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Câncer de Cólon

Alessandro Gabriel Sapucaia Pinto


Orientador: Dr. Marcolino Aguiar
Objetivos

 Revisão anatômica  Apresentação clínica


 Introdução  Diagnóstico
 Epidemiologia  Diagnóstico diferencial
 Etiopatogenia  Tratamento
 Fatores de risco  Seguimento
 Fatores protetores
O cólon
Vascularização

Cólon Direito Cólon Esquerdo

 Artérias ileo-colicas  Artérias cólicas esquerdas


 Artérias apendiculares  Artérias sigmoidianas
 Artérias cólicas direitas  Artérias retais superiores
 Artérias cólicas médias
 Veias cólicas esquerda
 Veias ileo-cólicas  Veias sigmoideanas
 Veias apendiculares  Veias retais superiores
 Veias cólicas direita
 Veias cólicas média
IRRIGAÇÃO ARTERIAL
DRENAGEM VENOSA
Drenagem Linfática

Linfonodos para-cólicos

Linfonodos mesentéricos
superiores

Linfonodos mesentéricos
inferiores

Drenam para Cisterna do


quilo, e desta para o
ducto torácico
INTRODUÇÃO
 Tumores que acometem um segmento do intestino grosso (o cólon)

 É tratável e na maioria dos casos curável

 Grande parte tem início a partir de pólipos

 Diagnosticado após o início dos sintomas ou causa de hemorragia


oculta na maioria dos pacientes

 Rastreio de indivíduos assintomáticos é defendida por grandes


sociedades e organizações de cuidados preventivos

inca.gov.br
EPIDEMIOLOGIA

 3º tipo mais comum em homens 746.000 casos, 10,0% do total


 2º em mulheres 614.000 casos, 9,2% do total
 55% dos casos ocorrem em regiões mais desenvolvidas
 EUA – 4ª causa mais comum e 2ª causa de morte por
neoplasia
 95.270 novos casos /ano

• ~55% em países desenvolvidos


 Sobrevida em 5 anos • ~40% em países em desenvolvimento

UpToDate. Acesso em junho de 2017. Colorectal cancer: Epidemiology, risk factors, and protective factors
EPIDEMIOLOGIA - BRASIL
 Estimativa de novos casos: 34.280, sendo 16.660 homens
e 17.620 mulheres (2016 - INCA)

 Número de mortes: 15.415; sendo 7.387homens e 8.024 mulheres


(2013 – SIM)

 > 50 %dos casos manifestam-se em > 60 anos ( média de 67


anos)

 Risco de câncer de 0,05 até 39 anos e 4,3 entre 60 e 80 anos

www.inca.gov.br
ETIOPATOGENIA
 Formas esporádicas ou familiares/hereditárias

 Associação adenoma-câncer ( Morson-1978)

 Prevalência do Câncer segue a distribuição


geográfica dos adenomas

 1/3 das peças cirúrgicas inclui um ou mais pólipos


adenomatosos

UpToDate2016. Acesso em junho de 2017. Pathology and prognostic determinants of colorectal cancer
ETIOPATOGENIA
 Focos residuais de adenomas são encontrados em
espécimes de câncer do intestino

 Risco de câncer aumenta com o tamanho e o tipo


histológico viloso de um adenoma

 Adenoma tubular < 1 cm risco de 5 %


 Adenoma tubular> 2cm risco de 35%

Sabiston – Tratado de cirurgia 19ª ed. Vol. 2


ETIOPATOGENIA
 Resultado da combinação de mutações no epitélio intestinal

 Displasia epitelial acentuada + alterações na diferenciação, crescimento e


proliferação celular - Formação de adenoma ( pólipo adenomatoso) -
adenocarcinoma

 Sequência epitélio normal carcinoma in situ/invasivo


• Via dos tumores esporádicos - Mutações
• Via dos tumores com câncer colorretal
no gene APC e gene K-ras
hereditário não poliposo ( HNPCC)
• Via dos tumores hereditários – gene P 53 e
• Mutações nos genes MSH2 e MLH1, com
DCC
inoperância dos genes de reparo

Sabiston – Tratado de cirurgia 19ª ed. Vol. 2


ETIOPATOGENIA
 Adenocarcinoma pode ser do tipo tubular, viloso ou túbulo-viloso
 Mais frequentes são únicos
 Múltiplos ou sincrônicos – 3 a 10%
 Tumor pode assumir formas: • polipóide ( predomina no colon direito)
• Ulcerativa
• anular
• difusamente infiltrante
• colóide.

Sabiston – Tratado de cirurgia 19ª ed. Vol. 2


ETIOPATOGENIA
 A maioria dos tumores do cólon são carcinomas

 Outros tipos histológicos (neoplasias neuroendócrinas, hamartomas,


tumores mesenquimais, linfomas) são relativamente incomuns

 Dos carcinomas, mais de 90 % são adenocarcinomas

 Até 75% dos casos pode ser classificado como esporádico sem
evidencia de herança genética - ação cumulativa de agentes
carcinógenos

Colorectal cancer: Epidemiology, risk factors, and protective factors.UpToDate. Acesso em julnho de 2017.
FATORES DE RISCO
• Polipose adenomatosa Familiar
 Formas hereditárias de câncer colo-retal < 1%
• HNPCC – 1-5%. Sd Lynch
 Idade
 História pessoal ou familiar de câncer esporádico colorretal
 Doença inflamatória intestinal
- RCU- 35% >30 anos de doença
- Crohn colorretal – risco de 20% quando comprometimento é extenso

 História de irradiação abdominal


 fatores potencialmente modificáveis
• Obesidade
• Diabetes
• Tabagismo
• consumo excessivo de álcool
• falta de atividade física.
• Consumo de carne
Colorectal cancer: Epidemiology, risk factors, and protective factors.UpToDate. Acesso em junho de 2017.
FATORES PROTETORES
 Aspirina e outros anti-inflamatórios não esteróides.
 Evitar a carne vermelha processada
 inclusão de legumes e as formas não processadas de farelo de trigo
(controversa)
 ingestão de folato
 Ingestão calórica limitada
 evitar consumo excessivo de álcool

Colorectal cancer: Epidemiology, risk factors, and protective factors.UpToDate. Acesso em junho de 2017.
APRESENTAÇÃO CLÍNICA
 Sintomas e / ou sinais suspeitos

 Indivíduos assintomáticos detectados por exames de rotina

 Admissão de emergência com obstrução intestinal, peritonite, ou


raramente, um sangramento gastrointestinal agudo

 Maioria assintomático na fase precoce

 Pacientes sintomáticos no momento do diagnóstico


normalmente têm doença mais avançada e pior prognóstico

Clinical presentation, diagnosis, and staging of colorectal cancer- UpToDate .Acessado em junho de 2017
APRESENTAÇÃO CLÍNICA
 Sintomas locais do tumor
 Sintomas / sinais típicos :
hematoquezia ou melena, dor abdominal, anemia ferropriva
inexplicável ou mudança nos hábitos intestinais

 Sintomas menos comuns :


distensão abdominal, náuseas e vômitos que podem
ser indicadores de obstrução

 30% diagnosticados pela triagem em indivíduos


assintomáticos

Clinical presentation, diagnosis, and staging of colorectal cancer- UpToDate .Acessado em julnho de 2017
APRESENTAÇÃO CLÍNICA
 Localização do tumor:

DIREITO ESQUERDO
• Anemia ferropriva pela perda de • mudança do hábito intestinal é
sangue não reconhecido• Dor abdominal - tumores mais que comum
se colocam a
• tumores do cólon ascendente e os locais;
todos
cecal tem uma perda de sangue • Hematoquezia é mais
• pode ser causado por uma obstrução parcial,
diária de quatro vezes maior frequentemente causada por
disseminação
(cerca de 9 ml / dia) do que os peritoneal, ou perfuração
retosigmoide
tumores em outros locais intestinal levando a peritonite generalizada.

Clinical presentation, diagnosis, and staging of colorectal cancer- UpToDate .Acessado em junho de 2017
APRESENTAÇÃO CLÍNICA - INCOMUM

 Fístula maligna em órgãos adjacentes


• bexiga (resultando em pneumatúria)
• intestino delgado - ceco ou carcinoma
em sigmóide

 Febre de origem desconhecida

 Sepse por Streptococcus bovis e Clostridium septicum

 Metástases hepáticas detectados incidentalmente

Clinical presentation, diagnosis, and staging of colorectal cancer- UpToDate .Acessado em junho de 2017
APRESENTAÇÃO CLÍNICA
 Um em cada cinco pacientes apresenta-se com doença metastática

 Disseminção por via linfática ,hematogênica, bem como pelas vias


contíguas e transperitoneais

 Os locais mais comuns das metástases são os linfonodos regionais,


fígado, pulmões e peritônio

Clinical presentation, diagnosis, and staging of colorectal cancer- UpToDate .Acessado em junho de 2017
DIAGNÓSTICO
 Suspeição de acordo com sinais e sintomas
 Rastreio de rotina de indivíduos de médio e alto risco.
 Sangue oculto nas fezes positiva
 Exames de imagem
• COLONOSCOPIA
• enema baritado
• Colonografia-TC
• Cápsula endoscópica
• Sigmoidoscopia flexível
 Biópsia

Clinical presentation, diagnosis, and staging of colorectal cancer- UpToDate .Acessado em junho de 2017
Associação Brasileira de Prevenção do Câncer de intestino
DIAGNÓSTICO
DIAGNÓSTICO
 Marcadores tumorais - antigénio carcinoembrionário (CEA).
 Sensibilidade combinada de CEA- 46%
 Especificidade de CEA - 89 %
 CEA elevado incluem gastrite, úlcera péptica, diverticulite, doença
hepática, doença pulmonar obstrutiva
crônica, diabetes e qualquer estado
inflamatório agudo ou crônico
 Níveis de CEA são significativamente mais elevados em indivíduos
tabagistas que em não-fumantes

Clinical presentation, diagnosis, and staging of colorectal cancer- UpToDate .Acessado em junho de 2017
DIAGNÓSTICO
 CEA deve ser obtido no pré-operatório e pós-operatório para
auxiliar o planejamento do tratamento cirúrgico e avaliação do
prognóstico

 CEA> 5 ng / mL no pré operatório têm um pior prognóstico

 níveis pré-operatórios elevados de CEA que não normalizam após


ressecção cirúrgica implica a presença de doença persistente

 CEA crescente após a ressecção cirúrgica implica doença recorrente


e deve levar o acompanhamento radiológico de imagem

Clinical presentation, diagnosis, and staging of colorectal cancer- UpToDate .Acessado em junho de 2017
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
 Entre os pacientes que apresentam dor abdominal
e sangramento retal

• Lesões benignas - hemorróidas,


diverticulite, infecção ou doença
inflamatória do intestino

• Neoplasias raras - sarcoma de Kaposi,


linfomas, carcinóide (neuroendócrinos bem
diferenciados) tumores e metástases de
outros cânceres primários

Clinical presentation, diagnosis, and staging of colorectal cancer- UpToDate .Acessado em junho de 2017
ESTADIAMENTO
 Clínico( TNM c)
• Anamnese, exame físico, endoscopia
• RX de tórax
• Tc de tórax, pelve e abdome
• RM
• PET -TC

 Patológico (pTNM)

Overview of the management of primary colon cancer.UpToDate. Acesso em junho de 2017


ESTADIAMENTO
TRATAMENTO
 Ressecção cirúrgica- única modalidade curativa para o câncer
de cólon localizado

 Ressecção endoscópica - alternativa razoável à cirurgia


radical para câncer de cólon – casos selecionados

 Quimioterapia adjuvante erradica micrometástases


• reduz a probabilidade de recorrência da doença
• aumenta as taxas de cura
• benefícios demonstrado no estágio III
• Quimioterapia com oxaliplatina por 6 meses
• benefício controverso para estágio II

Tratamento Cirúrgico do Câncer Gastrointestinal. cap 7 .2ªedição 2012


TRATAMENTO
 Doença metastática - quimioterapia paliativa é geralmente
recomendado

 O indicador mais importante de desfecho após a ressecção de


câncer de cólon é o estágio patológico

 Objetivo da ressecção cirúrgica - remoção completa do tumor, os


principais pedículos vasculares, e a bacia de drenagem linfática do
segmento do cólon afetado

Tratamento Cirúrgico do Câncer Gastrointestinal. cap 17 .2ªedição 2012


TRATAMENTO
 Estadio I: Cirurgia Isolada

 Estadio II: Cirurgia Isolada ou Cirurgia + QT adjuvante


( tumores primários perfurados ou obstruídos, com células em anel
de sinete, aneuploides, pobremente diferenciados, com invasão
linfovascular ou perineural, com deleção do cromossomo 18q, com
menos de 12 linfonodos regionais analisados no espécime cirúrgico)

 Estadio III: Cirurgia + QT Adjuvante

 Estadio IV: QT paliativa

TRATAMENTO Ann Surg Oncol.Ann Surg Oncol. 2009 Nov;16(11):3080-6. Epub 2009
Jul 28. Lancet. Lancet. 2007 Dec 15;370(9604):2020-9
TRATAMENTO
Neoplasia Ceco, Ascendente, A.Hepático:
Hemicolectomia Direita

Neoplasia Transverso: Hemicolectomia Direita


Alargada ou Ressecção Segmentar do
Transverso

Neoplasia Sigmóide: Ressecção


Neoplasia Descendente, Sigmóide
Segmentar da Sigmóide.
Proximal: Hemicolectomia Esquerda.
TRATAMENTO
 Peça cirúrgica deve conter, pelo menos, 12 gânglios linfáticos

 Margens de ressecção proximal e distal deve ter pelo menos 5 cm


do tumor

 Se menos de 12 linfonodos são identificados no segmento


ressecado, quimioterapia adjuvante deve ser oferecida

 Ressecção em monobloco- para doença localmente avançada


tumores que envolvem órgãos ou estruturas contíguas

Tratamento Cirúrgico do Câncer Gastrointestinal. cap17 .2ªedição 2012


SEGUIMENTO
 Pacientes tratados com intenção curativa (estádio I, II ou III)
• Diagnosticar precocemente recorrência da doença
• Aparecimento de lesões pré malignas ou
• Segunda neoplasia colorretal

 Consultas médicas regulares


• 3-6 meses nos primeiros três anos após o tratamento
• A cada 6 meses até o quinto ano
• Segundo indicação médica após este período

 Dosagem sérica do CEA a cada três meses nos primeiros três anos-
estágio II ou III

bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/sas/2012/prt0601_26_06_2012.html
SEGUIMENTO
 TC do tórax e do abdome anual nos primeiros três anos

 Colonoscopia um ano após a cirurgia


 Normal repetir a intervalos de 5 anos
 Alterada repetir em um ano

 Síndromes hereditárias associadas ao câncer colorretal


- periodicidade mais frequente da colonoscopia

bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/sas/2012/prt0601_26_06_2012.html
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
 Sabiston – Tratado de Cirurgia, 19ª ed, vol 2, capítulo 52
 Clínica Cirúrgica- FMUSP- Ed. Manole – 2008
 Clinical presentation, diagnosis, and staging of colorectal
cancer- UpToDate 2017
 Colorectal cancer: Epidemiology, risk factors, and protective
factors-UpToDate 2017
 http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/sas/2012/prt06
01_26_06_2012.html
 Pathology and prognostic determinants of colorectal cancer-
UpToDate 2017
 Overview of the management of primary colon cancer-
UpToDate 2017
Obrigado