MINISTÉRIO DA JUSTIÇA OCORRÊNCIA Nº:

POLÍCIA RODOVIÁRIA FEDERAL 20190708231305842R01

DECLARAÇÃO DE ACIDENTE DE TRÂNSITO - OCORRÊNCIA ORIGINAL Nº:
20190708231305842
EMERGÊNCIA 191
PLACA: NJT1953

1. INFORMAÇÕES GERAIS
TIPO DECLARANTE: NOME:

Condutor e Proprietário CLERYSTON MILHOMENS DE ABREU DE OLIVEIRA

PROFISSÃO: SEXO: NASCIMENTO: ESTRANGEIRO?

empregado público MASCULINO 20/06/1984 NÃO

EMAIL: CELULAR: CPF:
clymao@gmail.com 66 9963-59699 002.663.221-74
CEP: LOGRADOURO: NÚMERO:

78734584 Rua dos Cajueiros 675

BAIRRO: COMPLEMENTO: CIDADE: UF:

nossa senhora da guia casa 01 Rondonópolis MT

DATA DO ACIDENTE: HORA: BR: KM: CIDADE: UF:
06/07/2019 12:20 364 365.0 SANTO ANTONIO DO LEVERGER MT
TRECHO: TIPO DO ACIDENTE:
Principal BR 364 (340,1 ao 423,5) Colisão traseira
PISTA: TRAÇADO RODOVIA: CONDIÇÕES METEREOLÓGICAS: SINALIZAÇÃO:

Regular Reta Céu Claro Ruim

2. VEÍCULO PRINCIPAL
SITUAÇÃO: PLACA: RENAVAM: TIPO:
1 Licenciado no Brasil NJT1953 00330201476 Automóvel
MODELO: COR: CHASSI:

FIAT/ UNO WAY preta 9BD195162C0167159

ANO MOD.: ANO FAB.: UF: SEGURADO? SEGURADORA:

2012 2011 MT NÃO

CATEGORIA: MANOBRA:

Particular Estava ultrapassando

DANOS: HOUVE DANOS NA CARGA DO VEÍCULO? Não
NÚMERO NOTAS FISCAIS: TIPO MERCADORIA:

VALOR TOTAL: EXTENSÃO:

SEGURO? SEGURADORA

Não
CNH: UF: CATEGORIA: 1ª HABILITAÇÃO: VALIDADE:

0496689088 MT AB 18/06/2010 04/02/2020

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 3. OUTROS VEÍCULOS
SITUAÇÃO: PLACA: RENAVAM: TIPO:
2 Licenciado no Brasil QCM5148 01167276865
MODELO: COR: CHASSI:

DAF/XF105 FTS 460A BRANCA 98PTS47MSJB104226

ANO MOD.: ANO FAB.: UF: SEGURADO? SEGURADORA:

2018 2018 MT SIM BB seguros

CATEGORIA: MANOBRA:

Aluguel Seguia o fluxo

DANOS: HOUVE DANOS NA CARGA DO VEÍCULO? Não
NÚMERO NOTAS FISCAIS: TIPO MERCADORIA:

VALOR TOTAL: EXTENSÃO:

SEGURO? SEGURADORA

Não
CNH: UF: CATEGORIA: 1ª HABILITAÇÃO: VALIDADE:

018329399126 MT AE 29/05/2001 31/05/2022

SITUAÇÃO: PLACA: RENAVAM: TIPO:
1º ARTICULADO
Licenciado no Brasil
MODELO: COR: CHASSI:

ANO MOD.: ANO FAB.: UF: SEGURADO? SEGURADORA:

NÃO SEI
CATEGORIA: MANOBRA:

DANOS:
HOUVE DANOS NA CARGA DO VEÍCULO: Não
NÚMERO NOTAS FISCAIS: TIPO MERCADORIA:

VALOR TOTAL: EXTENSÃO:

SEGURO? SEGURADORA

Não

4. NARRATIVA
Declaro para os fins de direito, advertido das penas de lei, na qualidade de Condutor e Proprietário, que na data de
06/07/2019, às 12:20, no endereço BR 364, KM 365.0, Trecho Principal BR 364 (340,1 ao 423,5), SANTO ANTONIO DO
LEVERGER-MT, o veículo FIAT/ UNO WAY de placa NJT1953 conduzido por CLERYSTON MILHOMENS DE ABREU DE
OLIVEIRA, CPF 002.663.221-74 , envolveu-se em um acidente sem vítima do tipo Colisão traseira. No momento do
acidente seu veículo Estava ultrapassando . Foi envolvido ainda o veículo , DAF/XF105 FTS 460A de placa QCM5148 .

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 5. INFORMAÇÕES COMPLEMENTARES
Esclarece que o principal veículo foi aborrolado na traseira pelo segundo , vindo a perde o controle na pista em seguida
sofrendo uma colisão na lateral esquerda o que ocasionou o tombamento do mesmo , danificando a parte traseira e as
laterais do veículo FIAT UNO.
O condutor do segundo veículo se prontificou em acionar o seguro contra terceiros no intuito de reparar o dano.

TERMO DE VERACIDADE: Confirmo e me responsabilizo pela veracidade dos dados desta declaração, podendo sofrer
sanções penais ou administrativas diante de informações falsas.

ASSINATURA DO DECLARANTE

Utilize o QR code ao lado para autenticar a sua declaração direto do seu Tablet ou
Smartphone.

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