ENTREVISTA PARA AVALIAÇÃO PSICOLÓGICA

1. Dados de Identificação:

Nome: _______________________________________________________________________

Data de Nascimento: ___/___/____ Idade: ________ Estado Civil: _______________

Telefones: ______________________________________

Escolaridade: __________________

Nome da Instituição de Ensino: _________________________________________________

2. Dados Familiares:

Mora com quem? Qual o grau de parentesco?

_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

3. Motivo da procura / Queixa apresentada:

_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

4. Histórico clínico (Doença crônica, uso de medicamentos e internações):

_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

5. Histórico Social (Escola, Trabalho, relações sociais):

Sente dificuldades na Escola? Em qual matéria? Teve alguma repetência?

_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

Avalie sua Escola: ( )Boa ( )Regular ( )Ruim

Porquê?______________________________________________________________________

Considera-se com muitos amigos? Como é seu relacionamento com as

pessoas?______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
 6. Saúde e Hábitos Alimentares

Tem bom sono? ( )Sim ( )Não Porquê?____________________________________________

Alimenta-se bem? Como?________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
O que faz para se divertir?________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

7. Observações:

_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

Assinatura e Carimbo: ______________________________________ Data: ___/___/____