SÍNDROMES CORONARIANAS

AGUDAS
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CORONARIANAS CONCEITOS
AGUDAS

• Amplo espectro de condições clínicas que refletem graus

variados de oclusão de artéria coronária.
• Inicia com a ruptura de uma placa aterosclerótica, deposição
de plaquetas e formação de trombo.
• A lesão arterial, a extensão e o tipo de trombo, bem como a
duração da isquemia, determinam a apresentação clínica.

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CORONARIANAS FISIOPATOLOGIA
AGUDAS

A Placa instável
B Ruptura da placa
C Angina instável
D Microêmbolos
E Trombo oclusivo

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CORONARIANAS CLASSIFICAÇÃO
AGUDAS

SCA sem supra Angina Instável

desnível do
segmento ST IAM s/ SST
SCA
SCA com supra
desnível do IAM c/ SST
segmento ST

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CORONARIANAS ANGINA INSTÁVEL
AGUDAS

Definida quando sobre uma placa

ocorre um espasmo e/ou
formação de um pequeno trombo,
que é rapidamente lisado, ocorre
um desequilíbrio entre oferta e
demanda de oxigênio do
miocárdio.

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CORONARIANAS ANGINA INSTÁVEL
AGUDAS

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CORONARIANAS INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO
AGUDAS

Quando sobre a placa forma-se um trombo que oblitera a luz do

vaso, inicia-se um processo tempo-dependente, disfunção e morte
celular na área miocárdica dependente daquele vaso.

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CORONARIANAS INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO
AGUDAS

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CORONARIANAS INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO
AGUDAS

IAM C/SST IAM S/SST

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CORONARIANAS INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO
AGUDAS

Normal ou
alterações IAM IAM
não diagnósticas sem supra de ST com supra de ST
em segmento “Oclusão Parcial” “Oclusão Total”
ST ou T

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CORONARIANAS TEMPO É MÚSCULO !
AGUDAS

• Inúmeras terapias comprovadamente modificam a evolução de

pacientes que se apresentam com IAM.

• Entretanto, a efetividade da maioria dessas medidas é tempo-

dependente.

6–12 horas perda

permanente do
músculo cardíaco

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CORONARIANAS DIAGNÓSTICO
AGUDAS

Sintomas/
HDA / HPP Classificação da ECG
Dor

Marcadores de
Exames
injúria
complementares
miocárdica

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CORONARIANAS HISTÓRIA PATOLÓGICA PREGRESSA
AGUDAS

HAS

DM
DISLIPIDEMIA

História
familiar
TA B A G I S M O doença
coronariana

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CORONARIANAS CLASSIFICAÇÃO DE RISCO
AGUDAS

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CORONARIANAS EXAME FÍSICO
AGUDAS

PALIDEZ
PULSOS FINOS SUDORESE

TAQUICARDIA ESTERTORES
(> 100 BPM) EDEMA PULMONAR
DOR TAQUIPNEIA

NÁUSEAS HIPOTENSÃO
VÔMITOS

AVALIAR SATURAÇÃO DE OXIGÊNIO

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CORONARIANAS ELETROCARDIOGRAMA
AGUDAS

Meta: analisar o ECG de 12 derivações em

até 10 min da entrada do paciente no SME

Fortemente suspeito Fortemente suspeito

de LESÂO de ISQUEMIA Não Diagnóstico

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CORONARIANAS GRAUS DE SOFRIMENTO TECIDUAL
AGUDAS

ISQUEMIA – Área mais externa (Epicárdio)

INFARTO – Necrose miocárdica

INJÚRIA – Circunda a área de necrose

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CORONARIANAS ELETROCARDIOGRAMA
AGUDAS

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CORONARIANAS ELETROCARDIOGRAMA
AGUDAS

•V1: Porção direita do esterno, 4º espaço intercostal;

•V2: Porção esquerda do esterno, 4º espaço intercostal;
•V3: Linha média entre V2 e V4;
•V4: linha hemiclavicular esquerda, 5º espaço intercostal;
•V5: linha axilar anterior esquerda, no mesmo nível que V4;
•V6: linha hemiaxilar esquerda, no mesmo nível que V4;

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CORONARIANAS ELETROCARDIOGRAMA
AGUDAS

RA: braço direito LA: braço esquerdo

RL: perna direita LL: perna esquerda

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CORONARIANAS CORONÁRIAS
AGUDAS

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CORONARIANAS CLASSIFICAÇÃO DA ÁREA DE INFARTO
AGUDAS

SEPTAL (V1-V4 /DA)

INFERIOR (DP) LATERAL (CX) ANTERIOR (V3-V4 /Ramo Diagnonal)
Destaques das Diretrizes da AHA 2010 para RCP e ACE POSTERIOR (V1 A V4 Ramo cx)
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CORONARIANAS MARCADORES DE INJÚRIA MIOCÁRDICA
AGUDAS

Tempo de Tempo de pico Tempo de

Marcador
alteração inicial de elevação retorno
4-8 horas
CK-MB 12-24 horas 72-96 horas

Mioglobina
2-4 horas 8-10 horas 24 horas

Troponina I
4-6 horas 12 horas 3-10 dias

4-6 horas
Troponina T 12-48 horas 7-10 dias

Valor de referência:
CK-MB: < 5ng/ml
Troponina: < 0,01 ng/ml
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CORONARIANAS ATENDIMENTO INICIAL
AGUDAS

Monitor
Oxigênio*
Veia

ECG 12 derivações < 10 min

Breve exame físico e histórico
Coleta de sangue

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CORONARIANAS TRATAMENTO INICIAL
AGUDAS

Morfina IV Novos agentes antiplaquetários

(prasugrel e ticagrelor)
Oxigênio
Antagonistas da Glicoproteína
Nitrato
IIb/IIa
Acido Acetil Salicilico
Bloqueadores de canais de
β- bloqueador cálcio
Clopidogrel IECA
Terapia antitrombínica Inibidores SRAA
(anticoagulante)
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CORONARIANAS ABORDAGEM TERAPÊUTICA
AGUDAS

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CORONARIANAS TRATAMENTO INICIAL
AGUDAS

Dose de ataque: 162 a 300mg

Indicação: todos os pacientes

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CORONARIANAS TRATAMENTO INICIAL
AGUDAS

NITROGLICERINA
Dinitrato de Venosa
Isossorbida
Dose inicial 5 a10
Dose: até 3 doses de 5mg mcg/min.
SL a cada 5 min. Aumento gradual 10/10
mcg a cada 5 min.

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CORONARIANAS TRATAMENTO INICIAL
AGUDAS

Dose: 2 a 4 mg IV a cada 5 minutos até, no máximo, 25 mg.

Indicação: dor intensa e refratária ao uso de nitrato

sublingual ou em spray, ou nos casos de recorrência da dor
apesar da adequada terapêutica anti-isquêmica.

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CORONARIANAS TRATAMENTO INICIAL
AGUDAS

Terapia antitrombínica (anticoagulante)

HNF ENOXAPARINA

Dose de ataque: 60UI/kg IV,

Dose: 1 mg/kg SC de 12/12h.
máximo de 4.000 U.
0,75 mg/kg SC de 12/12 h
Manutenção: 12 U/kg por 48
horas, com dose máx inicial de para < 75 anos;
1.000 U/h
TTPa entre 1,5-2 vezes. 1 mg/kg 1 x dia SC se ClCr
Controle laboratorial (50 a 70 s). ≤ 30.

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CORONARIANAS TERAPIAS DE REPERFUSÃO
AGUDAS

ICP Fibrinolítico
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CORONARIANAS TERAPIAS DE REPERFUSÃO
AGUDAS

Farmacológico Mecânica
> 90% fluxo coronariano restaurado
Disponível
Baixo risco HIC
Fácil uso
Menor taxa de complicações tardias
Administração rápida
Definição precoce da anat. coronária

Maior risco HIC Disponibilidade limitada

Isquemia/reoclusão Maiores retardos
Contra indicações Nem todos os vasos
55-65% fluxo restaurado são adequados

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CORONARIANAS FLUXO CORONARIANO
AGUDAS
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CORONARIANAS TROMBOLÍTICO
AGUDAS

INDICAÇÃO

Dor com duração > 20 min e < 12h, não responsiva a nitrato

ECG: Supra ST > 1mm em pelo menos 2 derivações

Em hospitais sem o recurso de realizar ICP ou na
impossibilidade de fazer no tempo adequado

TEMPO PORTA – AGULHA: 30 MIN

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CORONARIANAS TROMBOLÍTICO
AGUDAS

CONTRAINDICAÇÕES ABSOLUTAS

o Qualquer sangramento intracraniano prévio

o AVC isquêmico nos últimos 3 meses
o Dano ou neoplasia no SNC
o TCE ou trauma na face nos últimos 3
meses
o Sangramento ativo ou diátese hemorrágica
o Qualquer lesão vascular cerebral conhecida
o Dissecção aguda de aorta
o Discrasia sanguínea
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CORONARIANAS TROMBOLÍTICO
AGUDAS

CONTRAINDICAÇÕES RELATIVAS
o AVC isquêmico > 3 meses ou doenças intracranianas não
listadas nas contraindicações absolutas
o Gravidez
o Uso atual de antagonistas da vitamina K
o Sangramento interno recente < 2-4 semanas
o RCP traumática e prolongada ou cirurgia grande porte < 3
semanas
o HAS não controlada
o Punções não compressíveis
o Úlcera péptica ativa
o Exposição prévia a Estreptoquinase
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CORONARIANAS TROMBOLÍTICO
AGUDAS

SK rt-PA TNK
1,5 milhão UI até 100 mg 30-50 mg
Dose em 30-60 min
em 90 min
peso dependente peso dependente
Fluxo TIMI 3 (%) 32 54 63
Custo + ++++ ++++
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CORONARIANAS TROMBOLÍTICO
AGUDAS

PREPARO DE ATEPLASE (ACTILYSE)

APRESENTAÇÃO RECONSTITUIÇÃO INFUSÃO ESTABILIDADE

Frascos: Diluente próprio Solução 24h temp.
• 10 mg 10 ml pura em ambiente
• 20mg 20 ml bolus e 8h geladeira
• 50mg 50 ml em BI Boehringer Ingelheim®
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CORONARIANAS TROMBOLÍTICO
AGUDAS

ADMINISTRAÇÃO DE ATEPLASE (ACTILYSE)

TIPO PESO TEMPO DOSE

Acelerada (até 6 1-2 min 15mg
horas após o início ≥ 65 kg 30 min 50 mg
dos sintomas)
60 min 35mg

Dose total: 100 mg 1-2 min 15 mg

em 90 min < 65 kg 30 min 0,75mg/kg
60 min 0,50mg/kg

Boehringer Ingelheim® Boehringer Ingelheim®

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CORONARIANAS TROMBOLÍTICO
AGUDAS

RISCO: HEMORRAGIA
Sintomas neurológicos: o Observar nível de
sonolência, afasia, consciência, antes, durante e
hemiparesia e convulsão após
podem estar associados. o Observar sinais de
sangramento
o Monitorização contínua dos
sinais vitais

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CORONARIANAS TROMBOLÍTICO
AGUDAS

Destaques das Diretrizes da AHA 2010 para RCP e ACE

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CORONARIANAS TROMBOLÍTICO
AGUDAS

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INTERVENÇÃO
CORONARIANAS
AGUDAS CORONARIANA PERCUTÂNEA

INDICAÇÃO

o IAM sintomas iniciados < 12h, com viabilidade de efetivar o

procedimento até 90 min, após o diagnóstico
o IAM com sintomas iniciados 12-24h e evidência de isquemia
miocárdica persistente ou de instabilidade
hemodinâmica/arritmias ventriculares graves
o Disfunção ventricular grave e/ou choque cardiogênico
o ICP primária pode ser considerada em pacientes com apresentação
tardia (12-24h) após o início dos sintomas

TEMPO PORTA – BALÃO: 90 MIN

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INTERVENÇÃO
CORONARIANAS
AGUDAS CORONARIANA PERCUTÂNEA

PROCEDIMENTO COM IMPLANTE DE STENT CORORNARIANO

Cateter Balão inflado Stent

Placa
introduzido comprime a Placa na
aterosclerótica
pela artéria parede do vaso
Fonte: AHA
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COMPLICAÇÕES DA SÍNDROME
CORONARIANAS
AGUDAS CORONARIANA AGUDA

o Complicações hemorrágicas associadas ao uso de agentes

anticoagulantes
o Angina pós-infarto
o Pericardite
o Infarto do ventrículo Direito
o Falência miocárdica e choque cardiogênico
o Complicações mecânicas
o Arritmias
o Parada cardiorrespiratória
 SÍNDROME
CORONARIANA IAM C/ SUPRA DE ST
AGUDA

DIAGNÓSTICO DE
IAM CSST

Hospital com PTCA Hospital sem PTCA primária

primária
Preferencialmente
< 60min Transferência imediata PTCA em < 120 min?
Preferencialmente < 90 min
PTCA primária
sim não
PTCA de resgate Preferencialmente
imediatamente
Tranferência imediata
< 30 min
não
para centro com PTCA
Trombólise Fibrinólise
sim com sucesso? imediata
Em 3- 24h
Coronariografia
Heart Journal (2012) 33, 2569–2619.