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1º Cent
PREENCHIMENTO COM ÁCIDO HIALURÔNICO NA FACE, POSSÍVEIS
COMPLICAÇÕES E MANEJOS 2º Oferta

Questões de envelhecimento anatômico facial, a aplicação estética de AH injetável como escolha de 3º Alexand
tratamento do envelhecimento e harmonização facial e as possíveis intercorrências.
4º História
ÍNDICE
5º Consenso de W

1.  RESUMO
Anúncio
Pro Hon
2. INTRODUÇÃO Melhor
2.1 TEMA
2.2 PROBLEMA
2.3 OBJETIVOS: PATROCINADO
2.3.1 Objetivo geral:
2.3.2 Objetivos específicos:
Hipnose
distância
compuls
2.4 JUSTIFICATIVA

3. METODOLOGIA

4. REFERÊNCIAL TEÓRICO
4.1 A PELE
4.1.1 Envelhecimento cutâneo

4.2 ANATOMIA DO ENVELHECIMENTO DA FACE

4.3 ÁCIDO HIALURÔNICO
4.3.1 Funções do AH na pele
4.3.2 AH injetável

4.4 ÁREAS DE TRATAMENTO E RISCO NA FACE

4.4.1 Áreas de tratamento com AH na face
4.4.2 Áreas de risco para preenchimentos de AH na face
 4.5 RECOMENDAÇÕES PARA USO DE AH NA FACE
4.5.1 Recomendações pré procedimento
4.5.2 Recomendacões pós procedimento
4.5.3 Recomendações de higienização e assepsia
4.5.4 Recomendacões gerais para êxito no uso de AH injetável:

4.6 TÉCNICAS DE PREENCHIMENTO

4.7 COMPLICAÇÕES, MEDIDAS PREVENTIVAS E MANEJOS
4.7.1 Prevenção de EAs
4.7.2 Complicacões e Manejos
4.7.3 Complicações imediatas ou precoces e seus manejos
4.7.4 Complicações tardias e seus manejos

5. CONSIDERAÇÕES FINAIS

6. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1.  RESUMO

O preenchimento facial com ácido hialurônico é um procedimento

minimamente invasivo que vem crescendo ao longo dos anos
mundialmente. Porém as complicações e efeitos adversos nem sempre
são reconhecidas, e apesar de em sua maioria serem leves e transitórias,
há complicações mais graves, portanto saber prevenir, identificar e
conduzir as complicações é fundamental para diminuir as sequelas com
esse procedimento.

Palavras-chave: ácido hialurônico, preenchedores faciais, complicações

ácido hialurônico injetável, complicações preenchedores.

Abstract

Facial filling with hyaluronic acid is a minimally invasive procedure that has been growing over the years
worldwide. However complications and adverse effects are not always recognized, and although they are mostly
mild and transient, there are more serious complications, so knowing, preventing, identifying and managing
complications is essential to reduce sequelae with this procedure.

Keywords: hyaluronic acid, facial fillers, complications injectable hyaluronic acid, complications fillers.

2. INTRODUÇÃO

O aumento da expectativa de vida, juntamente com os efeitos do envelhecimento cutâneo, e o atual desejo de
apresentar uma aparência jovial que acompanhe a condição física cada vez melhor demonstrada pelos indivíduos
em fase de envelhecimento, contribuem para que as pessoas procurem procedimentos estéticos não cirúrgicos,
para melhor aparência, rejuvenescimento e harmonização da face.

Segundo Coimbra (2014) no envelhecimento facial, ocorrem mudanças estruturais, que estão relacionadas com a
ação muscular, flacidez da pele, perda de sustentação óssea, diminuição, atrofia e migração do volume do
compartimento de gorduras faciais, com isso há mudanças significativas na aparência e anatomia da face.

A aparência da face pode afetar diretamente a autoestima, e atualmente há uma grande procura para interromper
o processo de envelhecimento e mesmo por modificações para que haja melhorias na harmonização e
consequente beleza e rejuvenescimento da face, e uma das abordagens estéticas mais utilizadas para correção
de rugas, reposição de volumes e perda de contorno facial é o ácido hialurônico (AH) injetável.

Mesmo considerado seguro e bio-compatível, o AH, ao ser injetado, pode gerar complicações. Quais seriam essas
complicações, e quais seriam os manejos para solucionar essas intercorrências?

O ácido hialurônico injetável tem excelente biocompatibilidade e boa integração tecidual, pois é similar ao
encontrado na pele, e é estabilizado pelo processo de reticulação com o objetivo de aumentar a sua longevidade
(MAIO, 2015).

O preenchimento com AH injetável é considerado com baixas incidências de complicações e efeitos adversos
(EAs), assim para os profissionais que o administram, pode se tornar difícil o reconhecimento dos EAs e
complicações em suas práticas, bem como tratá-los. A aplicação estética de AH injetável, requer devidos
conhecimentos anatômicos, técnicos e habilidade para realização de procedimentos seguros, para que sejam
evitadas complicações, bem como reconhecimento dos EAs e conhecimento das condutas para solucionar com
êxito as possíveis intercorrências (ALMEIDA et al., 2017).

Esse trabalho tem como objetivo analisar possíveis complicações e manejos, com a aplicação injetável de ácido
hialurônico na face, visto que há necessidade de estudo, conhecimento e entendimento da técnica, riscos e
manejos com sua aplicação, para profissionais habilitados. Para essa revisão bibliográfica foram usados o método
qualitativo e pesquisa exploratória em artigos científicos e livros especializados.

2.1. TEMA

Preenchimento com ácido hialurônico na face, possíveis complicações e manejos

2.2. PROBLEMA

Quais as possíveis complicações e manejos decorrentes da aplicação estética de ácido hialurônico injetável na
face?

2.3. OBJETIVOS:

2.3.1. Objetivo geral:

Especificar as condutas nas possíveis complicações com a aplicação injetável de ácido hialurônico na face.

2.3.2. Objetivos específicos:

Descrever as camadas e estruturas da pele

Descrever os fatores e a anatomia do processo de envelhecimento da face

Identificar as funções do ácido hialurônico na pele

Especificar as propriedades biofísicas do ácido hialurônico injetável

Compreender as áreas de tratamento na face

Avaliar áreas de risco para preenchimentos de ácido hialurônico na face

Identificar recomendações no uso de ácido hialurônico injetável na face

Especificar instruções pré e pós procedimento

Identificar complicações, medidas preventivas e manejos das complicações decorrentes do uso injetável de ácido
hialurônico na face

2.4. JUSTIFICATIVA

O aumento da expectativa de vida, juntamente com o reais efeitos do envelhecimento cutâneo, e o atual desejo
de apresentar uma aparência jovial que acompanhe a condição física cada vez melhor demonstrada pelos
indivíduos em fase de envelhecimento, contribuem para que as pessoas procurem procedimentos estéticos não
cirúrgicos, para melhor aparência, rejuvenescimento e harmonização da face.

Segundo Hoffmann (2009) , a perda e reposicionamento da gordura facial, bem como do remodelamento
esquelético, são vistos como componente fundamental do envelhecimento facial. O reconhecimento do papel
fundamental da perda de volume no envelhecimento facial resultou na mudança de paradigma sobre o
rejuvenescimento facial, e vem influenciando procedimentos estéticos, cirúrgicos e minimamente invasivos.

Segundo Almeida et al. (2017), o uso de procedimentos cosméticos minimamente invasivos está crescendo
rapidamente na América Latina e ao redor do mundo. A injeção de ácido hialurônico (AH) está entre os
procedimentos cosméticos mais populares para rejuvenescimento e tem perfis de segurança no geral com baixas
incidências de eventos adversos (EAs), portanto, os EAs, frequentemente não são encontrados nas suas práticas e,
por isso pode-se não ter experiência em reconhecê-los, diagnosticá-los, administrá-los e tratá-los.

Segundo Abduljabbar e Basendwh (2016), a injeção de preenchedores dérmicos é um dos procedimentos mais
comumente realizados na prática de dermatologia cosmética, e cita dados recentes publicados pela Sociedade
Americana de Cirurgiões Plásticos (ASPS) em 2014, que injeções de preenchimento de tecidos moles aumentaram
em 253% desde o ano 2000, com um aumento de 3% em relação ao ano de 2013 (2,3 milhões), sendo que as
aplicações de ácido hialurônico (AH) constituíram 78,3% de todos os preenchedores dérmicos injetáveis, com um
aumento de 7,5% em relação ao ano anterior.

Para Balassiano e Felizbravo (2014), é de se esperar que, com o crescimento do uso de preenchedores à base de
AH, ocorra efeitos indesejáveis e algumas vezes graves. Apesar de se tratar de substância degradável pelo
organismo e de a maioria dos efeitos adversos ser apenas inestética, algumas complicações demandam
tratamento agressivo e rápido, de forma a diminuir o risco de sequelas ou morbidades.

Várias pesquisas apontam o crescimento mundial de uso do AH injetável para procedimentos estéticos
minimamente invasivos, com isso os efeitos adversos e complicações crescem concomitantemente ao seu uso,
sendo assim requer por parte do profissional que o aplica, observação, análise e aprendizado com relação as
formas de apresentação, técnicas de aplicação, compreensão das complicações e respectivas condutas nas
intercorrências.

Esse trabalho tem como objetivo fazer uma revisão bibliográfica sobre as prevenções e condutas realizadas nas
complicações com o uso do ácido hialurônico injetável na face.

3. METODOLOGIA

Trata-se do procedimento técnico de pesquisa bibliográfica, que busca informações em revisão bibliográfica
baseada na literatura especializada, com levantamento através de palavras-chaves (ácido hialurônico,
preenchedores faciais, complicações ácido hialurônico injetável, complicações preenchedores) em livros, revistas,
publicações em periódicos, artigos científicos, monografias, dissertações e teses, selecionados através de busca
no banco de dados a partir das fontes Google Acadêmico, Scielo e Lilacs, bem como livros especializados, que
remetam ao tema e metodologia.

A abordagem usada é qualitativa, pois descreve com enfoque na interpretação do objeto e várias fontes de dados.
Quanto a natureza, é exploratória, com o estudo do tema sob diversos ângulos e aspectos.

Os pesquisadores que utilizam os métodos qualitativos buscam explicar o porquê das coisas, exprimindo o que
convém ser feito, se valem de diferentes abordagens (GERHARDT; SILVEIRA, 2009).

A pesquisa exploratória possui planejamento flexível, o que permite o estudo do tema sob diversos ângulos e
aspectos (PRODANOV; FREITAS, 2013).

4. REFERÊNCIAL TEÓRICO

4.1. A PELE

A pele é o maior e o mais pesado órgão do corpo humano, e sofre contínua renovação, possuindo várias funções,
como proteção mecânica, microbiológica e fisiológica do nosso organismo, regulando temperatura corporal,
recebimento de estímulos, e é também responsável pela produção de vitamina D, sendo constituída por várias
estruturas, frequentemente divididas em epiderme, derme e a camada subcutânea adiposa (RUIVO, 2014).

A epiderme é a camada mais superficial, avascularizada, constituída predominantemente por queratina, e esta
constituída por vários estratos: estrato germinativo ou basal, espinhoso, granuloso e córneo (o mais superficial),
sendo que autores consideram também a existência de um quinto estrato – o estrato lúcido (RUIVO, 2014).

A derme é composta por elementos celulares e acelulares, é a camada que contém as fibras colágenas e
elásticas, resiste à penetração da agulha por ser tecido firme, compacto e pouco distensível (TAMURA, 2010).
Constituída por tecido conjuntivo denso, divide-se em derme papilar (mais superficial) e reticular (mais profunda) e
é nesta que se situam os anexos cutâneos, vasos sanguíneos e linfáticos, receptores sensoriais, glândulas,
músculos lisos e folículos pilosos (RUIVO, 2014).

Entre a epiderme e a derme existe a lâmina dermo-epidérmica constituída por papilas, esta permite a nutrição da
epiderme e a entrada de substâncias para a derme (RUIVO, 2014).

A camada subcutânea é constituído por tecido gorduroso, e vem abaixo da derme. Divide-se em camadas areolar
(com vasos e nervos) e lamelar. Sua espessura, disposição e presença de fáscias ou lojas são extremamente
importantes na análise global do envelhecimento facial do ponto de vista volumétrico (TAMURA, 2010).

Os vasos sanguíneos da pele são encontrados como um plexo superficial (plexo subpapilar) na derme papilar e
como um plexo profundo (plexo cutâneo) na área entre a pele e a tela subcutânea, os capilares linfáticos estão na
derme papilar e se juntam para formar vasos maiores no tecido subcutâneo (RADLANSK e WESKER, 2016).

A pele conta com muitas terminações nervosas. Com plexo nervoso superficial na derme papilar e um plexo mais
profundo na derme reticular. Alem disso, as terminações nervosas livres estendem-se para o estrato granuloso do
epitélio. As células de Merkel no epitélio, corpúsculos de Meissner na derme, os corpúsculos de Vater-Pacini no
tecido subcutâneo e os receptores nos folículos pilosos são todos intensamente inervados (RADLANSK e
WESKER, 2016).

4.1.1. Envelhecimento cutâneo

A pele é o maior indicador da idade, da saúde e da vitalidade do indivíduo. Com o envelhecimento surgem rugas
dinâmicas e estáticas na face. As rugas dinâmicas são resultado de contração muscular, as estáticas, aparecem
quando o rosto está em repouso, surgindo quando a pele perde elastina, colágeno e AH, o que geralmente ocorre
no processo de envelhecimento (SILVA e CARDOSO, 2013).

O envelhecimento implica alterações em nível celular, com a diminuição da capacidade dos órgãos de executar
suas funções normais. Com o passar do tempo, ocorrem alterações moleculares, como encurtamento de
telômeros, aumento de radicais livres, degradação incompleta de proteínas oxidadas, aumento de agregados
proteicos e aceleração da disfunção celular, o que, em última instância, leva ao envelhecimento. A pele, assim
como todo o organismo, também é fruto dessas alterações bio-moleculares. O dano às fibras colágenas está
intimamente envolvido nesse contexto. Com a idade, ocorre desorganização no metabolismo do colágeno,
reduzindo, assim, sua produção e aumentando sua degradação (MONTAGNER, 2009).

O processo de envelhecimento demonstra uma diminuição total da quantidade dos tecidos conectivos. Quanto ao
AH, é sabido que ele consegue reter até 100 vezes o seu peso molecular em água ao seu redor, esta propriedade
produz uma expansão da matriz extracelular facilitando a difusão de moléculas hidrossolúveis, sua diminuição
pelo envelhecimento leva a um encolhimento desta matriz, alterando a quantidade de água e a capacidade de
transporte de substâncias, com perda do turgor, desidratação, alterações da elasticidade, diminuição do suporte a
microvasos e a formação de rugas (MONTEIRO e PARADA, 2010).

O envelhecimento cutâneo é dividido em dois tipos, o intrínseco ou cronológico e extrínseco ou

fotoenvelhecimento. O envelhecimento intrínseco é natural, inevitável, a todas as pessoas, relacionado a fatores
genéticos, cumulativo, caracterizado por atrofia da pele e rugas finas e afetam principalmente as fibras elásticas
dérmicas, levando à elastose da derme reticular. Já o envelhecimento extrinseco, é cumulativo e está relacionado
com o fototipo e a exposição à radiação solar, fumo e poluição, o que pode causar elastose na derme reticular
superficial e caracterizase por rugas profundas, pele espessada, amarelada, seca, melanoses, telangiectasias,
entre outras. Atualmente sabe-se que os mecanismos celulares e moleculares são os mesmos, e que o
fotoenvelhecimento nada mais é que a superposição dos efeitos biológicos da radiação ultravioleta A e B (UVA,
UVB) sobre o envelhecimento intrínseco (BAGATIN, 2009).

4.2. ANATOMIA DO ENVELHECIMENTO DA FACE

O envelhecimento da face é consequência de múltiplos fatores que contribuem de forma importante para as
alterações na pele associadas ao envelhecimento, como as rugas, as manchas castanhas, a perda de elasticidade,
perda de volume que resulta da perda e do reposicionamento da gordura facial, assim como o remodelamento
ósseo. Com essas alterações, as convexidades típicas de uma aparência jovem, tendem a se tornarem achatadas
e côncavas (MONTEIRO, 2010).

Além do envelhecimento resultar em um grau significativo de perda ou de redistribuição da gordura subcutânea,

especialmente da fronte, fossas temporais, área perioral, queixo e áreas pré-malares, as alterações da
musculatura facial, contribuem para a perda de volume, e nas alterações referentes as estruturas ósseas e
cartilaginosas, o envelhecimento resulta na queda e na perda de elasticidade dos tecidos (AVRAM, et al., 2011).

No envelhecimento facial há fatores de redistribuição de gordura, remodelação óssea e alterações na

composição de tecidos que contribuem para a perda de volume (MAIO, 2015). Com as mudanças dentro da pele,
dos músculos e nos ossos, a pele e seus tecidos subcutâneos pendem para baixo, seguindo a gravidade e podem
ser observadas rugas faciais; distensão das pálpebras e das bochechas, bem como a queda dos cantos da boca,
ainda, como a gordura facial é compartimentalizada, o envelhecimento facial deve ser entendido como uma serie
de processos específicos, cada um peculiar de uma região especifica da face (RADLANSK e WESKER, 2016).

As alterações de forma relacionadas com a idade podem ser vistas no contorno do crescente malar, depressão
das bochechas, formação do sulco nasolabial, sulco pré-papada, faixas do platisma e formação de papada. Já as
alterações de textura são vistas como rugas superficiais e profundas, distúrbios pigmentares, formação de
telangiectasias, perda de elasticidade da pele e ceratoses actínicas (AVRAM, et al., 2011).

Para avaliar a simetria e o equilíbrio da face, é usada a prática em dividi-la horizontalmente em três terços. O terço
superior se estende da inserção do cabelo à glabela, o terço médio da glabela à região subnasal, e o terço inferior
da região subnasal ao mento (COIMBRA, et al., 2014).
O terço superior inclui a fronte, as temporas e a região periorbitária. Com o envelhecimento ocorre achatamento
do arco frontal, excesso de pele nas pálpebras, pseudo-herniação de gordura e formação de rugas dinâmicas nos
cantos externos, uma proeminência malar pode ser resultado da queda do músculo orbicular do olho (AVRAM, et
al., 2011).

O terço médio da face inclui os ossos da bochecha, que formam uma convexidade continua, lisa, da pálpebra até
o lábio e seu envelhecimento resulta de uma migração para baixo do tecido mole malar, acentuando a ossatura
da arcada orbitaria. A ptose de gordura da área central da bochecha origina uma proeminência no sentido externo
à dobra melolabial, formando os sulcos nasolabiais (AVRAM, et al., 2011). Os mecanismos de suporte da ponta
nasal podem tornar-se inelásticos e se alongar com a idade, resultando na ptose da ponta nasal (COIMBRA, et al.,
2014). Mediante estudos, os compartimentos de gordura foram divididos em camadas do terço médio da face
constituída por duas camadas (superficial e profunda) e da região paranasal, dividida em três camadas
anatomicamente diferentes. Alterações relacionadas com a diminuição do volume, atrofia e migração para regiões
inferiores da face desses compartimentos, provavelmente constituem os relevantes fatores de mudanças
estruturais da face pertinentes ao processo do envelhecimento, conjuntamente com áreas com predisposição ao
remodelamento ósseo (COIMBRA, et al., 2014).

O terço inferior da face possui um contorno mandibular e um ângulo mentocervical bem definidos (AVRAM, et al.,
2011). As alterações de envelhecimento resultam da combinação da perda da gordura subcutânea, mudanças
devidas aos músculos da expressão facial e do pescoço, mudanças gravitacionais por perda da elasticidade
tecidual e remodelamento de estruturas ósseas e cartilaginosas. Com o envelhecimento, podem ocorrer
depósitos remanescentes de gordura que descem e deformam a borda mandibular. A dentição e a reabsorção
dos ossos maxilares e mandibulares podem resultar em perda generalizada de tamanho e volume. A diminuição
do volume labial e a ptose da ponta do nariz também pode contribuir para a aparência de lábio diminuído
(COIMBRA, et al., 2014).

4.3. ÁCIDO HIALURÔNICO

4.3.1. Funções do AH na pele

O AH está presente na matriz extracelular dos tecidos conjuntivos, fluido sinovial, humores aquoso e vítreo. Na
pele forma a matriz fluida elastoviscosa que envolve fibras colágenas, elásticas e estruturas intercelulares. A
tendencia é que diminua sua concentração na pele com o passar dos anos, resultando em menor hidratação local,
com derme menos volumosa com tendência a formar rugas (CROCCO, et al., 2012). Seu padrão de distribuição
tecidual varia de acordo com a idade, sendo que quantidade total de AH declina com o passar dos anos. Nas
peles envelhecidas encontramos uma redução da concentração de AH em todas as camadas exceto na derme
papilar que mantém sua concentração (MONTEIRO e PARADA, 2010).

Quimicamente, o AH é um polissacárido glicosaminoglicano composto por resíduos alternados do

monossacarídeo ácido d-glucorónico e N -acetil-d-glucosamina, ambos normalmente presente no corpo
humano. É produzido por fibroblastos dérmicos, células sinoviais, células endoteliais, células musculares lisas,
células adventícias e oócitos, e é liberado no espaço extracelular circundante. É um material higroscópico, capaz
de capturar grandes quantidades de água, como visto na cicatrização de feridas e na lubricação das articulações.
O AH é importante eliminador de radicais livres, e pode indiretamente estimular por ativação de fibloblastos
dérmicos alguma neocolagenogênese após a injeção, através do estiramento mecânico da derme (REQUENA, et
al., 2011).

4.3.2. AH injetável

Apesar de não existir o preenchedor ideal, o AH é o implante que tem as propriedades que mais se aproximam
das características de um preenchedor ideal. (MONTEIRO, 2010) Os preenchedores utilizados para tratamento de
rugas, correção de cicatrizes atróficas, pequenos defeitos cutanêos e melhora do contorno facial, devem oferecer
bom resultado cosmético, ter longa duração, ser estável, seguro, e com mínima complicação. Dos preenchedores,
o AH é o que mais se aproxima dessas características (CROCCO, et al., 2012).

O AH é considerado hoje, como procedimento padrão ouro para correção de rugas, perda de contorno e
reposição de volume facial (BALASIANO e BRAVO, 2014). O HA é considerado o preenchedor dérmico mais
popular para substituir a perda de volume devido ao envelhecimento normal por várias razões, entre elas sua
propriedade higroscópica, biocompatibilidade e reversibilidade (ABDULJABBAR e BASENDWH, 2016).

Atualmente existem diversas marcas de AH disponíveis no mercado, que diferem entre si em vários aspectos,
como concentração de AH, pureza da matériaprima, processo de reticulação (crosslinking), capacidade de
oferecer volume, resistência à degradação (enzimas e radicais livres), podendo oferecer diferentes resultados e
durabilidade (COSTA, 2013; MONTEIRO e PARADA, 2010).
As apresentações de AH com baixa viscosidade são para aplicações intradérmica e corrigem linhas superficiais,
rugas e sulcos moderados, médios e profundos, já apresentações com alta viscosidade são para preenchimento
profundo – supraperiostal ou subdérmico – e conseguem repor as perdas de volume decorrentes das alterações
das estruturas profundas (osso, músculo e gordura) quanto às linhas, rugas e sulcos superficiais (MONTEIRO,
2010).

O AH presente nos preenchedores faciais é estabilizado pelo processo de reticulação, com o objetivo de
aumentar a sua longevidade, uma vez que AH não reticulado permanece na pele apenas alguns dias antes de ser
degradado. Estrururalmente os preenchedores de AH são similares aos encontrados na pele, com ótima
biocompatibilidade e boa integracão tecidual (MAIO, 2015).

Mesmo com estrutura quimica próxima do natural, não podemos classificar os implantes de AH como produtos
totalmente naturais. Primeiro, o AH mesmo na forma mais purificada, contém traços e resíduos de proteínas e
endotoxinas, Segundo, todo processo de purificação destes produtos é feito através da utilização de agentes
químicos, como o hidróxido de sódio, etanol e metanol, e por isso devem ser filtrados adequadamente e
altamente purificados antes da obtenção do produto final (MONTEIRO e PARADA, 2010).

Os preenchedores à base de AH podem ser classificados em: com reticulação (crosslink), quando contêm
substâncias geradoras de ligações intermoleculares que aumentam a estabilidade e durabilidade clínica do
implante; e sem crosslink, sem substâncias estabilizadoras (COSTA, 2013). O nível ideal de crosslinking deve ser
calculado, já que quanto maior ele for, menor será a propriedade hidrofílica da substância (CROCCO, et al., 2012).

Há dois tipos de AH reticulados: mono e bifásicos. Os monofásicos são mistura homogênea de AH de alto e baixo
peso molecular, são fáceis de injetar e subdivedem-se em monodensificados (mistura de AHs e reticulação em
única etapa) e polidensificados (AH reticulado com acréscimo de reticulação em segunda etapa). Os bifásicos são
heterogêneos porque têm partículas de AH reticulado dispersas em veículo (AH não reticulado) que agem como
lubrificante, permitindo que a suspensão passe através de uma agulha fina (COSTA, 2013).

Quanto a origem o AH pode ser dividido em derivado animal (a partir da cristadegalo) e derivado sintético através
da biotecnologia (fermentação bacteriana). Hoje o tipo mais comumente utilizado no mercado é o ácido
hialurônico de origem não animal, que é obtido através de cultura de uma bactéria não patogênica Mas qualquer
que seja a fonte de obtenção, o AH é submetido a procedimentos químicos visando à obtenção do produto final, o
hialuronato de sódio, com a menor concentração possível de proteínas ou ainda de endotoxinas bacterianas
(MONTEIRO e PARADA, 2010).

Os produtos disponíveis no mercado, podem ter ou não anestésico (lidocaína) associado na ampola, e são
comercializados sob a forma de gel espesso, não particulado, incolor, em seringa agulhada e podem ser
armazenados em temperatura ambiente e não necessitam de teste cutâneo prévio ao uso. Após ser injetado na
pele, é metabolizado em dióxido de carbono e água e então eliminado pelo fígado (CROCCO, et al., 2012).

4.4. ÁREAS DE TRATAMENTO E RISCO NA FACE

4.4.1. Áreas de tratamento com AH na face

O rejuvenescimento bem sucedido da face requer uma compreensão minuciosa das alterações de contorno da
face e das modificações da textura da pele. Uma análise sistemática da face em envelhecimento permitirá a
seleção de terapias apropriadas, seguras e eficazes (RADLANSK e WESKER, 2016).

Para restaurar o aspecto jovial, não é suficiente “esticar, é fundamental restaurar o volume perdido e corrigir áreas
de sombra que surgem nas regiões que se tornam côncavas com o envelhecimento (MONTEIRO, 2010).

Há poucos anos, instalou-se nova forma no tratamento do envelhecimento facial com uso dos preenchedores,
priorizando a face como um todo, dando importância à manutenção de sua tridimensionalidade e não apenas ao
tratamento das rugas e sulcos, que muitas vezes são a consequência da diminuição do volume da gordura facial e
da reabsorção óssea decorrentes do envelhecimento (COIMBRA, et al., 2014).

Tamura (2013), propõe uma nova divisão didática, prática e pormenorizada da face, diferente do conhecimento
generico de anatomia, para otimizar a técnica de preenchedores, principalmente no que tange ás áreas e
profundidade de injeções. No entanto ela não sugere uma nova divisão anatômica, mas apenas uma separação
das regiões faciais que são habitualmente tratadas por preenchedores para analisá-las individualmente.

Figura 1:
Fonte: Tamura, B. M (2013)

A face dividida em 21 regiões, para adequação das áreas em que são realizados preenchimentos: frontal (1),
temporal (2), glabelar (3), supercílio (4), pálpebra superior (5), pálpebra inferior (6), nasociliar (7), sulco nasojugal (8),
sulco palpebral lateral (9), nasal (10), malar (11), zigomática (12), fossa canina (13), sulco nasolabial (14), lábio superior
(15), lábio inferior (16), bochecha (17), pré-auricular (18), sulco lábiomentual (19), mentual (20), região mandibular
posterior (21) (borda anterior do masseter até o ângulo da mandíbula) e região mandibular anterior (entre o sulco
melolabial e a borda anterior do masseter). Os limites dessas áreas estão representadas na figura 1. (TAMURA,
2013)

4.4.2. Áreas de risco para preenchimentos de AH na face

A glabela, testa, região nasal, sulco nasolabiais e têmporas, são áreas de alto risco para injeção de AH, pois estão
associadas ao comprometimento visual, já que artérias nessas áreas tem comunicacão direta com a artéria
oftálmica (HUANG, 2016).

A glabela é uma área de risco e pouco indicado o uso de AH injetável nessa região, devido à maior incidência de
necrose por compressão local ou injeção intra-arterial na artéria supratroclear e seus ramos (CROCCO, et al., 2012).

A região temporal apresenta riscos devidos à presença da artéria temporal superficial, além do nervo e das veias.
A estrutura que gera mais atenção é a artéria temporal; sua canalização e a injeção intravascular de
preenchedores poderá levar à necrose tecidual e à embolização do produto (TAMURA, 2013).

A região periorbital, apresenta características anatômicas difíceis para a realização de preenchimento, a oclusão
da artéria retiniana e a lesão do nervo óptico são as complicações mais temidas, podendo ser evitadas através do
conhecimento da anatomia (RAVELLI et al., 2013).

O sulco sulco nasojugal por localizarse em topografia de pele delgada, próxima ao globo ocular, e ser em região
muito vascularizada, quando aplicado AH com agulhas, pode trazer complicações indesejáveis como: injeção
intravascular, equimoses e hematomas (BRAZ e AQUINO, 2012).

Na região nasal, a complicação mais grave é a necrose. O nariz permite uma acomodação limitada de volume
subcutâneo. A necrose pode ocorrer por compressão ou lesão vascular (MAGRI e MAIO, 2016). A asa nasal é a
segunda área com maior risco de necrose por oclusão da artéria angular e também por apresentar circulação
colateral restrita para suprir a isquemia (CROCCO, et al., 2012). Para escultura nasal, deve se levar em consideração
pacientes que tenham sido submetidas à rinoplastia concomitante cirurgia na região septal, estes poderão ter a
irrigação sanguínea comprometida. As cirurgias plásticas no nariz podem alterar sobremaneira a vascularização da
ponta nasal, das narinas, da columela, da fossa canina, e eventualmente uma embolização poderia repercutir até
nas artérias angulares (TAMURA, 2013).

No sulco nasolabial pode ocorrer necrose cutânea por compressão dos vasos dérmicos, porém é mais rara
(MAGRI e MAIO, 2016). As duas principais causas dessa complicação são embolização ou compressão da artéria
devidas à grande quantidade de produto injetado e, possivelmente, técnica intempestiva. Os vasos principais que
podem ser comprometidos são as artérias angulares e parte da artéria labial superior (TAMURA, 2013).

4.5. RECOMENDAÇÕES PARA USO DE AH NA FACE

4.5.1. Recomendações pré procedimento

Para realizacão de preenchimento facial com AH, o profissional deve considerer o local a ser tratado, sua
familiaridade com o produto utilizado e sua técnica de implante, as expectativas do paciente, o custo, em quanto
tempo terá o resultado, o número de sessões e outras variáveis. Alguns produtos são mais indicados para linhas
superficiais e rugas finas, enquanto outros são indicados para sulcos e reposição de grande volume. O profissional
Para alcançar êxito a longo prazo com preenchedores deve-se levar em consideração a relação de volume entre
a face e o restante do corpo do paciente (SATTLER, e GOUT, 2017).

No que se refere às técnicas de preenchimento, é importante avaliar as áreas anatômicas mais afetadas pela
absorção óssea, 
pelos movimentos dinâmicos da face que podem tornar visível o deslocamento do preenchedor,
as
 áreas com gordura natural
e a ação do envelhecimento e da força da gravidade e dos hábitos dos pacientes

bem como estar atento ao sistema vascular, especialmente nas regiões glabelar, ocular, nasal e frontal, devido
relatos de oclusão arterial, isquemia e até mesmo do embolismo e suas graves consequências (TAMURA, 2010).

Com preenchedores, os locais onde usados AH devem ser completamente ocupados, para de assegurar um
preenchimento integral, uniforme. A correção insuficiente levará a um preenchimento inadequado e à insatisfação
do paciente (RADLANSK e WESKER, 2016). Porém cuidados são necessários com preenchimentos de AH, como
eles tendem a hidratar após o tratamento, é aconselhável uma ligeira hipocorreção. O tratamento da perda de
tecido subcutâneo subjacente é uma forma para se evitar sobrevolume desproporcional da face, a longo prazo
(SATTLER, e GOUT, 2017).

O procedimento de volumização requer experiência e treino do aplicador, especialmente para as aplicações

subdérmicas e supraperiósteo (MONTEIRO, 2010).

A colocação excessivamente superficial ou distribuição desigual do AH injetado pode levar a nódulos visíveis e
pálidos na pele
( REQUENA, et al., 2011).

Garantir boa iluminação ajuda a identificar e evitar vasos superficiais, reduzindo hematomas (PARADA, et al., 2016).

4.6. TÉCNICAS DE PREENCHIMENTO

Para o preenchimento e uso do AH injetável é importante levar em consideração os dispositivos (agulha ou

cânula), as técnicas de injeção e estrutura alvo da pele.

⇒ Dispositivo para aplicação de AH

A aplicação de AH pode ser feita com agulha ou com cânula, dependendo da preferência do profissional. O uso
da agulha pode ser preferido para aplicações finas e controladas, ideal para aplicação em boulos em nível
supraperiostial (MAIO, 2015). O uso da agulha é mais simples e mais preciso que o uso da cânula, mas existe o
risco maior de sangramento e formação de hematomas pelo trauma do bisel (MONTEIRO, 2010). O uso da cânula
pode minimizer o risco de lesão intravascular e equimose, e é recomendado em zonas de risco (MAIO, 2015).

⇒ Técnicas de Injeção:

Punção seriada: punçães a intervalos reduzidos, criadas ao longo de linhas e dobras (AVRAM, et al., 2011).

Técnica linear: injeção do preenchedor enquanto se retira a agulha ao longo do comprimento do defeito
facial e fluxo contínuo de preenchedor (AVRAM, et al., 2011).

Boulos: aplicação estática de até 0,3ml de preenchedor (MAIO, 2015).

Técnica em leque: semelhante à linear. A direção da agulha é modificada continuamente, sem retirar sua
ponta (AVRAM, et al., 2011).

Linhas cruzadas: semelhante à técnica linear. O material é injetado em ângulos retos às primeiras injeções
(AVRAM, et al., 2011).

⇒ Estruturas alvo

As estruturas para injeção de AH são a derme, mucosa, subcutâneo e supraperiostal (MAIO, 2015).

4.7. COMPLICAÇÕES, MEDIDAS PREVENTIVAS E MANEJOS

Antigamente, eventos adversos decorrentes do material implantado eram mais relevantes e poderia desencadear
reações adversas imediatas, tardias e póstardias pela presença de proteínas e endotoxinas bacterianas que não
eram adequadamente removidas com os processos de purificação existentes na época. Atualmente as técnicas
de manufatura os produtos têm alto grau de pureza, quantidade pequena de reagentes químicos, tornando as
aplicações mais seguras. Os poucos eventos adversos (EA) decorrem de técnica incorreta, como AH em
posicionamento em região não indicada ou plano de aplicação contraindicado (MONTEIRO, 2014).

4.7.1. Prevenção de EAs

O plano correto para a aplicação do produto é crítico para minimizar os eventos adversos, como a injeção
superficial. Alguns sinais visuais ajudam o profissional a reconhecer o plano de injeção, já que nos planos
superficiais, a cor cinzenta da agulha pode ser observada, enquanto a pele empalidece. Na derme profunda a cor
cinzenta da agulha não é vista, mas o formato da agulha é reconhecível. O plano supraperiosteal é alcançado com
inserção da agulha perpendicularmente à pele até que o periósteo possa ser sentido com sua ponta (PARADA, et
al., 2016).

A fim de evitar a injeção intravascular do material de preenchimento deve-se ter um planejamento cuidadoso, que
respeite o plano de injeção seguro, tecnicas de injeção lentas e suaves, juntamente com a deposição de
pequenos volumes, bem como associar à aspiração quando se utiliza uma agulha, Além disso, as cânulas são
particularmente úteis em zonas de risco e ao realizar injeções profundas (SATTLER, e GOUT, 2017).

A prevenção das complicações dependem também da avaliação detalhada da imperfeição a ser corrigida, do
conhecimento dos produtos disponíveis no mercado (escolha do mais adequado para cada situação) e do
domínio técnico para execução do implante. Evitar implantar materiais de origem e natureza diferentes, injeção de
grande volume numa mesma sessão, injeção nos quadros de acne ativa ou quaisquer outras infecções, injeções
na região palpebral ou no sulco lacrimal ou os linfáticos com alguma dificuldade de drenagem podem acarretar
em problemas. Importante saber que os lábios por conta da proximidade da flora oral, tem grande potencial de
formação de biofilme. Técnicas assépticas devem ser seguida. O álcool é comumente usado para a limpeza, mas
o clorexidine tem o benefício de um efeito antibacteriano residual, e importante lembrar para esticar a pele
durante a limpeza para poder higienizar a pele que pode estar no fundo de uma linha, ruga ou de um sulco
(MONTEIRO, 2014).

4.7.2. Complicacões e Manejos

As complicações do preenchimento de HA podem ser divididas em complicações iniciais e tardias de acordo com
o tempo de aparecimento dos sinais e sintomas (ABDULJABBAR e BASENDWH, 2016) e (CROCCO, et al., 2012). As
complicações de início precoce geralmente aparecem de horas a dias após o procedimento, enquanto as
complicações de início tardio se apresentam de semanas a anos após a injeção de preenchimento de AH
(ABDULJABBAR e BASENDWH, 2016).

Para Almeida, et al. (2017), a classificação relacionada ao tempo para o surgimento do eventos adversos (EA), é
considerado a informação mais importante que um paciente pode fornecer ao professional, definindo o
aparecimento do EA em três intervalos: início imediato (início em até 24 horas), início precoce (início de 24 horas
até 30 dias) e início tardio (início depois de 30 dias).

Segundo Monteiro (2014) o momento do aparecimento da complicação em relação ao instante da injeção do

produto é importante para o raciocínio clínico e para o manejo da complicação, e usa a classificação: recente
(inferior a 14 dias) tardia (14 dias a 1 ano) e póstardia (maior que 1 ano), e muitas destas reações adversas não
podem ser previstas, mas a detecção precoce e o início imediato da terapêutica apropriada ajudará a minimizar o
desconforto do paciente, a gravidade de efeitos colaterais e previnir sequelas, e que as complicações imediatas
raras, como necrose da pele e cegueira, exigem diagnóstico rápido e intervenção imediata.

De acordo com Parada, et al., (2016), as reações precoces vão de poucos a vários dias, e podem ocorrer: reacões
locais, eritema, edema, efeito Tyndall, ativacão do herpes, infecção, hipersensibilidade aguda, protuberâncias,
complicações vasculares e necroses. Já as de início tardio vão de semanas a anos e incluem: nódulos, nódulos
inflamatórios, granuloma, infecção, biofilme e migração do preenchedor. A migração do preenchedor pode
ocorrer precoce ou tardiamente, independente do tipo do material utilizado e vários mecanismos têm sido
relatados, tais como má técnica, volume demasiado de material injetado, realização da injeção sob pressão,
massageamento após a injeção, atividade muscular, gravidade, deslocamento induzido por pressões no caso de
injeção de preenchimento adicional.

4.7.3. Complicações imediatas ou precoces e seus manejos

⇒ Oclusão vascular

A oclusão vascular é a complicação mais preocupante em relação às injeções AH e resulta da injeção

intravascular direta ou da compressão dos vasos pelo preenchedor injetado. Pode resultar em necrose da pele se
for localizada, ou com oclusão distante, causar cegueira ou eventos isquêmicos cerebrais (ABDULJABBAR e
BASENDWH, 2016).

Cegueira

A cegueira é a complicação mais temida da injeção de preenchedores, que pode ocorrer devida a alta pressão de
injeção acidental das artérias nasais supratroclear, supraorbital, angular e dorsal, que resulta em um fluxo
retrógrado dos êmbolos de preenchimento para a artéria oftálmica. Uma vez que o profissional interrompe a
pressão no êmbolo, a pressão arterial empurrará o enchimento para a circulação da retina, resultando na perda da
visão, e caso o profissional aplicar uma força maior por um longo tempo, o êmbolo de enchimento pode alcançar
a artéria carótida interna e então ser impelido para a circulação intracraniana resultando em eventos isquêmicos
cerebrais (ABDULJABBAR e BASENDWH, 2016).

As descrições de literatura, descrevem sucesso limitado para melhorar a perfusão retiniana e incluem consulta
oftalmológica imediata, massagem ocular, colírio timolol, terapia hiperbárica / oxigênio, diuréticos,
corticosteróides sistêmicos e tópicos, anticoagulação e descompressão com agulha da câmara anterior
(SIGNORINI, 2016).

Necrose

A necrose é complicação rara, ocasionada por compressão local (supercorreção ou intensa inflamação) ou injeção
intra-arterial acidental com embolização vascular. O paciente relata dor imediata após aplicação, e algumas horas
depois a pele torna-se pálida (pela isquemia), posteriormente tranforma-se em coloração cinza-azulada, evolui
em em dois ou três dias para ulceração e necrose local (CROCCO, et al., 2012).

Segundo Parada, et al. (2016) a isquemia causada por preenchedores de AH apresenta-se como um
branqueamento transitório (duração de segundos) seguido por livedo ou hiperemia reativa (minutos),
descoloração pretaazulada (dez minutos a horas), formação de bolhas (horas a dias), necrose e ulceração
cutâneas (dias a semanas). Os sinais de isquemia dos tecidos moles incluem o branqueamento por injeção, dor,
manchas, formação de bolhas, descoloração azulada e, posteriormente, necrose tecidual. Nem todos esses sinais
podem estar presentes. O branqueamento pode ser transitório e despercebido e a dor pode não ocorrer, já que os
anestésicos estão frequentemente presentes concomitantemente. Mancha na área de uma distribuição vascular
maior que a área injetada é um indício de que está ocorrendo isquemia vascular. Caso ocorra formação de bolhas,
isso pode ser confundida com uma infecção herpética. A mancha pode então se transformar em uma
descoloração azulada, que pode parecer uma grande contusão (HUANG, 2016).

De acordo com Sattler e Gout (2017), no caso de injeção intravascular acidental, ao utilizar preenchimentos de HA,
deve-se injetar imediatamente hialuronidase (dose máxima e dependendodo do volume injetado de material de
enchimento) no local da oclusão suspeita, manter a área de pele quente (com compressas quentes) juntamente
com a aplicacao de nitropasta para estimular a circulação e promover a vasodilataçào. Jamais aplicar gelo ou
compressas frias, massagear suavemente a área sem aplicar muita pressão e se possível realizar uma
investigação vascular radiológica para tentar localizar o local da oclusão e enviar o paciente para um centro
medico onde o vaso obstruído possa ser reaberto (cirurgicamente, se necessário) tão rapidamente quanto
possível, além disso, considerar o uso de uma camara de oxigénio hiperbárica.

Signorini et al. (2016) recomenda a injeção de um mínimo de 200 a 300 unidades (U) de hialuronidase (espalhada
por toda a área de necrose iminente), repetida diariamente por no mínimo 2 dias até que sinais do fluxo sanguineo
aparareçam ou necrose permanente suma. Doses até 1500 U também são sugeridas, se necessário, porque com
dose inadequada pode acontecer a necrose tecidual. O paciente deve ser reavaliado a cada 24 horas. Se ocorrer
infecção, a antibioticoterapia deve ser iniciada imediatamente. Uso de nitroglicerina tópica (1%) de pasta também é
recomendada em casos de obstrução. Há ainda outras estratégias sem eficácia comprovada, que incluem
esteróides sistêmicos ou tópicos, aspirina, heparina de baixo peso molecular, oxigênio hiperbárico e
prostaglandinas intravenosas.

Segundo Parada et al. (2016) o consenso para o tratamento da necrose iminente é inundar a área o mais rápido
possível e com uso mínimo de 200UI de hialuronidade; aplicar massagem vigorosa e compressa morna (com a
duração de cinco a dez minutos, a intervalos de 30 a 60 minutos); massagear com pasta de nitroglicerina tópica
(NGT) a 2% na área imediatamente e até duas a três vezes por dia se estiver suspeita de necrose, ressalva que a
nitroglicerina não está disponível comercialmente no Brasil e que seu uso tópico é controverso; uso sidelafina,
como o Viagra (Pfizer, NY); uso de dois comprimidos de aspirina 325mg, ou 500mg ou 600mg via oral, por dia, por
uma semana; heparina de baixo peso molecular, prostaglandina E1, anticoagulação sistêmica, oxigenoterapia
hiperbárica e sildenafil diários são recomendados como outras opções de tratamento. Ainda o acompanhamento
do paciente deve ser diário e assegurar cuidados adequados das feridas com curativos e cobertura com pomada
para impedir a formação de crostas; hidratação da pele; debridamento da pele necrótica e prevenção de
infecções secundárias.

Eritema e edema


Comumente são imediatos e vistas na maioria dos casos. Ocorrem como resposta à injuria tecidual e pela
propriedade hidrofílica do produto. Multiplas injeções e técnica incorreta podem agravá-los. Deve-se colocar gelo
durante intervalo de cinco a dez minutos e manter a cabeça elevada. Regridem em horas ou no máximo um ou
dois dias. O edema pode ser evitado ou minimizado pelo uso de anestésico com epinefrina, compressa fria e
menor número de picadas na pele (CROCCO, et al., 2012).

Equimose/Hematoma
A equimose pode ocorrer por perfuração de pequenos vasos no local da aplicação ou por compressão e ruptura
secundária dos vasos e deve ser feita compressão local imediata. Há risco de sangramento volumoso caso haja
ruptura de vasos profundos e importante dizer que os preenchedores associados à lidocaína promovem
vasodilatação e assim aumenta o risco de sangramento local. Geralmente melhoram em intervalo de cinco a dez
dias e em casos de sangramento abundante pode ser necessária a cauterização do vaso (CROCCO, et al., 2012).

Injeção superficial do material de preenchimento

A injeção superficial do material de preenchimento pode levar ao efeito Tyndal, que ocorre quando o preenchedor
foi aplicado muito superficialmente e, com transparência da pele fina, verifica-se tom azulado na pele
suprajacente. O resultado é inestético, podendo ser evidente mesmo sem palpação (NERI, 2013).

Massagem local, incisão, drenagem e hialuronidase, laser 1.064nm Qswitched são opções de tratamento
(PARADA, et al., 2016).

Alergia

A hipersensibilidade localizada pode causar inchaço, eritema e endurecimento local, com duração media de 15
dias, e pode ser usado corticoide sistemico (ABDULJABBAR e BASENDWH, 2016).

Caso note reação alérgica grave e possível anafilaxia o transporte imediato para um serviço de emergência é
necessário (ALMEIDA, et al., 2017).

Nódulos

Os nódulos que surgem entre 24h e 30 dias, podem ser inflamatórios e não inflamatórios. Os inflamatórios sem
infecção, como reação a um corpo estranho, podem ser tratados com injeção local de corticóide, antiinflamatório
oral e mesmo corticóide oral ou tópico. Já os inflamatórios com infecção, com supuração e abcesso, devem ser
drenados, além de uso de cefalosporina de 7 a 10 dias. Já os nódulos não inflamatórios, como reação a um corpo
estranho, devem seguir o tratamento do nódulo inflamatório sem infecção. Já o nódulo por acumulo de produto
pode ser usado a hialuronidase (ALMEIDA, et al., 2017).

Infecções

As infecções de início rápido apresentam endurecimento, eritema, sensibilidade e prurido, mas podem ser
indistinguíveis da resposta transitória pósprocedimento. Podem ocorrer nódulos flutuantes e sintomas sistêmicos
como febre e calafrios. O ideal é realizar a cultura e fazer a medicacão adequada e abscessos devem ser
drenados. Em caso de infecção duradoura ou com má resposta a medicacão antimicrobiana, deve ser
considerada a presença de infecções atípicas e biofilme (PARADA, et al., 2016).

Parestesia

Caso a parestesia seja por trauma da agulha, usar corticoides orais, e caso tenha suspeita de compressão do
preenchedor, pode se considerar o uso de hialuronidase (ALMEIDA, et al., 2017).

Sobrecorreção

Para sobrecorreção de AH, deve ser feita massagem local e avaliar o paciente em intervalos de 7 a 15 dias, e se
for necessário usar hialuronidase (ALMEIDA, et al., 2017).

4.7.4. Complicações tardias e seus manejos

Granuloma de corpo estranho

O granuloma de corpo estranho ocorre devido à incapacidade do sistema imunológico de fagocitar o corpo
estranho, a inflamação é de caráter crônico e aprisiona um corpo estranho, impedindo sua migração. Geralmente
tem ínico tardio após o uso do preenchedor e se manifestam como pápulas vermelhas, placas ou nódulos com
uma consistência firme que pode resultar em fibrose nos estágios finais (ABDULJABBAR e BASENDWH, 2016).

O tratamento recomendado para granulomas é o esteroide intralesional. A dosagem usual seria 5- 10mg/cc,
repetida de acordo com a necessidade, entre quatro e seis semanas depois. A injeção de hialuronidase pode ser
uma opção e que relatos informais sugerem a utilização de colchicina, antihistamínicos e ciclosporina A em casos
refratários. A excisão cirúrgica deve ser evitada durante o processo inflamatório ativo ou em pacientes com lesões
múltiplas e/ou extensas, devido ao risco de migração do preenchedor, formação de fístulas, cicatrizes e tecido de
granulação persistente. (PARADA, et al., 2016).

Biofilmes

Biofilme é uma coleção de bactérias cercadas por uma matriz protetora e adesiva, essa matriz lhes dá a
capacidade de sobreviver, desenvolver e resistir ao tratamento antibiótico até mil vezes mais eficazmente do que
precisa ter conhecimento técnico científico aliado ao bom senso estético para obter melhores resultados
(MONTEIRO e PARADA, 2010).

O profissional deve avaliar cada paciente individualmente antes do procedimento, fazer uma boa anamneses,
incluindo antecedente de alergia e uso de medicações, verificar os riscos e benefícios, e discutir objetvos e
expectativa do paciente. O paciente deve ler e assinar o termo de consentimento. A documentação fotográfica,
com fotos antes e depois do procedimento, deve ser realizada para registrar a aparência dos pacientes antes do
procedimento, para permitir melhor análise das áreas críticas específicas do paciente e eventuais assimetrias
(PARADA, et al., 2016).

Quando possível, suspender anticoagulantes e anti-inflamatórios não hormonais de sete a dez dias antes do
procedimento para evitar aumento de sangramento. No caso de foco de infecção adjacente ativo, o procedimento
deve ser adiado, também é recomendado, caso o paciente esteja sob tratamento odontológico, adiar o
procedimento, pois tal tratamento pode causar bacteremia transitória, bem como, teoricamente, provocar a
colonização do preenchimento e a formação de biofilme de bactérias (PARADA, et al., 2016 e CROCCO, et al., 2012).

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As contraindicações absolutas para o preenchimento são gravidez, lactação, doenças autoimunes,

imunodepressão e alergia aos componentes da injeção (CROCCO, et al., 2012).

A utilização de preenchedores de AH em área em que já há presença de preenchedores permanentes deve ser

evitada devido ao risco de acentuar ou estimular a formação de nódulos. No entanto, em áreas diversas daquelas
em que há preenchimento permanente pode ser realizada a injeção, porém requer uma avaliação cuidadosa do
local de preenchimento permanente com técnicas de imagem executada antes do tratamento para definir a área
que deve ser evitada (PARADA, et al., 2016).

4.5.2. Recomendacões pós procedimento

Os pacientes não devem utilizar maquiagem não estéril nas primeiras quatro horas após o procedimento
(PARADA, et al., 2016), mas podem retornar suas atividades cotidianas e ocupacionais, porém o excesso de
exercício deve ser evitado durante oito horas para reduzir o risco de ferimento. Extremos de temperatura devem
ser evitados durante as duas semanas seguintes para assegurar a integração apropriada do preenchimento
(SATTLER, e GOUT, 2017).

Os pacientes devem ser aconselhados a não tocar e exercer pressão local, bem como aplicar qualquer
preparação nos locais em que foram aplicado o AH por oito horas, para evitar infecção e impedir a migração do
preenchedor do seu Iocal de colocação. Caso necessário, a profilaxia herpética é iniciada imediatamente após o
tratamento (SATTLER, e GOUT, 2017).

Massagear com cautela a área injetada caso uma irregularidade seja notada dentro de uma a duas semanas após
o tratamento assegurando, ao mesmo tempo, que o risco de infecção seja minimizado e as condiçôes de limpeza,
quando massageada a pele. A massagem não é indicada quando nenhuma irregularidade seja observada, e os
pacientes devem ser aconselhados a evitar isso, de modo a não redistribuir inadvertidemente o preenchimento
(SATTLER, e GOUT, 2017).

4.5.3. Recomendações de higienização e assepsia

A fim de evitar infecções e formação de biofilmes, qualquer maquiagem e outros contaminantes potenciais

devem ser removidos, posteriormente a pele deve ser limpa com antimicrobianos, tais como clorexidina a 24% ou
álcool 70%, porém clorexidina deve ser evitada na área periocular devido ao risco de ceratite. É importante que o
paciente enxague a boca com um enxaguante bucal, como por exemplo, clorexidina oral a 0,12%0,2% antes de um
procedimento injetável para reduzir a microbiota oral. O emprego da técnica com luvas estéreis, campos estéreis,
gazes estéreis, durante todo o procedimento pode reduzir o risco dessas complicações (PARADA, et al., 2016).

4.5.4. Recomendacões gerais para êxito no uso de AH injetável:

as bactérias, além disso esses microorganismos desenvolvem mutações no DNA e alcançam a diversidade
subsequente. Os biofilmes usam o o AH injetado como uma superfície na qual aderem e excretam sua própria
matriz. Essas colônias bacterianas se tornam ativas quando as condições são favoráveis, por exemplo, após
trauma e manipulação e podem causar uma variedade de apresentações clínicas, incluindo celulite, abscessos,
nódulos ou inflamação granulomatosa. A manifestacão do biofilme pode ser em meses ou mesmo anos após
injeções do preenchimento Após confirmado o diagnóstico por exames laboratóriais específicos, deve ser tratado
com antimicrobianos adequados, porém pode iniciar com tratamento de antimicrobianos empíricos, também pode
se utilizer a hialuronidase para diluição do biofilme (ABDULJABBAR e BASENDWH, 2016).

5. CONSIDERAÇÕES FINAIS

O uso de AH injetável vem crescendo a cada dia para tratamentos de envelhecimento e harmonização facial por
ser biocompatível, por se tratar de um tratamento em que os resultados são vísiveis imediatamente e sem
necessidade de repouso, por ter poucas intercorrências, ter diversidade de forma e apresentação, ele é muito
usado em técnicas que corrigem rugas, suporte e volume ao rosto, e mesmo sendo considerada uma técnica
segura e eficiente, podem ocorrer complicações que não devem ser substimadas, portanto é fundamental o
profissional saber reconhecê-las, conhecer as medidas preventivas e manejos para que sejam evitados e
minimizados os danos aos pacientes.

No Brasil atualmente farmacêuticos, dentistas e biomédicos, devidamente registrados em seus conselhos de

classe, podem além dos médicos realizarem tais procedimentos, e cabe a todos profissionais que aplicam muito
estudo e prática para um resultado satisfatório e sem intercorrências.

Segundo Monteiro (2014) os poucos eventos adversos decorrem de técnica incorreta, como AH em
posicionamento em região não indicada ou plano de aplicação contraindicado. A prevenção das complicações
dependem também da avaliação detalhada da imperfeição a ser corrigida, do conhecimento dos produtos
disponíveis no mercado (escolha do mais adequado para cada situação) e do domínio técnico para execução do
implante, sendo que momento do aparecimento da complicação em relação ao instante da injeção do produto é
importante para o raciocínio clínico e para o manejo da complicação, pois a detecção precoce e o início imediato
da terapêutica apropriada ajudará a minimizar a gravidade de efeitos colaterais e previnir sequelas, ainda mais, as
complicações imediatamente raras, como necrose da pele e cegueira, exigem diagnóstico rápido e intervenção
imediata.

Para a prática e uso de AH injetável, faz-se necessário que o profissional habilitado domine muito bem a anatomia
facial, reconhecendo as áreas de risco, compreenda os processos de envelhecimento e as mudanças que
ocorrem na anatomia da face, bem como realize detalhada anamnese do paciente, conheça as caracteristicas do
produto, técnicas de aplicacão, recomendações de pré e pós tratamento e recomendações de assepsia para
previnir as complicações. Porém caso elas ocorram, o profissional deverá estar preparado para reconhecê-las e
agir com conduta de forma que minimize danos ao paciente.

Este trabalho teve como objetivos fazer uma revisão bibliográfica em artigos e livros sobre questões de
envelhecimento anatômico facial, a aplicação estética de AH injetável como escolha de tratamento do
envelhecimento e harmonizacão facial e as possíveis intercorrências, bem como o manejo das mesmas, e conclui
que medidas preventivas devem sempre ser adotadas, sejam elas relacionadas ao conhecimento técnico de
anatomia específica, conhecimentos dos AH injetáveis ou sejam da ordem de execução, além da ser feita uma
boa anamnese e dialogar com o paciente sobre as expectativas realisticas e esclarecimento do procedimento.
Conclui ainda, que caso ocorram complicações, principalmente as de ínicio recente, o quanto antes forem
reconhecidas e manejadas, melhor serão os resultados das mesmas e se necessário for, trabalhar em parceria
com outros profissionais da saúde.

Dividido em capítulos, agrupou na primeira parte as estrururas da pele, o envelhecimento cutâneo, a anatomia da
face envelhecida e funcões do AH na pele, bem como carasterística biofísicas do AH injetável. A segunda parte
reuniu áreas de tramento e risco com AH na face, recomendações e técnicas para seu uso. A terceira parte
discorre sobre complicações, medidas preventivas e manejos, tendo alcançado todos os objetivos por ele
proposto.

6. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

ABDULJABBAR, M. H.; BASENDWH, M. A. Complications of hyaluronic acid fillers and their managements -
Journal of Dermatology & Dermatologic Surgery 20 (2016) 100–106

ALMEIDA, A. D., et al. Diagnóstico e tratamento dos eventos adversos do ácido hialurônico: recomendações de
consenso do painel de especialistas da América Latina - Surg Cosmet Dermatol 2017;9(3):204-13.

AVRAM, M. R.; et al. Atlas colorido de dermatologia estética - [traduzido por Carlos Henrique de Araújo
Cosendey, Geraldo Serra]. - Porto Alegre: AMGH, 2011

BAGATIN, E. Mecanismos de envelhecimento cutâneo e o papel dos cosmecêuticos – Revista Brasileira de

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Publicado por: Renata Cristina Casemiro

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