%) FORMATO DE COMUNICACION DE HSES HSES COMMUNICATION FORM La informacién de abajo serd llenada por el Originador (Originator to complete the information below) Sugerencia de Seguridad Contin Pease (Sefety Suggestion) (Hazardous Condon) Sugerencia de Procuotviad ato ala Propiedad (Productty Suggestion) (Proparty Oamage) ‘Sugerencia de Calidad ‘Aspecto Ambien) (Oualty Suggestion) (Eevionmentl issue) Asunio 0 Pecaucién Paro de Trajoinsegura ((ssue or Concern) (Stopped Unsafe Work) Casi Accidente Reconosimiento (Near iss) (Recognition) Comprtamientoriesgoso (ALRisk Behavior) Nun dota nee eee (ocatn cher foe Fasora que con ata lan) Superior Depatameta (DqaietZEI asunto esta identificado en los cuadros de arriba? Was topic addressed on the spot? Deseriba el asunto abajo. (Describe the topic below) : 1.- Sea breve pero descriptivo (Be brief but descriptive) 2.- Marque el asunto en los cuadros de arriba si es posible (Address the topic ON THE SPOT if possible.) 3.- Si cree que no esta autorizado para clasificar el asunto, contacte a su supervisor. (if you don t feel that you are authorized to address a topic contact your supervisor) 4.- Otrezea SU método de clasificar el asunto (Offer YOUR method of addressing the topic } Agregue hojas si es necesario (add sheets if needed) 5.- Deposite esta forma en el Buzén para Formatos de Comunicacién a HSES (Submit this form by placing in the HSES Form Box closest to you) La seccién de abajo es para Ser completada por el departamento de Seguridad SOLAMENTE (The Section Below has to be completed by the HSES Department ONLY) Revisada por ( Reviewed By) Estado (Status) Fecha (Date) Acciones/Recomendaciones de HSES para atender el Tema (HSES Actions / Recommendations to address the Topic)