PREFEITURA MUNICIPAL DE ITAPETININGA - SP

SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE

PRAÇA DOS TRÊS PODERES N.º 1000 - JARDIM MARABÁ
ESTADO DE SÃO PAULO
DATA ______/______/______

SAÚDE BUCAL NAS ESCOLAS

NOME DA ESCOLA

DIRETORA
SUPERVISORA
PROFESSORA
SERIE / TURMA
PERÍODO ( ) MANHÃ ( ) TARDE ( ) INTEGRAL

DESCRIÇÃO DOS
TRABALHOS
DESENVOLVIDOS

QUANTIDADES DE
ALUNOS
UNIDADE QUE
PERTENCE
NOME ACD OU
TSB
DENTISTA
HORÁRIO

__________________________________ ________________________________________ _________________________________________

ASSINATUTA DO PROFISSIONAL ASSINATURA E CARIMBO DA DIRETORA ASSINATURA E CARIMBO DA RESP. DA
QUE REALIZOU OU SUPERVISORA UNIDADE DE SAÚDE QUE A ESCOLA
1 QUE PERTENCE