmetros perodo de cardioplegia, apresentou, durante esse
de dimetro, de forma que todo ele pudesse ser perodo, perda completa de PCr aps 142 minutos
sintonizado na freqncia do fsforo . com aumento proporcional de fosfato inorgnico e
diminuio do pH intracelular. Apesar dos nve is
Cada spectrum representa a mdia sobre um
tissulares (HPLC) normais de PCr ao final do expe-
perodo de dois minutos de coleta . O pico da rea
rimento , discreta, porm no significativa perda de
de cido fenil-fosfnico (PPA) foi utilizado como
ATP (21 3!lmol/g) foi observada. A funo card aca
padro .
resultou em 887% de retorno em relao aos
A rea do pico de I3-ATP foi usado para quan- valores iniciais sendo significativamente inferior em
tificar o ATP . Todos os dados recolhidos em spectra relao ao Grupo I (p<0,05) .
so apresentados em forma de percentual de
mudana em relao aos valores iniciais de ATP . A
medida da integral da rea de pico foi feita utilizando
COMENTRIOS
o programa bsico Bruker ou o programa (ALLFIT)
desenvolvido pelo prprio grupo do Conselho O uso de 31 P RNM espectroscopia tem sido
Nacional de Pesquisa do Canad 24. eficiente e extremamente interessante 9 , e nos tornou

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BARROZO, C. A . M.; ALI, I. S .; PANOS, A. L. ; NOWAISER, O.; BUTLER, K. W.; HAAS, N.;, S~LE~.NO , T. A.; I?ES~URIER_~, R.
_ Uso do fsforo 31 ressonncia nuclear magntica para avaliao da proteo do miocardlo utilizando cardloplegla sangulnea
contnua e normotrmica. Rev. Bras. Cir. Cardiovasc., 7(4) :293-298,1992.

capazes de traar um perfil metablico contnuo do RNM espectroscopia como ferramenta de anlise
miocrdio durante todo o protocolo dos experimen- metablica durante a CSCN .
tos . A anlise dos spectra foi compatvel com os
resultados das biopsias miocrdicas utilizando HPLC, Os resultados do presente trabalho experimen-
tornando, assim, o uso de 31 P RNM espectroscopia tai reforam o nosso conceito da necessidade de
extremamente confivel. evitar perodos de isquemia durante os procedimen-
tos cirrgicos cardacos 8 . 21 . 22.
A necessidade de monitorizarmos o corao
quando do uso clnico de CSCN nos levou ao de- Sabemos que a diferena entre o consumo de
senvolvimento de um probe para medir o P02 intra- energia pelo miocrdio em hipotermia e normotermia
miocrdico 4(TOPS Tt.4, InnerSpace, Irvine, Cal, USA), pequena, quando o corao est parado 6; no
que nos permite verificar se , durante cardioplegia, entanto, em longos perodos essa diferena torna-
estamos realmente criando um estado de aerobiose. se significante e pode levar a danos celulares nos
O resultado inicial do uso experimental desse probe coraes submetidos a isquemia normotrmica. Com
em conjunto com 31 P RNM espectroscopia 3 nos isso, acreditamos que a maneira ideal de proteger
levou a observar uma relao entre o nvel de P02 o corao durante cirurgia cardaca a utilizao
intramiocrdico e o nvel de PCr, o que, no futuro, de cardioplegia sangnea contnua e normotrmi-
poder ser um bom indicador do estado metablico ca. O uso de tcnicas simples 15. 25 para lidar com
do corao durante cirurgia cardaca . o sangue no campo operatrio, durante cirurgia de
Os nossos objetivos atuais incluem o estudo de revascularizao do miocrdio, torna o uso da car-
um modelo de corao isqumico e outro de corao dioplegia contnua possvel durante qualquer tipo de
hipertrofiado, na investigao para o uso de 31 P procedimento cirrgico cardaco .

RBCCV 44205-193

BARROZO, C. A. M.; ALI, I. S.; PANOS, A . L. ; NOWAISER, O.; BUTLER, K. W. ; HAAS, N.; SALERNO, T.
A; DESLAURIERS, R. - Evaluation of continuous normothermic blood cardioplegia using Phosphorus
31 nuclear magnetic ressonance . Rev. Bras. Cir. Cardiovasc., 7(4):293-298, 1992.

ABSTRACT: An isolated , blood perfused pig heart model was adapted for metabolic studies using 31 P
NMR spectroscopy during continuous normothermic blood cardioplegia (CNBC) . The experiment comprised
two groups: ln Group I (n =5) the hearts were subjected to 1 hour of CNBC. ln Group II (n=5) a 20 min period
of ischemia was introduced in the middle of the period of CNBC. Left ventricular 1unction was assessed, in the
beating heart, prior to the period 01 CNBC and after 60 min of cardioplegia, using an intra-ventricular balloon .
During the entire period 01 the experiment, spectra were obtained using a 4.7 T/30 cm bore Bruker Biospec
31 P NMR spectrometer with 2 min of resolution . At the end of the experiments myocardial biopsies were taken
for ATP and phosphocreatine (PCr) analyses using high performance liquid chromatography (HPLC) . ATP and
PCr were maintained after the period of cardioplegic arrest (Group I). However the Group II , complete loss of
PCr was shown after 142 min of normothermic ischemia, followed by an increase of inorganic phophate (Pi)
and decrease of intracellular pH. Following reperfusion after CNBC , PCr, pH and Pi returned normal values
in 3 min o Left ventricular function, assessed by end-systolic elastance , was maintained at 1001 0% 01
control in Group I. ln the Group II , left ventricular function was 887% (p<0.05) 01 the control. HPLC
analyses 01 the myocardial biopsies showed normal values for Group I, ATP (243flmol/g dry weight) and
PCr (55 14flmol/g dry weight), but in Group II, despite normal leveis 01 PCr after reperfusion, the ATP
leveis decreased to 21 3flmol/g dry weight at the end 01 the experiments. These results showed that cardiac
metabolism was seriously compromised after 14 min of normothermic ischemia and left ventricular function
had decreased (Group II) . However in Group I, in which CNBC was used without interruptions, 1unction and
metabolism were preserved , suggesting this is the ideal technique to protect the heart during cardiac surgery.
DESCRIPTORS : nuclear magnetic ressonance ; card ioplegia.

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BARROZO, C. A. M.; ALI , I. S.; PANOS , A. L.; NOWAISER, O.; BUTLER, K. W.; HAAS, N.; SALERNO, T. A; DESLAURIERS , R.
- Uso do fsforo 31 ressonncia nuclear magntica para avaliao da proteo do miocrdio utilizando cardioplegia sangnea
contnua e normotrmica. Rev. Bras. Cir. Cardiovasc., 7(4) :293-298,1992.

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e pH intracelular em situaes de normofluxo no
grupo controle e isquemia no outro grupo, e utili-
zam, tambm, no final do experimento, biopsia para
Discusso
a realizao de medidas bioqumicas. Os autores
PROF. E. J. ZERBINI mostram que o corao submetido a processo
So Paulo, SP isqumico tem um consumo de ATP e fosfocreatina
(comprovado por biopsia durante a fase final do
A espectroscopia por ressonncia magntica experimento) com uma piora do pH intracelular, em
um mtodo que possibilita, de maneira no invasiva, relao perfuso em normofluxo, onde no houve
a medida de uma srie de metablitos do organis- alteraes de concentraes teciduais de fosfatos
mo. A espectroscopia do fsforo 31 (31 P) possibilita de alta energia durante o experimento . Os autores
conhecer as concentraes teciduais dos fosfatos observaram, atravs da espectroscopia, o compor-
de alta energia (ATP e fosfacreatina), fosfato tamento dos fosfatos de alta energia, porm no
inorgnico e pH intracelular. A espectroscopia uti- quantificaram estas alteraes. O estudo visa vali-
lizando o carbono 13 (13C) nos possibilita conhecer dar a tcnica de cardioplegia, mostrando que tal
concentraes teciduais de glicognio, lactato, gli- procedimento no leva a alteraes metablicas que
cose, e at nos possibilita conhecer a velocidade do indiquem sofrimento tecidual. Dois mtodos foram
ciclo de Krebs . Em relao aplicabilidade do utilizados na avaliao do metabolismo; um mtodo
mtodo na clnica, existe uma srie de limitaes mais convencional, que a biopsia, ao final do
tcnicas . Um dos poucos trabalhos clnicos foi rea- experimento, um mtodo no invasivo que a
lizado no Hospital Johns Hopkins, Baltimore USA, espectroscopia do P31 . Embora a espectroscopia
pelo Dr. Robert Weiss, com pacientes coronarianos permita resultados fidedignos , os autores limitaram-
submetidos a teste de esforo dentro do aparelho se apenas a mencionar o que observaram, sendo
de ressonncia magnica (hangrip), onde foram interessante, talvez, reanalisar os espectros e quan-
detectadas alteraes metablicas da isquemia de tificar os metablitos. Outra sugesto seria compa-
uma forma completamente no invasiva. Esse tra- rar a ausncia de alteraes metablicas na tcnica
balho foi publicado no New England Journal of de card ioplegia empregada pelos autores, com
Medicine, em dezembro de 1990. O trabalho reali- outras tcnicas empregadas em outros grupos .

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