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RECEPÇÃO (01)
de Segurança e em Medicina do Trabalho
CIPA - COMISSÃO INTERNA DE PREVENÇÃO Data: / /
DE ACIDENTES
FORMULARIO DE INVESTIGAÇÃO DE
ACIDENTES
Hora:
PREENCHIMENTO DA CHEFIA IMEDIATA
PARA
Dados do Acidente:
Local do Acidente:
Data: Hora:
Atenciosamente,
Testemunhas
Nome Matrícula Função
1-
2-
Ações Imediatas (tomadas logo após a ocorrência):
Corpo – Estranho
Corte-Contuso
Amputação
Escoriação
Perfuração
Distensão
Contusão
Fratura
Incisão
OD OE
Descrição da Lesão:
CONCLUSÃO TÉCNICA:
COMISSÃO - (06)
____/___/___
Parecer da CIPA: ( ) Condutas e comportamentos não seguros - Fatores Pessoais ( ) Condição
Insegura - Fatores de Trabalho
Presidente/Vice-Presidente Da CIPA:
Aprovação Administrativa: