FICHA DE AVALIAÇÃO INICIAL

Criança/ Adolescente

Nome: _____________________________________________________________________

Data de Nascimento: ____/ _____/_______ Idade: _________

Endereço:____________________________________________________________________

Nome da mãe: ____________________________________ Idade: _________

Escolaridade: _____________________________________ Profissão: ________________

Telefone para contato: ( ) ____________________

Nome do pai: _____________________________________ Idade: ________

Escolaridade: _____________________________________ Profissão: _________________

Telefone para contato: ( ) ____________________

Escola em que o paciente estuda: _________________________________________________

Período: _____________________________________ Série/Ano: ________________

Telefone: ( ) ____________________

Dia e horário dos atendimentos: _____________________________________

Data inicial do tratamento: ____/____/_____ Data final do tratamento: ____/____/_____

Desistência: ( ) Não ( ) Sim

Convênio: ( ) Não ( ) Sim Qual?________________________________

Valor da sessão: ________________

Motivo da consulta:

_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

Observação:

_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
 CONTROLE DE FREQUÊNCIA

DATA ASSINATURA PSICOLOGO