clozapina, olanzapina, risperidona ou antipsicoticos tlpicos e controles sadios, observou-se que

o tratamento com clozapina e olanzapina esteve associado a aumentos dos niveis de glicose.

Fica a dica: um monitoramento cllnico apropriado e aconselhavel para pacientes diabeti-

cos e tamb6m para os pacientes com fatores de risco para o desenvolvimento de diabetes
mellitus.

36. Cuidados frente as alteracoes

metabolicas pelo uso de
antipsicoticos de segunda geracao
A Academia Americana de Diabetes recomenda que, em presenga de transtomo neuropsiquia-
trico, inicie-se o monitoramento da glicemia mais precocemente do que na populagao em geral
(aos 45 anos de idade, e n§o aos 50) se o paciente nao apresenta fatores de risco. Se o paciente
apresentar qualquer fator de risco, deve-se fazer acompanhamento mais intenso, e todo paciente
em uso de qualquer antipsicotico deve submeter-se & glicemia de jejum anualmente. Antes e logo
apbs a introdugao do antipsicotico ou mudanga de droga, o paciente deve ser submetido a um
teste de tolerancia oral com 75 g de glicose, com glicemia apos duas horas e a glicemia de jejum.

60 SO DICAS - PACIENTE PSIC6TICO

 No seguimento dos pacientes, deve-se obter glicemia de jejum a cada seis meses no primeiro
ano e, em seguida, anualmente. Nos pacientes de alto risco, deve-se obter o teste oral de tole-
rancia a glicose tambem nas primeiras semanas do tratamento, com glicemias de jejum a cada
tres meses, indefinidamente.

Se for detectada hiperglicemia em niveis de tolerSncia a glicose reduzida, devem ser instituidos
.
programas de dieta e atividade fisica. Se for detectado diabetes, ou se n§o houver resposta as
medidas iniciais, podem-se introduzir hipoglicemiantes orais, sendo poucas vezes necessario o
uso de insulina subcutanea.
Diante das alteragoes metabblicas que podem ser causadas pelo uso dos antipsicoticos, o psi-
quiatra deve encontrar meios de tornar mais seguro o uso destas medicagoes. A indicagao deve
ser cuidadosa, avaliando-se cada paciente quanto & presenga de fatores de risco para diabetes,
como: obesidade, idade superior a 50 anos, grau de atividade fisica, raga (os brancos tern menor
risco de desenvolver diabetes tipo II, quando comparados com outros grupos etnicos, incluindo
africanos, hispanicos e asiaticos), tabagismo, hipertensao, hiperglicemia, hipertrigliceridemia ou
doenga coronariana.

Fica a dica: o monitoramento do peso e dos niveis glicemicos e lipidicos esta indicado em
todo paciente em uso de antipsicbtico para redugao dos riscos de morbidade e mortalidade.

61

I
 37. Rs precaucoes ao prescrever
R5G em pacientes com problemas
cardiovasculares
Devido ao bloqueio alfa-adrenergico, pode ocorrer hipotensao ortostatica, especialmente durante
o periodo inicial de adequag§o posologica. Os antipsicoticos de segunda geragao devem ser
usados com cautela em pacientes com doenga cardiovascular (insuficiencia cardiaca, infarto
do miocardio, disturbios da condugao, desidratagao, hipovolemia ou doenga vascular cerebral),
e a dose deve ser adaptada, gradualmente, como recomendado. A dose deve ser reduzida em
caso de hipotensao. A frequencia de vertigem, de bradicardia e de ferimentos causados por uma
tendencia de queda parece ser mais elevada em pessoas idosas do que em pacientes mais no-
vos. Assim como outros medicamentos, e recomendada precaugao ao prescrever antipsicoticos
atipicos com medicamentos conhecidos em prolongar o intervalo QT.

Embora a ziprasidona nao esteja associada ao aumento de peso ou a elevagao persistente da

prolactina. A preocupagao com o prolongamento do complexo QTc levou varios clinicos a nao
utilizar a ziprasidona como primeira escolha (Sthal, 1999).

Verificou-se que o intervalo QTc aumenta em media 1, 4 a 4,7 milissegundos em pacientes trata-
dos com 40 a 120 mg/dia respectivamente. Ela esta contraindicada em combinagao com outros
medicamentos que sabidamente aumentam o intervalo QTc. Dentre eles, destacamos: dofetilida,
sotalol, quinidina, outros agentes antiarritmicos classe la e III, mesoridazina, tioridazina, clorpro-
mazina, droperidol, pimozida, esparfloxacina, trioxido de arsenico, acetato de levometadil, me-
silato de dolasertrona, probucol ou tacrolimo. A ziprasidona deve ser evitada em pacientes com
sindrome do QT longo cong§nito e naqueles com historia de arritmia cardiaca.

62 50 DICAS - PACIENTE PSIC6TICO

■
 Fica a dica: deve-se utilizar ASG com precaugao nos pacientes: com doenga cardiovascular
conhecida (por exemplo, sindrome do QT longo, doenga cardiaca coronariana, disturbios de
condugao, arritmia); que possuam antecedentes familiares de prolongamento do intervalo
QT; em tratamento simultaneo com medicamentos que tambem induzam o prolongamento
.
do intervalo QT ou com hipocalemia.

38. Precaucao a utilizacao de

medicamentos antagonistas
dopaminergicos
Os medicamentos com propriedades antagonistas dopamin6rgicas foram associados aos efeitos
adversos extrapiramidais. O inicio pode ser agudo ou apos exposigao prolongada aos medica¬
mentos antipsicbticos. Sindrome extrapiramidal aguda inclui: parkinsonismo, distonia, acatisia e
discinesias agudas que desenvolvem precocemente no tratamento (Oliveira, Sena, 2006). Esti¬
mate que 50 a 90% dos pacientes que receberam tratamento com Antipsicoticos de Primeira
GeragSo (APG) agudamente, nas primeiras dez semanas, desenvolvem efeito colateral extrapi¬
ramidal: rigidez, acinesia e bradicinesia. A fisiopatologia esta relacionada a alteragao no balango
entre dopamina e acetilcolina nos ganglios da base.

Distonia aguda apresenta com rigidez muscular, contrag§o espastica de grupos musculares ou
posturas anormais, ocorre logo apos inicio da terapia antipsicotica ou rapidamente depois de

63
aumento de dose, sendo 90% logo nos tres primeiros dias. Acatisia e a experience subjetiva de
inquietagSo, tens3o interna e desconforto, agitagao motora, movimentos ritmicos de MMII, como
cruzar as pernas, bater os pes, balango de tronco. Paciente pode tornar-se disforico, agressivo
ou apresentar risco de suicidio.

Mais tardiamente pode surgir a discinesia tardia caracterizada por movimentos involuntarios rit¬
micos, predominantemente da lingua e/ou da face. No entanto, foi descrito que o aparecimento
de sintomas extrapiramidais representa urn fator de risco no desenvolvimento de discinesia tar¬
dia. Os ASG possuem urn potencial menor para induzir sintomas extrapiramidais, quando compa-
rados aos antipsicoticos de primeira geragao. Assim, os ASG devem apresentar urn risco menor
do que os antipsicoticos de primeira gerag3o na indugao de discinesia tardia. Caso o paciente
apresente sinais e sintomas de discinesia tardia, todos os medicamentos antipsicoticos devem
ser reduzidos ou interrompidos.

Fica a dica: o seguimento de pacientes em uso de medicagao antipsicotica deve incluir ava-
liagoes regulares para observar sintomas de sindrome extrapiramidais e discinesia tardia.

64 SO DICAS - PACIENTE PSICOTICO

39. Consideracoes sobre
a sindrome neuroleptica maligna
Efeito colateral potencialmente fatal do tratamento com antipsicotico a Sindrome Neuroleptica
Maligna (SNM) pode ocorrer em qualquer momento durante o curso do tratamento. Os sintomas
incluem hipertermia extrema, rigidez muscular grave, distonia, acinesia, mutismo, agitagio, ins-
tabilidade autonomica com aumento da frequencia do pulso e da press§o arterial, alteragao da
conscience e confus§o mental (Oliveira, Sena, 2006).

Os achados de laboratorio incluem aumento da contagem de leucocitos, elevagao dos niveis da

creatinina fosfoquinase (CPK), das enzimas hepaticas, da mioglobina no plasma e mioglobinuria,
ocasionando insuficiencia renal. Os sintomas evoluem em 24 a 72 horas, e a sindrome nao tra-
tada dura de 10 a 14 dias.

O diagnostico por vezes nao e feito nos estagios iniciais, tanto a reclusao como a agitagao po-
dem ser erroneamente consideradas como aumento da psicose. A mortalidade pode alcangar
20 a 30% ou ate mais quando medicamentos depot estao envolvidos. As taxas aumentam com
agentes de alta potencia usados.

Aocorr§ncia de sindrome neuroleptica maligna foi relatada com o uso de antipsicdticos de primei-

ra gera?§o. Consequentemente, a possibilidade de ocorrencia de sindrome neuroleptica maligna

com risperidona e os demais ASG nao podem ser descartadas. Existindo a suspeita neste caso,
todos os medicamentos antipsicoticos devem ser interrompidos imediatamente e devem ser ado-
tadas as medidas: suporte medico para resfriar o paciente, monitorar sinais vitais, eletrolitos,
balango de liquidos e excregao renal, tratamento sintomatico da febre. Os antiparkinsonianos
podem reduzir parte da rigidez muscular. Relaxante muscular como dantroleno a cada seis horas

65