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ACESSO VENOSO POR PUNÇÃO

Guilherme Pitta

INTRODUÇÃO
A punção venosa percutânea constitui uma prática importante nos
pacientes traumatizados, em emergências cirúrgicas e doentes críticos que
necessitam cuidados intensivos de ressuscitação1.
Aubaniac2, em 1952, foi quem primeiro descreveu o acesso percutâneo
infraclavicular para a veia subclávia. Dudrick3 utilizou esta via de acesso para
nutrição parenteral.
As principais indicações de acesso percutâneo venoso incluem
monitorização da pressão venosa central, rápida infusão de drogas, líquidos e
componentes do sangue, nutrição parenteral total, implante de marca passo e
via de acesso para hemodiálise .
As punções venosas profundas de subclávia e jugular interna devem ser
evitadas em casos de traumatizados graves, em situações de emergência,
quando não se tem experiência suficiente, pelo risco de complicações4.
Trataremos neste capítulo do acesso venoso superficial(periférico) e
profundo(central), por punção.

MATERIAIS DE ACESSO VASCULAR


Vários materiais têm sido utilizados para as punções venosas superficiais,
desde agulhas de metal a cânulas de plástico (fig. 22-1). Catéteres especiais
são empregados no acesso venoso percutâneo central.
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ENTRA FIG. 22-1

ANATOMIA DAS VEIAS SUPERFICIAIS


Membro superior
As principais veias de punção para o acesso venoso percutâneo superficial,
são as veias da fossa antecubital, mediana do antebraço, mediana do cotovelo,
basílica e cefálica, fig. 22-2.I.
As veias basílica e cefálica são formadas no arco venoso superficial do
dorso da mão, e se prolongam nas bordas medial e lateral do antebraço,
respectivamente. Ao nível da fossa antecubital recebem a drenagem das veias
medianas do cotovelo. A veia cefálica continua na borda lateral do braço,
atingindo o sulco deltopeitoral, indo desembocar na veia axilar. A veia basílica
continua na face medial do braço, indo desembocar através do sulco braquial, ao
nível do terço médio na veia braquial.

ENTRA FIG. 22-2.I

Região Cervical
Veia jugular externa

A veia jugular externa se extende do ângulo da mandíbula, cruzando por


sobre o esterno- cleidomastóideo e ao nível do terço médio da clavícula
desemboca na junção da veia subclávia com a veia jugular interna .

ANATOMIA DAS VEIAS PROFUNDAS

Veia jugular interna


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A veia jugular interna situa-se ântero-lateralmente à artéria carótida
interna, na sua metade proximal sob o músculo esternocleidomastóideo e sua
metade distal no triângulo formado pelas porções clavicular e esternal do
músculo esternocleidomastóideo, e pela clavícula. Une-se com a veia subclávia
sob o terço proximal da clavícula , fig. 22-2.II.

ENTRA FIG. 22-2.II

Veia subclávia
A veia subclávia é a continuação da veia axilar. Encontra-se inferiomente
no triângulo escaleno-costoclavicular, formado anteriomente pelo terço medial
da clavícula, posteriormente pelo músculo escaleno anterior e inferiormente pela
primeira costela. A artéria subclávia e o plexo braquial encontram-se
respectivamente superior e posterior a veia, sendo porém separados pelo
escaleno anterior. Na metade inferior direita do manúbrio esternal, o tronco
braquiocefálico direito é formado pela junção da veia jugular interna e subclávia
direitas. Juntam-se ao tronco braquiocefálico contra-lateral para formar a veia
cava superior (fig. 22-2.II).

VIAS DE ACESSO VENOSO PERCUTÂNEO


As principais vias de acesso superficial por punção percutânea, são através
das veias periféricas do antebraço e braço (veia mediana do antebraço, mediana
do cotovelo, basílica, cefálica). O acesso profundo é feito através das veias
subclávia, jugular interna e femoral. Krantz4 preconiza no atendimento inicial ao
traumatizado inicialmente as veias periféricas do membro superior (fossa ante-
cubital) e veia safena magna na região ântero-superior ao maléolo medial da
tíbia. Seguindo-se das veias profundas subclávia, jugular e femoral.

TÉCNICA DE ACESSO ÀS VEIAS SUPERFICIAIS


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- Paciente em decúbito dorsal, membro superior em extensão com rotação
lateral (veias mediana do antebraço e cotovelo, basílica e cefálica). Paciente em
posição de Trendelemburg, rotação da cabeça para o lado contralateral da
punção e leve pressão digital sobre a veia acima da clavícula (veia jugular
externa).
- Uso de garrote ou torniquete em porção proximal do local da punção no
membro superior.
- Remove-se a gordura com resina ou éter.
- Antissepsia com álcool iodado ou iodopovidine no local da punção.
- Pode-se realizar anestesia local com xylocaína 1% sem vasoconstrictor.
- Introdução da agulha de punção percutânea formando com a pele um
ângulo aproximado de 30 graus. Após puncionar-se a veia, prossegue-se
introduzindo o cateter plástico no interior da veia e retirando-se
progressivamente a agulha de punção (fig. 22-1).
- Após a verificação do retorno sanguíneo no interior do cateter, fixamos o
mesmo com fita adesiva e conectamos o equipo de soro.

Cuidados gerais

- Evitar o uso de substâncias hipertônicas (nutrição parenteral, cloreto de


potássio e glicose).
- Em caso de hematoma no local de punção, retirar a mesma e
compressão local por 05 a 10 minutos.
- Retirar a punção em caso de extravasamento de substância no
subcutâneo, flebite e celulite.

Complicações

- Hematoma
- Extravasamento de substâncias no subcutâneo
- Flebite
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- Celulite

VIAS DE ACESSO VENOSO PROFUNDO

Punção percutânea da veia subclávia - acesso infra-clavicular

As indicações e contra-indicações do acesso à veia subclávia estão nos


quadros 22-1 e 22-2.

TÉCNICA

- Colocar o paciente em posição de Trendelemburg.


- Hiperextensão do pescoço, colocando coxins por sob os ombros.
- Rotação contra-lateral da cabeça ao lado da punção.
- Remove-se a gordura com resina ou éter.
- Antissepsia com álcool iodado ou iodopovidine.
- Colocação de campos estéreis.
- Vestir máscara, gorro, avental e luvas estéreis.
- Anestesia local com xylocaína 1% sem vasoconstrictor.
- Punção infra-clavicular na junção do terço proximal com o terço médio da
clavícula, em direção a fúrcula esternal (fig.22-3.I e II).
- Introduzir lentamente a agulha de punção, exercendo discreta aspiração,
até o momento do refluxo de sangue.
- Desconectar a seringa da agulha de punção e introduzir o cateter até ao
nível do átrio direito.
- Retirar a agulha de punção da veia puncionada e conectar o cateter com
o equipo de soro.
- Fixação do cateter na pele com fio inabsorvível.
- Curativo.

ENTRA FIG. 22-3.I e II


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Cuidados gerais pós-procedimento

- Auscultar ambos os pulmões, verificando se os ruídos respiratórios são


simétricos.
- Exame radiológico do tórax, para a confirmação da posição do cateter e
para excluir alterações pulmonares.
- Examinar e trocar diariamente o curativo.

COMPLICAÇÕES

Oscilam de 0,4 a 22%5,6,7. O domínio da técnica reduz para níveis mínimos7.


As complicações estão relacionadas no quadro 22-3 e discriminadas a
seguir.

Específicas da cateterização

- Pneumo/ ou hemotórax

O pneumotórax incide entre 0,5% e 10% 6,7,8, nas punções de subclávia e é


sua complicação mais frequente. Igualmente na punção de jugular interna,
segundo algumas casuísticas7. Punções infra-claviculares em direção à fúrcula
esternal com direção ascendente, costumam evitá-la. Em ambos, pneumo ou
hemotórax, realiza-se drenagem torácica fechada.

- Punção arterial

Retira-se a agulha de punção e realiza-se compressão digital por 10


minutos.

- Arritmia cardíaca
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Evitar a progressão rápida do cateter através da veia cava superior, átrio


direito e ventrículo direito pois pode haver estimulação cardíaca.

- Lesão do ducto torácico

Pouco frequente, ocorre quando realiza-se a punção na subclávia esquerda.

ENTRA QUADRO 22-3

Inespecíficas da cateterização

- Infecção

A infecção é decorrente de contaminação durante a punção venosa. Ferro


e cols.9 obtiveram um índice global de infecção de 34%, sendo os Estafilococus e
as Pseudomonas os germes mais frequentes, resultados que se superpõem à
literatura7,8. Novos tipos de catéteres têm sido propostos na tentativa de prevenir
esta complicação10.

- Trombose venosa profunda

A ocorrência de trombose venosa profunda de veia subclávia não é comum,


havendo trombose retira-se o cateter e realiza-se heparinização sistêmica.

- Embolia gasosa
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De incidência rara, previni-se colocando-se o paciente em posição de
trendelemburg e evitando-se a aspiração de ar através da agulha de punção.

- Secção do cateter

Nestes tipos de cateter que são introduzidos através da agulha de punção,


evita-se a retirada do cateter através da agulha, pelo risco de secção do mesmo.
Se necessário, retira-se todo o conjunto, cateter e agulha.

PUNÇÃO PERCUTÂNEA DA VEIA JUGULAR INTERNA

Indicações

- Semelhantes ao acesso de veia subclávia infra-clavicular, quadro 22-1.


- Pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica.

Contra-indicações

- Semelhantes ao acesso da veia subclávia infra-clavicular, quadro 22-3.


- Lesões traumáticas e queimaduras cervicais.

TÉCNICA

- Colocar o paciente em posição de Trendelemburg


- Hiperextensão do pescoço, colocando coxins sob os ombros
- Rotação contra-lateral da cabeça ao lado da punção
- Remove-se a gordura com resina ou éter
- Antissepsia com álcool iodado ou iodopolvidine
- Colocação de campos estéreis
- Vestir máscara, gorro, avental e luvas estéreis
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- Anestesia local com xylocaína 1% sem vasoconstrictor
- Palpar e desviar medialmente a artéria carótida comum
- Puncionar a veia jugular interna, no ápice do triângulo formado pelas
porções esternal e clavicular do esternocleidomastoideo, tendo como base a
clavícula (fig.22-4)
- Introduzir lentamente a agulha de punção, excendo discreta aspiração,
até o momento do refluxo de sangue
- Desconectar a seringa da agulha de punção e introduzir o cateter até ao
nível do átrio direito
- Retirar a agulha de punção da veia puncionada e conectar o cateter com
o equipo de soro
- Fixação do cateter na pele com fio inabsorvível
- Curativo
O auxílio com ultra-som, tem sido empregado para facilitar esse tipo de
punção11.

ENTRA FIG. 22-4

COMPLICAÇÕES

Específicas da cateterização

- Punção arterial
É a punção da artéria carótida comum é a complicação mais frequente,
retira-se a punção e realiza-se compressão digital por 10 minutos.

- Punção de outras estruturas


Punção de traquéia, tireóide e timo, realiza-se a retirada da punção sem
maiores consequências

- Hematomas cervicais
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Principalmente em pacientes com distúrbios de coagulação e renais
crônicos, devemos ter mais cuidado com punção inadvertida de artérias,
retirando-se a agulha de punção e compressão digital mais demorada e controle
adequado da pressão arterial.

Inespecíficas da cateterização

Semelhantes as do acesso à veia subclávia, quadro 22-3.

PUNÇÃO DE VEIA FEMORAL - ACESSO INGUINAL

Indicação

Impossibilidade de acesso subclávio e jugular interno.

Contra-indicações

Semelhante ao acesso da veia jugular interna.

TÉCNICA

- Colocar o paciente em posição de decúbito dorsal.


- Remove-se a gordura com resina ou éter.
- Antissepsia com álcool iodado ou iodopolvidine.
- Colocação de campos estéreis.
- Vestir máscara, gorro, avental e luvas estéreis.
- Anestesia local com xylocaína 1% sem vasoconstrictor.
- Palpar e desviar medialmente a artéria femoral comum.
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- Puncionar a veia femoral comum, lateramente a artéria femoral comum a
1 centímetro abaixo do ligamento inguinal.
- Introduzir lentamente a agulha de punção, exercendo discreta aspiração,
até o momento do refluxo de sangue.
- Desconectar a seringa da agulha de punção e introduzir o cateter até ao
nível do átrio direito.
- Retirar a agulha de punção da veia puncionada e conectar o cateter com
o equipo de soro.
- Fixação do cateter na pele com fio inabsorvível.
- Curativo.

COMPLICAÇÕES

Específicas da cateterização

Punção de artéria femoral comum.


Retira-se a agulha de punção e compressão digital por 10 minutos.

Inespecíficas da cateterização

Semelhante ao acesso da veia jugular interna

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS:

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Critical Care . In: Wilson SE. Vascular access - Principles and Practice. Third
edition. Chicago: Year Book, Inc., 1996.
12
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Press Med 1952; 60:1956.
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Complicações de cateteres venosos centrais: estudo prospectivo. Rev Ass Med
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08. Faintuch J, Faintuch JJ, Machado MCC, Raia AA. Complicações técnicas e
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Neto J. Cateterismo venoso profundo e infecção. [Anais]. II Congresso Brasileiro
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10. Segura M, Alvarez-Lerma F, Tellado Jma, Jiménez-Ferrerez J, Oms L, Rello J et
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11. Koski EMJ, Suhonen M, Mattila MAK. Ultrasound-facilitated central venous
cannulation. Crit Care Med 1992; 20(3): 424-426.
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Fig. 22-1 - Técnica de punção de veia superficial com Abocath(I,II,III).


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Fig. 22-2.I. Anatomia das veias superficiais do membro superior. Fig.22-2.II- Anatomia da veia
jugular interna e subclávia.
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FIG. 22-3- Técnica de punção da veia subclávia, por acesso infra-clavicular(I e II).
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Fig. 22-4- Punção de veia jugular interna


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Quadro 22-1- Indicações de acesso venoso central através da veia subclávia.

Via de acesso venoso central para a infusão rápida de drogas


Monitorização da pressão venosa central
Nutrição parenteral
Administração de drogas hipertônicas
Passagem de cateter de artéria pulmonar (Swan-Ganz) e de marcapasso cardíaco
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Quadro 22-2- Contra-indicações de acesso venoso central por punção da subclávia.

Distúrbios severos da coagulação (plaquetas menor que 50.000 e atividade de protombina


menor que 50%)
Deformidades no local da punção (queimaduras, traumas, cirurgias e fraturas)
Pacientes portadores de doença pulmonar obstrutiva crônica
Pacientes com terapêutica com anticoagulante oral
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QUADRO 22-3 - COMPLICAÇÕES DA PUNÇÃO DA VEIA SUBCLÁVIA.

Específicas da cateterização
Pneumotórax
Hemotórax
Punção arterial
Arritmia cardíaca
Lesão do ducto torácico

Inespecíficas da cateterização
Infecção
Trombose venosa profunda
Embolia gasosa
Secção do cateter