FACULDADE DO AMAZONAS – IAES

Curso reconhecido pela Portaria nº 861, publucada no D. O. U. de 10/04/2006

Manaus – Amazonas

QUESTIONÁRIO SOCIOECONÔMICO

ALUNO: ________________________________________________
TURNO: ( ) MATUTINO ( ) VESPERTINO
PERÍODO: _____
DARA: ___/___/___
DADOS DO PACIENTE
INFORMAÇÕES GERAIS
Nome do Paciente: ___________________________________________________
Idade: _______
SEXO:
( ) FEMININO
( ) MASCULINO
( ) OUTROS
ÉTNIA
( ) BRANCO/A
( ) AMARELO
( ) NEGRO
( ) PARDO
CARACTERÍSTICAS SOCIOECONÔMICAS
QUANTAS PESSOAS MORAM COM VOCÊ
( ) NENHUMA
( ) UMA
( ) DUAS A QUATRO
( ) CINCO OU MAIS
SUA MORADIA É
( ) PRÓPRIA
( ) EM AQUISIÇÃO
( ) ALUGADA
( ) CEDIDA
( ) OUTRO
SUA CASA/ MORADIA ESTÁ LOCALIZADA EM QUAL ZONA?
( ) NORTE
( ) SUL
( ) LESTE
( ) OESTE
( ) NÃO SABE
NÍVEL DE ESCOLARIDADE
( ) ENSINO FUNDAMENTAL INCOMPLETO
( ) ENSINO FUNDAMENTAL COMPLETO
( ) ENSINO MÉDIO
( ) ENSINO SUPERIOR
( ) ESPECIALIZAÇÃO, MESTRADO
NÍVEL DE ESCOLARIDADE DE SEUS PAÍS?
PAI MÃE
( ) ( ) NÃO ALFABETIZADO
( ) ( ) ENSINO FUNDAMENTAL INCOMPLETO
( ) ( ) ENSINO FUNDAMENTAL COMPLETO
( ) ( ) ENSINO MÉDIO
( ) ( ) ENSINO SUPERIOR
( ) ( ) ESPECIALIZAÇÃO/ MESTRADO

SOMANDO SUA RENDA COM A RENDA DAS PESSOAS QUE MORAM

COM VOCÊ A RENDA FAMILIAR APROXIMA-SE DE:
( ) + OU – UM SALÁRIO MÍNIMO
( ) DE UM A TRÊS SALÁRIOS MÍNIMOS
( ) DE TRÊS A SEIS SALÁRIOS MÍNIMOS
( ) MAIS DE SEIS SALÁRIOS MÍNIMOS
QUAL SUA RENDA
( ) NÃO TRABALHO
( ) + OU – UM SALÁRIO MÍNIMO
( ) DE UM A TRÊS SALÁRIOS MÍNIMOS
( ) DE TRÊS A SEIS SALÁRIOS MÍNIMOS
( ) MAIS DE SEIS SALÁRIOS MÍNIMOS
ACESSO A SERVIÇOS ODONTOLÓGICOS
JÁ FOI ALGUMA VEZ AO DENTÍSTA?
( ) SIM
( ) NÃO
ONDE?
( ) PÚBLICO
( ) SERVIÇO MÍLITAR
( ) PARTICULAR
( ) CONVÊNIO
( ) NO IAES
( ) OUTROS
FAZ QUANTO TEMPO?
( ) NUNCA FUI
( ) MENOS DE 01 ANO
( ) ENTRE 01 E 02 ANOS
( ) MAIS DE 02 ANOS
JÁ RECEBEU ORIENTAÇÃO SOBRE A IMPORTÂNCIA DO CUIDADO COM
A SAÚDE ORAL?
( ) SIM
( ) NÃO
ONDE?
( ) NA ESCOLA
( ) NO IAES
( ) NO CONSULTÓRIO ODONTOLÓGICO
PORQUE VEIO AO DENTÍSTA
( ) ESTÉTICA
( ) ESTOU COM DOR
( ) SANGRAMENTO GENGIVAL
( ) CAROÇOS, FERIDAS NA CAVIDADE
( ) AVALIAÇÃO DE ROTINA, MANUTANÇÃO
JÁ VEIO ANTES AO IAES – FACULDADE DE ODONTOLOGIA DO
AMAZONAS?
( ) SIM
( ) NÃO
COMO FICOU SABENDO DE NOSSOS SERVIÇOS
( ) RÁDIO
( ) JORNAL
( ) AMIGO
( ) INTERNET
A QUANTOS MESES/ ANOS VOCÊ CONHECEU A INSTIUIÇÃO?
( ) DE 01 á 06 MESES
( ) 01 ANO
( ) 01 ANO OU MAIS
ANTES DESSE QUESTIONÁRIO VOCÊ JÁ FOI ATENDIDO AQUI NO IAES?
( ) SIM
( ) NÃO
COMO VOCÊ AVALIA O ATENDIMENTO DO ALUNO QUE LHE ATENDEU
NA CLÍNICA?
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COMO VOCÊ AVALIA O ATENDIMENTO DA RECEPÇÃO?
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COMO VOCÊ AVALIA O NOSSO ATENDIMENTO?
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