ROTARY INTERNATIONAL

DISTRITO 4563

PROJETO RYLA 2019-2020

ROTARY CLUB DE:

PROJETO RYLA Nº: 4ª RYLA RCSP PIRITUBA DATA: 2/8/2020

LOCAL: CEDESP KAIRÓS (PROJETO NEEMIAS)

RUA/AV: AV AMBROSIA DO MÉXICO, 246

CIDADE: SÃO PAULO BAIRRO: PIRITUBA

FICHA DE INSCRIÇÃO

Participante (PREENCHER EM LETRA DE FORMA)

Nome: talitha santos

Sexo:: f (M) (F) 50693152850

Data de nascimento: 11/4/1999 Idade: 20 529688207

Endereço: rua belem 154

Cidade: osasco Bairro:

Rochdalle
Tel. Residencial: Celular: 945323728

E-mail: ttalitha244@gmail.com

Dados educacionais

Escola: Série:

Endereço:

Cidade: Bairro: Cep:

Nome do(a) Diretor(a):

Telefone: E-mail:

O participante foi selecionado por qual critério?

Já participou de algum projeto RYLA? Sim Não

Em caso de emergência
Comunicar a: Rosângela Grau de parentesco: mãe
Endereço: rua Belém 154

Cidade: osasco Bairro: rochdalle

Tel. Res.: 36862308 Tel. Com.: Celular: 977702569

Em caso de menor (preencher com proprio punho pelo responsável do jovem)

Autorizo: a participar do Projeto RYLA.

Assinatura:

Nome do responsável:

Grau de parentesco:

Em caso de viagem da cidade origem para o local do projeto (preencher com proprio punho
pelo responsavel do jovem)

Autorizo: a viajar para o local do projeto.

Assinatura:

Nome do responsável:

Grau de parentesco:

Responsável do Rotary Club pela participação no Projeto RYLA

Nome:

Cargo no clube:

E-mail:

Tel. Res.: Tel. Com.: Celular:

Assinaturas e datas
Ass.: Ass.: Ass.:

Participante Presidente do clube Secretário do clube

Data: Data: Data:

NOTA: ESTE FORMULARIO DEVERÁ SER IMPRESSO EM UMA ÚNICA FOLHA (FRENTE E VERSO)