Assistência de Enfermagem a Mulher e ao RN no período do Parto - Aula 3

- Conceitos iniciais: Recém-nascido: até 28 dias; Lactente: após 28 dias até 1 ano; RN pré-termo: < 37 semanas (36 semanas
e 6 dias); RN a termo: entre 37 semanas e 41 semanas e 6 dias; RN pós-termo: > 42 semanas.
- Cuidados imediatos ao RN: Compreende-se por assistência imediata ao RN, aquela dispensada logo após o nascimento, ou
seja, nas duas primeiras horas que sucedem o parto. A lei do Exercício Profissional de enfermagem no Brasil, confere ao
enfermeiro e ao técnico de enfermagem, a prestação de assistência a mulher, durante a gestação, parto e puerpério, e também
ao RN.
- Os principais objetivos da assistência imediata são: proporcionar a todos os recém-nascidos condições ótimas que visam
auxiliá-los em sua adaptação à vida extrauterina; estar preparado para intervir naqueles casos que apresentem condições
patológicas que coloquem em risco sua vida. Imediatamente após o nascimento, a necessidade de reanimação depende da
avaliação rápida de quatro situações referentes à vitalidade do concepto.
- Avaliação da vitalidade ao nascer: Gestação a termo? Ausência de mecônio? Respirando ou chorando? Tônus muscular
bom? Se a resposta é SIM a todas as perguntas, considera-se que o RN está com boa vitalidade e não necessita de manobras
de reanimação.
- Escore de Apgar: Quando o bebê nasce, iniciamos a contagem do tempo e avaliamos o índice de Apgar no primeiro e no
quinto minuto de vida da criança. É o método mais comumente empregado para avaliar o ajuste imediato do recém-nascido à
vida extrauterina, avaliando suas condições de vitalidade.
Sinal 0 1 2
Freq. cardíaca Ausente < 100 bpm > 100 bpm
Esf. respiratório Ausente Irregular Regular (forte choro)
Tônus muscular Flacidez total Alguma flexao de extremidade Boa movimentação
Irritabilidade reflexa Ausente Alguma reação Espirros
Cor Cianose / palidez cutânea Corpo róseo e extremid. cianóticas Corpo e extremidades róseos
- Escore de Apgar: Frequência cardíaca e esforço respiratório: Logo após o nascimento, o RN deve respirar de maneira
regular e suficiente para manter a FC acima de 100 bpm (Valor: 120 – 160bpm). Tônus muscular: avalia-se se o recém-
nascido esperneia e se movimenta ativamente, se movimenta pouco, ou se a tônus muscular está ausente. Reflexo de
irritabilidade: Reflexo de irritabilidade é um termo que descreve o nível de irritação do recém-nascido em resposta a
estímulos (como uma espetadinha suave). Somam-se as notas de cada item e temos o total,que pode dar uma nota mínima de
0 e máxima de 10. 8 a 10 – ótimas condições; 7 – dificuldade leve; 4 a 6 – dificuldade grau moderado; 0 a 3 – dificuldade
grave. Se estas dificuldades persistirem durante alguns minutos sem tratamento, pode levar a alterações metabólicas no
organismo do bebê gerando uma situação potencialmente perigosa, a chamada anóxia (falta de oxigenação).
- Assistência ao recém-nascido: Para a assistência ao recém-nascido normal, que constitui a maioria das situações, nada
mais deve ser feito além de se enxugar, aquecer, avaliar e entregar à mãe para um contato íntimo e precoce.
1. Secar o RN: Após o bebê ter nascido e ser secado com um pano limpo e seco, e se estiver completamente ativo e reativo,
ele pode ser colocado de bruços sobre o abdome da mãe, onde pode ser coberto com um cobertor seco e quente. Seque o
bebê, incluindo a cabeça, imediatamente. Esfregue as costas de cima para baixo, usando um pano limpo e quente. Tente ao
máximo possível não remover o verniz (a substância cremosa e branca que pode estar na pele do bebê), pois ele protege a pele
e pode ajudar a prevenir infecção.
- Controle Térmico: Os recém-nascidos perdem calor rapidamente depois do nascimento. Ao deixar o calor do útero, o
recém-nascido perde calor por evaporação através da pele em poucos segundos. Esta perda de calor é fisiológica e impossível
de ser evitada. Porém, se o resfriamento continuar nos minutos seguintes, a temperatura corporal do RN pode cair abaixo de
36°C e ocorrer hipotermia. Os recém-nascidos têm sistemas reguladores de temperatura imaturos. Eles não são capazes de
regular sua temperatura, como os adultos fazem. Portanto, eles muitas vezes têm dificuldade em manter uma temperatura
normal do corpo.
- Controle Térmico – Passo a passo: Mantenha o lugar do nascimento quente, pelo menos 25ºC e evite correntes de vento.
Aqueça a sala antes de o bebê nascer. Imediatamente depois do nascimento, secar o bebê com uma toalha quente. A maior
parte do resfriamento acontece nos primeiros minutos depois do nascimento. Nos primeiros 1 a 2 minutos, o recém-nascido
pode perder calor suficiente para a temperatura de seu corpo cair 2ºC, o que é muito perigoso. Mantenha o bebê deitado sobre
o abdômen ou peito da mãe durante todo o tempo de cuidados a mãe. Caso isso não seja possível, coloque o bebê em uma
superfície quente e mantenha-o coberto. Coloque o bebê em contato pele a pele com a mãe por pelo menos duas horas depois
do nascimento. Cubra a mãe e o bebê com um pano quente. Ajude a mãe a amamentar o bebê logo que possível, mas pelo
menos dentro da primeira hora depois do nascimento. Espere pelo menos seis horas e de preferência 24 horas para dar banho
ao bebê. Espere mais tempo se: 1) o bebê estiver frio ou se a temperatura axilar estiver abaixo de 36 °C, 2) o ambiente estiver
frio, 3) o recém-nascido tiver baixo peso no nascimento, ou 4) o bebê não estiver bem. O uso do gorro de algodão é bastante
útil, pois a cabeça corresponde a grande área de superfície corporal para perda de calor, cerca de 25%.
2. Corte do Cordão umbilical: O momento ideal para pinçar o cordão de todos os recém-nascidos, independentemente de
sua idade gestacional, é quando a circulação do cordão umbilical cessou, o cordão está achatado e sem pulso
(aproximadamente 3 minutos ou mais depois do nascimento). Depois de as pulsações do cordão terem cessado, procede-se o
clampeamento e o corte, de acordo com técnicas estritas de higiene e limpeza. O sangue do cordão umbilical deve pulsar
inteiramente para o recém-nascido. Ele fornece o aporte de ferro necessário para o primeiro ano do lactente, uma vez que o
leite materno não é rico nesse mineral (motivo pelos quais os pediatras indicam suplemento de ferro a partir do sexto mês). O
recém-nascido recebe entre 20 e 40ml a mais de sangue, o que representa 30 a 35mg a mais de ferro.
3. Contato pele a pele: Após o nascimento, colocar o recém-nascido diretamente sobre o abdômen ou tórax da mãe de
bruços. Na medida do possível, manter o bebê e a mãe nesta posição pelo menos durante a primeira hora de vida, postergando
todos os procedimentos de rotina e realizando supervisão frequentemente, a fim de detectar qualquer complicação. O contato
pele a pele entre a mãe e seu recém-nascido imediatamente após o parto ajuda na adaptação do recém-nascido à vida
extrauterina. Essa prática promove a amamentação logo após o parto, pois aproveita o primeiro período de alerta e o
comportamento inato do bebê de abocanhar e sugar a mama durante a primeira hora de vida, geralmente sem requerer
nenhuma ajuda em particular.
4. Amamentação exclusiva: Depois do parto, adiar, pelo menos durante a primeira hora de vida, qualquer procedimento
rotineiro de atenção ao recém-nascido que separe a mãe de seu bebê, com o objetivo de permitir o contato pele a pele
ininterrupto. O início imediato da amamentação assegura que o recém-nascido receba o colostro, geralmente conhecido como
a “primeira vacina” devido a seu rico conteúdo de importantes fatores imunológicos, agentes antimicrobianos, anti-
inflamatórios e vitamina A, todos importantes para a proteção imediata e no longo prazo contra infecções.
5. Cuidados de rotina: Laqueadura do cordão umbilical: Fixar o clamp à distância de 2 a 3 cm do anel umbilical,
envolvendo o coto com gaze embebida em álcool etílico 70% ou clorexidina alcóolica 0,5%. Prevenção da oftalmia
gonocócica pelo método de Credé: Retirar o vérnix da região ocular com gaze ou umedecida com água, sendo
contraindicado o uso de soro fisiológico ou qualquer outra solução salina. Afastar as pálpebras e instilar uma gota de nitrato
de prata 1%. A profilaxia deve ser realizada na primeira após o nascimento, tanto no parto normal quanto cesáreo.
Antropometria: Realizar exame físico simplicado, incluindo peso, comprimento e os perímetros cefálico, torácico e
abdominal. Prevenção do sangramento por deficiência de vitamina K: Administrar 1 mg de vitamina K, por via
intramuscular ou subcutânea ao nascimento. Identicação do RN.
- Avaliação e curativo do coto umbilical: A avaliação tem por objetivo pesquisar a presença de duas artérias e uma veia,
pois dependendo do número de vasos presentes pode ser indicativo de anormalidades. Deve se colher sangue do cordão e
enviar para o laboratório com o objetivo de: Avaliar as condições do RN; Identificar a tipagem sanguínea; Identificar
possíveis doenças transmissíveis (HIV,Rubéola); Análise bioquímica. O curativo do coto umbilical serve para prevenir
infecções. A antissepsia do coto deve ser feita com álcool a 70%. Se tratando de RN de médio e alto risco e aqueles cujas
mães tenham o fator Rh negativo ou diabética, não deverá ser feito com solução secante. Nesses casos o coto deverá ser
umidificado somente com o SF 0,9% a fim de manter permeáveis os vasos umbilicais, caso haja necessidade de cateterização;
Tão logo esses RN’s apresentarem uma estabilidade no quadro, deixando de estar em situações de risco, o curativo do coto
poderá ser feita conforme rotina da unidade.
- Método de Credê: É uma pratica adotada universalmente como medida profilática da oftalmia neonatal que consiste na
aplicação de 1 gota de colírio de nitrato de prata a 1% em cada olho do recém-nascido. Se preconiza também a aplicação de
uma gota na genitália do RN do sexo feminino, para prevenir a vulvovaginite gonocócica, ambos na primeira hora após o
nascimento. Material: Frasco com solução de nitrato de prata a 1%; Algodão ou gaze; Água destilada.
- Procedimento de enfermagem: Lavar as mãos cuidadosamente; Fazer tração delicada da pálpebra inferior com a ponta dos
dedos. Instilar uma gota de solução de nitrato de prato a 1% em cada pálpebra inferior; Manipular as pálpebras fazendo-as
deslizar sobre o globo ocular com movimentos delicados, garantindo a distribuição do medicamento; Após a instilação, pode-
se utilizar algodão umedecido com água destilada para remover o excesso de colírio que, eventualmente tenha escorrido pela
face; Afastar os grandes lábios com o dedo polegar e indicador instilando 01 gota de nitrato de prata (RN-sexo feminino). A
instilação do nitrato de prata a 1% não tem ação profilática sobre outra oftalmia do RN, que não a gonocócica; Deve-se fazer
credê em todos os RN’s, independente do tipo de parto; Não remover o excesso de colírio com solução fisiológica 0,9%, pois
o mesmo precipita a prata e favorece a ocorrência de conjuntivite química.
- Profilaxia de hemorragia neonatal - O RN não tem capacidade de coagulação sanguínea, dessa forma o RN corre o risco
de hemorragia, inclusive intracraniana. Sendo assim necessário administrar vitamina K por via IM nas primeiras horas de
vida, objetivando prevenir a doença hemorrágica no período neonatal. Assistência de Enfermagem: Colocar o RN em berço
aquecido; Expor a perna DIREITA; Administrar a vitamina k, por via IM, em VASTO LATERAL da coxa do RN.
- Medidas antropométricas: Nessas medidas verifica-se o peso, estatura e os perímetros cefálicos, torácico e abdominal que
são parâmetros importantes para a avaliação e acompanhamento dos RN’s. Auxiliam na avaliação das condições de
nascimento e servem como base para acompanhar o crescimento e desenvolvimento da criança. Peso: Os RN’s podem ser
classificados de acordo com o peso, a idade gestacional (IG) ao nascer e com a relação entre um e outro. No entanto, a
classificação é de fundamental importância, pois ao permitir a antecipação de problemas relacionados ao peso e/ou à IG
quando do nascimento, possibilita o planejamento dos cuidados e tratamentos específicos, o que contribui para a qualidade da
assistência. Material: Balança. Ao nascimento, a criança pesa em torno de 3,3 Kg, sendo que nos primeiros dias há uma
perda de 10% do peso causada pela eliminação de urina e mecônio e também em decorrência do jejum das primeiras horas de
vida. Por volta do 10º dia de vida, o peso é recuperado. O peso dos meninos normalmente é maior que o das meninas.
Estatura: A estatura é verificada com régua antropométrica ou fita métrica e servirá de base para avaliação do crescimento.
Procedimento: Colocar o RN, em decúbito dorsal; Encostar os MMII de forma que fiquem estendidos; Ajustar a barra móvel
até que a mesma encoste-se à planta do pé do RN; Verificar e anotar a medida em formulário próprio.
Perímetro cefálico ------- 36 a 38 cm (sempre maior): É a medida da circunferência da cabeça, sendo verificado com fita
métrica. Servirá de base para a avaliação do crescimento e desenvolvimento. Procedimento de enfermagem: Colocar o RN
em decúbito dorsal; Passar a fita métrica sob a cabeça, na altura de sua maior saliência (região occipital); Passar as duas
extremidades da fita por cima das orelhas, juntando as pontas logo acima das sobrancelhas e verificar o valor; Anotar a
medida encontrada, em formulário próprio.
Perímetro torácico ---------- 34 a 36 cm. É a medida da circunferência do tórax, sendo verificado com fita métrica.
O RN deve estar posicionado em decúbito dorsal, sem roupa. Passa-se a fita ao redor do tórax na altura dos mamilos,
realizando a leitura.
Perímetro abdominal: É a medida da circunferência do abdome. Material: Fita métrica. Procedimento de enfermagem:
Colocar o RN em decúbito dorsal e sem roupa; Passar a fita em torno do abdome, acima do umbigo; Realize a leitura.
- Classificação do recém-nascido: Peso, Idade gestacional, Relação peso/IG
Quanto ao Peso: Baixo peso: 2.500kg; Muito baixo peso: 1.500kg; Extremo: 1.000kg; Imaturo:750g.
Quanto a Idade gestacional: RN pré-termo: < 37 semanas (36 semanas e 6 dias); RN a termo: entre 37 semanas e 41
semanas e 6 dias; RN pós-termo: > 42 semanas. Quanto menor a IG ao nascer, maior o risco de complicações e a necessidade
de cuidados neonatais adequados; Se o nascimento antes do tempo acarreta risco para a saúde dos bebês, o nascimento pós-
termo também. Após o período de gestação considerado como fisiológico, pode ocorrer diminuição da oferta de oxigênio e de
nutrientes e os bebês nascidos após 42 semanas de gestação podem apresentar complicações respiratórias e nutricionais
importantes no período neonatal.
Quanto a relação Peso/IG: Pequenos para a idade gestacional (PIG): são os neonatos cujas linhas referentes a peso e a IG
se encontram abaixo da primeira curva do gráfico. (Menos de 10); Adequados para a idade gestacional (AIG): são os
neonatos cujas linhas referentes a peso e a IG se encontram entre as duas curvas do gráfico. (Entre 10 e 90); Grandes para a
idade gestacional (GIG): são os neonatos cujas linhas referentes ao peso e a IG se encontram acima da segunda curva do
gráfico. (Acima de 90)
- Imunização BCG: O ministério da saúde preconiza que se administre a dose única desta vacina logo após o nascimento,
tornando-se altamente eficaz na prevenção da transmissão da tuberculose. Apenas 1 dose (caso não apareça a “marca”, é
necessário revacinar até 4 anos, 11 meses e 29 dias). Vacina intradérmica. 0,1 ml (a única dosagem diferente das vacinas).
Não se pode fazer se o RN pesar menos que 2kg. Para comunicantes de hanseníase ocorre uma situação especial. É necessário
fazer uma proteção cruzada. Essa vacina em RN deve ser administrada por via ID, na inserção inferior do músculo deltoide D.
Evolução da reação vacinal: Nódulo local, Pústula, Crosta, Úlcera, com duração habitual de seis a 10 semanas, dando origem
quase sempre a pequena cicatriz.
- Imunização Hepatite B: A hepatite B é a irritação e inchaço (inflamação) do fígado devido à infecção pelo vírus da
hepatite B (HBV). 1ª dose monovalente (só hepatite), ao nascer, podendo se estender até 29 dias. Após este período, a criança
receberá a hepatite B na vacina pentavalente. Esquema de Hepatite B monovalente: 0 dia - 1ª dose; 30 dias - 2ª dose; 180 dias
- 3ª dose. Da 1ª dose para a 2ª dose, intervalo de 30 dias. Da 1ª dose para a 3ª dose, intervalo de 180 dias (6 meses).
- RN com líquido amniótico meconial: Na presença de líquido amniótico meconial, fluido ou espesso, o obstetra não deve
realizar a aspiração das vias aéreas, pois esse procedimento não diminui a incidência de síndrome de aspiração de mecônio. A
conduta do profissional frente à presença de líquido tinto de mecônio depende da vitalidade do RN. Caso o neonato apresente,
logo após o nascimento, movimentos respiratórios rítmicos e regulares, tônus muscular adequado e FC >100 bpm, a conduta
deverá ser, nesta ordem: Levar o RN à mesa de reanimação; Colocá-lo sob fonte de calor radiante; Posicionar sua cabeça com
uma leve extensão do pescoço; Aspirar o excesso de secreções da boca e do nariz com sonda de aspiração traqueal n 10;
Secar e desprezar os campos úmidos, verificando novamente a posição da cabeça; Avaliar a FC e a respiração. Se a avaliação
resultar normal, o RN receberá cuidados de rotina na sala de parto.
- Quando o neonato com líquido amniótico meconial fluido ou espesso, logo após o nascimento, não apresentar ritmo
respiratório regular e/ou o tônus muscular estiver flácido e/ou a FC <100 bpm, o profissional deve: Realizar a retirada do
mecônio residual da hipofaringe e da traqueia sob visualização direta e fonte de calor radiante. RN com líquido amniótico
meconial. A aspiração traqueal propriamente dita é feita através da cânula traqueal conectada a um dispositivo para aspiração
de mecônio e ao aspirador a vácuo, com uma pressão máxima de 100 mmHg. Aspirar o excesso de mecônio uma única vez;
se o RN permanecer com FC <100 bpm, respiração irregular ou apneia, iniciar a ventilação com pressão positiva (VPP).
- Ventilação com pressão positiva (VPP): A ventilação pulmonar é o procedimento mais simples, importante e efetivo na
reanimação do RN em sala de parto. A insuflação dos pulmões acarreta dilataçào da vasculatura pulmonar, permitindo que a
hematose possa ocorrer de forma apropriada. A VPP é indicada quando, após execução dos passos iniciais em 30 segundos, o
RN apresenta pelo menos uma das seguintes situações: Apneia; Respiração irregular; FC menor que 100 bpm.
- Assistência ao RN com necessidade de reanimação: Se o RN é prematuro e apresenta boa vitalidade ao nascer, clampear
o cordão umbilical em 30-60 segundos. Se, no entanto, o neonato ao nascer, prematuro ou a termo, não está respirando e/ou
apresenta-se hipotônico, é preciso clampear o cordão umbilical de forma imediata. Todos os pacientes <37 semanas de
gestação e aqueles de qualquer idade gestacional sem vitalidade adequada ao nascer precisam ser conduzidos à mesa de
reanimação, indicando-se os seguintes passos: Prover calor; Posicionar a cabeça em leve extensão; Aspirar vias aéreas (se
excesso de secreções); Secar e desprezar os campos úmidos; Reposicionar a cabeça, se necessário. Tais passos devem ser
executados em, no máximo, 30 segundos.
- Prover calor: O primeiro passo consiste em manter a temperatura corporal entre 36,5 e 37,0ºC. A presença de temperatura
corporal abaixo de 36,5ºC na admissão à terapia intensiva neonatal é um fator de risco para a mortalidade e a morbidade.
Assim, para diminuir a perda de calor nesses pacientes, é importante pré-aquecer a sala de parto e a sala onde serão realizados
os procedimentos de reanimação, mantendo temperatura ambiente de 26ºC. Após o clampeamento do cordão, o recém-
nascido é recepcionado em campos aquecidos e colocado sob calor radiante. Em pacientes com peso ao nascer inferior a
1500g, recomenda-se o uso do saco plástico transparente de polietileno de 30x50cm. Assim, logo depois de posicioná-lo sob
fonte de calor radiante e antes de secá-lo, introduz-se o corpo, exceto a face, dentro do saco plástico e, a seguir, realizam-se as
manobras necessárias. Todos os procedimentos da reanimação são executados no paciente dentro do saco em plástico. Tal
prática é suplementada pelo emprego de touca para reduzir a perda de calor na região da fontanela.
- Manter a permeabilidade das vias aéreas: A fim de manter a permeabilidade das vias aéreas, posiciona-se a cabeça do
RN, com uma leve extensão do pescoço. Evitar a hiperextensão ou a flexão exagerada do mesmo. Na sequência, se houver
excesso de secreções nas vias aéreas, a boca, e depois as narinas são aspiradas delicadamente com sonda traqueal conectada
ao aspirador a vácuo, sob pressão máxima aproximada de 100 mmHg. Evitar a introdução da sonda de aspiração de maneira
brusca ou na faringe posterior .
- Massagem cardiaca: A massagem cardíaca só é iniciada se, após 30 segundos de ventilação com oxigênio suplementar, o
RN apresentar ou persistir com FC <60 bpm. A compressão cardíaca é realizada no terço inferior do esterno
preferencialmente por meio da técnica dos dois polegares, com os polegares posicionados logo abaixo da linha intermamilar,
poupando-se o apêndice xifoide. As palmas e os outros dedos devem circundar o tórax do RN. No RN, a ventilação e a
massagem cardíaca são realizadas de forma sincrônica, mantendo-se uma relação de 3:1, ou seja, 3 movimentos de massagem
cardíaca para 1 movimento de ventilação, com uma frequência de 120 eventos por minuto (90 movimentos de massagem e 30
ventilações). A massagem deve continuar enquanto a FC estiver <60 bpm.