FICHA INDIVIDUAL DE EPI

(FRENTE)
TERMO DE ENTREGA
DE EPI’S
Nome do Funcionário:JOZE GONÇALVES DA CRUS
Função: MOTORISTA CPF:
Eu, abaixo assinado, declaro ter recebido da ALT brasil, rotas, OTI, de Jane, Amaral, sem ônus, o (s)
seguinte(s) equipamentos(s) relacionado(s) nesta ficha, para uso exclusivo no desempenho das tarefas
que me foram atribuídas. Estou ciente que:
a) O (s) equipamento (s) será (ão) usado (s) apenas para finalidade a que se destina e qualquer
modificação ou dano será por mim comunicado à Supervisão; (NR-6, item 6.7.1).
b) O não uso do (s) EPI (s) fornecido pela empresa constitui ato faltoso, sujeito a sanções
disciplinares legais;
c) Responsabilizar-me-ei pela guarda, conservação e uso do (s) que me forem confiados (NR-6,
item 6.7.7.).
d) A Empresa fica autorizada a descontar de meus vencimentos, gratificações, indenizações, o (s)
valor (es) do (s) EPI que por mim for (em):
1- Danificados;
2- Extraviados;
3- Não devolvidos à empresa para substituição;
4- Não devolvidos à empresa por ocasião de eventual desligamento.
b) Fique aqui orientado o funcionário que é passivo de ato faltoso quando da não utilização dos
EPI’s recebidos, e também que o mesmo será treinado quanto ao uso correto dos EPI’s. Epi’s
obrigatórios em toda a jornada de trabalho: Capacete, óculos de segurança, protetor auricular,
uniformes e calçados de segurança e demais Epi’s de acordo com a atividade.
c) Estou ciente e de acordo com os termos da declaração acima, assinando-a espontaneamente,
após sua leitura. Poderá ainda ser suspenso, receber advertência, e ter o contrato rescindido
Cuiabá 27\09\2019

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ASSINATURA
Códigos no fornecimento de EPI:
00 – Primeiro fornecimento 10 – Desgaste Normal 20 – Desgaste Excessivo 30 – Perda
40 – Em teste 50 – Danificados 60 – Substituição Modelo/Marca 70 – Outros

Norma Regulamentadora
NR – 06 – Equipamentos de Proteção Individual (EPI)
Item 6.7.7. – Obriga-se o empregado, quanto ao EPI, a:
a) Usá-lo apenas para finalidade a que se destina;
b) Responsabilizar-se por sua guarda e conservação;
c) Comunicar ao empregador qualquer alteração que o tome impróprio para uso.

Código do EPI 116- _________________________________________

101- botina de segurança com biqueira de aço 117- _________________________________________
102- botina de segurança sem biqueira de aço 118- _________________________________________
103- capacete de segurança 119- _________________________________________
104- protetor auricular tipo concha 120- _________________________________________
105- protetor auricular tipo plug 121- _________________________________________
106- luva de vaqueta 122- _________________________________________
107- luva de raspa cano longo 123- _________________________________________
108- luva de raspa cano curto 124- _________________________________________
109- perneira em couro ou raspa 125- _________________________________________
110- calça em brim 126- _________________________________________
111- camisa em brim manga Longa 127- _________________________________________
112- camisa em brim manga curta 128- _________________________________________
113- protetor facial incolor 129- _________________________________________
114- óculos de segurança ray-ban 130- _________________________________________
115- óculos de segurança incolor 131- _________________________________________

0
 (VERSO)
****A vida média dos EPI’s dependerá exclusivamente da função e das condições de uso, sendo que a maior parte dos
mesmos será de 06 meses a 12 meses, dependendo do EPI poderá ser de até 24 meses.
Quanti Cód. Cód. Tama- Data Visto
Uni- C.A.
Data Entrega -dade nho Assinatura do Funcionário Devolução
dade

Por motivo de desligamento do funcionário, foram devolvidos todos os EPI’S--------------------- Sim Não
Visto do Conferente Visto do Funcionário