Universidade Estadual de Santa Cruz - UESC

Secretaria Geral de Cursos – SECREGE / Secretaria de Pós-Graduação - SEPOG

Ficha de Matrícula de Estudante de Pós-Graduação
Curso de Especialização em Gestão Cultural, lato sensu

Lato Sensu
Em:
IDENTIFICAÇÃO:
Nome Completo:
Sexo:F( ) M ( ) Data Nascimento: Local de Nascimento/UF: Nacionalidade: Estado Civil:
___/___/___
RG: Órg.Emissor: CPF: Título Eleitor:
Endereço Residencial Completo (Rua, nº, bairro, CEP, cidade, estado, país):

Telefone fixo: ( ) Telefone móvel: ( ) e-mail :

SITUAÇÃO SÓCIO ECONÔMICA:

Possui vínculo Empregatício? Empresa/Instituição:
Sim ( ) Não ( )
Prof. Educação Superior ( ) Ensino Fundamental ( ) Outros ( )
Prof. Educação Básica ( ) Ensino Médio ( )
Prof. Educação Infantil ( ) Ensino Técnico ( )
Endereço Comercial Completo: (Rua, nº, bairro, CEP, cidade, estado, país)

Telefone:( ) Fax:( ) e-mail:

Docente da UESC: Lotado no Departamento Quadro Permanente Tempo de Serviço
Sim ( ) Não ( ) Sim ( ) Não ( )

FORMAÇÃO ACADÊMICA:
Curso de Graduação em:
Instituição: Ano de Conclusão: País/UF:
Estudos de Pós-Graduação:
Instituição: Ano de Conclusão: País/UF

Declaração

Declaro, para os devidos fins, ter conhecimento de que são condições para admissão no Curso
de Especialização em Gestão Cultural: Apresentar todos os documentos exigidos para a
matrícula; ser diplomado em curso de graduação de duração plena; que a seleção dará direito à
matrícula apenas no semestre específico; que o (a) candidato (a) que não efetivar sua matrícula
na data prevista na Portaria Reitoria UESC nº___________, perderá direito à vaga, e que esta
poderá ser preenchida por candidato imediatamente classificado na seleção.
Esta matrícula será anulada, irrevogavelmente, caso as informações prestadas nesta ficha não
possam ser comprovadas.

Campus Prof. Soane Nazaré de Andrade, em ______ de outubro de 2016.

Assinatura do (a) aluno (a) (sem rubricar).......................................................................................

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