CONTROLE DE FORNECIMENTO DE EPI´s FSST-01

FUNCIONÁRIO:

FUNÇÃO/CARGO: MATRÍCULA
n.º BOTINA n.º CALÇA n.º CAMISA DATA DA ADMISSÃO DATA DE DEMISSÃO

TERMO DE RESPONSABILIDADE
Declaro, para os efeitos legais, que recebi os Equipamento de Proteção Individual relacionados abaixo, e no verso desta ficha e estou ciente das obrigações constantes na NR – 6 da Portaria n.º 3214/78
(complemento do Capítulo V, Título II da lei nº 6514/77 da CLT) do Ministério do Trabalho e em especial o Subitem 6.7.1, que determina:
1 - Usá - lo apenas para o fim que se destinam;
2 - Responsabilizar –se pela guarda e preservação;
3 – Comunicar qualquer alteração que os torne impróprios para o uso.
Declaro também, que me encontro ciente e coloco minha anuência a disposição do Art. 462 / Parágrafo 10 da CLT, autorizando o desconto proporcional ao custo da reparação do dano que eventualmente vier a
provocar nos EPI´s, em razão do mau uso, já que atesto tê-los recebido em perfeitas condições de uso; e da disposição legal constante na NR-1 / subitem 1.8.1, de que constitui ato faltoso a recusa
injustificada ao uso do EPI ora fornecido pela Empresa, nos locais determinados de acordo com as normas vigentes, incorrendo nas penalidades da lei.
Declaro ainda, ter recebido os treinamentos necessários para perfeita/correta utilização dos equipamentos abaixo e no verso recebidos.

LOCAL DATA ASSINATURA

CÓDIGOS DE MOTIVOS

01 – Desgaste Normal 03 – Material de Má Qualidade 05 – Extravio/Mau Uso 07 - Acidente

02 – Mudança de Função 04 – Final de Estágio/Demissão 06 – Mudança de Posto de Trabalho

Data da Qtd Devolução

EPI Fornecido Fabricante C.A Assinatura
Requisição e. Data Motivo

Revisão: 02 07/03/2017 Página 1/2

 Data da Devolução
Qtde. EPI Fornecido Fabricante CA Assinatura
Requisição Data Motivo

Revisão: 02 07/03/2017 Página 2/2

Revisão: 02 07/03/2017 Página 3/2