MINISTÉRIO DA ECONOMIA

SECRETARIA ESPECIAL DE PREVIDÊNCIA E TRABALHO

SECRETARIA DE PREVIDÊNCIA
SUBSECRETARIA DA PERÍCIA MÉDICA FEDERAL

CONFORMAÇÃO DOS DADOS DO RELATÓRIO/ATESTADO

DO MÉDICO ASSISTENTE

Nome do Requerente:
CPF:

1. O atestado/relatório médico foi anexado à tarefa?

( ) Sim
( ) Não (encerra a tarefa)

2. O atestado/relatório médico está em condições de análise? (legível, sem rasuras ou

erros grosseiros,, com identificação do requerente e do emissor, data da emissão)
( ) Sim
( ) Não. Especifique (encerra a tarefa)

3. Há um código da CID-10 10 especificado pelo emissor

emissor ou é possível estabelecê-lo
através do conteúdo do atestado/relatório?
atestado/relatório
( ) Sim
( ) Não (encerra a tarefa)

INFORMAÇÕES REFERENTES
INFORMA
AO RELATÓRIO/ATESTADO DO MÉDICO ASSISTENTE
Nome do Emissor: (alfanumérico)
Informações do registro no CRM/CRO
Unidade Federativa (combobox
combobox com todas as unidades federativas):
Número de registro (numérico): ):
Data da Emissão:
CID-10:
Foi informada a data de início
nício de repouso?
( ) Sim. Especifique: (campo de data)
( ) Não.
Quanto à quantidade de dias de repouso:
( ) O atestado/relatório especificou
especific em dias. Especifique em dias: (numérico)
( ) O atestado/relatório registra prazo indeterminado.
( ) Não foi especificada a quantidade de dias de repouso.
( ) Não foi informado período de repouso.
repouso