V 2017

UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA

INSTITUTO DE PSICOLOGIA
SERVIÇO DE PSICOLOGIA JOÃO IGNÁCIO DE MENDONÇA
___________Por favor, leia com atenção ____________

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

Este Serviço de Psicologia é uma Clínica-Escola do Instituto de Psicologia e tem

como objetivo formar psicólogos, desenvolver e ampliar conhecimentos e atender
à comunidade. Os atendimentos poderão ser realizados por estagiários, sob
supervisão de professores, ou psicólogos. Os atendimentos seguem a orientação
proposta pelo Código de Ética Profissional do Psicólogo, garantindo o sigilo de
todos os conteúdos que possam surgir durante os atendimentos. Estes conteúdos
poderão ser utilizados para pesquisas científicas e publicações especializadas,
devendo o Serviço se responsabilizar em preservar a identidade e quaisquer dados
que permitam a identificação pública.
Concordo com as informações acima e considero-me satisfeito com as explicações
deste documento oferecidas pelo responsável da triagem.

NOME do responsável (caso haja): _________________________________________

NOME do Paciente: __________________________________________________

ASSINATURA do Paciente
ou seu responsável (caso haja): x _______________________________________

Data de Nascimento ____________________ RG/Identidade: ______________

País onde Nasceu ______________ Cidade Onde Nasceu: _________________

Data: _________________

UFBA – IPS – SERVIÇO DE PSICOLOGIA – CAMPUS DE SÃO LÁZARO – SALVADOR/BA – Tel: 71.3235-4589